────────────────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────────────────
N п.п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Серия и N паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 | |||||
Подписной лист удостоверяю:____________________________________ (фамилия, имя, отчество, --------------------------------------------------------------- дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта --------------------------------------------------------------- или заменяющего его документа члена инициативной группы) -------------------------------- --------------------- (общее число заверенных подписей) (Подпись и дата) Председатель инициативной группы _________________________________ (фамилия, имя, отчество, --------------------------------------------------------------- дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа) ------------------- --------------------- (Подпись, дата)