┌──────────────────────────────┐ │Форма N 2-лек (торг) - таб. 1 ,│ │Форма N 2-лек (опт) - таб. 3 , │ │Приложение к форме N 2-лек │ │(торг) - таб. 2 , Приложение к │ │форме N 2-лек (опт) - таб. 4 │ └──────────────────────────────┘ Утверждена постановлением Госкомстата России от 18.06.99 N 43 ┌──────────────────────────────┐ │ Месячная ( таб. 1 , 3 ), │ │ Квартальная ( таб. 2 , 4 ) │ └──────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │Представляют: │ Сроки представления │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │I. юридические лица, осуществляющие розничную торговлю │на 4 день ( таб. 1 , 3 ), │ │(в том числе через лечебно - профилактические учреждения)│на 9 день ( таб. 2 , 4 ) │ │и имеющие лицензию на осуществление фармацевтической │после отчетного периода│ │деятельности лекарственными средствами (по перечню, │ │ │установленному Минздравом России) │ │ │- управлениям органов здравоохранения субъектов │ │ │Российской Федерации │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │II. управления органов здравоохранения субъектов │на 9 день ( таб. 1 , 3 ), │ │Российской Федерации │на 15 день ( таб. 2 , 4 ) │ │- Минздраву России (НИИ фармации) │после отчетного периода│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │III. Минздрав России │на 16 день ( таб. 1 , 3 ),│ │- Госкомстату России (по согласованной программе) │на 20 день ( таб. 2 , 4 ) │ │ │после отчетного периода│ └─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Наименование отчитывающейся организации | ||||||||
Почтовый адрес | ||||||||
Код формы по ОКУД | Код (проставляет отчитывающаяся организация) | |||||||
отчитываю- щейся организации и по ОКПО | вида деятель- ности по ОКДП | отрасли по ОКОНХ | террито- рии и по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управ- ления ОКОГУ | организацион- но - правовой формы по ОКОПФ | формы соб- ственности по ОКФС | N и дата лицензии | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
614008 |
Наименование | N стро- ки | Форма выпуска | Ед. измерения | Код по ОКП | За отчетный месяц | За соотв. месяц прошлого года | За период с начала отчетного года | За соотв. период прошлого года | ||||
стои- мость, тыс. руб. | кол-во | стои- мость, тыс. руб. | кол-во | стой- мость, тыс. руб. | кол-во | стой- мость, тыс. руб. | кол-во | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Продано лекарственных средств - всего | 1 | Х | тыс. руб. | Х | Х | Х | Х | Х | ||||
в том числе отечествен- ного производства | 2 | Х | тыс. руб. | Х | Х | Х | Х | Х | ||||
Продано лекарственных средств по видам: | ||||||||||||
Лидокаин | 3 | р-р д/ин | флакон | 932319 | ||||||||
Диклофенак | 6 | таблетки | упаковка | 932843 | ||||||||
Ацетилсалициловая к-та | 7 | таблетки | упаковка | 931314 | ||||||||
Галоперидол | 8 | таблетки | упаковка | 932141 | ||||||||
Феназепам | 9 | таблетки | упаковка | 932138 | ||||||||
Ампициллин | 10 | таблетки | упаковка | 934243 | ||||||||
Ампициллин | 11 | пор д/ин | упаковка | 934243 | ||||||||
Бензилпенициллин | 12 | пор д/ин | упаковка | 934221 | ||||||||
Изониазид | 13 | таблетки | упаковка | 933811 | ||||||||
Рифампицин | 14 | капсулы | упаковка | 933871 | ||||||||
Метронидазол | 15 | таблетки | упаковка | 933223 | ||||||||
Доксорубицин | 16 | пор д/ин | упаковка | 934856 | ||||||||
Цисплатин | 17 | р-р д/ин | флакон | 933586 | ||||||||
Тамоксифен | 18 | таблетки | упаковка | 933582 | ||||||||
Нитроглицерин | 19 | таблетки | упаковка | 932425 | ||||||||
Верапамил | 20 | таблетки | упаковка | 932487 | ||||||||
Дротаверин | 21 | таблетки | упаковка | 932411 | ||||||||
Преднизолон | 22 | таблетки | упаковка | 932613 | ||||||||
Преднизолон | 23 | р-р д/ин | флакон | 932613 | ||||||||
Преднизолон | 24 | пор д/ин | упаковка | 932613 | ||||||||
Глибенкламид | 25 | таблетки | упаковка | 932541 | ||||||||
Инсулин КД | 26 | р-р д/ин | флакон | 935841 | ||||||||
Инсулин Комб., СрД, ДлД | 27 | сусп д/ин | флакон | 935841 | ||||||||
Фуросемид | 28 | таблетки | упаковка | 932446 | ||||||||
Фуросемид | 29 | р-р д/ин | флакон | 932446 | ||||||||
Пилокарпин | 30 | гл капли | флакон | 936738 | ||||||||
Сальбутамол | 31 | аэр, бал. | штука | 932262 | ||||||||
Теофиллин | 32 | таблетки | упаковка | 931431 |
Наименование лекарственных средств | N строки | Продано за | Запасы на конец отчетного периода | ||||
отчетный квартал | соответствующий квартал прошлого года | период с начала отчетного года | соответствующий период прошлого года | ||||
международное непатентованное | торговое | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 7 | 8 | 9 | 10 |
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Заголовки столбцов - см. таб. 1 │ ├───────────────────────┬─────┬─────────┬─────────┬──────┬─────────┬──────┬─────────┬──────┬─────────┬──────┬─────────┬──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ ├───────────────────────┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤ │Продано лекарственных │ 1 │ Х │тыс. руб.│ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │средств - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ аптечным и ЛПУ │ 2 │ Х │тыс. руб.│ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ в оптовую сеть │ 3 │ Х │тыс. руб.│ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ ├───────────────────────┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤ │в том числе отечествен-│ 4 │ Х │тыс. руб.│ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ного производства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤ │Продано лекарственных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │средств по видам: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤ │Лидокаин │ 5 │р-р д/ин │флакон │932319│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┼──────┤ │Далее см. таб. 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴─────┴─────────┴─────────┴──────┴─────────┴──────┴─────────┴──────┴─────────┴──────┴─────────┴──────┘
Наименование лекарственных средств | N строки | Продано за | Запасы на конец отчетного периода | ||||||
отчетный квартал | соответст- вующий квартал прошлого | период с начала отчетного года | соответст- вующий период прошлого | ||||||
международное непатентованное | торговое | ||||||||
Всего | в том числе | ||||||||
аптечным и ЛПУ | в оптовую сеть | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Руководитель организации _________________________ _______________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за составление формы ___________________ _______________ _________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ___________________ "___" ________ 19 ___ год (номер контактного (дата составления телефона) документа)