ЗАЯВКА
на предоставление лицензии для добычи грунтов
__________________________________________________________________
(наименование юридического и физического лица, его адрес и
реквизиты)
__________________________________________________________________
просит Вас на основании Закона Чукотского автономного округа "О
пользовании недрами при геологическом изучении, разведке и добыче
общераспространенных полезных ископаемых на территории Чукотского
автономного округа" выдать разрешение на право пользования недрами
для ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид работ, наименование полезного ископаемого)
Объекта (проявления) _____________________________________________
расположенного в ___________ районе Чукотского автономного округа.
Общая площадь участка _________________ га.
При условии предоставления лицензии заявленная деятельность будет
начата в срок до ______________ 200_ г.
Предполагаемый уровень ежегодной добычи полезных ископаемых
______________ тонн, в т.ч. в 200_ г. __________________тонн.
Завершение заявленной деятельности планируется в ______ году, срок
пользования разрешением __________ лет.
По завершении будет выполнена рекультивация нарушенных земель и
восстановление природной среды на участке площадью ___________ га.
__________________________________________________________________
(способ рекультивации и обязательства по восстановлению природной
среды)
__________________________________________________________________
Приложения:
1. Устав предприятия и свидетельство о регистрации юридического
или физического лица (копии) _____________________________________
_________________________________________________ - _____ лист(ов)
2. Сведения о руководителях (или владельцах)
заявителя-пользователя недр ______________________________________
_________________________________________________ - _____ лист(ов)
3. Данные о финансовых возможностях, необходимых для выполнения
работ, связанных с намеченным пользованием недрами _______________
_________________________________________________ - _____ лист(ов)
4. Сведения о наличии технических, технологических средств и
квалифицированного геолого-маркшейдерского и горного персонала
_________________________________________________ - _____ лист(ов)
5. План поверхности месторождения с проектами границ горного и
земельного отводов, расположением ГТС и других сооружений,
связанных с пользованием недрами _________________________________
_________________________________________________ - _____ лист(ов)
6. Документ об оплате сбора за выдачу лицензии ___________________
_________________________________________________ - ______лист(ов)
Примечание:
1. Копии учредительных документов должны быть заверены, финансовые
документы подписаны руководителем и главным бухгалтером.
2. При выполнении работ подрядными организациями, заявитель обязан
предоставить договор.
Руководитель предприятия, правления или дирекции, управляющий
___________________________ ___________________________
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
"___" _______ 200_ г.
СОГЛАСОВАНО:
1. Глава муниципального образования
___________________________ ___________________________
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
"___" _______ 200_ г.
2. Председатель районной (местной) Ассоциации коренных
малочисленных народов Севера Чукотского автономного округа
___________________________ ___________________________
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
"___" _______ 200_ г.
3. Отметка о предварительном согласовании земельного отвода
__________________________________________________________________
М.П.
"___" _______ 200_ г.
Заявка принята к рассмотрению ____________________________________
"___" _______ 200_ г.".
Губернатор