О расчетной ведомости по платежам на обязательное медицинское страхование

Составляется нарастающим                                Утверждена
итогом с начала года и            Федеральным фондом обязательного
представляется в органы,         медицинского страхования 21.01.94
осуществляющие учет пос-                               СОГЛАСОВАНА
туплений платежей в Тер-         Государственной налоговой службой
риториальный фонд ОМС не                               РФ 21.01.94
позднее 20 числа месяца,         Регистрационный номер____________
следующего за отчетным           Установленный срок уплаты
периодом. Заполняется в          страховых взносов________________
рублях.                          Дата высылки_____________________
________________________         Дата получения___________________
________________________
наименование работодателя -
плательщика взносов
                       РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
         ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ
              ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                     за ____________ 19 __ г.