"Приложение 5 Утвержден постановлением Законодательного Собрания от 18.12.2008 N 1337-IV
ОБРАЗЕЦ УДОСТОВЕРЕНИЯ К ПОЧЕТНОМУ ЗНАКУ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ "ЗА ЗАСЛУГИ"
│ │ │
│ │ ┌────────┐ │
│ │ │ │ │
│ │ │ Герб │ │
│ │ │ │ │
│ │ └────────┘ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
│ │ Удостоверение │
│ ┌────────┐ │ │
│ │ │ │ _____________________________________ │
│ │ Герб │ │ фамилия │
│ │ │ │ │
│ └────────┘ │ _____________________________________ │
│ НИЖЕГОРОДСКАЯ ОБЛАСТЬ │ имя, отчество │
│ │ награжден почетным знаком │
│ │ Законодательного Собрания │
│ │ Нижегородской области │
│ │ "За заслуги" │
│ Постановление │ (почетный знак N __) │
│ Законодательного Собрания│ │
│ от _________________ N __│Председатель Собрания __________ Ф.И.О.│
│ число, месяц, год │М.П. подпись │
└────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘".