О социальных работниках психиатрических учреждений
Оренбургская область
Письмо от 30 января 1998 года № 11-л/в-11-32
О социальных работниках психиатрических учреждений
Принято
Главным управлением здравоохранения Оренбургской обл.
30 января 1998 года
На основании Приказа МЗ РФ N 27 от 13.02.95 "О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь", устанавливается должность социального работника (со средним образованием) при каждом психиатрическом кабинете и психиатрическом отделений на 50 коек.
Направляем для руководства в работе соответствующие методические рекомендации и информационное письмо.
Заместитель
начальника ГУЗО
С.Г.ЖУКОВ
Согласовано
Главный психиатр ГУЗО
Прусс Г.Б.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ, НЕОБХОДИМЫХ СОЦИАЛЬНЫМ РАБОТНИКАМ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В ПОВСЕДНЕВНОЙ РАБОТЕ
Представления о психзаболеваниях и их причинах.
Основные группы психических заболеваний (психозы, неврозы, слабоумия), изменения личности при них. Обострения, ремиссии.
Владение теоретическими и практическими знаниями в вопросах гражданского, жилищного, трудового права, медицинской психологии, умение контролировать правильность начисления заработной платы и пенсий, оформления пособий,
знание основных статей Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "Об основах социального обслуживания населения РФ", "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов",
знание основ делопроизводства и работы на компьютере.
Умение установить с пациентом доверительные отношения.
Изучение уровня социального функционирования и качества жизни больного. Умение обследовать: - социально - трудовой маршрут пациента, его образование, специальность, должность, наличие профессионального роста, смены места работы, характеристику трудовой деятельности (при наличии группы инвалидности - ее длительность, степень утраты трудоспособности; для пенсионеров - давность выхода на пенсию, продолжает ли работать); - материальное положение (доход, его источники, побочные заработки, умение рационально распределить бюджет, возможность делать накопления, покупать одежду, тратить деньги на отдых и т.п.); - характер питания (его качество, регулярность, достаточность, наличие горячего питания и т.п.); - качество и объем гардероба (есть ли необходимые вещи, имеется ли возможность приобретения новых, качество одежды); - жилищные условия (количество комнат в квартире, ее метраж, количество членов семьи, проживающих вместе с больным, есть ли у больного "своя" комната и т.п.); - наличие семьи, ее состав, с кем проживает, взаимоотношения в семье, положение больного в семье, отношение родственников к заболеванию больного; - занятие домашним хозяйством, для одиноких больных - кто оказывает помощь: - круг общения, его широту и т.д.
Умение составлять на каждого больного социальную характеристику, с учетом которой формулируется функциональный диагноз и план реабилитации (бригадой специалистов).
Знание и содействие в проведении основных видов реабилитации психически больных:
Трудотерапия (на дому, в отделении, в ЛПМ, в спеццехах).
Терапия занятостью.
Физкульттерапия.
Виды культтерапии и терапии социальной средой.
Организация совета самоуправления больных.
Участие в консультативно - тренинговой работе (в составе полипрофессиональной бригады).
Оказание социально - правовой помощи больным:
Оформление доверенностей.
Получение сведений об исполнении обязанностей опекунами.
Получение пенсий (по доверенности)
Оплата коммунальных услуг.
Закуп продуктов.
Помощь в организации ремонта жилья.
Участие в оформлении льгот психически больным и инвалидам (в получении жилья, приобретении лекарств по льготным рецептам, оплате транспорта, получении бесплатной одежды и обуви, в выделении единовременных пособий).
Работа по восстановлению утраченных документов (паспортов, свидетельств о рождении).
Восстановление прописки.
Сбор необходимых документов для оформления пенсии.
Сбор и посылка документов во МСЭ.
Оформление и перевод больных в ПНИ и общежития для лиц, утративших социальные связи.
Взаимодействие с РОВД по предупреждению ООД социально - опасными больными (оперативная информация о постановке, снятии с учета, выписке, побегах).
Взаимодействие с органами труда и занятости по трудоустройству психически больных: - постановка на учет для трудоустройства в бюро занятости; - контроль за соблюдением трудового законодательства на организованных рабочих местах для инвалидов по психическому заболеванию.
Взаимодействие с комиссиями жилищных территориальных управлений по контролю сделок с недвижимостью, совершенных одинокими психическими больными.
Зав. ОМКО
А.Н.ЕГОРЧЕНКО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Одной из важнейших задач развития психиатрических служб в настоящее время является переход от чисто медицинской к биопсихосоциальной модели оказания помощи, большее внимание необходимо уделять не только клиническим, но также психологическим и социальным факторам, личностным и социальным особенностям индивидуума в их взаимодействии. Это требует организации в психиатрических учреждениях полипрофессионального (врач - психиатр, врач - психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) бригадного ведения больных, что связано с более полным представлением о задачах каждого из участвующих в бригаде специалистов. Одной из сторон помощи при реализации биопсихосоциальной модели является социальная работа с психически больными.
Социальная работа направлена прежде всего на социальный уровень функционирования пациентов, а также отчасти и на межличностный уровень (взаимоотношения в семье, на работе и т.д.), пересекаясь в этой области с психотерапевтическим вмешательством. Однако в отличие от психотерапии, предметом деятельности которой является переживание, при осуществлении социальной работы предметом деятельности является событие. Социальная работа направлена не на осознание пациентом своих чувств, не на разворачивание переживаний (в психотерапевтической работе возможно такое разворачивание, чтобы пациент "прожил" и "изжил" патологическую реакцию), а на конкретных способах взаимодействия с окружающим. Специалист, осуществляющий социальную работу, при ее проведении остается на уровне события, ситуации, социально - поведенческой тренировки.
Объектом социальной работы являются социальные отношения. В их структуре можно условно выделить: индивидуальные, семейные и производственные проблемы, социально - экономические проблемы, проблемы поведения в среде, коммуникативные проблемы и, наконец, проблемы взаимоотношений с государственными органами.
Возможно два уровня социальной помощи больным. Первый, более низкий уровень предполагает прямые формы социальной поддержки: непосредственную социально - бытовую помощь (доставка продуктов питания, лекарств, уборка помещения), восстановление социальных навыков (рациональное распределение бюджета, налаживание питания, соблюдение гигиенических и санитарных правил и т.п.), мероприятия по восстановлению социального положения пациентов, в т.ч. помощь в получении льгот, осуществление социально - правовой защиты больных (восстановление на работе, оформление пенсий, получение необходимых документов, оформление опеки, помещение в интернат и т.д). Таким образом, на данном уровне социальной работы речь фактически идет о социальной опеке, социальном курировании пациентов.
Однако функции социального курирования несводимы исключительно к диспетчерским и различным формам поддержки. Чрезвычайно важными являются стимуляции активности и формирование ответственности пациентов за свое социальное поведение, повышение их социальной компетентности. Более того, этот второй уровень социальной помощи больным и является основным, он предполагает различные формы индивидуальной и групповой работы (мероприятия по созданию терапевтической среды, терапевтических сообществ пациентов, групп по интересам, клубная работа, дискуссионные группы, группы тренинга социальных навыков и т.п.).
Для реализации задач социальной работы выделяются две группы специалистов: социальный работник (со средним образованием) и специалист по социальной работе (с высшим образованием).
При этом задачей специалиста по социальной работе является не только непосредственное оказание социальной помощи больным, но и организация этой работы в учреждении. Он разрабатывает совместно с администрацией систему социальной реабилитации больных, получающих помощь в данном учреждении, их трудо- и бытоустройства, определяет формы работы по улучшению их социального функционирования в различных социальных группах (семья, производственный коллектив и др.), организует мероприятия по созданию терапевтической среды, терапевтических сообществ, групп по интересам, проведению клубной работы, социально - правовой защите пациентов, осуществляет консультативную и организационно - методическую помощь социальным работникам данного учреждения (подразделения).
В профессиональной деятельности специалиста по социальной работе и социального работника, особенно при консультативно - тренинговой работе, профессиональные умения жестко связаны с личностными особенностями специалиста, для них желательно прохождение некоторого минимума личной терапии. Желательность последней связана не только с возможностью "побыть пациентом", что должно содействовать гуманистическому духу этой профессии, но и с необходимостью проработки собственных личных проблем. Это предохранит пациентов от проекции на них неосознаваемых переживаний консультанта. В еще большей мере это позволит социальному работнику получать от своей работы больше удовольствия и меньше усталости.
Социальная помощь должна оказываться невыборочно - всем пациентам, обратившимся в психиатрическое (психоневрологическое) учреждение, практически на всех этапах его лечения в нем. Вместе с тем, удельный и характер социальной работы во многом зависит от тяжести и характера психического расстройства, нуждаемости пациента в том или ином виде помощи. Очевидно, что при значительной глубине психических нарушений (помрачение сознания, острые бредовые расстройства, глубокие, вплоть до ступора депрессии и т.п.) приоритет сохраняется за биологической терапией.
После купирования расстройств и при нарушениях менее глубокого уровня поражения пациент перестает быть объектом биологической терапии и выступает как субъект лечебного процесса, обоснованного на партнерстве. Речь идет об отказе от принципа безусловного патернализма медицинского работника; им поддерживается активная позиция пациента, обсуждаются проблемы и возможные способы их решения. У больных существенно снижена или отсутствует мотивация на социотерапевтическое воздействие, а в ряде случаев в силу болезненных мотивов встречают прямое сопротивление. Купирование продуктивных расстройств, появление критики к ним и некоторой активизации больного с помощью психотропных средств, облегчает социальную работу, однако не создает стойкую мотивацию для ее успешного проведения. Выработка такой мотивации является основой для дальнейшей работы с больным.
Важным моментом является вовлечение пациента в терапевтическое сообщество. Сам факт пребывания пациента в больнице, условия, в которых живет, его окружение, контакты должны быть лечебным фактором. Пациент должен ощущать, с одной стороны, свою защищенность, а с другой - доверие и поддержку окружающих. Задачей социотерапевта является принятие (а не подыгрывание) пациента таким, каким он есть, искрение уважительное отношение к нему, его чувствам, поступкам, переживаниям (в том числе психопатологическим, имеющим значительную ценность для него), установления такого, по выражению Карла Роджерса (1994 г .), "эмпатического понимания" (в противоположность пониманию оценивающему), когда пациент чувствует доверие к терапевту и не опасается его. Только тогда возникает возможность обсуждать проблемы пациента, в частности, связанные с заболеванием.
Особое значение социальная работа приобретает в период "дозревания ремиссии", "консолидации" дефекта. В это время отмечается уязвимость реконвалесцента, что требует особой осторожности при работе с постпсихотической личностью.
В этап ремиссии одной из основных целей социальной работы является стимуляция активности пациента и формирование ответственности у него за свое социальное поведение. Необходимо учитывать функциональные возможности каждого конкретного пациента. Не следует ставить слишком завышенные задачи, могущие привести к обострению заболевания и подрыву доверия к системе психиатрической помощи. При излишней опеке имеется риск спровоцировать у пациентов рентные установки, усилить социальную пассивность и изоляцию.
После прохождения начальной стадии доверительных рабочих отношений можно переходить к следующему этапу работы - изучению уровня социального функционирования и качества жизни больного.
Социальный работник должен обследовать: - социально - трудовой маршрут пациента, его образование, специальность, должность, наличие профессионального роста, смены места работы, характеристику трудовой деятельности (при наличии группы инвалидности - ее длительность, степень утраты трудоспособности; для пенсионеров - давность выхода на пенсию, продолжает ли работать); - материальное положение (доход, его источники, побочные заработки, умение рационально распределить бюджет, возможность делать накопления, покупать одежду, тратить деньги на отдых и т.п.); - характер питания (его качество, регулярность, достаточность, наличие горячего питания и т.п.); - качество и объем гардероба (есть ли необходимые вещи, имеется ли возможность приобретения новых, качество одежды); - жилищные условия (количество комнат в квартире, ее метраж, количество членов семьи, проживающих вместе с больным, есть ли у больного "своя" комната и т.п.); - наличие семьи, ее состав, с кем проживает, взаимоотношения в семье, положение больного в семье, отношение родственников к заболеванию больного; - занятие домашним хозяйством, для одиноких больных - кто оказывает помощь; - круг общения, его широту и т.д.
После получения указанных данных социальный работник составляет на каждого больного социальную характеристику, с учетом которой формулируется социальный диагноз, являющийся частью многоуровневого функционального диагноза. Функциональный диагноз устанавливается бригадой специалистов (психиатр, психолог, специалист по социальной работе), курирующих больного, и в отличие от диагноза анатомического и нозологического позволяет наиболее полно представить характер нарушений психической деятельности, функциональные возможности больного и степень их утраты.
После постановки функционального диагноза социальный работник разрабатывает под руководством специалиста по социальной работе и врача - психиатра, а также с участием других членов терапевтической бригады индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов. В них можно выделить несколько разделов: социальное курирование, социальное консультирование и тренинг.
Одним из важных аспектов социальной работы является социальное курирование пациента.
Следует отметить, что функции социального курирования не сводятся только к вспомоществованию и поддержке. Здесь важно не только что делает социальный работник, но и то, как он это делает.
Полезно выделить те функциональные социально - психологические роли, которые он реализует во взаимодействии с пациентом. а) Наиболее простая роль - "помощник". Так, определенное, относительно большое число больных (до 10 % состоящих под диспансерным наблюдением) имеет чрезвычайно низкий доход и требует материальной помощи, дополнительного бесплатного питания, пополнения гардероба и других форм вспомоществования. В данном вопросе чрезвычайно полезными могут оказаться контакты с социальными службами и различными благотворительными фондами, а также коммерческими структурами, оказывающими благотворительную помощь, организующими бесплатные столовые и т.п. б) "воспитатель" - части больных, особенно пожилым, одиноким трудно себя обслуживать, им необходимо принести продукты питания, лекарства. Многие пациенты имеют значительные сложности с ведением домашнего хозяйства, приготовлением пищи, уборкой квартиры и т.п. Задачей социального работника в данном случае является не только помощь в этих вопросах, но и работа по восстановлению указанных навыков при их утрате (естественно, исключением случаев, когда это невозможно в силу физических причин у пожилых и ослабленных больных). Пациент обучается рационально распределять бюджет, содержать квартиру в чистоте и порядке, регулярно готовить пищу, приобретать необходимые продукты, пользоваться городским транспортом и т.д. Таким образом, становится понятной еще одна роль "воспитатель". Эта роль охватывает широкий диапазон смыслов - от способствования в развитии системы ценностных ориентации до формирования у пациента элементарных навыков самообслуживания. в) Часть больных просто нуждается в теплых, дружеских отношениях при дефиците общения. Социальный работник в этом случае выполняет функцию "приятеля", с которым можно запросто побеседовать, "отвести" душу. г) Еще одна роль может быть обозначена как "информатор". Предоставляется информация о правах, социальных возможностях, обязанностях при взаимодействии с теми или иными социальными институтами и т.д. д) Чрезвычайно важной является роль "посредника". Посредничество касается как взаимоотношений пациента с другими людьми, так и его отношений с социальными институтами (трудоустройство, социально - правовые вопросы).
Важной формой социального курирования пациентов без определенного места жительства является оформление их в общежитие для лиц, утративших социальные связи. Чрезвычайно важным является помощь больным в фактическом получении предусмотренных законом жилищных льгот: право на первоочередное получение жилья и дополнительную жилую площадь.
Другим аспектом социальной помощи является социально - трудовая реабилитация больных.
Социальному работнику следует иметь перечень предприятий, на которых используется труд инвалидов, знание их профилизации, условий труда и т.п.
Существенное значение имеет социально - правовая помощь больным: участие в комиссии по содействию в трудоустройстве, помощь в восстановлении на работе при незаконном увольнении, сбор необходимых документов при оформлении опеки, оформлении в интернат и т.д.
Социальное консультирование и тренинг
Консультативно - тренинговая работа может проходить как индивидуально, так и в групповой форме. Работа с пациентом начинается с первичного индивидуального консультирования. Однако в дальнейшем целесообразно продолжить консультативно - тренинговую работу в групповой форме.
Групповая форма работы обладает рядом преимуществ. 1.Группа может оказаться важнейшим помощником социального работника в реабилитации и социальной адаптации пациента. 2.Групповая форма работы снижает непродуктивную зависимость пациента от социального работника. 3.Групповые занятия более экономичны, чем индивидуальные, так как позволяют за этот промежуток времени охватить большее количество пациентов.
Группы, проводимые социальными работниками, строятся либо как дискуссионные группы, либо как группы тренинга социальных навыков, но могут включать в себя и арт - терапевтические, и другие средства коррекционной работы.
Социальный тренинг обычно направлен на формирование навыков социального поведения, необходимых для создания сети социальных контактов, уменьшения межличностных конфликтов и напряженности при взаимодействии с окружающими. В этом отношении выделяется несколько направлений деятельности. 1.Инструктирование в отношении поведения в различных ситуациях; 2.Анализ того или иного поведения; 3.Воспроизведение различных моделей поведения, демонстрируемых больному; 4.Ролевой тренинг; 5.Поощрение желательного поведения; 6.Домашние задания на отработку той или иной формы поведения.
К тренингу социальных навыков относятся методы, основанные на принципах теории научения с различными моделями поведенческой терапии. Чрезвычайно популярным (особенно для больных шизофренией) является метод "политики жетонов". В основе метода лежит принцип положительного подкрепления желательного поведения. Поощряется любой, даже самый минимальный сдвиг в поведении. Отрицательные оценки избегаются, а нежелательное поведение просто игнорируется. Метод требует согласованных действий всех участников терапии и выбора наиболее эффективных форм подкрепления.
Социальная работа в психиатрических учреждениях в настоящее время находится фактически в периоде становления. В связи с этим не только сами социальные работники, но и другие участники полипрофессиональных бригад, а также администраторы психиатрических учреждений должны иметь четкое представление об основных принципиальных установках, направлениях социальной работы и ее объеме.