Воронежская область
Отчет от 28 апреля 2010 года

Отчет о результатах тематической проверки эффективности и целевого использования государственных средств, направленных на лекарственное обеспечение жителей Воронежской области в 2007 — 2008 годах

Принят
Контрольно-счетной палатой Воронежской обл.
28 апреля 2010 года
    Основание для проведения проверки: Закон "О Контрольно-счетной палате Воронежской области", п. 23 плана работы Контрольно-счетной палаты Воронежской области на 2009 год, распоряжение председателя Контрольно-счетной палаты Воронежской области от 14.01.2009 N 1.
    Цель проверки: контроль целевого и эффективного использования государственных средств, направленных в 2007 - 2008 годах на лекарственное обеспечение жителей Воронежской области.
    Предмет проверки: бюджетные и внебюджетные средства, направленные в 2007 - 2008 годах на лекарственное обеспечение жителей Воронежской области.
    Проверяемый период: 2007 - 2008 годы.
    Перечень проверенных объектов: департамент здравоохранения и социального развития Воронежской области, ГУП ВО "Воронежфармация", ГУЗ "Воронежский центр контроля качества и сертификации лекарственных средств".
    В ходе проверки установлено:
    Обеспечение лекарственными средствами населения Воронежской области (2280,4 тыс. чел. в 2007 году и 2268,0 тыс. чел. в 2008 году) осуществлялось в рамках реализации Программы государственных гарантий оказания жителям области бесплатной медицинской помощи (далее - ПГГ), областных и ведомственных целевых программ, приоритетного национального проекта "Здоровье". На медикаментозное обеспечение направлялись средства бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов (обязательного медицинского и социального страхования), а также внебюджетные средства - добровольного медицинского страхования (ДМС) и от платных медицинских услуг, а также прочие доходы (безвозмездные поступления и т.п.).
    Общий объем государственных средств, направленных на лекарственное обеспечение в системе здравоохранения области, составил в 2007 году 2344,7 млн. рублей (140,7% к 2006 году), в 2008 году - 2511,7 млн. рублей (107,8% к 2007 году), из них свыше 5% - это личные средства граждан, оплаченные в кассу медицинских учреждений области.
    Анализ динамики расходов на медикаменты показал, что общий объем средств в 2007 году к уровню 2006 года возрос на 40,7%, в 2008-м по сравнению с 2007 годом увеличение составило только 7,8%, что ниже фактического уровня инфляции (14,3%).
    При этом средства областного бюджета на приобретение медикаментов составили в 2007 году 379 млн. рублей, в 2008 году - 443,6 млн. рублей, что выше факта 2007 года только на 17% при запланированном областным бюджетом росте на 51%. В результате отклонения ГФУ счетов на оплату за поставленные медикаменты кредиторская задолженность составила 33 млн. рублей, погашена она уже из лимитов 2009 года.
    В среднем обеспеченность медикаментами на одного жителя области в год за счет государственных средств составила в 2007 году 1028,2 рублей, в 2008 году - 1107,5 рублей, или на 7,7% больше. Однако, учитывая фактический размер инфляции, реальная обеспеченность медикаментами за счет государственных средств снизилась на 6,6%.
    При этом следует отметить, что объем личных средств граждан, израсходованных на приобретение медикаментов в розничной аптечной сети области, согласно статистическим данным <1>, значительно выше государственных ассигнований. Он составил в 2008 году более 14,8 млрд. рублей - это 6,5 тыс. рублей на человека в год. Этот факт свидетельствует о том, что жители области обеспечены лекарственными средствами за счет государственных средств менее чем на 15% от фактической потребности.

    --------------------------------
    <1> Сведения территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Воронежской области.


    Обеспечение лекарственными средствами льготных категорий граждан
    1.Средства федерального бюджета
    Обеспечение граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов (далее - ДЛО)
    В 2007 году обеспечение граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение ДЛО, осуществлялось через уполномоченную фармацевтическую организацию ЗАО НВП ЦВ "Протек", выигравшую тендер, проведенный на федеральном уровне. Оплата этой фарморганизации за медикаменты, полученные жителями области, произведена Территориальным фондом ОМС за счет средств федерального бюджета, поступивших в виде субвенций из Федерального фонда ОМС в сумме 921,3 млн. рублей. Средняя стоимость одного рецепта, выписанного в 2007 году, составила 850 рублей.
    Лекарственные средства по ДЛО согласно отчету ТФОМС получили 104,1 тысячи человек, или 93,6% числившихся в регистре, из них 79% инвалидов. Однако эти сведения, составленные ТФОМС на основании данных ЛПУ, явно завышены. В ходе проверки ТФОМС уточнил сведения: с учетом исключения "двойников", в 2007 году медикаменты получили 63 тыс. человек, или 57% числившихся в регистре.
    В 2008 году на обеспечение жителей льготных категорий необходимыми лекарственными средствами (далее - ОНЛС) в область поступили не медикаменты, а денежные ассигнования. Субвенции Федерального фонда ОМС поступали в ТФОМС, затем перечислялись в ГФУ
    Лимит финансирования в течение года корректировался в связи с изменением установленной месячной суммы (417 рублей, 423 рублей, 426 рублей и т.д.) на одного федерального льготника и количества льготников, не отказавшихся от набора социальных услуг (НСУ), и составил по итогам года 353,3 млн. рублей. Кроме того, 212 млн. рублей поступило в ТФОМС для завершения расчетов за 2007 год.
    В 2008 году приобретение лекарственных средств для федеральных льготников осуществлялись Главным управлением здравоохранения (далее - ГУЗ) и Главным аптечным управлением (далее - ГАУ), созданным в ноябре 2007 года.
    Следует отметить, что закупки на II полугодие, проведенные ГАУ, более эффективны: экономия по их результатам составила 15% общей суммы, выставленной на аукционы, в то время как в I полугодии ГУЗ сэкономлено на аукционах только 1,2% средств. Эффективность подтверждает и тот факт, что цены на лекарственные средства, закупленные во втором полугодии 2008 года, ниже цен первого полугодия в среднем на 20%.
    В результате во втором полугодии 2008 года на 200 рублей снизилась стоимость одного рецепта - до 651 рубля, а также увеличилось количество закупленных упаковок лекарственных средств, что позволило увеличить и количество обслуженных рецептов с 143,1 тысячи в первом полугодии 2008 года до 177,5 тысячи - во втором. Кроме того, за счет экономии создан оперативный резерв лекарственных средств, что позволило к концу 2008 года снизить количество обращений граждан на телефон "горячей линии" по вопросам лекарственного обеспечения с 1240 во втором квартале до 622 - в четвертом.
    Всего в 2008 году лекарственную помощь получили 33,1 тыс. федеральных льготников (47% числившихся в регистре) по 320,5 тыс. рецептам на сумму 240,7 млн. рублей. Средняя стоимость одного обслуженного рецепта составила по итогам года 751 рубль. Затраты в год на одного льготника, получившего медикаменты в среднем по 13 рецептам, составили 7262,8 рубля.
    Структура закупок по ОНЛС в 2008 году представлена следующим образом: инсулины и другие сахароснижающие средства составили 42% всех средств федерального бюджета, лекарственные средства для лечения вирусных гепатитов и хронической почечной недостаточности - по 11%, противоопухолевые препараты - 8,5%, средства для лечения психических заболеваний - 6%, сердечно-сосудистые средства - 5%, средства для лечения бронхиальной астмы - 3,5%, прочие общетерапевтические препараты - 13%.
    Ввиду отсутствия аналогичной статистики в 2007 году сопоставить уровень обеспеченности медикаментами федеральных льготников за два года в разрезе заболеваний не представляется возможным.
    В декабре 2008 года ГАУ были осуществлены закупки лекарственных средств на I полугодие 2009 года на сумму 202,2 млн. рублей за счет средств межбюджетных трансфертов федерального бюджета, поступивших в сумме 237,5 млн. рублей. На момент проверки все контракты оплачены, с учетом услуги ГУП "Воронежфармация" (20% от стоимости выданных медикаментов) использовано 216,6 млн. рублей.
    Обеспечение граждан дорогостоящими лекарственными средствами, поступающими в Воронежскую область для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
    В 2008 году в системе ОНЛС выделены семь заболеваний, требующих наиболее дорогостоящего лечения, - в Воронежской области в регистре числилось 480 таких больных.
    Получены дорогостоящие лекарственные средства на сумму 309,8 млн. рублей, закупленные централизованно Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию. Отпуск лекарственных средств осуществлен ГУП ВО "Воронежфармация" на сумму 291,2 млн. рублей. Согласно данным ГАУ, лекарственные средства получили все нуждающиеся граждане.
    Кроме дорогостоящих препаратов Воронежской области из федерального бюджета предоставлена субсидия на осуществление организационных мероприятий (приобретение оборудования и др.) по обеспечению граждан дорогостоящими лекарственными средствами в 2008 году в сумме 9,0 млн. рублей, на 2009 год - в сумме 7,9 млн. рублей.
    Следует отметить, что в бюджетном учете расходы на приобретенное оборудование в 2008 году в сумме 282,8 тыс. рублей в нарушение нормативных требований о применении бюджетной классификации РФ (Приказ МФ РФ N 74н) отнесены на подстатью 226 "Прочие работы, услуги" вместо статьи 310 "увеличение стоимости основных средств".
    Данный факт обусловлен тем, что лимиты бюджетных обязательств на осуществление организационных мероприятий, в состав которых согласно Постановлению Правительства РФ от 04.12.2007 N 840 входит также и закупка товаров, доводились ГАУ только по подстатье 226 "Прочие работы, услуги".
    2.Средства областного бюджета
    Организация лекарственного обеспечения льготных категорий граждан за счет средств областного бюджета (региональная льгота)
    Этот вид социальной помощи отдельные категории жителей области (далее - региональные льготники) получают в соответствии с Постановлениями Правительства РФ N 890 (перечень категорий льготников) и N 715 (перечень социально значимых заболеваний). В 2007 году согласно разработанному ГУЗ Временному порядку обеспечения лекарственными средствами выписка льготных рецептов и отпуск медикаментов осуществлялась в профильных ЛПУ (туберкулез, СПИД, онкология и др.) и в ЛПУ, имеющих прикрепленное население. Отпуск медикаментов производился по месту жительства больного в аптечном учреждении фарморганизации, выигравшей соответствующий конкурс.
    Следует отметить, что в области, в отличие от предоставления федеральной льготы, регистр региональных льготников в полном объеме не сформирован. На момент проверки существуют отдельные регистры льготников, больных сахарным диабетом, онкологическими, психическими заболеваниями, ВИЧ и вирусными гепатитами.
    В 2007 году на медикаменты для обеспечения региональных льготников областным бюджетом предусматривались средства в сумме 116,6 млн. рублей, уточненный план ГУЗ составил 89,8 млн. рублей, или 77% первоначальных назначений.
    Проверкой установлено, что лимиты финансирования уменьшены на 26,8 млн. рублей в связи с их перераспределением, причем не только на ведомственную целевую программу "Медикаментозное обеспечение учреждений здравоохранения" (21,3 млн. рублей), но и на продукты питания - 1,4 млн. рублей, коммунальные услуги - 2,7 млн. рублей, на приобретение и текущий ремонт оборудования, прочие услуги, услуги связи и капитальный ремонт - 1,4 млн. рублей. Причины перераспределения лимитов ГУЗ не поясняет (представлены лишь подписанные руководителем письма управления здравоохранения в адрес ГФУ).
    В 2008 году полномочия по лекарственному обеспечению региональных льготников, страдающих социально значимыми заболеваниями, были переданы муниципалитетам. На 2008 год в областном бюджете утверждено финансирование (согласно численности льготников, использующейся при расчетах, - 270 тыс. чел.) в сумме 124,8 млн. рублей, из них 103 млн. рублей - субвенции органам местного самоуправления и 21,8 млн. рублей - для централизованных закупок ГУЗ.
    Анализ формирования и использования субвенций показал, что отсутствие персонифицированного учета потребности и фактического обеспечения региональных льготников отрицательно сказалось на формировании общей потребности в финансировании муниципальных районов. Субвенция рассчитывалась ГУЗ формально, в соответствии с долей льготников в численности населения области, без учета профиля социально значимых заболеваний.
    В результате из первоначально предусмотренного объема субвенций районы освоили только 93,2 млн. рублей (90,5%).
    Так, в июле 2008 года по просьбе органов исполнительной власти г. Воронежа с муниципального уровня на уровень субъекта были возвращены средства субвенции в сумме 9,5 млн. рублей (из полученных 10,5 млн. рублей) для централизованной закупки и передачи медикаментов в онкологический и психоневрологический диспансеры, где лечатся жители г. Воронежа.
    Еще пять муниципальных образований вообще не использовали финансовые средства в сумме 0,3 млн. рублей и возвратили их в областной бюджет в конце декабря 2008 года: Борисоглебский р-н - 23,8 тыс. рублей, Верхнемамонский р-н - 6,9 тыс. рублей, Каменский р-н - 5,5 тыс. рублей, Острогожский р-н - 41,3 тыс. рублей, Хохольский р-н - 222,0 тыс. рублей.
    Следует также отметить, что передача полномочий на муниципальный уровень выявила еще целый ряд проблем. Так, мониторинг ГАУ по использованию субвенций и по закупочным ценам на лекарственные средства показал, что цены в муниципальных образованиях превышают цены аукционов ГАу в среднем на 48,8%, что свидетельствует о неэффективном обеспечении муниципалитетами льготных категорий граждан за счет средств областного бюджета и нецелесообразности децентрализации приобретения льготных медикаментов.
    Помимо этого, лекарственные средства, отпущенные в муниципальных образованиях, где отпуск осуществляли разные аптечные организации, в единую учетную систему не вводились. Это не способствовало объективной оценке качества и объема оказываемой лекарственной помощи, а также персонифицированному контролю за лекарственной потребностью граждан.
    В связи с этим решением Воронежской областной Думы Закон N 176-ОЗ "О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Воронежской области отдельными государственными полномочиями..." был отменен.
    Проверкой учета фактического количества региональных льготников, реализовавших право на региональную льготу, установлено, что достоверной информации ни о количестве лиц, получивших региональную льготу по конкретным нозологиям, ни о сумме израсходованных средств нет. В Главном аптечном управлении достоверна лишь информация за второе полугодие 2008 года и только по централизованным закупкам. В ГУЗ, куда поступали отчеты учреждений в 2007 - 2008 годах по льготному лекарственному обеспечению, эти сведения не обобщались.
    В целом, согласно данным ГАУ и сведениям муниципальных районов, за счет субвенций и централизованных закупок лекарственную помощь в 2008 году получили 87 тысяч региональных льготников на сумму 119,8 млн. рублей.
    Однако достоверность сведений, представляемых муниципалитетами, вызывает сомнение. К примеру, в ГАУ муниципалитетами представлена информация об отпуске льготных лекарственных средств по онкологии в сумме 14,4 млн. рублей, а в онкодиспансер (отчет к приказу ГУЗ N 116) - в сумме 16 млн. рублей, по сахарному диабету: в ГАУ - 59 млн. рублей, а в диагностический центр - 37,6 млн. рублей.
    Таким образом, необходимость единого учета фактического обеспечения граждан льготными лекарственными средствами за счет всех источников финансирования не вызывает сомнения.
    С этой целью в ГАу уже разработана программа автоматизированной выписки рецептов региональным льготникам, аналогичная программе выписки рецептов по ОНЛС, когда все рецепты, отпущенные региональным льготникам, будут вводиться в единую учетную систему. Ее использование позволит осуществлять персонифицированный контроль, а также достоверно прогнозировать перспективные финансовые расходы на конкретные виды лекарственной помощи. Однако на установку программы и обеспечение ее работы, согласно обоснованию ГАУ, требуется 3,7 млн. рублей <2>.

    --------------------------------
    <2> Заявка на включение указанной суммы в стоимость областной целевой программы "Информатизация Воронежской области" направлялась Главным аптечным управлением в управление информационных технологий Воронежской области.


    Проверкой централизованных закупок медикаментов для региональных льготников установлено, что их, как и по федеральной льготе, осуществляли сначала ГУЗ (4,8 млн. рублей), затем ГАУ.
    Первоначальный план централизованных закупок с 21,8 млн. рублей увеличился в связи с возвратом 9,5 млн. рублей из г. Воронежа (как уже отмечалось) до 26,5 млн. рублей. Затем корректировкой областного бюджета в ноябре 2008 года ассигнования ГАУ по региональной льготе увеличены еще на 116,0 млн. рублей и составили 142,5 млн. рублей.
    Однако кассовое исполнение по итогам 2008 года составило только 24,9 млн. рублей (17,5% уточненного плана), кредиторская задолженность - 1,9 млн. рублей. Остальные лимиты в сумме 117,6 млн. рублей остались неосвоенными, хотя аукционные торги состоялись. Большинство госконтрактов на поставку медикаментов для лечения социально значимых заболеваний (онкология, сахарный диабет, психиатрия) заключены только в конце декабря 2008 года, то есть фактически под лимиты I полугодия 2009 года.
    Таким образом, средства, предназначавшиеся для обеспечения льготников в 2008 году, фактически направлены на поставку льготных медикаментов в 2009 году и освоение лимитов 2009 года.
    На 2009 год по региональной льготе при потребности 460 млн. рублей, исчисленной по заявкам главных специалистов области по заболеваниям, областным бюджетом предусмотрено 207 млн. рублей (45% потребности). При этом дополнительно выделенные в конце 2008 года лимиты в сумме 116 млн. рублей в плане 2009 года не учтены.
    Следует отметить, что в декабре 2008 года не были закуплены медикаменты для лечения вирусного гепатита и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (на сумму почти 4 млн. рублей).
    Только в мае состоялся аукцион по закупке медикаментов на сумму 70 млн. рублей, дополняющий декабрьские контракты 2008 года по необходимой номенклатуре лекарственных средств, а также по средствам самоконтроля для больных сахарным диабетом.
    Поэтому с 01.01.2009 обеспечение граждан этими лекарственными средствами осуществлялось из остатков, имевшихся в области на начало года. До проведения аукциона объявлялись котировки и проводилась свободная закупка.
    Таким образом, уровень организации лекарственного обеспечения региональных льготников в 2008 году и январе - апреле 2009 года сложился существенно ниже, чем по ОНЛС федеральных льготников.
    3.Анализ обеспеченности льготных категорий граждан по отдельным нозологиям
    Сахарный диабет
    На 01.01.2007 в области насчитывалось 51,1 тыс. человек, больных сахарным диабетом. За 2 года количество пациентов с сахарным диабетом увеличилось на 2,4 тыс. человек. Из общего количества больных 27% составляют федеральные льготники, 48% - региональные, 15% - отказавшиеся от НСУ.
    При финансовой потребности в 2007 году 313 млн. рублей, в 2008 году - 361 млн. рублей льготу получили, согласно отчетам ЛПУ, в 2007 году 45,8 тыс. чел. на общую сумму 86,8 млн. рублей, в 2008 году - на 188,8 млн. рублей (37,4 тыс. чел.).
    Сахароснижающими препаратами обеспечены все больные, не отказавшиеся от набора социальных услуг.
    Однако в области не решена проблема обеспечения больных средствами самоконтроля.
    На начало 2008 года глюкометрами было обеспечено 7,8 тыс. человек - это всего 15,1% больных сахарным диабетом, на 01.01.2009 - 10,2 тыс. человек, или 18,7%. Для обеспечения больных тест-полосками в 2008 году потребность составляла 95 млн. рублей, на 01.01.2009 для обеспечения тест-полосками исходя из минимальной стоимости 1 упаковки необходимо 129,9 млн. рублей, в том числе для больных детей - 6,4 млн. рублей.
    Приобретение средств самоконтроля в 2007 - 2008 годах осуществлялось в основном в рамках подпрограммы "Сахарный диабет": в 2007 году на сумму 0,4 млн. рублей, в 2008 году - на сумму 4,7 млн. рублей 700 тыс. рублей, однако это составляет менее 5% потребности.
    В качестве положительного момента стоит отметить, что дети и подростки с сахарным диабетом типа 1 обеспечивались тест-полосками для глюкометров из расчета 2 тест-полоски на ребенка в день, что соответствует Приказам Минздравсоцразвития от 11.09.2007 N 582 и от 11.12.2007 N 748.
    Онкология
    На начало 2007 года численность лиц, имевших право на льготное лекарственное обеспечение, составляла 45 тыс. человек, на конец I квартала 2009 года - 48,4 тыс. человек, из них 68,5% - региональные льготники.
    Согласно данным онкодиспансера, годовая потребность в финансовых средствах составляет 83 млн. рублей: 43 млн. рублей - для федеральных льготников и 40 млн. рублей - для региональных. Однако с учетом применения высокотехнологичных методов лечения эта потребность намного выше - 447,6 млн. рублей.
    Согласно отчетам муниципальных районов и онкодиспансера, сумма использованных государственных средств на льготные медикаменты составляет 110,9 млн. рублей в 2007 году и 83,8 млн. рублей - в 2008-м, что превышает данные ГАУ. Разница связана с тем, что районы включают в отчет не только противоопухолевые препараты, но и медикаменты из других групп лекарственных средств, полученные онкобольными.
    В 2007 - 2008 годах дополнительную социальную медикаментозную поддержку получили не более 70% обратившихся федеральных льготников и не более 40% - региональных.
    Необходимо отметить, что с каждым годом растет число больных, которым применяется эффективное дорогостоящее лечение (100 - 200 тыс. рублей в месяц) и, соответственно, увеличивается дефицит от финансовой потребности. В результате снижается общее число больных, получивших льготу. Наиболее нуждаются в дорогостоящем лекарственном обеспечении больные раком молочной железы. На момент проверки 16 женщин получают лечение стоимостью 1,4 млн. рублей в год, а во втором полугодии 2008 году их было всего 6 человек. Однако в высокотехнологичном лечении нуждается около 200 из 3000 больных женщин. Только для их эффективного лечения необходимо более 107 млн. рублей в год.
    Следует отметить, что на 2009 год за счет средств областного бюджета и средств ОМС онкодиспансеру запланировано 72,8 млн. рублей, при этом заявка на II - IV кварталы 2009 года, позволяющая лишь снять социальную напряженность и уменьшить количество жалоб, составляет 113 млн. рублей.
    Вирусные гепатиты
    По федеральной льготе лечение получили все нуждающиеся: в 2007 году - 72 человека в I полугодии, 102 - во втором, в 2008 году - 103 и 133 соответственно. В I квартале 2009 года за счет федеральных средств получают лечение 130 человек - все нуждающиеся, отказов и перебоев в поставках препаратов нет.
    По региональной льготе в 2007 году лечение не проводилось, в 2008 году проведено 112 больным, остальные нуждающиеся (101 человек) приобретали препараты за собственные средства.
    На момент проверки в противовирусной терапии нуждалось 243 человека. Получают лечение 34 человека, лечатся за счет собственных средств - 74 и ожидают терапии - 135 человек. Для их лечения необходимо еще около 16 млн. рублей.
    За счет средств подпрограммы "Вирусные гепатиты" ОЦП "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" пролечено 64 человека на сумму 5,2 млн. рублей.
    Нельзя не отметить проблему лечения больных хроническим вирусным гепатитом B, поскольку новые рекомендуемые для лечения препараты (энтекавир, себиво) не входят в перечень жизненно важных. Стоимость курса лечения (2 года) составляет до 600 тыс. рублей. В настоящее время 30 пациентов приобретают данные препараты самостоятельно, 25 - включены в лист ожидания. В этой связи необходимость внесения на региональном уровне дополнений в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 29.03.2007 N 376-р, не вызывает сомнений.
    Психические заболевания
    По состоянию на 01.01.2007 на диспансерном учете состояло 7,5 тыс. человек, на начало 2008 года - 8 тыс. человек, из них 3 тысячи льготников.
    В 2007 - 2008 годах льготные медикаменты получали 1,6 тыс. региональных льготников (60,3% от имеющих право на льготу) и 1,9 тыс. федеральных льготников.
    Нельзя не отметить, что проблема первичной инвалидизации данной категории больных трудоспособного возраста также связана с проведением дорогостоящей терапии медикаментами нового поколения, потребность в которых не удовлетворяется.
    Обеспечение медикаментами областных учреждений здравоохранения
    1.Ведомственная целевая программа "Медикаментозное обеспечение государственных учреждений здравоохранения Воронежской области"
    На 2007 год программа утверждена с объемом финансирования 170,2 млн. рублей, на 2008 год - в сумме 135,2 млн. рублей.
    Фактически на выполнение программы направлено в 2007 году 146,9 млн. рублей - 86,3% от предусмотренного программой, в 2008 году - 162,5 млн. рублей, что на 20,2% выше предусмотренного программой и на 11% выше уровня 2007 года. Однако такой рост не перекрывает уровень инфляции, а следовательно, не обеспечивает лечение больных даже на уровне прошлого года.
    Кроме того, как показали проверки Контрольно-счетной палаты, в лечебных учреждениях остро стоит проблема обеспеченности медикаментами в сравнении с расчетной потребностью. Так, в 2007 году ГУЗ "ВОДКБ N 1" обеспечена медикаментами на 38,4% от потребности, а по высокотехнологичной помощи - менее чем на 20%, областной психоневрологический диспансер - на 60% и 46% в 2007 и 2008 годах.
    Но в связи с тем, что заявки на приобретение медикаментов принимались ГУЗ от медицинских учреждений только в объеме утвержденных лимитов, провести анализ обеспеченности медикаментами всех областных учреждений здравоохранения не представляется возможным.
    Недостаточное обеспечение медикаментами усугубляется также нестабильными их поставками по результатам торгов.
    Так, на поставку медикаментов на I полугодие 2008 года государственные контракты заключались только начиная с 4 - 14 марта 2008 года, а поставки медикаментов начались в конце марта. Госконтракты же на поставки во втором квартале 2008 года изделий медицинского назначения и расходных материалов заключены только в конце квартала.
    Аналогичная ситуация сложилась и по поставкам на I полугодие 2009 года.
    В результате неэффективной организации Главным управлением здравоохранения сбора и формирования заявок на торги своевременная (с 01.01.2009) поставка медикаментов на I полугодие в областные учреждения здравоохранения была сорвана, а размещение заказов на I полугодие до мая 2009 года завершить не удалось.
    В целях недопущения срыва лечебно-диагностического процесса в январе 2009 года учреждениям была разрешена самостоятельная закупка самых необходимых медикаментов. Мониторинг остатков медикаментов в стационарах показал их рост с 102 млн. рублей в феврале 2009 года до 135 млн. рублей только в апреле 2009 года.
    Однако поскольку цены на лекарственные средства в 2009 году резко выросли по сравнению с декабрем 2008 года (от 30 до 50%), стационары, а значит и больные, получат меньше медикаментов в таком же соотношении.
    Это свидетельствует о неэффективной деятельности Главного управления здравоохранения в 2008 году по медикаментозному обеспечению в первом полугодии 2009 года областных стационарных медицинских учреждений.
    2.Медикаментозное обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи
    Оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи (далее - ВМП) осуществляется в области 6 медицинскими учреждениями: ГУЗ ВОКБ N 1, ГУЗ ВОДКБ N 1, ГУЗ ОДКБ N 2, ГУЗ ВОКОБ, ГУЗ ВОКПНД и ГУЗ ВОКОД. Перечень ВМП, финансируемой за счет средств областного бюджета, утвержден приказами ГУЗ и включает в себя 152 вида помощи по нейрохирургии, сердечно-сосудистой, торакальной, абдоминальной, челюстно-лицевой хирургии, акушерству и гинекологии, онкологии, урологии, травматологии и ортопедии.
    За счет средств федерального бюджета ВМП оказывается в рамках нацпроекта "Здоровье" ГУЗ ВОКБ N 1 жителям Воронежской, Тамбовской и Липецкой областей по кардиохирургии, нейрохирургии и ортопедии. В 2007 году на медикаменты по ВМП направлено 51,2 млн. рублей, в 2008 году - 57,1 млн. рублей. За два года высокотехнологичная медицинская помощь оказана 1440 больным.
    За счет средств областного бюджета медикаменты и изделия медицинского назначения для ВМП в 2008 году приобретены в рамках ведомственной целевой программы "Медикаментозное обеспечение государственных учреждений здравоохранения Воронежской области на 2007 - 2009 годы" на общую сумму 78,5 млн. рублей (129% плана).
    Наибольшая доля расходов (85%) приходится на ГУЗ "ВОКБ N 1" - 66,5 млн. рублей. Соответственно, из 3,3 тыс. больных, получивших высокотехнологичное лечение, 2,7 тыс. человек пролечено в ГУЗ ВОКБ N 1.
    Анализ обеспеченности ЛПУ, оказывающих ВМП, показал, что, несмотря на то что расходы на медикаменты по ВМП превысили на 29% плановые назначения, потребность ЛПУ удовлетворена в среднем только на 55%.
    Необходимо отметить, что из-за отклонения ГФУ счетов на оплату на начало 2009 года в ГУЗ ВОКБ N 1 сложилась кредиторская задолженность по медикаментам для ВМП в сумме 10,7 млн. рублей, в ГУЗ ВОДКБ N 1 - 10,3 тыс. рублей. В течение I квартала 2009 года задолженность погашена за счет лимитов 2009 года.
    ВМП оказывалась также в рамках утвержденной в 2008 году ведомственной программы "Снижение смертности от инфаркта миокарда". На сумму 16 млн. рублей приобретены медикаменты и изделия медицинского назначения для регионального сосудистого центра ГУЗ ВОКБ N 1. Однако в первом квартале 2009 года из-за несвоевременного проведения аукционов лимиты в сумме 3,4 млн. рублей не использованы.
    По той же причине средства областного бюджета, выделенные в I квартале 2009 года на реализацию ОЦП "Развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Воронежской области на 2008 - 2015 годы" в сумме 3,7 млн. рублей, использованы только на 6%.
    Из-за отсутствия стентов в I квартале 2009 года по этой же причине было проведено только 2 операции на сердце и по федеральной квоте, в то время как больные нуждаются в оказании ВМП постоянно, а не только тогда, когда проведены торги на поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
    3.Обеспечение областных ЛПУ лекарственными средствами за счет средств от платных услуг
    Расходы областных ЛПУ за счет средств от платных услуг составили в 2007 - 2008 годах 525,1 млн. рублей и 541,7 млн. рублей, из них на приобретение медикаментов направлено соответственно 71,2 млн. рублей и 79,8 млн. рублей (111,8 и 101,7% плана).
    Анализ по 10 областным учреждениям здравоохранения показал, что доля расходов на медикаменты, приобретенные за счет средств от платных услуг, в общих расходах учреждений на медикаменты существенно различается: от 0,2% (противотуберкулезный диспансер) до 68% (офтальмологическая больница) в 2007 году и от 0,7% (онкологический диспансер) до 60% (офтальмологическая больница) - в 2008 году.
    Выборочный анализ планируемых и фактических расходов на приобретение лекарственных средств за счет платных услуг показал, что по отдельным учреждениям плановые назначения необоснованно занижаются, а по некоторым отсутствуют совсем.
    Например, в областной инфекционной больнице план 2008 года (213 тыс. рублей) в 2,5 раза ниже факта 2007 года, а фактические расходы 2008 года превысили план (1,1 млн. рублей) в 5,2 раза, что свидетельствует о недостоверном планировании.
    А в ряде медучреждений утвержденные сметы 2008 года вообще не включают расходы по подстатье "медикаменты", тогда как фактические расходы имеют место: в ГУЗ "Павловский госпиталь для ветеранов войн" - 333 тыс. рублей, в ГУЗ "Павловский детский санаторий для психоневрологических больных с родителями" - 160 тыс. рублей, в ГУЗ "Областная детская клиническая больница N 2" - 335 тыс. рублей.
    Исполнение государственных контрактов на поставку лекарственных средств
    Проверкой исполнения государственных контрактов, заключенных ГУЗ и ГАУ на поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения, установлены многочисленные нарушения поставщиками сроков поставки.
    В 2007 году претензионная работа с поставщиками не проводилась.
    В 2008 году лекарственные средства по ОНЛС на общую сумму 25,3 млн. рублей (по 83 контрактам) поставлялись с нарушением сроков от 3 дней до 1,5 месяца. По региональной льготе с нарушением сроков поставлены лекарственные средства на сумму 6,9 млн. рублей. Наибольшая сумма недопоставки 8,9 млн. рублей числилась, как и в первом полугодии, за ЗАО "Р-Фарм" (г. Москва).
    По претензиям, выставленным ГУЗ и ГАУ на общую сумму 2,5 млн. рублей (из них ЗАО "Р-Фарм" - 1 млн. рублей), поставщиками в добровольном порядке оплачено всего 667 тыс. рублей (26,8%, ЗАО "Р-Фарм" претензии не оплатило).
    По неисполненным претензиям ГАУ направлено 11 исков в Арбитражный суд Воронежской области, на момент проверки решения не вынесены.
    Однако по 4 из 27 претензий, переданных ГАУ от ГУЗ на общую сумму 1,15 млн. рублей, в т.ч. к ЗАО "Р-Фарм" 1 млн. рублей, работа не проведена, средства не взысканы.
    ГУП ВО "Воронежфармация"
    В ходе проверки установлено, что результатом деятельности предприятия в проверяемом периоде явился убыток: в 2007 году - 10,8 млн. рублей, в 2008 году - также 10,8 млн. рублей. Выявлены основные причины убыточности предприятия. Это прежде всего снижение объема реализации, связанное с изменением структуры доходов в связи с переходом на оказание услуг по ДЛО. Кроме того, взаимодействие головного предприятия с филиалами как с самостоятельными предприятиями (оптовая продажа медикаментов своим филиалам с максимальной наценкой) снижает возможности получения прибыли филиалами в рамках самостоятельных закупок и реализации лекарственных средств.
    Немаловажным фактором, ухудшающим показатели деятельности в целом по предприятию, является особенность налогообложения предприятия, когда при наличии общего убытка начисляется и уплачивается налог на прибыль по видам деятельности, облагаемым единым налогом на вмененный доход (реализация лекарственных средств и готовой продукции в розничной сети).
    Отрицательное влияние на деятельность предприятия оказывает наличие дебиторской задолженности ЗАО фирмы "Центр внедрения "Протек" в размере 7,3 млн. рублей, большая часть которой возникла в 2006 - 2007 годах - за отпуск лекарственных средств льготникам.
    Пополнение уставного капитала в конце 2007 года средствами областного бюджета в сумме 65 млн. рублей финансовое состояние ГУП "Воронежфармация" не оздоровило. Стоимость чистых активов предприятия за последний год уменьшилась на 13,3 млн. рублей и по состоянию на 30.09.2008 составила 86,3 млн. рублей, что меньше размера уставного фонда - 95 млн. рублей.
    Установлены причины уменьшения чистых активов предприятия, основной из которых также является стабильная убыточность большинства филиалов предприятия. Проведен сравнительный анализ финансово-хозяйственной деятельности филиалов, выявлены факторы, определяющие убыточность филиалов и осложняющие вывод их из кризисного состояния. Это отсутствие денежных средств для автономной деятельности, поскольку вся выручка филиалов используется на оплату труда и погашение многолетней задолженности перед головной организацией (на момент проверки - 56 млн. рублей).
    По итогам проверки сделан вывод о том, что деятельность ГУП "Воронежфармация" с 2005 года не отвечает требованиям, определенным уставом предприятия и предусмотренным п. 1 ст. 2 Гражданского кодекса РФ, - получение прибыли. Установленные показатели эффективности деятельности предприятия не достигаются. То есть деятельность ГУП "Воронежфармация" не может быть признана эффективной. Причем ухудшение финансового состояния предприятия в проверяемом периоде требует принятия незамедлительных мер по его оздоровлению, таких, как проведение реструктуризации задолженности филиалов, сокращение численности, эффективное распоряжение областным имуществом и т.д.
    Стоит отметить, что и новый (на момент проверки восьмой за 2007 - 2009 годы) директор ГУП "Воронежфармация" распоряжался средствами предприятия и областным имуществом явно неэффективно и с нарушением действующего законодательства. Это и скрытая аренда - использование помещений площадью более 200 кв. м без согласования с департаментом здравоохранения и с ГУГИ для хранения имущества коммерческой аптеки, и заключение договора по истребованию дебиторской задолженности долга с ЗАО ЦВ "Протек" в сумме 7,3 млн. рублей с завышенной стоимостью юридических услуг - 1,4 млн. рублей.
    ГУЗ "Воронежский центр контроля качества и сертификации лекарственных средств"
    Центр в рамках возложенных функций проводит анализ качества лекарственных средств, поступающих в аптечную и лечебную сеть Воронежской области, а также осуществляет информационный контроль контрафактной и субстандартной продукции.
    За 2007 - 2008 годы объем проверенных партий лекарственных средств составил 1,2 миллиона, предотвращено 6887 случаев попадания в аптечную сеть и ЛПУ недоброкачественных и фальсифицированных лекарств на общую сумму 5,7 млн. рублей. Из них более 40% изъято из обращения на территории области.
    Вместе с тем проверкой установлено, что по ведомственной целевой программе центру неправомерно выделены средства областного бюджета в сумме 131,4 тыс. рублей на ремонт арендуемого здания, являющегося муниципальной собственностью, что классифицируется бюджетным законодательством как нецелевое использование средств.
    Выводы:
    1.Организация лекарственного обеспечения населения области в 2007 - 2008 годах осуществлялась в целом в соответствии с требованиями действующих законодательных и нормативных актов. За два года расходы на медикаменты по всем источникам финансирования номинально выросли. Обеспеченность медикаментами одного жителя области составила в 2007 году 1028,2 рублей в год, в 2008 году - 1107,5 рублей, или на 7,7% больше. Однако реальная обеспеченность медикаментами за счет государственных средств не увеличилась, а снизилась на 6,6%, с учетом инфляции - 14,3%. В частности, цены на медикаменты выросли еще больше.
    Нельзя также не отметить, что по статистике личные средства граждан, затраченные на лекарственное обеспечение, значительно выше объема государственных средств. В 2008 году это 6,5 тыс. рублей в год в среднем на одного жителя области (без учета средств от платных услуг, отраженных в бюджете области).
    2.Обеспечение необходимыми лекарственными средствами льготных категорий населения области осуществлялось за счет средств федерального бюджета в рамках программы ДЛО (с 2008 года - ОНЛС) и за счет областного бюджета (региональная льгота).
    Федеральные льготники обеспечены медикаментами на сумму 921,3 млн. рублей в 2007 году и 565,3 млн. рублей в 2008 году. Кроме того, в 2008 году областью получены дорогостоящие лекарственные препараты 480 больным на сумму 309,8 млн. рублей для лечения семи высокозатратных заболеваний, выделенных в отдельную программу.
    Медикаментозную помощь за два года получили 96,1 тыс. человек - около половины числившихся в Федеральном регистре и имевших право на получение государственной социальной помощи.
    Стоит отметить эффективность закупок ГАУ во втором полугодии 2008 года - цены на медикаменты ниже цен при закупках ГУЗ на 20%, а экономия по результатам торгов составила 15% (24,6 млн. рублей) против 1,2% (1,6 млн. рублей).
    Региональные льготники получили социальную помощь в 2007 году на сумму 89,8 млн. рублей - 77% плана, лимиты же в сумме 26,8 млн. рублей перераспределены, причем не только на ведомственную целевую программу "Медикаментозное обеспечение учреждений здравоохранения" (21,3 млн. рублей), но и на продукты питания, коммунальные и прочие услуги, текущий и капитальный ремонт (5,5 млн. рублей).
    В 2008 году полномочия по льготному лекарственному обеспечению больных социально значимыми заболеваниями переданы на муниципальный уровень. Однако субвенции областного бюджета, переданные муниципальным бюджетам в сумме 103 млн. рублей, использованы районами неэффективно: цены закупок в районах превысили почти в 1,5 раза цены аукционов ГАУ, пять районов вообще не использовали субвенции в сумме 300 тыс. рублей, из г. Воронежа возвращено для централизованных закупок 9,5 млн. рублей. Причиной данной ситуации послужило формальное формирование субвенций - по среднему количеству льготников в районе, без учета специфики заболеваемости. В результате в 2009 году полномочия по реализации региональной льготы возвращены на областной уровень, поскольку децентрализация закупок оказалась неэффективной.
    Уровень организации лекарственного обеспечения региональных льготников в 2008 году и январе - апреле 2009 года был значительно ниже, чем по ОНЛС федеральных льготников. Региональные льготники не получили медикаменты в запланированном областным бюджетом объеме - лимиты в сумме 117,6 млн. рублей остались в 2008 году неосвоенными, а госконтракты - фактически заключенными под лимиты I полугодия 2009 года.
    Таким образом, до решения проблемы льготного лекарственного обеспечения населения еще далеко: потребность в средствах для обеспечения региональной льготы удовлетворяется, в частности, менее чем на 50%. К примеру, на 2009 год областным бюджетом предусмотрено 207 млн. рублей при расчетной потребности 460 млн. рублей. Недостаточно и средств федерального бюджета: фактическая средняя стоимость одного обслуженного рецепта при росте цен в 2008 году - 751 рублей - ниже, чем в 2007 году (850 рублей). Это явилось следствием сокращения перечня медикаментов с заменой более дешевыми аналогами, а также выписки рецептов строго в соответствии со списками, доведенными ГАУ до ЛПУ, поэтому почти половина нуждающихся льготников не смогли получить социальную помощь.
    3.Анализ льготного лекарственного обеспечения по отдельным нозологиям показал, что не решена проблема обеспечения средствами самоконтроля больных сахарным диабетом - глюкометрами обеспечено только 18,7% больных, для приобретения тест-полосок необходимо не менее 130 млн. рублей. Для эффективного высокотехнологичного лечения, в котором остро нуждаются около 200 женщин, больных раком молочной железы, требуется более 107 млн. рублей в год. В настоящее время такое лечение получают 16 больных. По вирусному гепатиту C получают лечение 34 региональных льготника, лечатся за счет собственных средств 74, ожидают терапии 135 человек, для чего необходимо 16 млн. рублей. Существует проблема лечения гепатита B, поскольку новые эффективные препараты не входят в перечень жизненно важных. Поэтому актуально внесение изменений в перечень на региональном уровне.
    4.Медикаментозное обеспечение областных ЛПУ осуществлялось прежде всего в рамках ВЦП "Медикаментозное обеспечение учреждений здравоохранения". В 2007 году ассигнования областного бюджета составили 146,9 млн. рублей (86,3% предусмотренного программой), в 2008 году - 162,5 млн. рублей, или на 11% выше уровня 2007 года. Однако такой рост не перекрывает уровень инфляции 14,3%, т.е. не обеспечивает лечение больных даже на уровне предыдущего года.
    Особенно остро стоит проблема обеспечения ЛПУ медикаментами от потребности - расходы учреждений составляют 30 - 60% расчетной потребности, а по высокотехнологичной помощи - 20 - 60%.
    Ситуация усугубляется также нестабильными поставками по результатам торгов и проведением торгов с опозданием на первое полугодие 2008 года. На I полугодие 2009 года своевременная поставка медикаментов в областные ЛПУ была сорвана ввиду неэффективной организации ГУЗ формирования заявок на торги. Однако в связи с резким ростом цен на медикаменты в 2009 году по сравнению с декабрем 2008 года (от 30% до 50%) стационары, а значит больные, получат медикаментов меньше в том же соотношении.
    Кредиторская задолженность в сумме 33 млн. рублей, сложившаяся в связи с отклонением ГФУ счетов на оплату в конце 2008 года, также снижает уровень обеспеченности ЛПУ медикаментами в 2009 году, поскольку она погашена уже за счет лимитов текущего года.
    5.Финансирование на медикаменты для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств областного бюджета в 2008 году (78,5 млн. рублей) только на 55% удовлетворяет расчетную потребность.
    При этом за 4 месяца 2009 года предусмотренные ОЦП "Развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи" средства в сумме 3,7 млн. рублей израсходованы только на 6% в связи с поздним проведением торгов на лекарственные средства и изделия медицинского назначения для оказания ВМП. Сложившаяся кредиторская задолженность 2008 года в сумме 10,7 млн. рублей погашена за счет лимитов 2009 года, это также снижает фактический уровень обеспечения областных ЛПУ медикаментами по ВПМ.
    6.Средства от платных услуг - 63,7 млн. рублей и 78,4 млн. рублей, израсходованные на приобретение 10 областными ЛПУ на медикаменты, в общих расходах на медикаменты составляют от 0,2% (областной противотуберкулезный диспансер) до 60% (областная офтальмологическая больница). Установлено, что по отдельным ЛПУ медикаменты по платным услугам планируются недостоверно: или занижаются (областная инфекционная больница - в 5,2 раза), или при наличии фактических расходов (госпиталь и санаторий в Павловске, детская областная больница N 2) вообще не планируются.
    7.В 2007 году претензионная работа с поставщиками медикаментов, нарушающими условия госконтрактов по срокам поставки и качеству лекарств, ГУЗ не проводилась. В 2008 году по претензиям в сумме 2,5 млн. рублей (за несвоевременные поставки на общую сумму 25,3 млн. рублей погашено только 0,4 млн. рублей. По неисполненным претензиям 11 исков направлены ГАУ в арбитражный суд, однако по четырем претензиям на сумму 1,1 млн. рублей никакая работа по взысканию средств не проведена.
    8.Деятельность ГУП ВО "Воронежфармация" по обеспечению медикаментами населения области и осуществлению отпуска лекарств по федеральной и региональной льготам неэффективна. Проверкой установлено, что предприятие работает с убытком: почти 11 млн. рублей в 2007 году и столько же по итогам 2008 года. Полученные в 2007 году средства областного бюджета в сумме 65 млн. рублей для пополнения уставного капитала не улучшили финансовое состояние предприятия. Стабильная убыточность филиалов ГУПа, вся выручка которых идет на погашение многолетней задолженности головной организации, функционирующий как оптовый поставщик для филиалов с максимальной оптовой наценкой, неэффективное распоряжение областным имуществом, нерациональность формирования штатов - основные причины нестабильности ГУПа. Нельзя при этом не заметить, что аптечный бизнес - это бизнес прибыльный, поэтому работа ГУПа требует скорейшего оздоровления.
    9.ГУЗ "Воронежский центр контроля качества и сертификации лекарственных средств" за 2007 - 2008 годы предотвратило 6887 случаев попадания в аптечную сеть и ЛПУ недоброкачественных и фальсифицированных лекарств на общую сумму 5,7 млн. рублей. Из них более 40% изъято из обращения на территории области.
    Проверкой установлено нецелевое использование средств областного бюджета в сумме 131,4 тыс. рублей, выделенных центру на ремонт арендуемого здания, являющегося муниципальной собственностью.
    Предложения:
    1.Направить представление в департамент здравоохранения Воронежской области с предложениями по устранению нарушений и недостатков, выявленных в ходе тематической проверки.
    2.Направить информацию о результатах проверки первому заместителю председателя правительства Воронежской области и в Воронежскую областную Думу.
    Первый заместитель председателя
    Контрольно-счетной палаты
    Воронежской области
    Е.С.ЛИТВИНЧУК
    Начальник отдела контроля расходов на
    социально-культурную сферу, науку и СМИ
    Л.Н.ШИЛЬНИКОВА