Самарская область
Письмо от 31 декабря 1999 года

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области

Принято
Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской обл.
31 декабря 1999 года
    1.Общие положения
    Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
    Оплате подлежат лишь медицинские услуги, включенные в Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Самарской области на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложения N 1 - N 3).
    Страховые медицинские организации планируют оплату медицинских услуг в соответствии с Порядком расчета финансового плана оплаты страховыми медицинскими организациями объемов по видам медицинской помощи, оказываемых медицинскими организациями (приложение N 5).
    2.В настоящем Положении используются следующие понятия:
    Застрахованный - гражданин Российской Федерации, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования.
    Прикрепленный застрахованный - застрахованный, в отношении которого страховой медицинской организацией заключен договор на предоставление ему амбулаторно-поликлинической помощи с одним из субъектов первичной медико-санитарной помощи. При наличии у субъекта первичной медико-санитарной помощи официально закрепленной территории обслуживания все застрахованные, проживающие на данной территории, считаются прикрепленными к данному субъекту первичной медико-санитарной помощи в случае неиспользования ими права выбора другого субъекта первичной медико-санитарной помощи. Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания субъекта первичной медико-санитарной помощи или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии заявления о прикреплении.
    Субъекты первичной медико-санитарной помощи, работающие в системе обязательного медицинского страхования:
    - медицинская организация, имеющая лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи,
    - амбулатория общей врачебной практики - медицинская организация (независимо от формы собственности), имеющая лицензию на оказание только первичной медико-санитарной помощи,
    - частнопрактикующий врач, имеющий лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи.
    Заказчик медицинской услуги - медицинская организация или частнопрактикующий врач, оформившие направление пациенту для получения им медицинских услуг. Заказчиком комплексной амбулаторно-поликлинической услуги является страховая медицинская организация.
    Исполнитель медицинской услуги - медицинская организация (частнопрактикующий врач), оказавшая застрахованному заказанную медицинскую услугу.
    Плательщик за медицинскую услугу - организация, которая в соответствии с настоящим Положением оплачивает медицинскую услугу.
    Базовая медицинская услуга - комплекс медицинских услуг в объеме утвержденной Территориальной программы обязательного медицинского страхования, предусмотренных в среднем на одного застрахованного в течение месяца.
    Комплексная амбулаторно-поликлиническая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых субъектом первичной медико-санитарной помощи в среднем одному застрахованному в месяц в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования за исключением:
    - комплексной психиатрической, комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической, комплексной амбулаторной стоматологической услуг;
    - законченного случая бесплатного и льготного зубопротезирования;
    - бесплатного и льготного обеспечения медикаментами для лечения в амбулаторных условиях;
    - услуг больничных учреждений и подразделений, в том числе консультативно-диагностических, амбулаторного гемодиализа, стационаров дневного пребывания;
    - услуг диагностических и консультативно-диагностических центров;
    - услуг станций и отделений скорой медицинской помощи;
    - услуг детских и противотуберкулезных санаториев органов здравоохранения.
    Комплексная психиатрическая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых в течение месяца одному больному с психическими расстройствами, находящемуся на динамическом диспансерном наблюдении. Указанный комплекс включает в себя амбулаторное наблюдение, лечение, реабилитацию, лечение в психиатрической больнице.
    Комплексная амбулаторно-поликлиническая фтизиатрическая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых в течение месяца одному больному туберкулезом, находящемуся на диспансерном наблюдении. Указанный комплекс включает в себя амбулаторное наблюдение, лечение, реабилитацию.
    Комплексная амбулаторная стоматологическая услуга - комплекс амбулаторных стоматологических услуг (за исключением зубопротезных) в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одного застрахованного в месяц.
    Заказанная медицинская услуга - медицинская услуга, оказанная по оформленному в установленном порядке направлению заказчика. Медицинская услуга, оказанная в порядке оказания экстренной помощи, считается заказанной.
    3.Способы оплаты медицинских услуг:
    3.1 Субъектов первичной медико-санитарной помощи:
    3.1.1 Оплата страховыми медицинскими организациями за:
    3.1.1.1 одного прикрепленного застрахованного по тарифу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу;
    3.1.1.2 одного больного туберкулезом, находящегося на диспансерном наблюдении, по тарифу на комплексную амбулаторно-поликлиническую фтизиатрическую услугу;
    3.1.1.3 одного прикрепленного застрахованного по тарифу на комплексную амбулаторную стоматологическую услугу;
    3.1.1.4 законченный случай бесплатного и льготного зубопротезирования;
    3.1.1.5 законченный случай стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп.
    3.1.1.6 услуги отделений скорой медицинской помощи.
    3.1.1.7 льготные и бесплатные медикаменты осуществляется на основании соответствующего Положения.
    3.1.2 Оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования комплексной психиатрической услуги.
    3.1.3 Оплата другими медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами заказанных ими отдельных медицинских услуг.
    3.2 Больничных учреждений:
    3.2.1 Оплата страховыми медицинскими организациями заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи:
    3.2.1.1 законченных случаев стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп;
    3.2.1.2 консультативно-диагностических услуг;
    3.2.1.3 амбулаторного гемодиализа;
    3.2.1.4 законченных случаев лечения в стационарах дневного пребывания;
    3.2.1.5 эфферентных методов лечения в условиях стационара, кроме гемодиализа и гемосорбции;
    3.2.1.6 компьютерной томографии и ядерно-магнитной резонансной томографии при стационарном лечении;
    3.2.1.7 экстренных амбулаторных лечебно-диагностических услуг, оказанных травматологическим больным;
    3.2.2 Оплата другими больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
    3.2.3 Оплата субъектами первичной медико-санитарной помощи отдельных экстренных амбулаторных лечебно-диагностических услуг.
    3.3 Противотуберкулезных диспансеров:
    3.3.1 Оплата страховыми медицинскими организациями:
    3.3.1.1 комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической услуги больным туберкулезом, находящимся на диспансерном наблюдении;
    3.3.1.2 отдельных медицинских услуг (консультаций, исследований, процедур) лицам, не находящимся на диспансерном наблюдении по поводу туберкулеза;
    3.3.1.3 законченных случаев стационарного лечения больных туберкулезом, находящихся на диспансерном наблюдении;
    3.3.1.4 законченных случаев стационарного лечения диагностически сложных больных с заболеваниями нетуберкулезной этиологии, требующих проведения дифференциальной диагностики в условиях туберкулезного стационара;
    3.3.2 Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
    3.4 Психоневрологических диспансеров:
    3.4.1 Оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования комплексной психиатрической услуги больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении.
    3.4.2 Оплата страховыми медицинскими организациями:
    3.4.2.1 отдельных медицинских услуг (консультаций, исследований, процедур) лицам, не находящимся на диспансерном наблюдении по поводу психических заболеваний;
    3.4.2.2 законченных случаев стационарного лечения лиц, не находящихся на динамическом диспансерном наблюдении.
    3.4.3 Оплата субъектами первичной медико-санитарной помощи, имеющими в своем составе психоневрологические подразделения, законченных случаев стационарного лечения лиц, находящихся на динамическом диспансерном наблюдении по поводу психического расстройства.
    3.4.4 Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
    3.5 Диспансеров (кроме противотуберкулезных и психоневрологических):
    3.5.1 Оплата страховыми медицинскими организациями услуг, заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи:
    3.5.1.1 законченного случая стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп
    3.5.1.2 отдельной медицинской услуги.
    3.5.2 Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
    3.6 Станций скорой и неотложной медицинской помощи:
    3.6.1 Оплата страховыми медицинскими организациями случаев вызова скорой медицинской помощи.
    3.6.2 Оплата другими медицинскими организациями заказанной ими перевозки пациентов в сопровождении медицинского персонала.
    3.7 Самостоятельных стоматологических поликлиник:
    3.7.1 Оплата страховыми медицинскими организациями:
    3.7.1.1 комплексной амбулаторной стоматологической услуги;
    3.7.1.2 законченного случая бесплатного и льготного зубопротезирования.
    3.7.2 Оплата медицинскими организациями заказанных ими отдельных стоматологических услуг.
    3.8 Диагностических и консультативно-диагностических центров:
    3.8.1 Оплата страховыми медицинскими организациями:
    3.8.1.1 заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи отдельных лечебно-диагностических и консультативных услуг.
    3.8.1.2 компьютерной томографии, ядерно-магнитной резонансной томографии, заказанных стационарами больничных учреждений и диспансеров.
    3.8.2 Оплата медицинскими организациями (кроме субъектов первичной медико-санитарной помощи) отдельных заказанных ими лечебно-диагностических и консультативных услуг.
    3.8.3 Оплата субъектами первичной медико-санитарной помощи:
    3.8.3.1 услуг дневных стационаров;
    3.8.3.2 цитологических исследований.
    3.9 Санаториев:
    Оплата страховыми медицинскими организациями курса:
    3.9.1 санаторного лечения детей,
    3.9.2 санаторного лечения больных туберкулезом.
    4.Тарифы на медицинские услуги
    4.1 Тарифом на базовую медицинскую услугу служит дифференцированная по полу, возрасту и территориальным образованиям (городам и сельским районам) Самарской области часть средней стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования, предназначенная для оплаты медицинских услуг, на одного застрахованного в месяц.
    Нетто - ставка финансирования страховых медицинских организаций по временному периоду эквивалентна тарифу на базовую медицинскую услугу. Под нетто - ставкой финансирования понимается норматив финансирования страховых медицинских организаций, рассчитанный и утвержденный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в установленном порядке, за вычетом средств на ведение дела и резерва предупредительных мероприятий.
    4.2 Тарифом на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу служит часть тарифа на базовую медицинскую услугу, определяемая по методике и в порядке, изложенных в приложении N 4 к настоящему Положению.
    Тарифы на остальные виды медицинских услуг (в том числе на базовую медицинскую услугу) определяются и согласовываются в установленном порядке.
    4.3 Расчет тарифов производится по единой методике, принимаемой Согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
    5.Порядок расчетов за медицинские услуги
    5.1 Расчеты за медицинские услуги (в том числе за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу) между плательщиком и исполнителем производятся в пределах согласованных ими объемов медицинских услуг путем оплаты принятых к оплате счетов по факту оказания медицинской услуги в сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления счета.
    Факт оказания комплексной амбулаторно-поликлинической услуги, комплексной амбулаторной стоматологической услуги, комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической услуги, комплексной психиатрической услуги наступает по окончанию календарного месяца.
    Расчеты за санаторную фтизиатрическую и стационарную фтизиатрическую услуги производятся поэтапно, в порядке, оговоренном в договоре на предоставление медицинских услуг.
    Психоневрологические диспансеры, субъекты первичной медико-санитарной помощи, имеющие в своем составе психоневрологические диспансерные подразделения, производят расчеты за стационарную психиатрическую помощь больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении, поэтапно, в порядке, оговоренном в договоре на предоставление медицинских услуг.
    Оплата комплексной амбулаторно-поликлинической услуги производится страховой медицинской организацией за счет предназначенной для этого части средств фонда оплаты медицинских услуг и не может быть менее 20 процентов фонда оплаты медицинских услуг по каждому субъекту первичной медико-санитарной помощи. В случае, когда расчетная доля оплаты комплексной амбулаторно-поликлинической услуги менее 20 процентов, обязательно предоставление субъектом первичной медико-санитарной помощи страховой медицинской организации и соответствующему органу управления здравоохранения анализа причин сложившейся ситуации и плана мероприятий, направленных на достижение расчетной доли оплаты комплексной амбулаторно-поликлинической услуги минимально установленного значения. При невыполнении этого плана в течение квартала доля оплаты может быть снижена после рассмотрения причин сложившейся ситуации полномочными представителями сторон, соответствующего органа управления здравоохранения и Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Если расчетная доля оплаты комплексной амбулаторно-поликлинической услуги меньше минимально установленного значения признается обоснованной, то это является объективным основанием для обращения страховой медицинской организации в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за соответствующей субвенцией.
    Остальные медицинские услуги (кроме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) оплачиваются страховой медицинской организацией за счет резерва фонда оплаты медицинских услуг того субъекта первичной медико-санитарной помощи, который определен как базовый по результатам анализа счета, в пределах финансовых нормативов Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
    Прием к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь (за исключением комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) сверх финансовых нормативов осуществляется страховыми медицинскими организациями только в пределах объемных нормативов Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Прием к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь (за исключением комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) сверх объемных нормативов Территориальной программы обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями не допускается.
    5.2.Страховая медицинская организация и субъект первичной медико-санитарной помощи ежеквартально не позднее 20 числа месяца, следующего за окончанием квартала, проводят выверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в расчетном квартале с подписанием протокола согласования.
    На основании протокола рассчитывается тариф на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала в соответствии с приложением N 4 к настоящему Положению.
    В случае неполного использования в отчетном квартале планового резерва оплаты медицинских услуг, предназначенного для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, заказанных субъектом первичной медико-санитарной помощи (кроме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги), оставшаяся сумма учитывается как прирост фонда оплаты медицинских услуг при расчете тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала.
    При исчерпании средств резерва оплаты медицинских услуг текущего квартала страховая медицинская организация извещает об этом субъект первичной медико-санитарной помощи. В случае нехватки планового резерва оплаты медицинских услуг она восполняется за счет общего запасного резерва страховой медицинской организации. Полное расходование средств общего запасного резерва при условии непревышения объемных нормативов Территориальной программы обязательного медицинского страхования является объективным основанием для обращения страховой медицинской организации в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за соответствующей субвенцией. Признание перерасхода планового резерва оплаты медицинских услуг отчетного квартала следствием превышения объемных нормативов Территориальной программы влечет за собой уменьшение фонда оплаты медицинских услуг на величину перерасхода при расчете тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала.
    5.3.Счета за оказанные медицинские услуги, заполненные по форме и в порядке, предусмотренном "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области", выставляются на электронных носителях и подтверждаются письменно в соответствии с действующим законодательством. Счета, составленные с нарушением указанного Положения, к оплате не принимаются.
    5.4.Страховые медицинские организации осуществляют передачу сведений о результатах обработки счетов в медицинские организации в соответствии с "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10 числа каждого месяца формируют для субъекта первичной медико-санитарной помощи оперативную информацию в электронной форме с принятыми к оплате в прошедшем месяце счетами за медицинские услуги, отнесенными на резерв оплаты медицинских услуг субъекта первичной медико-санитарной помощи.
    5.5.Оплате подлежат лишь заказанные медицинские услуги в пределах объемов, предусмотренных договорами на предоставление медицинских услуг.
    5.6.Медицинская услуга, заказанная исполнителем у другой медицинской организации в процессе выполнения основной услуги (за исключением комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) в силу выявившейся невозможности оказания ее в полном объеме или в результате осложнения, возникшего по его вине, оплачивается им за свой счет.
    5.7.Перевод застрахованного из отделения в отделение медицинской организации в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай и оплачивается по тарифу клинико-статистической группы, соответствующей основному диагнозу.
    5.8.Дополнительные медицинские услуги, оказанные исполнителем по согласованию с заказчиком основной услуги (с последующим письменным оформлением), оплачиваются плательщиком основной услуги.
    5.9.При возникновении несогласия между экспертами сторон в отношении счета за медицинскую услугу (решение о принятии счета, решение об отказе от оплаты счета, решение о сумме, подлежащей оплате) оплата счета не производится до разрешения спорных моментов в соответствии с условиями договора на оказание медицинских услуг.
    6.Особенности порядка оплаты медицинских услуг некоторым категориям граждан
    6.1.Оплата медицинских услуг, оказанных детям первого месяца жизни, производится в соответствии с результатом идентификации данных матери, при ее отсутствии - отца.
    6.2.Оплата за медицинские услуги, оказанные в порядке экстренной медицинской помощи лицам без определенного места жительства и иностранцам, производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
    6.3.Оплата медицинских услуг в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации, проживающим за пределами Самарской области, производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на территории области на момент оказания помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования после проверки счета в десятидневный срок оплачивает его и, в свою очередь, переадресовывает счет территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту регистрации гражданина.
    6.4.Оплата медицинских услуг в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанных жителям Самарской области за ее пределами на территории Российской Федерации, производится территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту их оказания по тарифам, действующим на соответствующей территории, который, в свою очередь, выставляет счет Самарскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Самарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования после оплаты счета передает его в порядке обратного требования соответствующей страховой медицинской организации, которая возмещает убытки Самарскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования и учитывает эти суммы при ежемесячном окончательном расчете с соответствующим субъектом первичной медико-санитарной помощи.
    6.5.Оплата за медицинские услуги лицам иных субъектов Российской Федерации при наркологических, венерических, психических заболеваниях и туберкулезе производится Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области.
    7.Пени и штрафные санкции при оплате медицинских услуг
    7.1.За несвоевременную оплату медицинских услуг начисляется пеня в размере официально установленной текущей ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного платежа.
    7.2.За предоставление медицинской услуги ненадлежащего качества (подтвержденного актом экспертизы) исполнитель уплачивает заказчику штраф в установленной актом экспертизы доле двойного тарифа на соответствующую медицинскую услугу через страховую медицинскую организацию с удержанием последней установленной Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций доли суммы штрафа. Медицинская услуга в этом случае оплачивается в доле, согласованной экспертами сторон.
    7.3.За необоснованный отказ в предоставлении медицинской услуги в рамках двустороннего договора виновная сторона уплачивает заказчику штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
    7.4.За превышение установленных тарифов и/или неправильное применение тарифов на заказанные медицинские услуги виновный уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы (по согласованию экспертов сторон).
    7.5.При необоснованном повторном выставлении счета, в том числе при выставлении счета за одну и ту же медицинскую услугу более чем одному плательщику, а также при искажении (изменении, исключении, добавлении) данных счета, влияющих на результат идентификации плательщика, и/или обнаружении фактов дублирования счета, виновный уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы.
    7.6.За взимание медицинской организацией с застрахованного платы за предоставление ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в части оплаты застрахованным стоимости медикаментов при стационарном лечении или отказе в обоснованном льготном лекарственном обеспечении, он уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере незаконно полученных средств и возвращает пациенту принятую от него и/или израсходованную им сумму.
    7.7.За необоснованный отказ в заказе медицинской услуги, входящей в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, при наличии медицинских показаний, подтвержденных актом экспертизы, субъект первичной медико-санитарной помощи уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
    7.8.При направлении застрахованного на госпитализацию, консультацию в плановом порядке без предоставления информации о предварительном обследовании (в рамках установленного Главным управлением здравоохранения Администрации области минимума) субъект первичной медико-санитарной помощи возмещает больничному учреждению (через страховую медицинскую организацию с удержанием последней установленной Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций доли суммы штрафа) стоимость невыполненного обязательного объема обследования и уплачивает штраф в размере 20 процентов тарифа на госпитализацию.
    7.9.При несвоевременном и/или неполном выполнении страховой медицинской организацией условий, предусмотренных пунктом 5.4 настоящего Положения, она уплачивает субъекту первичной медико-санитарной помощи штраф в размере 10 процентов суммы каждого непредставленного счета.
    8.Взимание пени и штрафов
    Взимание пени и штрафов может осуществляться:
    8.1.Путем их добровольной уплаты виновной стороной.
    8.2.Путем взаимозачетов платежей, осуществляемых сторонами.
    8.3.По решению третейского и арбитражного судов.