──────────────────────┬───────────┬───────────────────────── Наименование должности│Численность│ Сумма заявки на месяц, │ отдельных │ тыс. рублей │ категорий ├──────┬────────────────── │медицинских│всего │ в том числе │работников,│ ├────────┬───────── │ человек │ │потреб- │ начис- │ │ │ность на│ления на │ │ │осущест-│ выплаты │ │ │ вление │по оплате │ │ │денежных│ труда │ │ │ выплат │ ──────────────────────┴───────────┴──────┴────────┴───────── Медицинские работники ФАПов - всего в том числе: фельдшеры акушерки медицинские сестры Медицинские работники скорой медицинской помощи - всего в том числе: врачи фельдшеры (акушерки) медицинские сестры Руководитель учреждения __________________ (подпись) Главный бухгалтер __________________ (подпись)".
на предоставление средств, направляемых на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл учреждению здравоохранения на ____________ 20___ года (месяц) _________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) ─────────────────┬────────┬──────┬────────┬─────────┬─────────┬─────────┬───────┬────── Наименование │Возвра- │Коли- │ Размер │Начислено│Начислено│ Объем │Начис- │Сумма показателя │щено на │чество│денежной│ для │ для │ средств │ ления │заявки │ дату │заклю-│выплаты,│ оплаты │ оплаты │ на │ на │ на │ подачи │ченных│ тыс. │ дней │трех дней│осущест- │выплаты│месяц, │ заявки │дого- │ рублей │ очеред- │временной│ вление │ по │ тыс. │ суб- │воров │ │ ного │нетрудо- │денежных │оплате │рублей │венций, │ │ │отпуска, │ способ- │ выплат │ труда │( гр. 6 │ не │ │ │ пере- │ ности, │и оплату │ │+ гр. │исполь- │ │ │ ходящих │ тыс. │отпусков,│ │ 7 + │зованных│ │ │ на │ рублей │ тыс. │ │ гр. 8) │в преды-│ │ │следующие│ │ рублей │ │ │ дущем │ │ │ месяцы │ │( гр. 3 x │ │ │месяце, │ │ │ <1>, │ │ гр. 4 + │ │ │ тыс. │ │ │ тыс. │ │ гр. 5) │ │ │ рублей │ │ │ рублей │ │ │ │ ─────────────────┼────────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 ─────────────────┴────────┴──────┴────────┴─────────┴─────────┴─────────┴───────┴────── Врачи-терапевты X 10,0 участковые Врачи-педиатры X 10,0 участковые Врачи общей X 10,0 практики (семейные врачи) Всего врачей X 10,0 Медицинские X 5,0 сестры участковые врачей-терапевтов участковых Медицинские X 5,0 сестры участковые врачей-педиатров участковых Медицинские X 5,0 сестры врачей общей практики (семейных врачей) Всего медицинских X 5,0 сестер Итого Руководитель учреждения __________________ (подпись) Главный бухгалтер __________________ (подпись) --------------------------------