"Приложение N 5
СВЕДЕНИЯ о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах <1>
Я, кандидат, ____________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов, имуществе,
принадлежащем мне на праве собственности (в том числе совместной), о вкладах
в банках, ценных бумагах:
┌─────┬─────┬───────┬────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬──────┐
│Фами-│Серия│Дохо- │ Имущество │Денежные│Акции │ Иные │
│лия, │и │ды <2> ├───────────────────────────────────────┬────────┤средст- │и иное │ценные│
│имя │номер│ │ Недвижимое имущество │Транс- │ва, │участие │бумаги│
│и от-│пас- │ │ │портные │находя- │в ком- │ │
│чест-│порта│ │ │средства│щиеся на│мерчес- │ │
│во │или │ │ │ │счетах │ких │ │
│ │доку-│ │ │ │в банках│органи- │ │
│ │мен- │ │ │ │ │зациях │ │
│ │та, ├───────┼───────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │заме-│Источ- │Земель-│Жилые│Квар-│ Дачи│Гаражи│Иное │Вид <4>,│Наимено-│Наимено-│Вид │
│ │няю- │ник │ные │дома │тиры │ │ │недви-│марка, │вание │вание и │ценной│
│ │щего │выплаты│участки│ │ │ │ │жимое │модель, │и место │органи- │бумаги│
│ │пас- │дохода,│ │ │ │ │ │иму- │год │нахож- │зацион- │ <8>,│
│ │порт │сумма │ │ │ │ │ │щество│выпуска │дения │но- │лицо, │
│ │граж-│(руб.) ├───────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┤ │(адрес) │правовая│выпус-│
│ │дани-│ <3>│Место │Место│Место│Место│Место │Место │ │банка, │форма │тившее│
│ │на │ │нахож- │на- │на- │на- │на- │на- │ │номер │органи- │ценную│
│ │ │ │дения │хож- │хож- │хож- │хож- │хож- │ │счета, │зации │бума- │
│ │ │ │(ад- │дения│дения│дения│дения │дения │ │остаток │ <6>,│гу, │
│ │ │ │рес), │(ад- │(ад- │(ад- │(ад- │(ад- │ │(руб.) │место │общая │
│ │ │ │общая │рес),│рес),│рес),│рес), │рес), │ │ <5> │нахож- │стои- │
│ │ │ │площадь│общая│общая│общая│общая │общая │ │ │дения │мость │
│ │ │ │(кв. м)│пло- │пло- │пло- │пло- │пло- │ │ │(адрес),│(руб.)│
│ │ │ │ │щадь │щадь │щадь │щадь │щадь │ │ │доля │ │
│ │ │ │ │(кв. │(кв. │(кв. │(кв. │(кв. │ │ │участия │ │
│ │ │ │ │м) │м) │м) │м) │м) │ │ │(%) <7> │ │
└─────┴─────┴───────┴───────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴──────┘
Достоверность и полноту
настоящих сведений подтверждаю: _____________________________________________
(подпись кандидата)
"___" __________________ _____ г.
--------------------------------
<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.
<2> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.
<3> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
<4> Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.
<5> Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.
<6> Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<7> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.
<8> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.".