──────────────────────────────────────── Наименование муниципального образования
------------------------------------ Номер свидетельства о регистрации документов (для инициативных групп) об инициативе по -------
(наименование) --------------------------------------------------- ────────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────────────────
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Серия, номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписания | Подпись |
1. ────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. ────────────────────────────────────────────────────────────────── Подписной лист удостоверяю --------------------------------------- ──────────────────────────────────────────────────────────────────