Оренбургская область
Приказ от 19 июня 2008 года № 1080

О мерах по предупреждению смертности на дому от пневмоний детей раннего возраста

Принят
Министерством Здравоохранения Оренбургской области
19 июня 2008 года
    В структуре младенческой смертности по области по месту смерти значительную долю занимает смертность детей на дому. В 2007 году произошел рост смертности на дому до 12,3 % (38 детей) по сравнению с 2006 годом (9,5 % - 22 ребенка). Смертность на дому регистрируется как в городах, так и в сельских территориях. Половину всех случаев составляют несчастные случаи (травмы и отравления). Около 16 % (6 детей) составили случаи смерти детей первого года жизни от заболеваний органов дыхания. По заключениям ведущих педиатров России, при своевременном лечении внебольничные пневмонии крайне редко заканчиваются летальным исходом.
    В связи с необходимостью решения организационных вопросов по своевременной диагностике заболеваний органов дыхания у детей и их лечению
    ПРИКАЗЫВАЮ:
    1.Руководителям управлений городов, главным врачам центральных районных и городских больниц:
    1.1.Провести анализ смертности детей от заболеваний органов дыхания за последние три года.
    1.2.Составить план организационных мероприятий по предотвращению смерти детей от заболеваний органов дыхания с ежемесячным контролем выполнения плана. Анализ и план представить в отдел лечебно-профилактической помощи женщинам и детям до 1 июля 2008 г.
    1.3.Установить еженедельный график телефонных докладов медицинских работников ФАП и амбулаторий о состоянии здоровья детей первых 2-х лет жизни и ежедневный анализ сообщений районными педиатрами.
    1.4.Контролировать обязательную незамедлительную госпитализацию детей первого года жизни при подозрении на пневмонию, а также в соответствии с показаниями, указанными в прилагаемом информационном письме. При госпитализации детей для консультирования привлекать реаниматологов, районных педиатров и заместителей главного врача по лечебной работе.
    1.5.Во всех тяжелых случаях организовывать консультации детей с реанимационно-консультативным центром ГУЗ "Областная детская клиническая больница" и информировать заместителя начальника управления организации лечебной и профилактической помощи населению Боброву И.Н. и главного специалиста по педиатрической помощи Харченко О.А.
    1.6.Провести обучающий семинар для фельдшеров ФАП, врачей скорой помощи по диагностике и неотложным мероприятиям при заболеваниях органов дыхания у детей в III квартале 2008 года.
    2.Главному специалисту по педиатрической помощи Харченко О.А., главному внештатному детскому пульмонологу министерства здравоохранения области, профессору Скачковой М.А.:
    2.1.Проводить систематически анализ причин смертности детей на дому от заболеваний органов дыхания.
    2.2.Продолжить практику проведения зональных семинаров для педиатров, врачей общей практики, врачей скорой помощи по актуальным проблемам пульмонологии.
    2.3.Провести обучающий семинар для фельдшеров ФАП совместно с ГОУ ДПО "Областной центр повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием" в III квартале 2008 года.
    3.Контроль над исполнением приказа возложить на заместителя начальника управления организации лечебной и профилактической помощи населению Боброву И.Н.
    Первый заместитель
    министра здравоохранения
    Оренбургской области
    В.Н.АВЕРЬЯНОВ
    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО ПО ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И ПОКАЗАНИЯМ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
    Начальникам управлений
    здравоохранения городов
    Главным врачам ЦГБ и ЦРБ
    Городским и районным педиатрам
    Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.
    Пневмонии у детей, так же как у взрослых, различаются по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике. При этом пневмония может поражать целую долю легкого (долевая пневмония), ее сегмент или сегменты (сегментарная или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), в том числе прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия выявляются главным образом при физикальном и рентгенологическом обследовании больных.
    В настоящее время пневмонии у детей принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и больничные (госпитальные, нозокомиальные). Также выделяют врожденные пневмонии у новорожденных детей и пневмонии при иммунодефицитных состояниях.
    Под внебольничными пневмониями (ВП) понимают заболевания, возникшие в обычных условиях существования ребенка.
    Под госпитальными пневмониями (ГП) понимают заболевания, развившиеся через 3 дня пребывания ребенка в стационаре или в течение первых 3 дней после выписки его из стационара. Принято выделять вентилятор-ассоциированные госпитальные пневмонии (ВАГП) и вентилятор-неассоциированные госпитальные пневмонии (ВнАГП). Выделяют ВАГП ранние, развивающиеся в первые 3 суток искусственной вентиляции легких, и поздние, развивающиеся после 3 суток ИВЛ.
    Под врожденными пневмониями (ВрП), связанными с антенатальным инфицированием, понимают заболевания, клинически манифестировавшие в первые 3 суток жизни ребенка. При интранатальном инфицировании ВрП также может развиться в первые 72 часа жизни, но чаще в более поздние сроки - на 4 - 7 сутки жизни, а при некоторых видах возбудителей, например при C. trachomatis, - на 3 - 6 - 8 неделях жизни ребенка.
    По тяжести течения, степени выраженности поражения легочной паренхимы, токсикоза и осложнений выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, неосложненные и осложненные. Осложнениями пневмонии являются инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, развитие медиастенита и т.д.
    Этиология пневмоний у детей весьма разнообразна и тесно связана с условиями развития заболевания, возрастом и преморбидным фоном ребенка.
    Этиология ВП у детей раннего возраста
    Внебольничные пневмонии развиваются, начиная со 2 - 4 недели жизни ребенка. В этот период и на втором месяце жизни причинами ВП становятся респираторные вирусы (PC вирус, аденовирус, вирусы парагриппа) и бактерии (S. aureus, пиогенный стрептококк и грамотрицательные энтеробактерии). Такие возбудители, как пневмококк и гемофильная палочка, в этом возрастном периоде встречаются редко.
    Начиная с 2-х месяцев и до 3 лет в этиологии ВП роль респираторных вирусов возрастает. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеют PC вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов; вирусы гриппа A и B и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляются риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Помимо самостоятельной этиологической значимости респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления.
    Патогенез развития пневмонии у детей не имеет существенных отличий по сравнению со взрослыми. Можно отметить более низкий уровень противоинфекционной защиты, особенно свойственный детям раннего возраста, относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторной вирусной инфекции, и склонность к отеку слизистой дыхательных путей и образованию вязкой мокроты при развитии воспаления респираторного тракта, что также нарушает мукоцилиарный клиренс.
    Из четырех основных патогенетических механизмов развития пневмонии (аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов) у детей наибольшее значение при развитии ВП имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Второе по значимости место занимает гематогенное распространение инфекции. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорожденных и детей первых месяцев жизни. Наибольшее значение имеет механическая обструкция дыхательных путей, особенно в случаях мекониальной аспирации или аспирации во время кормления и/или рвоте и при срыгиваниях.
    Факторы, предрасполагающие к аспирации (включая микроаспирацию):
    - энцефалопатия различного генеза (постгипоксическая, при пороках развития мозга и наследственных заболеваниях, судорожном синдроме);
    - дисфагия (синдром рвоты и срыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, халазия, гастроэзофагеальный рефлюкс);
    - механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия);
    - повторная рвота при парезе кишечника, тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях.
    Клинические проявления и симптомы
    Классические клинические проявления пневмонии неспецифичны и не отличаются от таковых у взрослых пациентов. Это:
    - кашель с отделением мокроты;
    - одышка;
    - повышение температуры тела;
    - слабость, нарушение общего состояния.
    Таким образом, диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка, особенно в сочетании с лихорадкой и/или соответствующими перкуторными и аускультативными изменениями в легких и симптомами интоксикации. Однако следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в легких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхите.
    Диагноз и необходимые клинические обследования
    При физикальном обследовании выявляются следующие признаки:
    - укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
    - локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;
    - у детей старшего возраста усиление бронхофонии и голосового дрожания.
    В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространенность процесса, возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний. Физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать примерно у 15 - 20 % пациентов.
  1.        Клинический   анализ   крови   необходимо   проводить  всем   пациентам 
                                                              9 
   с  подозрением   на  пневмонию.   Лейкоцитоз  >10 - 12 x 10 /л    указывает 
                                                                           9 
   на высокую  вероятность  бактериальной  инфекции,  а лейкопения  <3 x 10 /л 
                            9 
   или  лейкоцитоз  >25 x 10 /л  являются   неблагоприятными  прогностическими 
   признаками пневмонии.
    2. Биохимический анализ крови является стандартным методом обследования пациентов с тяжелыми пневмониями, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови.
    Рентгенография органов грудной клетки является основным методом диагностики пневмонии. Оцениваются следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:
    - распространенность инфильтрации;
    - наличие или отсутствие плеврального выпота;
    - наличие или отсутствие деструкции.
    Помимо этого динамическая рентгенография легких позволяет оценить динамику процесса на фоне проводимой терапии и полноту выздоровления.
    Обычно достаточно снимка в прямой проекции, боковой снимок проводят для уточнения диагноза.
    Рентгеновский контроль при неосложненных пневмониях в случаях полного эффекта от лечения не обязателен, т.к. во всех этих случаях полное рассасывание инфильтрации происходит в течение 2 - 4 недель.
    Компьютерная томография, в том числе спиральная компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких. Используется при проведении дифференциального диагноза.
    Таким образом, клинико-рентгенологическими критериями диагноза пневмонии являются (клинико-рентгенологический диагноз не может быть приравнен к этиологическому):
    наличие изменений инфильтративного характера на рентгенограмме в сочетании с двумя из нижеперечисленных клинических признаков:
    - острое лихорадочное начало заболевания (Т >38,0 град. C);
    - кашель;
    - аускультативные признаки пневмонии;
  2.                             9 
       - лейкоцитоз >10 х 10 /л и/или палочкоядерный сдвиг >10 %.
    3. Это положение, однако, правомочно только при ВП и у пациентов без выраженного иммунодефицитного состояния.
    Показаниями к госпитализации при ВП у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:
    - возраст ребенка менее 6 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;
    - всех возрастов с осложненной пневмонией;
    - признаки гипоксии, выраженной дегидратацией;
    - серьезная преморбидная патология;
    - отсутствие эффекта через 36 - 48 часов стартовой амбулаторной терапии;
    - тяжелая энцефалопатия любого генеза;
    - внутриутробная инфекция;
    - гипотрофия 2 - 3 степени любого генеза;
    - врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов;
    - хронические заболевания (хронические заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму, заболевания сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические заболевания);
    - иммунокомпрометированные пациенты (длительно применявшие для лечения глюкокортикоиды, цитостатики);
    - невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.), религиозные воззрения родителей и т.п.).
    Показанием для госпитализации в ОРИТ или отделение интенсивной терапии, независимо от наличия или отсутствия у ребенка модифицирующих факторов риска, является подозрение на пневмонию или установленный диагноз пневмонии при наличии следующих симптомов:
    - одышка свыше 60 в мин. для детей первого года жизни и свыше 50 в мин. для детей старше года;
    - втяжение межреберий и особенно втяжение яремной ямки при дыхании;
    - стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы);
    - признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности;
    - некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия;
    - нарушение сознания, судороги.
    Показанием к госпитализации в хирургическое отделение или в отделение интенсивной терапии или реанимации с возможностью оказания адекватной хирургической помощи является развитие легочных осложнений (метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция легких и т.д.).
    В информационном письме использованы материалы из "Руководства по амбулаторно-поликлинической педиатрии" под ред. А.А. Баранова (М., 2006 г.), а также лекция проф. Г.А. Самсыгиной (Руководство для практикующих врачей, М., 2007 г.).
    Главный педиатр
    Оренбургской области,
    доцент
    О.А.ХАРЧЕНКО
    Главный
    детский пульмонолог
    Оренбургской области,
    профессор
    М.А.СКАЧКОВА