"N | Месяц, год | Сумма (руб.) |
| 1. Итого за расчетный период, из них: |
| 2. Премии (общая сумма) из них: |
| 3. Премии, предусмотренные системой оплаты труда, учитываемые для установления пенсии за выслугу лет |
| 4. Иные выплаты и материальная помощь (общая сумма) из них: |
| 5. Единовременная выплата и материальная помощь к отпуску,учитываемые для установления пенсии за выслугу лет |
| 6. Итоговая сумма за расчетный период для исчисления среднемесячного денежного содержания (вознаграждения) (из значения пункта 1 вычесть значения пунктов 2 и 4, прибавить значение пунктов 3 и 5) |
| 7. Среднемесячное денежное содержание (вознаграждение)(значение пункта 6 разделить на число расчетных месяцев)". |