___________________________________________________________________________ (наименование органа МСУ, осуществляющего муниципальный земельный контроль)
"___" ____________ 2009 года N_____ Время проверки: _____час. _______мин. Место составления акта: ____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (должность, Ф. И. О лица, составившего акт) ___________________________________________________________________________ на основании распоряжения главы администрации муниципального образования "Медведевское городское поселение" N___ от "___" ______________ 200__ года в присутствии понятых: 1. ________________________________________________________________________ (Ф. И. О., адрес места жительства, телефон) 2. ________________________________________________________________________ (Ф. И. О., адрес места жительства, телефон) и в присутствии свидетелей: ___________________________________________________________________________ (Ф. И. О., адрес места жительства, телефон) с участием ________________________________________________________________ (Ф. И. О., специалиста, эксперта) в присутствии:_____________________________________________________________ (должность, наименование юридического лица, Ф. И. О. законного представителя юридического лица, Ф. И. О. физического лица) проведена проверка использования земельного участка, расположенного по адресу: ___________________________________________________________________ площадью _____________ кв. м используемого_________________________________ (наименование юридического лица (Ф. И. О. ИП), руководитель, ИНН, ___________________________________________________________________________ юридический адрес, банковские реквизиты, телефоны; Ф. И. О. должностного лица или гражданина, ИНН, паспортные данные, адрес места жительства, телефон) Перед началом проверки участвующим лицам разъяснены их права, ответственность, а также порядок проведения проверки. Проверкой установлено:_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (описание территории, строений, сооружений, ограждения, межевых знаков и т.д.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ В данных действиях усматриваются признаки административного правонарушения, предусмотренного ч.____ ст._____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Объяснения лица (физического, представителя юридического, индивидуального предпринимателя или его представителя) по результатам проведенной проверки соблюдения земельного законодательства: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ С текстом акта ознакомлен ______________ (подпись) Объяснения и замечания по содержанию акта прилагаются ______________ (подпись) Копию акта получил ______________ (подпись) От участников проверки поступили (не поступили) заявления: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (содержание заявления) В ходе проверки производились:_____________________________________________ (обмер участка, фото-, видеосъемка и т.п.) К акту прилагается:________________________________________________________ С актом ознакомлены:
Понятые: | 1. | (подпись) | (Ф. И. О.) |
2. | (подпись) | (Ф. И. О.) | |
Специалист (эксперт) | (подпись) | (Ф. И. О.) | |
Иные участники проверки | (подпись) | (Ф. И. О.) | |
Подпись лица, составившего акт | (подпись) | (Ф. И. О.) |