| "N | Месяц, год | Сумма (руб.) |
| 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
| 4 | | |
| 5 | | |
| 6 | | |
| 7 | | |
| 8 | | |
| 9 | | |
| 10 | | |
| 11 | | |
| 12 | | |
| 1. Итого за расчетный период, из них: | |
| 2. Премии (общая сумма), из них: | |
| 3. Премии, предусмотренные системой оплаты труда, учитываемые для установления пенсии за выслугу лет | |
| 4. Иные выплаты и материальная помощь (общая сумма), из них: | |
| 5. Единовременная выплата и материальная помощь к отпуску, учитываемые для установления пенсии за выслугу лет | |
| 6. Итоговая сумма за расчетный период для исчисления среднемесячного денежного содержания (вознаграждения) (из значения пункта 1 вычесть значения пунктов 2 и 4, прибавить значение пунктов 3 и 5) | |
| 7. Среднемесячное денежное содержание (вознаграждение) (значение пункта 6 разделить на число расчетных месяцев)". | |