"8. В заявлении о выдаче УЭК указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество, дата, место рождения и пол пользователя универсальной электронной картой, а также иные сведения, перечень которых установлен приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 22 июля 2011 г. N 363 "О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной карты.".
2. Форму заявления о выдаче универсальной электронной карты изложить в новой редакции.
Руководитель
В.Д.СУВОРОВ
"Утверждена
приказом
Департамента
информатизации и связи
Республики Марий Эл
от 15 ноября 2011 г. N 124
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
В уполномоченную организацию Республики Марий Эл по выпуску,
выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт
1. Фамилия, имя, (если имеется) отчество
______________________________________________________
______________________________________________________ | |
2. Дата рождения (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания __________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации, гражданство
(подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия __________ N ________________ выдан "____" _____________________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из предложенного перечня банков, заключивших договор с
федеральной уполномоченной организацией ОАО "Универсальная электронная
карта")
___________________________________________________________________________
11. Код отделения выбранного банка ________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)
___________________________________________________________________________
13. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии)
___________________________________________________________________________
15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых
медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)
___________________________________________________________________________
16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не
более 10 знаков) __________________________________________________________
17. Сведения о наличии права гражданина на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации <**> ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о представителе гражданина
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, (если имеется) отчество, для юридических лиц - наименование,
ОГРН
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата
выдачи, кем выдан
___________________________________________________________________________
контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации),
телефон (при наличии)
___________________________________________________________________________
подпись представителя (для физических лиц)
19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
(далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное (указать причину).
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ
организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона
______________________________ и/или на информирование по электронной почте
согласен(на)/не согласен(на).
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой
счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные
данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные,
формируемые в информационных системах операторов обработки персональных
данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной
электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в
выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю
универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных
услуг, их учета в информационной системе федеральной уполномоченной
организацией ОАО "Универсальная электронная карта" и уполномоченной
организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл "Информсреда", а
также персонализации универсальной электронной карты центром
персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска
универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил
выпуска универсальной электронной карты".
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в
письменной форме для уполномоченной организации Республики Марий Эл по
выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ
Республики Марий Эл "Информсреда" и представленного по месту оформления
универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и
обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по
следующему адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается код пункта приема-выдачи универсальных электронных карт)
Дата заполнения _______________(личная подпись)
Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи
Фамилия, имя, (если имеется) отчество _______________________ Должность
_______________________________________________ Дата приема заявления
М. П.
_______________________
(подпись сотрудника
пункта приема-выдачи)
Код пункта приема-выдачи _________
Серия заявления__________________
Номер заявления__________________
Штрих-код
--------------------------------{/pre}