┌─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐ │ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР │ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ │ │ФИО: │Инициалы: │ │Должность и место работы: │N амбулаторной карты или истории болезни │ │Адрес учреждения: │Пол: ┌─┐ М ┌─┐ Ж │ │Телефон: │ └─┘ └─┘ │ │Дата: │Возраст: ________ Вес (кг): ________ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │Наличие беременности ┌─┐ │ │Лечение: └─┘ амбулаторное └─┘стационарное └─┘ самолечение│ └─┘ │ │Сообщение:┌─┐ │Нарушение функции печени ┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ не известно│ │ └─┘ первичное │ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ │Нарушение функции почек ┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ не известно │ │ └─┘ повторное (дата первичного _________) │ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │Аллергия (указать, на что): │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР │ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────────┤ │Международное непатентованное │ │Торговое название │ │ │название (МНН) │ │(ТН) │ │ ├────────────────┬──────────────┴──────────┬─────────────┬───────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ │Производитель │ │Страна │ │Номер серии │ │ ├────────────────┴───────────────┬─────────┼─────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ │Показание к назначению │Путь │Разовая/ │Дата начала│Дата обнаружения НПР│Доза, вызвавшая НПР │ │ │введения │Суточная доза│терапии │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ / / │ / / │ │ ├────────────────────────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴────────────────────┴───────────────────────┤ │ ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые │ │ пациентом самостоятельно (по собственному решению) │ │Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал │ ├───────────────────┬───────────────────┬───────────┬───────────────────┬─────────────────┬───────────────────────┤ │ МНН │ ТН │ Путь │Дата начала терапии│Дата прекращения │ Показание │ │ │ │ введения │ │ терапии │ │ ├───────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ / / │ / / │ │ ├───────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ / / │ / / │ │ ├───────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ / / │ / / │ │ ├───────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ / / │ / / │ │ ├───────────────────┴───────────────────┴───────────┴───────────────────┴─────────────────┼───────────────────────┤ │Описание НПР: │Дата начала НПР: │ │ │_____/______/_______ │ │ ├───────────────────────┤ │ │Дата разрешения: │ │ │_____/______/_______ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┤ │Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? ┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ не отменялось │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? ┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ повторно не назначалось │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Предпринятые меры: ┌─┐ Отмена сопутствующего лечения │ │ └─┘ │ │┌─┐ Без лечения ┌─┐ Лекарственная терапия │ │└─┘ └─┘ │ │┌─┐ Отмена подозреваемого ЛС ┌─┐ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)│ │└─┘ └─┘ │ │┌─┐ Снижение дозы подозреваемого ЛС ┌─┐ Другое, указать ___________________________________________ │ │└─┘ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Лекарственная терапия НПР (если понадобилась) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Исход: ┌─┐ состояние без динамики │ │┌─┐ выздоровление без последствий └─┘ │ │└─┘ ┌─┐ рождение ребенка с врожденной аномалией │ │┌─┐ госпитализация и ее продление └─┘ │ │└─┘ ┌─┐ смерть │ │┌─┐ угроза жизни └─┘ │ │└─┘ ┌─┐ не известно │ │┌─┐ инвалидность └─┘ │ │└─┘ ┌─┐ другое, указать_________________________________________ │ │ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Значимая дополнительная информация │ │Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС│ │в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты). │ │Сопутствующие заболевания. │ │Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. │ │Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней │ │менструации. │ │Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.". │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘