ПЕРМСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 7 июня 2011 г. N 222
О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ РАЗДЕЛА XI ПОРЯДКА
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА
И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННОГО ПРИКАЗОМ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 01.12.2010 N 230
В целях реализации норм статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, в деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - ТФОМС Пермского края) по рассмотрению претензий медицинских организаций по обжалованию заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, приказываю:
1.Утвердить Порядок принятия решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию согласно приложению N 1 к настоящему Приказу (далее - Порядок).
2.Создать комиссию по принятию решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
3.Утвердить персональный состав комиссии по принятию решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - комиссия) согласно приложению N 2 к настоящему Приказу.
4.Начальнику отдела контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Щепиной Н.Б.:
4.1.обеспечить в течение 30 рабочих дней с момента поступления претензии медицинской организации (далее - МО) по обжалованию заключения страховой медицинской организации (далее - СМО) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и(или) экспертизы качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) по претензии, представление результатов реэкспертизы для рассмотрения на заседании комиссии, оформление решения ТФОМС Пермского края в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона, контроль исполнения решения комиссии СМО и МО в соответствии с пунктами 47 , 75 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230;
4.2.обеспечить в течение пяти рабочих дней со дня вступления в силу настоящего Приказа доведение настоящего Приказа до СМО и МО путем размещения на официальном сайте ПКФОМС.
5.Заместителю директора по организации ОМС Новоселовой И.К. обеспечить работу комиссии в соответствии с Порядком.
6.Начальнику отдела бухгалтерского учета и отчетности - главному бухгалтеру Калининой Т.В. обеспечить ежемесячно первого числа каждого месяца предоставление информации в соответствии с пунктом 4.4 Порядка.
7.Начальнику общего отдела Деде С.М. в течение пяти рабочих дней со дня вступления в силу настоящего Приказа ознакомить с ним в установленном порядке всех членов комиссии, указанных в приложении N 2 к настоящему Приказу.
8.Настоящий Приказ вступает в силу со дня его подписания.
9.Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя исполнительного директора по организации ОМС ПКФОМС Новоселову И.К., за исключением пунктов 6 , 7 , контроль исполнения которых оставляю за собой.
Исполнительный директор
В.В.БАБИН
Приложение N 1
к Приказу
ПКФОМС
от 07.06.2011 N 222
ПОРЯДОК
ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ О ПРИЗНАНИИ ПРАВОТЫ
(НЕПРАВОТЫ) МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ ОБЖАЛОВАНИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
1.Общие положения
1.1.Настоящий Порядок разработан на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС).
1.2.Порядок определяет формирование комиссии по принятию решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - ТФОМС Пермского края) о признании правоты (неправоты) медицинской организации (далее - МО) при обжаловании заключения страховой медицинской организации (далее - СМО) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - комиссия), права и обязанности, регламент работы комиссии.
2.Порядок принятия решения ТФОМС Пермского края о признании правоты (неправоты) МО при обжаловании заключения СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
2.1.Обращение МО оформляется на имя директора ТФОМС Пермского края в виде претензии по форме согласно приложению N 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
2.2.Претензия МО направляется в ТФОМС Пермского края в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, с обоснованием претензии, перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО.
2.3.В течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии МО ТФОМС Пермского края рассматривает поступившие документы, организует проведение повторных медико-экономического контроля (в случае его проведения СМО), медико-экономической экспертизы и(или) экспертизы качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза), которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением ТФОМС Пермского края в соответствии с настоящим Порядком.
2.4.Рассмотрение претензии МО и принятие решения о признании правоты (неправоты) МО при обжаловании заключения СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляет комиссия ТФОМС Пермского края.
2.5.Комиссия создается приказом ТФОМС Пермского края в количестве 5 человек. Решение о необходимости привлечения к работе комиссии работников других структурных подразделений ТФОМС Пермского края в качестве консультантов принимается председателем комиссии.
2.6.Возглавляет комиссию заместитель директора по организации ОМС, а в период его временного официального отсутствия - директор ТФОМС Пермского края.
2.7.Комиссия:
2.7.1.осуществляет рассмотрение претензии МО по обжалованию заключения СМО по результатам медико-экономического контроля (в случае его проведения СМО), медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
2.7.2.определяет необходимость проведения повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и(или) экспертизы качества медицинской помощи;
2.7.3.определяет состав работников ТФОМС Пермского края, экспертов качества медицинской помощи для проведения реэкспертизы;
2.7.4.оценивает результаты реэкспертизы, проведенной по претензии МО работниками ТФОМС Пермского края и(или) экспертами качества медицинской помощи, привлекаемыми ТФОМС Пермского края;
2.7.5.принимает решение о правоте (неправоте) МО при обжаловании заключения СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проведенного в МО;
2.7.6.информирует заинтересованные МО и СМО о решении ТФОМС Пермского края.
3.Регламент работы комиссии
3.1.Общие положения.
3.1.1.Комиссия в своей работе руководствуется федеральными законами, в том числе Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", иными федеральными нормативными правовыми актами, в том числе Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, приказами и распоряжениями ТФОМС Пермского края, настоящим Порядком.
3.1.2.Комиссия осуществляет рассмотрение претензии МО по обжалованию заключений СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля (в случае его проведения СМО), медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи и принимает решение о правоте (неправоте) МО при обжаловании заключений СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
3.1.3.Комиссия проводит свою работу в форме заседания с соблюдением требований обеспечения защиты информации, содержащей врачебную тайну, а также персональных данных, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.1.4.Заседание комиссии проводит председатель комиссии, а в случае его официального отсутствия - директор ПКФОМС.
3.2.Порядок подготовки и проведения заседания комиссии.
3.2.1.Претензия МО, направленная в ТФОМС Пермского края, с обоснованием претензии, перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО, регистрируется в установленном порядке, передается директору и согласно резолюции директора передается председателю комиссии. Дата, время и место проведения заседания комиссии назначаются резолюцией на регистрационно-контрольной карточке председателем комиссии, а в случае его официального отсутствия - директором.
3.2.2.После назначения даты, времени и места проведения заседания комиссии, в период подготовки заседания комиссии, секретарь комиссии:
3.2.2.1.обеспечивает подготовку всех документов, необходимых для заседания комиссии;
3.2.2.2.извещает членов комиссии, МО и СМО о дате, времени и месте проведения заседания комиссии.
3.2.3.Предварительное рассмотрение претензии проводится не позднее пяти рабочих дней со дня ее регистрации в общем отделе.
3.2.4.Комиссия правомочна проводить заседание и принимать решение в случае присутствия на заседании не менее 2/3 ее персонального состава.
3.2.5.Решение комиссии принимается на заседании открытым голосованием простым большинством голосов ее членов, участвующих в заседании.
При голосовании каждый член комиссии имеет один голос. При равенстве голосов решающим голосом является голос председателя комиссии.
3.2.6.В ходе предварительного заседания секретарь комиссии ведет протокол, обеспечивает его оформление, оформляет решение заседания комиссии.
3.2.7.По результатам рассмотрения претензии комиссия вправе вынести решение:
3.2.7.1.об отклонении претензии в случае ее несоответствия требованиям, установленным пунктом 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку, оформляемое на бланке письма ТФОМС Пермского края (продольном) в соответствии с действующей Инструкцией по делопроизводству в ТФОМС Пермского края;
3.2.7.2.о проведении реэкспертизы в виде медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а также персональном составе экспертов ТФОМС Пермского края, привлекаемых для проведения реэкспертизы, по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку, оформляемое на бланке письма ТФОМС Пермского края (продольном) в соответствии с действующей Инструкцией по делопроизводству в ТФОМС Пермского края;
3.2.7.3.о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в случае установления соответствия претензии и приложенных к ней материалов требованиям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку, оформляемое на бланке письма ТФОМС Пермского края (продольном) в соответствии с действующей Инструкцией по делопроизводству в ТФОМС Пермского края.
3.2.8.Секретарь комиссии регистрирует решение заседания комиссии в журнале регистрации решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 3 к настоящему Порядку) (далее - журнал).
3.2.9.Журнал хранится в отделе контроля предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - ОКМП) с соблюдением требований действующей Инструкции по делопроизводству в ТФОМС Пермского края. Секретарь комиссии несет ответственность за хранение журнала.
3.3.На основании решения комиссии, принятого по результатам предварительного рассмотрения претензии МО, ОКМП обеспечивает:
3.3.1.организацию и проведение в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии МО повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза);
3.3.2.подготовку заключительного заседания комиссии с целью оценки результатов реэкспертизы и вынесения решения ТФОМС Пермского края о признании правоты (неправоты) МО при обжаловании заключения СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в МО;
3.3.3.надлежащее оформление решения комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию согласно приложению N 1 к настоящему Порядку (далее - Решение ТФОМС Пермского края), вынесенного после рассмотрения результатов реэкспертизы на заключительном заседании комиссии, и передачу надлежащим образом оформленного Решения ТФОМС Пермского края с сопроводительным письмом в общий отдел ТФОМС Пермского края для направления в адрес МО и СМО заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении с соблюдением требований действующих Инструкции по делопроизводству в ТФОМС Пермского края и Инструкции по конфиденциальному делопроизводству в ТФОМС Пермского края;
3.3.4.оформление результатов повторного медико-экономического контроля актом медико-экономического контроля согласно приложению 1 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, результатов повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи - актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи по форме согласно приложению 7 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Акт реэкспертизы) и направление в СМО и МО в соответствии с пунктом 44 Порядка;
3.3.5.подготовку и проведение, в случае предоставления Акта реэкспертизы МО и(или) СМО с протоколом разногласий, заседания комиссии по рассмотрению Акта реэкспертизы с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон в соответствии с пунктом 45 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, но не позднее 30 рабочих дней со дня получения Акта реэкспертизы с протоколом разногласий.
3.4.Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию закрепляется в протоколе, который подписывают председатель, секретарь и все члены комиссии, принимавшие участие в заседании, и утверждается директором.
3.5.В ходе заключительного заседания секретарь комиссии ведет протокол, обеспечивает его оформление, оформляет решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку, оформляемое на бланке письма ТФОМС Пермского края (продольном) в соответствии с действующей Инструкцией по делопроизводству в ТФОМС Пермского края. Номер решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию состоит из номера и даты вынесения решения комиссии, на основании которого проводилась реэкспертиза, и собственного порядкового номера, указанного через косую линию (например, N 1 12.12.2011/1).
3.5.1.Секретарь комиссии регистрирует решение Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Решение ТФОМС Пермского края) в журнале.
3.5.2.Надлежащим образом оформленное Решение ТФОМС Пермского края с сопроводительным письмом секретарь комиссии передает в общий отдел ТФОМС Пермского края для направления в адрес МО и СМО заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении с соблюдением требований действующих Инструкции по делопроизводству в ТФОМС Пермского края и Инструкции по конфиденциальному делопроизводству в ТФОМС Пермского края.
4.Порядок учета и использование результатов контроля ТФОМС
Пермского края за деятельностью СМО
4.1.На основании Решения ТФОМС Пермского края в случае выявления нарушений в организации и проведении СМО медико-экономической экспертизы и(или) экспертизы качества медицинской помощи:
4.1.1.секретарь комиссии передает со служебной запиской в юридический отдел весь необходимый пакет документов для оформления в установленном порядке претензии к СМО с соблюдением требований пункта 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
4.1.2.юридический отдел оформляет претензию к СМО в течение 10 рабочих дней со дня получения юридическим отделом вышеуказанных документов.
4.2.Контрольный срок исполнения претензии, в соответствии с пунктом 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, - 30 рабочих дней со дня ее получения СМО.
4.3.На основании Решения ТФОМС Пермского края в случае выявления при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных СМО в ходе медико-экономической экспертизы и(или) экспертизы качества медицинской помощи, МО возвращает средства в сумме, определенной Актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС Пермского края в соответствии с пунктом 49 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
В этом случае секретарь комиссии передает Акт реэкспертизы в срок не позднее трех рабочих дней со дня его получения в отдел бухгалтерского учета и отчетности (далее - ОБУиО) с соблюдением требований действующей Инструкции по конфиденциальному делопроизводству в ТФОМС Пермского края.
4.4.Контроль исполнения Решения ТФОМС Пермского края, исполнения СМО претензии ТФОМС Пермского края, направленной в соответствии с пунктом 4.1 настоящего Порядка, возврата МО средств на счет ТФОМС Пермского края в соответствии с пунктом 4.3 настоящего Порядка осуществляет ОКМП на основании информации, предоставляемой работником ОБУиО ежемесячно первого числа каждого месяца.
4.5.При несогласии МО (СМО) с Решением ТФОМС Пермского края она вправе обжаловать это Решение в судебном порядке.
Приложение N 1
к Порядку
принятия решения Территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Пермского края о признании
правоты (неправоты) медицинской
организации при обжаловании
заключения страховой медицинской
организации по результатам контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
ФОРМА
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПЕРМСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ПКФОМС)
Уральская ул., д. 119, Пермь, 614060;
тел. (342) 265-15-38; факс (342) 291-50-84
E-mail: general@tfoms.perm.ru http://www.pofoms.ru/
ОГРН 1065906036460, ИНН/КПП 5906071680/590601001
РЕШЕНИЕ
комиссии Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Пермского края по принятию решения
Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Пермского края о признании правоты (неправоты)
медицинской организации при обжаловании заключения страховой
медицинской организации по результатам контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
"__" ___________ 201__ N ________
Руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, в соответствии с Порядком принятия решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию комиссия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края по принятию решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - комиссия) в составе:
председателя комиссии _________________________________________________
при секретаре _________________________________________________________
с участием ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(перечисляются члены комиссии)
рассмотрев в открытом заседании претензию
_______________________________________________________________________
(наименование МО)
о _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(краткое содержание заявления с отражением сути заявленных требований)
1.Претензию __________________________________________________________
(наименование МО)
принять к рассмотрению.
(отклонить от рассмотрения ___________________________________________)
(основания для отклонения)__________________
2.Провести повторные медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и(или) экспертизу качества медицинской помощи в срок до _____.
3.Для проведения реэкспертизы сформировать комиссию в составе:
3.1.__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
3.2.__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
4.Отделу контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:
4.1.в срок до _____ обеспечить проведение реэкспертизы;
4.2.в срок до_____ обеспечить оформление Акта реэкспертизы и согласование в МО и СМО в соответствии с пунктами 3.3.2 , 3.3.3 Порядка принятия решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Председатель комиссии
М.П.
Секретарь комиссии
Члены комиссии: _________________/_______________________
(Ф.И.О.)
_________________/_______________________
(Ф.И.О.)
_________________/_______________________
(Ф.И.О.)
_________________/_______________________
(Ф.И.О.)
Приложение N 2
к Порядку
принятия решения Территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Пермского края о признании
правоты (неправоты) медицинской
организации при обжаловании
заключения страховой медицинской
организации по результатам контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
ФОРМА
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПЕРМСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ПКФОМС)
Уральская ул., д. 119, Пермь, 614060;
тел. (342) 265-15-38; факс (342) 291-50-84
E-mail: general@tfoms.perm.ru http://www.pofoms.ru/
ОГРН 1065906036460, ИНН/КПП 5906071680/590601001
УТВЕРЖДАЮ
Директор
________________ В.В.Бабин
"___" ___________ 201_ г.
РЕШЕНИЕ
Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Пермского края о признании правоты (неправоты)
медицинской организации при обжаловании заключения страховой
медицинской организации по результатам контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
"__" ___________ 201__ N ________
Руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", изданными в соответствии с ним нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, в соответствии с Порядком принятия решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию комиссия в составе:
председателя комиссии _________________________________________________
при секретаре _________________________________________________________
с участием ___________________________________________________________,
(перечисляются члены комиссии)
рассмотрев в открытом заседании претензию
______________________________________________________________________,
(наименование МО)
о _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(краткое содержание заявления с отражением сути заявленных требований)
согласно актам МЭЭ (ЭКМП) от _________________ 201_ г. эксперта-специалиста
(эксперта качества медицинской помощи)
_______________________________________________________,
(Ф.И.О.)
страховой медицинской организации
________________________________________________________
(наименование СМО)
определена сумма взаиморасчета по следующим причинам:
Фамилия, имя, отчество застрахованного лица (N полиса обязательного
медицинского страхования) _________________________________________________
Акт экспертной оценки N ___________________________________________________
Сумма взаиморасчета ___________________________________________________
Основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты
медицинской помощи):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы комиссии ТФОМС Пермского края, проводившей реэкспертизу:
нарушение выявлено СМО (не)обоснованно ____________________________________
не подлежит оплате сумма __________________________________________________
необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма ______________
___________________________________________________________________________
выявлено нарушение, допущенное медицинской организацией, но не выявленное
СМО
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сумма финансовых санкций __________________________________________________
На основании изложенного и руководствуясь выводами комиссии ТФОМС
Пермского края, проводившей реэкспертизу,
Претензию _________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
оставить без удовлетворения, удовлетворить, удовлетворить частично.
Санкции налагаются на МО по ________ случаям, определенным СМО на сумму
_____________ (руб.)
Санкции налагаются на МО по _____ случаям, определенным ТФОМС Пермского
края на сумму _________________ (руб.). Подлежит перечислению на счет ТФОМС
Пермского края _________________ (руб.).
Подлежит СМО восстановлению МО отдельным платежным поручением
необоснованно удержанная сумма в размере _____________ руб.
Подлежат перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС
Пермского края финансовые санкции за нарушение договорных обязательств по
договору о финансовом обеспечении ОМС в размере _____________ руб.
Настоящее решение может быть обжаловано в судебном порядке в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
Председатель комиссии ____________________________ И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Секретарь комиссии И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии: ____________________________ И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________ И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________ И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________ И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 3
к Порядку
принятия решения Территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Пермского края о признании
правоты (неправоты) медицинской
организации при обжаловании
заключения страховой медицинской
организации по результатам контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
-1190 Приказ Пермского краевого фонда ОМС от 07.06.2011 N 222 (ред. от 26.06.2012) "О мерах по реализации Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края раздела XI Порядка орга...
Документ предоставлен КонсультантПлюс
Дата сохранения: 31.07.2012 |
-1190 КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка |
www.consultant.ru |
Страница из |
ФОРМА
Журнал
регистрации решений Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского края о признании правоты
(неправоты) медицинской организации при обжаловании
заключения страховой медицинской организации по результатам
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
N
п/п |
Дата
поступления и
регистрационный
номер претензии
медицинской
организации |
Дата
предварительного
заседания
комиссии |
Решение
комиссии |
N Решения
комиссии |
Дата
заключительного
заседания
комиссии |
Решение
ТФОМС
Пермского
края о
признании
правоты
(неправоты)
медицинской
организации |
N
Решения
ТФОМС
Пермского
края |
Исполнение
Решения
ТФОМС
Пермского
края |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО |
МО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-1683 Приказ Пермского краевого фонда ОМС от 07.06.2011 N 222 (ред. от 26.06.2012) "О мерах по реализации Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края раздела XI Порядка орга... |
Документ предоставлен КонсультантПлюс
Дата сохранения: 31.07.2012 |
-1683 КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка |
www.consultant.ru |
Страница из |
|