Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении
местного референдума с формулировкой вопроса (вопросов):
__________________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес
__________________________________________________________________
места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или
__________________________________________________________________
заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
____________________________
(Подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________
документа уполномоченного представителя инициативной группы)
____________________________
(Подпись и дата ее внесения)