-32300: transport error - HTTP status code was not 200

Ленинградская область
Положение от 01 января 2010 года № 1

Положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам контроля объема и качества медицинской помощи в системе ОМС Ленинградской области

Принято
Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования
01 февраля 2000 года
    В редакциях
  • от 05.12.2006 № 4,
  • от 02.10.2007 № 4,
  • от 09.10.2009 № 4,
  • от 09.02.2010 № 1.
    1.Общие положения
    1.1.Настоящее Положение разработано в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 11.12.2008 N 390 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования", приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области".
    1.2.Положение устанавливает механизм взаимодействия между Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд, ЛОФОМС), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области (далее - СМО, страховщики), медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - медицинские учреждения, лечебные учреждения, ЛПУ) по прохождению документов на оплату медицинской помощи и осуществлению контроля объема и качества медицинской помощи.
    1.3.Страховая медицинская организация несет ответственность:
    - за проведение и оформление результатов по контролю объема и качества медицинской помощи;
    - за правильность ввода информации с бумажных носителей на магнитный.
    1.4.Фонд использует результаты контроля объема и качества медицинской помощи при оплате счетов, реестров лечебных учреждений Ленинградской области.
    1.5.В случае выявления у страховой медицинской организации неоднократных нарушений по проведению и оформлению результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, ошибок, допущенных при вводе информации на магнитный носитель, Фонд вправе применить санкции, предусмотренные договором Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
    В случае расторжения договора Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией Фонд вправе поручить проведение контроля объемов и качества медицинской помощи, защиту прав застрахованных другой страховой медицинской организации.
    2.Механизм взаимодействия
    2.1.Медицинское учреждение:
    2.1.1.Ежемесячно в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, в установленном порядке (подекадно) передает первичные финансовые документы (сводные счета и реестры сводных счетов - далее счета и реестры) за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области и других субъектов Российской Федерации:
    - в филиал Фонда - медицинское учреждение, расположенное в муниципальном образовании;
    - в Департамент финансово-экономической деятельности и учета поступлений финансовых средств ОМС (далее - Департамент ФЭД и УПФС ОМС) - медицинские учреждения областного подчинения и ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.
    2.1.2.Сводные счета и реестры выставляются на Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования (филиал Фонда) отдельно по застрахованным каждой страховой компанией в соответствии с установленными требованиями на бумажном и магнитном носителях в формате программы Фонда (или согласно протоколу обмена, утвержденному межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области (далее - МВК).
    Филиал Фонда предоставляет возможность представителю ЛПУ осуществить предварительную проверку (перед сдачей сводных счетов и реестров) по базе застрахованных граждан с целью уточнения принадлежности к СМО.
    При этом следует учесть, что сводные счета и реестры выставляются на Фонд (филиал Фонда) и формируются отдельно:
    - за жителей Российской Федерации, жителей Ленинградской области, застрахованных на другой территории Российской Федерации, пролеченных в муниципальных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту нахождения лечебного учреждения;
    - за жителей Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на Фонд;
    - за жителей Ленинградской области, застрахованных на другой территории Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту их регистрации.
    2.2.Филиал Фонда:
    2.2.1.По результатам визуального контроля на соответствие установленным требованиям осуществляет прием первичных документов (счетов и реестров) на бумажном и магнитном носителях.
    2.2.2.Осуществляет регистрацию поступивших документов в специальном журнале и программном продукте.
    2.2.3.В течение двух дней осуществляет передачу сводных счетов и реестров в страховую медицинскую организацию или ее филиал на бумажном и магнитном носителях.
    О проведенной передаче делается отметка в специальном журнале (дата, должность, Ф.И.О., подпись лица, получившего информацию).
    2.2.4.Получает на бумажном и магнитном носителях заключения по результатам контроля объема и качества медицинской помощи от СМО и их филиалов по результатам:
    - медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2 экземплярах (приложение 6), реестра сводных счетов, по которым произведены удержания (приложение 18).
    - медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;
    - экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;
    - экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах.
    При этом заключения и сводные счета представляются на магнитном носителе.
    Филиал осуществляет сверку бумажных и магнитных носителей, при расхождении информации документы не принимаются.
    О полученных документах делается отметка в специальном журнале и программном продукте.
    2.2.5.Осуществляет контроль за соблюдением сроков контроля объема и качества медицинской помощи страховыми компаниями и их филиалами, расположенными в муниципальных районах.
    2.2.6.Формирует на основании полученных от СМО первичных документов на магнитных носителях:
    - расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю (приложение 10), сводного реестра по заключениям МЭК в разрезе СМО (приложение 19);
    - расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе (приложение 11);
    - расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 12);
    - расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 13);
    - сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования (приложение 14).
    Расчеты формируются на бумажном и магнитном носителях. Документы на бумажном носителе подписываются управляющим (директором) филиала и ответственным исполнителем и заверяются печатью филиала.
    2.2.7.Филиал Фонда:
    - утверждает акты возврата после визуального контроля на соответствие установленным требованиям; один экземпляр направляется в лечебное учреждение с соответствующим уведомлением (форма прилагается, приложение 15), о чем делается отметка в журнале регистрации;
    - второй экземпляр актов возврата подшивается с соответствующим заключением и группируется в отдельное дело по каждой страховой организации. Оригиналы сводных счетов и реестров подшиваются совместно в отдельную папку по ЛПУ.
    В отдельное дело подшиваются копии расчетов на оплату и расчетов на удержание по ЛПУ.
    2.2.8.Осуществляет в течение 5 лет хранение первичных финансовых документов на бумажных носителях (оригиналов сводных счетов, реестров, актов возврата, заключений и копий расчетов).
    2.2.9.Осуществляет сверку расчетов с лечебными учреждениями по принятым счетам и актам возврата, со СМО - по актам возврата.
    2.2.10.Ежемесячно представляет в Департамент ФЭД и УПФС ОМС:
    15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:
    - расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю, сводный реестр по заключениям МЭК в разрезе СМО;
    - расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными, внештатными экспертами;
    - сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.
    2.3.Департамент ФЭД и УПФС ОМС:
    2.3.1.Принимает по результатам визуального контроля счета и реестры от областных лечебных учреждений, ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.
    2.3.2.Осуществляет регистрацию поступивших документов от филиалов и областных лечебных учреждений в специальном журнале и программном продукте.
    2.3.3.Осуществляет работу по поступившим документам областных учреждений аналогично функциям филиалов, изложенным в разделе 2.2, с учетом уточнения:
    а) по вопросам контроля объема и качества медицинской помощи - с сектором защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи Департамента ООМС (далее - сектор Департамента ООМС) по жителям Российской Федерации и жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории Российской Федерации;
    б) акты возврата утверждаются исполнительным директором ЛОФОМС.
    2.3.4.Ежемесячно осуществляет прием расчетов на оплату и удержание по сводным счетам от филиалов Фонда:
    15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:
    - расчеты на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю и сводные реестры по заключениям МЭК в разрезе СМО;
    - расчеты на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными и внештатными экспертами;
    - сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.
    При этом в обязательном порядке проверяется на соответствие информация, указанная в расчетах на бумажном носителе (по факсу) и представленная на магнитном носителе. При несоответствии расчет у филиала не принимается.
    Формирует единую базу сводных счетов, заключений и расчетов.
    Формирует сводную отчетность по результатам оказания медицинской помощи и экспертизе по формам, утвержденным соответствующим приказом по Фонду, и передает их для оперативной деятельности в соответствующие подразделения Фонда.
    2.4.Подразделение Фонда по обеспечению расчетов с территориальными фондами (Департамент ФЭД и УПФС ОМС):
    2.4.1.Принимает по защищенному каналу связи сводные счета и реестры счетов из территориальных фондов за граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области, пролеченных на других территориях, регистрирует данные счета, проводит проверку по базе застрахованных. Квитанции за граждан, пролеченных в медицинских учреждениях РФ и не застрахованных по ОМС на территории Ленинградской области, отправляются в страховую медицинскую организацию, выполняющую функцию ответственного страховщика по месту регистрации гражданина.
    2.4.2.Для проведения медико-экономического контроля два раза в месяц формирует на сервере ЛОФОМС базу квитанций из сводных счетов территориальных фондов.
    2.4.3.Осуществляет обработку поступивших документов из территориальных фондов и страховых медицинских организаций в соответствии с приказом ФФ ОМС от 08.05.2009 N 97.
    2.4.4.Взаимодействует с сектором Департамента ООМС и СМО - ответственными страховщиками по вопросам контроля объема и качества медицинской помощи за жителей РФ, получивших медицинскую помощь в лечебных учреждениях Ленинградской области.
    2.5.Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации), сектор Департамента ООМС по полученным сводным счетам и реестрам осуществляют:
    2.5.1.Проведение контроля объема и качества медицинской помощи в соответствии с приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от "Об утверждении Положения по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области":
    а) по счетам, представленным к оплате медицинскими учреждениями Ленинградской области:
    - медико-экономического контроля с оформлением акта возврата (в двух экземплярах) по установленным формам (приложение 6), заключения (приложение 2) и реестра сводных счетов, по которым произведены удержания (приложение 18):
    - по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями 15-го и 25-го числа текущего месяца, - в течение 10 рабочих дней с момента получения реестра;
    - по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, - до 15-го числа месяца, следующего за отчетным;
    - медико-экономической экспертизы с оформлением акта возврата (в двух экземплярах) по установленным формам (приложение 7) и заключения (приложение 3) - в течение календарного года.
    По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение I квартала последующего года;
    - экспертизы качества медицинской помощи (штатными, внештатными экспертами) с оформлением акта возврата (в двух экземплярах) по установленным формам (приложения 8, 9) и заключения (приложения 4, 5) - в течение календарного года.
    По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в течение I квартала последующего года.
    б) по счетам, полученным из территориальных фондов, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, получившим медицинскую помощь в других регионах, - в соответствии с Порядком проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, за медицинские услуги, оказанные гражданам в РФ вне территории страхования, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 08.05.2009 N 97 (приложение 16).
    Если по результатам медико-экономического контроля осуществлено снятие случая, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи не осуществляются; если по результатам медико-экономической экспертизы осуществлено частичное снятие или снятие не осуществлялось, возможно проведение по данному случаю экспертизы качества медицинской помощи.
    Акты экспертной оценки и другие первичные документы по экспертизе, оформленные в установленном порядке, хранятся в страховой медицинской организации (ее филиале), секторе департамента ООМС.
    2.5.2.Передачу в филиал Фонда или Департамент ФЭД и УПФС ОМС в соответствии с п. 2.2 и 2.3 Положения (на бумажном и магнитном носителях) заключений по результатам:
    - медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2 экземплярах и реестров сводных счетов, по которым произведены удержания (приложение 18);
    - медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;
    - экспертизы качества медицинской помощи штатными экспертами (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;
    - экспертизы качества медицинской помощи внештатными экспертами (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах.
    2.6.Страховая медицинская организация обязана:
    - обеспечить проведение контроля объема и качества медицинской помощи по месту оказания медицинской помощи штатным сотрудником компании или уполномоченным ими представителем и ввод первичной документации на магнитный носитель согласно Положению;
    - представить в Фонд при заключении договора о финансировании список лиц, ответственных за проведение контроля объема и качества медицинской помощи, согласно форме (приложение 1) по всем муниципальным образованиям Ленинградской области и центральным офисам; при изменении ранее заявленного лица страховая медицинская организация обязана уведомить об этом Фонд в 3-дневный срок.
    2.7.Оригиналы счетов и реестров хранятся в Фонде (филиале Фонда), в страховых медицинских организациях хранятся копии реестров и актов возврата, откопированные страховыми медицинскими организациями.
    2.8.Формы и порядок заполнения первичных документов по медицинской помощи, оказанной гражданам РФ в лечебных учреждениях Ленинградской области и гражданам Ленинградской области в лечебных учреждениях за пределами территорий страхования, регламентируются на территории Ленинградской области принятыми документами по порядку оплаты и инструктивными указаниями Федерального фонда ОМС.
    Приложения:
    Приложение 1 "Список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы".
    Приложение 2 "Заключение по результатам медико-экономического контроля".
    Приложение 3 "Заключение по результатам медико-экономической экспертизы".
    Приложение 4 "Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами)".
    Приложение 5 "Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".
    Приложение 6 "Акт возврата по результатам медико-экономического контроля".
    Приложение 7 "Акт возврата по результатам медико-экономической экспертизы".
    Приложение 8 "Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами)".
    Приложение 9 "Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".
    Приложение 10 "Расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю".
    Приложение 11 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе".
    Приложение 12 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами)".
    Приложение 13 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".
    Приложение 14 "Сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования".
    Приложение 15 "Уведомление".
    Приложение 16 "Порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70".
    Приложение 17 "Уведомление".
    Приложение 18 "Реестр сводных счетов, по которым произведены удержания".
    Приложение 19 "Сводный реестр по заключениям МЭК в разрезе СМО".