(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников местного референдума) Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами) и зарегистрированную ___________ _______________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство) Регистрационное свидетельство N ___, выданное__________________________________________ ┌────┬──────────────┬────────────────┬────────────┬──────────────────┬────────────────┐ │N │Фамилия, имя, │Год рождения (в │Адрес места │Серия и номер │Подпись и дата │ │п/п │отчество │возрасте 18 │жительства │паспорта или за │ее внесения │ │ │ │лет-число и │ │меняющего его │ │ │ │ │месяц рождения) │ │документа, да га │ │ │ │ │ │ │выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴──────────────┴────────────────┴────────────┴──────────────────┴────────────────┘ Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства. _______________________________________________________________________________________ дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи) ____________________________ (подпись и дата ее внесения) Уполномоченный представитель инициативной группы:______________________________________ (Фамилия, имя, отчество, _______________________________________________________________________________________ адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его _______________________________________________________________________________________ документа уполномоченного представителя инициативной группы по проведению местного референдума) ____________________________ (подпись и дата се внесения)