Составляется с нарастающим итогом УТВЕРЖДЕНА и предоставляется в страховую распоряжением Правительства компанию, заключившую договор на Республики Марий Эл ОМС не позднее 15 числа месяца, от 3 марта 1994 г. N 131-р следующего за отчетным периодом ┌────────────Рег.N──────────┐ (заполняется в руб.) │ │ │ │ --------------------------------- │ │ --------------------------------- └───────────────────────────┘ (наименование организации) РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ по обязательному медицинскому страхованию за _____________________ 199 ___ г. Установленный % страховых взносов _______ Численность работающих человек _______ Установленный срок уплаты взносов _______ ───┬─────────┬────────────────────────────────────┬───┬───────── N │ СУММА │ │ N │ СУММА ───┼─────────┼────────────────────────────────────┼───┼───────── │ │Остаток задолженности на начало года│ │ │ ├────────────────────────────────────┤ │ │ │За плательщиком За страховой │ │ 1 │ │взносов компанией │ │ ───┼─────────┼────────────────────────────────────┼───┼───────── 1А │ │в т.ч. взносов │ │ ───┼─────────┼────────────────────────────────────┼───┼───────── 1Б │ │из них просроч. │ 9 │ │ │задолженность │ │ ───┼─────────┼─────────────────┬──────────────────┼───┼───────── │ │ Начисл. взносов │ Перечисл.взносов │ │ │ ├────────┬────────┼────────┬─────────┤ │ │ │на нач. │ │на нач. │ │ │ │ │квартала│ │квартала│ │ │ │ ├────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │за отч. │ │за отч. │ │ │ │ │квартал │ │квартал │ │ │ │ ├────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │10 │ ───┼─────────┼────────┴────────┼────────┴─────────┼───┼───────── 3 │ │Доначисл. взносов│Перечислено │ │ ───┼─────────┼────────┬────────┤сумма доначисл. │11 │ 4 │ │ │ │взносов │ │ ───┼─────────┼────────┤ ├──────────────────┼───┼───────── │ │Сокрытая│ │Перечислено на │ │ │ │ или │ │счет Республиканс.│ │ │ │заниж. │ │фонда ОНС пени и │ │ │ │сумма │ Начисл.│сумм финансовых │ │ │ │оплаты │ │санкций │ │ 5 │ │труда │ │ │12 │ ───┼─────────┼────────┤ ├──────────────────┼───┼───────── 6 │ │Штрафы │ │в т.ч. суммы │13 │ │ │ │ │финансовых санкций│ │ ───┼─────────┼────────┼────────┼──────────────────┼───┼───────── 7 │ │ │ │Всего уплачено │14 │ ───┼─────────┼────────┴────────┴──────────────────┼───┼───────── │ │ Остаток задолженности на конец │ │ │ │ отчетного периода │ │ │ ├─────────────────┬──────────────────┤ │ │ │ за страховой │ за плательщиком │ │ │ │ компанией │ взносов │15 │ │ │ ├──────────────────┼───┼───────── │ │ │ в т.ч. взносов │15А│ │ │ ├──────────────────┼───┼───────── │ │ │из них просрочен. │15Б│ 8 │ │ │задолженность │ │ ───┴─────────┴─────────────────┴──────────────────┴───┴───────── Суммы оплаты труда, на которые начисляются страховые взносы на ОМС ───┬───────────────────────────┬────────────────┬─────────────── N │ │Отчетный квартал│С начала года ───┼───────────────────────────┼────────────────┼─────────────── 16 │Начисленная оплата труда │ │ │ ├────────────────┼─────────────── │ Всего │ │ │ ├────────────────┼─────────────── │ в т.ч. 1 м-ц квартала │ │ │ ├────────────────┼─────────────── │ 2 м-ц квартала │ │ │ ├────────────────┼─────────────── │ 3 м-ц квартала │ │ │ └────────────────┴───────────────
Руководитель Гл. (ст.) бухгалтер " "____________________ 199 г.