О внесении изменения в Закон Рязанской области «Об общественной палате Рязанской области»

Принят: Рязанской областной Думой
28 января 2009 года

                                                             ┌───────────────┐ 
    1. Фамилия                                               │               │ 
                -------------------------------------------  │               │ 
       Имя                                                   │   Место для   │ 
                -------------------------------------------  │  фотографии   │ 
       Отчество                                              │   (3 x 4)     │ 
                -------------------------------------------  └───────────────┘

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

   10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   11.   Опыт  работы  в  общественной  сфере,  перечень  занимаемых  выборных 
   должностей ________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) 
   ___________________________________________________________________________ 
   13.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания), номер 
   телефона (либо иной вид связи) 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   14. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________ 
                                            (серия, номер, кем и когда выдан) 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   15. Наличие заграничного паспорта _________________________________________ 
                                         (серия, номер, кем и когда выдан) 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   16.  Дополнительные  сведения (участие в выборных представительных органах, 
   другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   "__"_______________ 20__ г.                           Подпись _____________ 
                                   Фотография и данные о трудовой деятельности 
                                   соответствуют  документам,   удостоверяющим 
         М.П.                      личность,   записям   в   трудовой  книжке, 
                                   документам об образовании. 
   "__"_______________ 20__ г. _______________________________________________ 
                                (подпись, фамилия работника кадровой службы)".