ПРИГОВОР
Именем Российской Федерации
г. Златоуст ДД.ММ.ГГГГ
Златоустовский городской суд Челябинской области РФ в составе: председательствующего судьи Черногорлова В.И., при секретаре Галыгиной А.В., подсудимого Шалапова В.В., защитника Еремеева В.М., государственного обвинителя, помощника прокурора г. Златоуста Усик О.Ю., потерпевшего ФИО11, представителя потерпевшего Ереминой Л.Н., рассмотрев по апелляционному представлению помощника прокурора г. Златоуста Усик О.Ю. и апелляционной жалобе потерпевшего ФИО11 материалы уголовного дела в отношении:
Шалапова Виктора Викторовича, родившегося ДД.ММ.ГГГГ в г. Кусе Челябинской области, гражданина РФ, образования высшего, военнообязанного, женатого, имеющего на иждивении двух несовершеннолетних детей, работающего врачом-хирургом в МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница № 1», зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес>, не судимого,
оправданного ДД.ММ.ГГГГ мировым судьей судебного участка № 1 Златоуста Челябинской области по ст. 124 ч. 2 УК РФ за отсутствием состава преступления, с признанием за ним права на реабилитацию, с отказом в удовлетворении гражданского иска потерпевшему ФИО11,
УСТАНОВИЛ:
Шалапов В.В., имеющий двенадцатилетний стаж работы в учреждениях здравоохранения, <данные изъяты> назначенный распоряжением Главы Златоустовского городского округа № от ДД.ММ.ГГГГ на муниципальную должность главного специалиста управления здравоохранения с ДД.ММ.ГГГГ, принятый на работу по совместительству на должность врача - хирурга (первого дежурного хирурга) хирургического отделения МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» с ДД.ММ.ГГГГ, вечером ДД.ММ.ГГГГ заступил на дежурство в качестве дежурного хирурга хирургического отделения МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №».
В профессиональные обязанности Шалапова, как врача-хирурга (первого дежурного хирурга хирургического отделения), согласно должностным обязанностям, входило: оказание квалифицированной медицинской помощи вновь поступающим больным и больным, находящимся на лечении в хирургическом отделении городской больницы №; координация действий дежурного персонала больницы при оказании экстренной медицинской помощи вновь поступающим больным и больным, находящимся на лечении, контроль соблюдения правил внутреннего распорядка больницы, производить осмотр всех обратившихся и доставленных в приемное отделение больных с хирургической патологией или подозрением на острую хирургическую патологию, решать вопрос о госпитализации больного в хирургическое отделение или отказе в госпитализации, обеспечивать диагностику и лечение больных, поступивших в хирургическое отделение, в соответствии с имеющимися возможностями и стандартами лечения, определять тактику ведения больного, показания к оперативному лечению, выполнение иных обязанностей, связанных с наблюдением и лечением больных и оказанием им квалифицированной медицинской помощи.
ДД.ММ.ГГГГ в 23-25 час. в приемно-диагностическое отделение МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» бригадой скорой помощи госпитализирован ФИО2 с диагнозом, выставленным фельдшером скорой медицинской помощи, «Прободная язва? Перитонит? Кишечная непроходимость?».
Шалапов, не желая надлежавшим образом исполнять свои профессиональные обязанности, после первичного осмотра ФИО2, а именно, не проводя в полном объеме инструментальное обследование, либо дополнительные методы обследования больного, хотя объективно имел такую возможность, действуя без должной внимательности и предусмотрительности к состоянию больного и выставленному бригадой скорой медицинской помощи диагнозу, уклоняясь от оказания не терпящей отлагательств помощи, необоснованно, без проведения инструментальных методов исследования (ультразвуковогоисследованияорганов брюшнойполости, рентгенологического исследования органов брюшной полости), а также диагностической операции лапароскопии или диагностической лапаротомии, исключил наличие у ФИО2 прободной язвы и перитонита, то есть исключил наличие у больного медицинских показаний к экстренному хирургическому вмешательству, без достаточных оснований выставил ФИО2 диагноз «Алкогольный гастродуоденит, обезвоживание» и передал его под наблюдение врача-терапевта. В результате уклонения Шалапова от исполнения своих профессиональных обязанностей, диагностический период времени был необоснованно затянут по времени, учитывая, что согласно заключения экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ единственно возможным способом сохранения жизни пациенту, при наличии перитонита, является выполнение операции - лапаротомии (чревосечение), устранения источника инфицирования, санации и дренирования брюшной полости.
После того, как Шалапову стало известно о резком ухудшении состоянии больного он, уклоняясь от своих профессиональных обязанностей, при наличии симптомов «острого живота» (симптомы раздражения брюшины и отсутствие перистальтики), не перевел ФИО2 в хирургическое отделение, своевременно диагностирование причин ухудшения здоровья не произвел, хотя должен был и мог это сделать. Не получив соответствующей медицинской помощи, больной ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ после 07.00 час. покинул лечебное заведение, однако врачом Шалаповым меры к возвращению больного в лечебное заведение предприняты не были.
Неоказание не терпящей отлагательств помощи без уважительной причины врачом-хирургом (первым дежурным хирургом) хирургического отделения МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» Шалаповым В.В., который уклоняясь от своих должностных и профессиональных обязанностей вследствие недобросовестного отношения к ним и безразличного отношения к больному, привело к тому, что больной ФИО2, которому в полном объеме не проведено диагностическое обследование и, как следствие, выставлен неправильный диагноз, диагностический период был затянут по времени и не проведена хирургическая операция, как единственный метод лечения, скончался у себя дома по адресу: <адрес>, ДД.ММ.ГГГГ около 10 час. от развившегося в результате имеющегося заболевания внутренних органов разлитого фиброзного перитонита (воспаление внутренней выстилки полости живота), давностью на момент смерти не менее двух суток, который привел к выраженной интоксикации организма с развитием полиорганной недостаточности, хотя Шалапов должен и мог предвидеть наступление указанных последствий.
Приговором мирового судьи судебного участка № 1 г. Златоуста от ДД.ММ.ГГГГ Шалапов В.В. был оправдан по ст. 124 ч. 2 УК РФ за отсутствием в его деянии состава преступления, с признанием за ним права на реабилитацию,с отказом в удовлетворении гражданского иска потерпевшему ФИО11
В апелляционном представлении помощник прокурора г. Златоуста Усик О.Ю. просит приговор мирового судьи в отношении Шалапова отменить в связи с нарушением уголовного и уголовно-процессуального закона, а также вследствие его несправедливости. Считает, что заключения повторной и последующих двух судебно-медицинских экспертиз, проведенных комиссионно врачами-экспертами, не являются допустимым доказательством, так как в нарушение п. 10 ч. 1 ст. 204 УПК РФ, выводы экспертов не содержат ответа ни на один из заданных вопросов, и не касаются конкретного лица - Шалапова В.В. Кроме того, выводы экспертов ЧОБ СМЭ не содержат оценки обнаруженного при вскрытии и эксгумации трупа ФИО2 дефекта задне-верхней стенки желудка. В основу оправдательного приговора суд положил показания медицинских работников - врачей Шалапова, ФИО14 и медицинской сестры ФИО19, заинтересованных в исходе дела, и не придал должного значения показаниям родителей ФИО2, не принял во внимание медицинские документы, изъятые в МНЛПУЗ ГБ-№ и исследованные в судебном заседании (т. 2, л.д. 71-73), которые в совокупности с другими доказательствами свидетельствуют о неоказании помощи больному ФИО2 дежурным хирургом Шалаповым В.В.; в нарушение уголовно-процессуального закона, не устранил противоречия в добытых доказательствах, оставил их без внимания, не дав им должной оценки.
В апелляционной жалобе потерпевший ФИО11 просит оправдательный приговор мирового судьи в отношении Шалапова В.В. отменить, вынести обвинительный приговор, взыскать компенсацию морального вреда в сумме 3 000 000 рублей с Управления здравоохранения Администрации Златоустовского округа, МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №», Шалапова В.В., взыскать с Шалапова В.В. имущественный вред в размере 49050 рублей - расходы на похороны, а также расходы по оплате услуг адвоката 20 000 рублей. Указал в жалобе, что приговор мирового судьи считает незаконным и необоснованным, так как судом не дана оценка представленным в ходе судебного следствия доказательствам, а в основу приговора положены заключения судебно-медицинских экспертиз, выводы которых неоднозначны, не конкретны и имеют различное толкование, а также показания свидетелей ФИО30, ФИО25, ФИО28, ФИО14, которые являются медицинскими работниками и заинтересованы в исходе дела. В ходе судебного заседания судом было установлено полное бездействие врача Шаповалова и неоказание помощи его больному сыну, это следует из его показаний, показаний его жены, данных в судебном заседании, из акта проверки оказания мед. помощи от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и соц.защиты, из заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, из заключения экспертной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ, из заключения судебно-экспертной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ. Считает, что показания Шалапова противоречивы, не соответствуют установленным по делу обстоятельствам и материалам дела. Судебное следствие проведено не в полном объеме. В ходе судебного заседания не устранены противоречия в показаниях врача Шалапова и ФИО14, не установлено, почему они передавали больного ФИО2 друг другу неоднократно в течение ночи, почему никто из них не установил диагноз, не назначил лечение.
В возражениях на апелляционное представление и апелляционную жалобу Шалапов В.В. и его защитник Еремеев В.М. указали, что приговор вынесен законно и обоснованно, в основу своих выводов мировой судья обоснованно взял не противоречащие друг другу заключение комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, заключение экспертной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ, заключение судебно-экспертной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ. Выводы гос. обвинителя о заинтересованности мед работников в исходе дела не состоятельны и не подтверждены фактическими материалами. Все проведенные ФИО2 диагностические и лечебные мероприятия, отражены в медицинской документации приемно-диагностического отделения и лаборатории, имеются данные осмотров, результаты обследований, проведенные лечебные мероприятия. Все проведенные экспертизы, исследовав вещественные доказательства, свидетельствуют об оказании реальной медицинской помощи ФИО2, диагностические и лечебные мероприятия проводились в специальных помещениях, что и подтверждают допрошенные в судебном заседании медработники. Просят приговор мирового судьи оставить без изменений
В судебном заседании помощник прокурора г. Златоуста Усик О.Ю. поддержала доводы апелляционного представления и апелляционной жалобы потерпевшего, с возражениями оправданного Шалапова и его защитника не согласилась. Просит приговор мирового судьи в отношении Шалапова отменить в связи с нарушением уголовного и уголовно-процессуального закона, а также вследствие его несправедливости.
В судебном заседании потерпевший ФИО11 доводы своей апелляционной жалобы поддержал по изложенным в ней основаниям. С апелляционным представлением согласен, с возражениями оправданного и его защитника не согласен. Просит оправдательный приговор мирового судьи в отношении Шалапова В.В. отменить, вынести обвинительный приговор, с исковыми требованиями о взыскании компенсации морального вреда в сумме 3 000 000 рублей с Управления здравоохранения Администрации Златоустовского округа, МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №», Шалапова В.В. и взыскании с Шалапова В.В. имущественного вреда в размере 49050 рублей - расходов на похороны, а также расходов по оплате услуг адвоката 20 000 рублей будет обращаться в суд в гражданском порядке.
По обстоятельствам произошедшего пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ его сын ФИО2 стал жаловаться на сильную боль в животе, от боли терял сознание и падал, в связи с этим была вызвана бригада скорой помощи и в 23 часа 25 минут сын в сопровождении его и жены был доставлен в ГБ №. он с женой находились в помещении приемного покоя, когда примерно через час к ним вышел сын, состояние его было еще более тяжелым, он был бледный, его трясло и он сказал, что ему ни кто ни какой помощи не оказывает. Дежурная медицинская сестра заверила их, что ему будет поставлен укол и капельница. После чего они с женой ушли домой. Утром ДД.ММ.ГГГГ он ушел на работу. Потом ему сообщили, что его сын умер. Вернувшись домой, он от жены узнал, что сын утром пришел из больницы и пояснил жене, что ему помощи никакой не оказали, в начале 11-го часа сын умер дома.
Представитель потерпевшего Еремина Л.Н. в судебном заседании поддержала мнение потерпевшего, полагает вину Шалапова в неоказании помощи больному ФИО2 доказанной, поскольку установлено, что после поступления больного ФИО2 в больницу предварительный диагноз фельдшеров скорой помощи был безосновательно отвергнут, медицинская помощь не была оказана в том объеме в котором она должна была в конкретной ситуации быть оказанной. Считает, что уважительных причин неоказания помощи больному суду не представлено.
В судебном заседании оправданный Шалапов В.В. не согласился с апелляционным представлением и апелляционной жалобой потерпевшего, поддержал заявленные им возражения. Вину в предъявленном ему обвинении не признал, считает, что ФИО2 оказал всю возможную в данном случае помощь. От дачи показаний отказался, воспользовавшись правом, предусмотренным ст.51 Конституции РФ. В связи с чем с согласия сторон, на основании ст.276 УПК РФ были оглашены его показания, данные в ходе предварительного расследования.
Будучи допрошенным в качестве подозреваемого ДД.ММ.ГГГГ Шалапов В.В. пояснил, что в должности главного специалиста (хирурга) Управления здравоохранения Администрации ЗГО работает с ДД.ММ.ГГГГ. До этого времени, с ДД.ММ.ГГГГ. работал хирургом в ГБ №. В настоящее время по совместительству работает в ГБ № в качестве дежурного хирурга. ДД.ММ.ГГГГ работал в ГБ №, согласно графика с 8-00 до 8-00 часов ДД.ММ.ГГГГ. Поступление больного ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ он помнит в общих чертах, он осмотрел ФИО2 в приемно-диагностическом отделении. В сопроводительном листе № на ФИО2 было указано три диагноза: Прободная язва желудка, перитонит, кишечная непроходимость, все диагнозы были под вопросом. Клиника развития всех указанных заболеваний отличается друг от друга. Другой информации нет. Он помнит, что ФИО2 был в состоянии алкогольного опьянения, давность употребления спиртного определить трудно, но сам больной говорил, что употреблял спиртное. Основные жалобы были на плохое самочувствие, согласно записи в журнале отказов больным в госпитализации и оказания амбулаторно-консультативной помощи, он жаловался на боли в верхних отделах живота. На основании результатов осмотра, он назначил больному сдачу анализов. ФИО2 был оставлен под наблюдением в приемно-диагностическом отделении. Данные результатов анализов они получают в течении часа. После этого, он повторно осмотрел ФИО2, а запись сделал одну. Он назначил консультацию терапевта, так как не определил данных за острую хирургическую патологию. Согласно записи в журнале, ФИО2 поступил в 23:25 часов. Данных, указывающих на диагноз - прободная язва желудка, с которым поступил ФИО2, он не усмотрел. Он отразил, что живот умеренно болезненный в верхних отделениях, симптомов раздражения брюшины не было. Эти симптомы указывают на наличие перитонита, если они имеют место. Кроме того, перистальтика кишечника выслушивалась, что указывало на сохранение работы кишечника, печеночная тупость была сохранена, что указывает на отсутствие свободного газа в брюшной полости, который бывает при прободной язве. При наличии воспаления в организме у больного повышается уровень лейкоцитов в крови, а у ФИО2 они были в пределах нормы. Он сразу рентгенографию живота не назначил, т.к. не нашел показаний для этого. Он отразил в записи, что больной в течение недели употреблял спиртное, что было записано с его слов. У ФИО2 был повышенный сахар в крови, который мог так же вызывать боли в животе. Он назначил осмотр больного терапевтом. Согласно записи, в 00:30 часов его осмотрел терапевт ФИО14, назначил капельницу -глюкозу со спазмолитиками, для снятия спазмов, которая улучшает общее состояние. Боли в животе не являются показанием для назначения рентгенографии, у него не возникли показания для прободной язвы, поэтому он не назначил рентгенограмму. Состояние больного не было тяжелым. Он находился под наблюдением. В 3 часа ночи он осматривал ФИО2, тот находился под капельницей. Он осмотрел живот, изменений в состоянии больного не было, поэтому он записи в журнале не сделал. Согласно записи в журнале ДД.ММ.ГГГГ в 07-00 часов он вновь осмотрел ФИО2. Это был уже третий осмотр, если два осмотра при поступлении, как правило он считает за один. Больной высказывал жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, состояние средней степени тяжести, т.е. состояние его ухудшилось, увеличилось вздутие живота, хуже выслушиваться стала перистальтика кишечника. Симптомов раздражения брюшины не было выявлено, печеночная тупость была сохранена. Печеночная тупость исчезает или резко уменьшается при попадании газа в свободную брюшную полость, которая случается при перфорации (прободной язве) желудка или кишечника. Он отразил, что при ректальном осмотре, т.е. пальцевом осмотре прямой кишки, нависания и болезненности стенок кишки не выявлено. При перитоните имеется у больного нависание стенок и болезненность. ФИО2 говорил о том, что ему надоело находиться в больнице, ему нужно на работу. Он сказал, что ему не следует этого делать, что у него окончательно не выяснен диагноз, что могут быть любые последствия, даже летальный исход. Когда он ушел из палаты, то ФИО2 оставался лежать, намерений об уходе вслух не высказывал.
Данных, указывающих на диагноз «прободная язва» не было, но было, было вздутие кишечника, поэтому он и назначил рентгенографию, выставил диагноз «острый гастродуоденит и мезентеральный тромбоз» под вопросом. Указанный диагноз не требует немедленного хирургического вмешательства.
Заболевание «перфорирующая язва желудка с развитием гнойно-фибринозного перитонита» он не определил, т.к. отсутствовала клиника такого заболевания. После служебного разбирательства, проведенного Росздравнадзором, было повторное заседание ЛКК, на котором он присутствовал, где ознакомился с актом вскрытия трупа ФИО2 Диагноз перфорирующая язва желудка был выставлен, как он считает, необоснованно, потому что в тексте протокола вскрытия, описано заболевание - хроническая язва желудка, без признаков перфорации. Причина перитонита, на его взгляд, при вскрытии не установлена. Описанный перитонит, не мог являться причиной смерти ФИО2 (том 2, л.д. 2-4)
Будучи допрошенным в качестве подозреваемого ДД.ММ.ГГГГ Шалапов В.В. пояснил,что медицинский стаж работы с ДД.ММ.ГГГГ, работать начал в МЛПУЗ ГБ-3 врачом-интерном по хирургии. Самостоятельно стал работать врачом-хирургом с ДД.ММ.ГГГГ. Для выявления прободной язвы желудка необходимо: клинический осмотр, данные анализов, инструментальное обследование при необходимости. На наличие перфорирующей язвы желудка указывает следующее: живот напряжен (мышцы передней брюшной стенки напряжены и больной самостоятельно не может их расслабить). Это определяется путем пальпации, т.е. пальцами рук прощупывается передняя брюшная стенка. Живот не участвует в акте дыхания, т.е. нет движения передней брюшной стенки при выполнении дыхания больным. Передняя брюшная стенка резко болезненная, т.е. при надавливании пальцами у больного резко усиливается боль в животе, а далее, при резком отпускании боль еще возрастает. Последний признак указывает на имеющееся раздражение брюшины. Отсутствует печеночная тупость, т.е. при проведении перкуссии (простукивание пальцем руки по второй руке) в области печени отсутствует тупой звук. Фонендоскопом не прослушивается перистальтика кишечника либо она ослаблена, т.е. отсутствие звука работы кишечника либо резкое снижение данного звука. Анализы нужны для определения повышенного содержания лейкоцитов в крови. Норма содержания лейкоцитов 5-10 единиц, но это относительный показатель. Дополнительно может быть назначена рентгенография брюшной полости, которая назначается при отсутствии печеночной тупости, но есть сомнения в наличии прободной язвы. Это нужно для того, чтобы выяснить, свободный воздух находится в брюшной полости либо сам кишечник попал между печенкой и передней брюшной стенкой. Наличие гнойного перитонита определяется клиническим осмотром: в первые часы живот также напряжен. Первые часы это от 12 до 24 часов. Далее может развиться вздутие живота, а напряжение живота уменьшиться. У больного появляются симптомы раздражения брюшины. Симптомы раздражения брюшины определяются, как уже описано выше, при надавливании на брюшную стенку и резком её отпускании, когда резко увеличивается боль. А также легкое поколачивание одним-двумя пальцами по передней поверхности брюшной стенки приводит к усилению боли. Перистальтика кишечника также как и при прободной язве не прослушивается либо шумы уменьшаются. При ректальном осмотре (введение пальца в заднепроходное отверстие) тонус сфинктера чаще снижен (т.е. неплотное сжимание пальца мышцами ануса), а также имеется нависание и болезненность стенок кишечника. Как при прободной язве, так и при перитоните чаще всего еще определяется в брюшной полости свободная жидкость. Наличие жидкости определяется перкуссией по бокам живота вначале лежа на спине, затем лежа на боку. Изменение звука указывает на наличие жидкости. Как при прободной язве, так и при перитоните больной малоподвижен, как правило, лежит на боку с поджатыми коленями. При лабораторном обследовании имеется повышенное содержание лейкоцитов в крови. Дополнительно назначается рентгенография брюшной полости. А для установления причины, вызвавшей перитонит, может назначаться лапароскопия - введение через разрез передней брюшной стенки тубуса телескопа и осматривается брюшная полость. При осмотре живот мягкий, может быть небольшое вздутие живота (отклонение от нормы), имеется болезненность в эпигастрии (центр груди сразу ниже ребер) и правом подреберье. Пальпация в этих же местах болезненная. Живот участвует в акте дыхания, то есть происходит движение передней брюшной стенки при вдохе-выдохе. Перистальтика кишечника не изменяется либо ослаблена, т.е. кишечные шумы реже нормы. Далее при заполнении истории болезни указывается на отсутствие признаков прободной язвы и гнойного перитонита. Фиброгастроскопия - это метод исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа. Применяется для диагностики заболевания слизистой оболочки вышеуказанных органов, таких как гастрит, язвенные болезни, дуоденит. Насколько он помнит, фельдшер, доставивший ФИО2, ничего не пояснил об обстоятельствах заболевания и результатах осмотра больного на дому. В сопроводительном листе указывается только диагноз, выставленный фельдшерами и сопроводительный лист остается в лечебном учреждении. В отрывном талоне фельдшер по своему усмотрению делает запись о выявленных обстоятельствах заболевания. Отрывной талон позже направляется на подстанцию СМП. При осмотре ФИО2 сам больной жаловался на боли в верхних отделах живота, боли были не один день. Больной с его слов, все это время продолжал употреблять спиртное.Кожные покровы обычной окраски, дыхание чистое по всем отделам, т.е. хрипы отсутствуют и все отделы легких дышат. Пульс 86 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. Язык влажный, обложен, т.е. имеется на языке налет. Наличие налета косвенно указывает на наличие нарушений работы желудочно-кишечного тракта. Живот поддут - небольшое увеличение объемов живота за счет скопления газов в кишечнике. Живот умеренно болезнен в верхних отделах - это сравнительный признак выраженности боли при пальпации передней брюшной стенки. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена - при перкуссии над печенью прослушивался тупой звук. Диурез сохранен, т.е. больной нормально мочится. Газы отходят. Со слов больного заболел после употребления алкоголя в течении недели. Ректально без особенностей. Где проводился ректальный осмотр ФИО2, т.е. в приемном покое или в диагностической палате, он не помнит. После осмотра он назначил больному сдачу анализов крови и мочи, осмотр терапевта. На основании первичного осмотра он выставил диагноз: алкогольный гастродуоденит и обезвоживание. В журнале отказа больного от госпитализации сделаны краткие записи, т.е. нет подробной записи осмотра, а лишь основные моменты. Поэтому нет записи, указывающей на обезвоживание организма. У Горбушина был выставлен диагноз обезвоживание потому, что с его слов он длительное время употреблял спиртное, что само по себе вызывает обезвоживание организма. Также у ФИО2, согласно анализа крови, было повышенное содержание гемоглобина в крови, что также указывает на густую кровь и соответственно на обезвоживание. Диагноз, выставленный фельдшерами скорой медицинской помощи, был снят потому что отсутствовали клинические проявления указанных диагнозов. В районе 07:00 он получил рекомендации врача-терапевта о необходимости осмотреть больного ФИО2. Каким образом он получил эту рекомендацию, т.е. сказал ли об этом сам ФИО14 либо позвонила медсестра приемного покоя, он не помнит. При осмотре ФИО2 в 07:00 у последнего появилось небольшое вздутие живота, т.е. еще более вздут, чем при первичном осмотре в 23:25. Перистальтика вялая, т.е. кишечные шумы стали менее активны, чем при первичном осмотре. По указанным изменениям у него возникло подозрение на мезентеральный тромбоз (тромбоз сосудов кровоснабжающих кишечник) на фоне нарушения ритма и эритроцитэмии (увеличение эритроцитов в крови), в связи с чем он назначил ФИО2 рентгенографию брюшной полости. Эритроцитэмия была выявлена сразу после получения общих анализов крови. Примерно в 07:45 при сдаче смены врачи заходят к начмеду ФИО31 на отчет, который длится не более получаса. Поэтому примерно после 08:15 он выехал из больницы на своей личной автомашине и решил заехать домой к ФИО2. Его дом расположен справа (если ехать от горбольницы в сторону рынка «Лера») не доезжая рынка. Зайти в квартиру ФИО2 не позволило наличие запертой на замок входной двери в подъезд. Он помнит, что дверь в подъезд ФИО2 была усилена, но деревянная она была либо металлическая, не помнит. Он постоял около 5 минут и ушел, т.к. для себя определил, что в старом доме живут в основном пенсионеры и поэтому бесполезно ждать, что кто-либо пойдет на работу (том 2, л.д. 6-12)
Будучи допрошенным в качестве подозреваемого ДД.ММ.ГГГГ Шалапов В.В. пояснил,что является главным специалистом (хирургом) управления здравоохранения по Златоустовскому городскому округу, а с ДД.ММ.ГГГГ работал по совместительству в Златоустовской городской больнице № на должности врача-хирурга. Он был устроен на 0,5 ставки врача-хирурга и поэтому привлекался только для дежурства в хирургическом отделении, согласно составляемого графика дежурств. В должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения МНЛПУЗ ГБ-№, с которой он был ознакомлен под роспись, в скобках указано «первого дежурного хирурга». Эта запись относится к тому, что у первого дежурного хирурга немного больше должностных обязанностей, чем просто у врача-хирурга. Дополнительное инструментальное обследование как фиброгастроскопия - это метод исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа. Применяется для диагностики заболевания слизистой оболочки вышеуказанных органов, таких как гастрит, язвенные болезни, дуоденит. Данное обследование проводится специалистом врачом-эндоскопистом. Данный специалист - ФИО15, работает в ГБ-№ по совместительству, т.е. проводит данные исследования в дневное время и не каждый день. Лапароскопия - это осмотр брюшной полости через небольшой разрез брюшной стенки при помощи введения специального аппарата, т.е. это является одним из видов операции. Лапароскопию проводит врач-хирург, имеющий дополнительную подготовку по миниинвазивной хирургии. Он данной методикой на момент обследования ФИО2 не владел, специализацию получил только в ДД.ММ.ГГГГ. В МНЛПУЗ ГБ-№ специалиста по проведению лапароскопии не было, он первый прошел такую специализацию. Лапароскопия проводится при обоснованном подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Диагностическая лапаротомия - это разрез передней брюшной стенки для визуального осмотра брюшной полости. Лапаротомию может провести любой врач-хирург, проводится она в тех же случаях, что и лапароскопия. Обе эти операции проводятся при определенных условиях: нахождение больного в стационаре, согласие самого больного на операцию и анестезию, отсутствие противопоказаний для операции и анестезии.
В случае с ФИО2 данные методы диагностики не применялись, т.к. не было обоснованных показаний для проведения данных операций. Кроме того ФИО2 отказался от госпитализации.
Он сказал ФИО2 о необходимости госпитализации в хирургическое отделение при осмотре утром ДД.ММ.ГГГГ, около 07:00. ФИО2 ответил, что отказывается ложиться в отделение. После отказа ФИО2 он объяснил ему о необходимости проведения дополнительного обследования в отделении, а также предупредил, что при осложнении возможен даже летальный исход при его уходе из больницы. После этого он оставил ФИО2 в приемном покое, т.е. дал ему время и возможность подумать и решить, согласен ли тот на госпитализацию в хирургическое отделение. После этого он ушел в ординаторскую, а медсестре приемного отделения сказал, что бы она доставила больного в рентгенкабинет для рентгенографии брюшной полости.
Рентгенография проводится в рентгенкабинете МНЛПУЗ ГБ-№, который работает круглосуточно. Больной сопровождается в рентгенкабинет медсестрой отделения либо приемного покоя. Для проведения рентгенографии письменное направление врача не требуется. ФИО2 письменное направление на рентгенографию он не выписывал. Для проведения рентгенографии ФИО2 на раннем периоде его нахождения в диагностической палате приемного отделения не было показаний, поэтому он её и не назначал (том 2, л.д. 13-17).
Будучи допрошенным в качестве подсудимого в судебном заседании у мирового судьи Шалапов В.В. пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ он работал в качестве первого дежурного хирурга ГБ №, согласно графика. Около 23 часов 30 минут бригадой скорой медицинской помощи был доставлен ФИО2 со следующими предварительными диагнозами: «Прободная язва желудка? Перитонит? Кишечная непроходимость?». Со слов больного тот в течение недели злоупотреблял алкоголем, болеет 3-4 дня, в этот день почувствовал ухудшение. Предъявлял жалобы на плохое самочувствие и боли в эпигастрии и правом подреберье. Наличие кровоподтека в области глазницы пояснил падением. Со слов больного, лечение не получал. При этом больной вел себя неспокойно, не мог долго находиться на одном месте, что было характерно для человека, который несколько дней подряд употреблял спиртные напитки. Такое поведение так же и не характерно для перитонита. ФИО2 госпитализирован в диагностическую палату для наблюдения за его состоянием. Он осмотрел ФИО2, ориентируясь на поставленный фельдшерами скорой помощи диагноз, для того, чтобы подтвердить или исключить его. Им было назначено обследование. Обследование крови из пальца: уровень лейкоцитов, чтобы определить есть ли воспаление в крови; уровень эритроцитов и гемоглобина, чтобы оценить общее состояние, определить есть ли кровопотеря или сгущение крови. Общее обследование мочи, которое позволяет определить есть ли воспаление в почках, оценить работу почек. Анализ мочи на диастазу, который позволяет определить есть ли воспаление в поджелудочной железе. Анализ крови из вены, который позволяет оценить работу печени, определить уровень сахара в крови. При болях в животе уровень сахара очень важен, так как при повышенном сахаре крови появляются боли в
животе, но при этом в животе отсутствует патология. ЭКГ позволяет оценить работу сердца. При первом осмотре признаков перитонита выявлено не было. После получения ответа анализов, проведен повторный осмотр, около часа ночи. При обследовании выявлены изменения. Гемоглобин 200 г/л (норма до 155), что говорит о сгущении крови и
обезвоживании, о воспалении этот показатель не говорит. Лейкоциты крови в норме, что не характерно для процесса воспаления в организме. Сахар крови повышен в два раза, сахар крови 10,8 г/л (норма до 5,5), что говорит о необходимости обследования на сахарный диабет. ЭКГ - приступ сердцебиения до 140 в минуту, свидетельствует о заболевании сердца. Учитывая, что ФИО2 сам пояснил, что пил спиртные напитки
несколько дней, изменения анализов, данные двух осмотров, он выставил предположительный диагноз: «Алкогольный гастродуоденит. Обезвоживание». Назначена консультация терапевта. Лечение и наблюдение продолжено в условиях диагностической палаты. Диагностическая палата расположена в составе приемно-диагностического отделения, в своем составе имеет две койки, позволяет проводить наблюдение одновременно с лечением, является таким же подразделением больницы, как и другие палаты отделений. Больной может получать обследование и лечение в этой палате до 12 часов. Следующий осмотр он произвел около трех часов ночи. Проводилась инфузионная терапия. В вену через капельницу вводилась глюкоза, раствор хлорида натрия, но-шпа, платифилин. Состояние ФИО2 было без ухудшения. Именно без ухудшения, так как за такой короткий период улучшения произойти и не может. И цель хирургического наблюдения установить, что состояние не ухудшилось, и не появились признаки острого хирургического заболевания. На момент осмотра он таких признаков не находил. Утром, около семи часов, он вновь осмотрел ФИО2, увеличилось вздутие живота, что свидетельствовало об ухудшении состояния. Принято решение о назначении рентгена и переводе больного в хирургическое отделение. Медсестре ФИО19 сказано об этом решении. ФИО2 сообщил ему о том, что тому надо идти на работу и находиться в больнице он не хочет. Он провел с ним беседу, в ходе которой объяснил возможные последствия ухода из стационара. Объяснил о необходимости остаться в стационаре для продолжения лечения и обследования. После этого ФИО2 сообщил, что согласен остаться в больнице. Примерно через 20-30 минут медсестра приемного покоя ФИО19 сообщила ему, что ФИО2 ушел самовольно домой, расписаться в отказе от дальнейшего нахождения в больнице отказался. Он сразу пошел в приемное отделение, ФИО2 там не застал. Сразу из приемного отделения он пошел на утренний отчет к начмеду ФИО31 По пути до административного здания он ФИО2 также не видел. Во время отчета доложил начмеду о случившемся. После чего был оформлен соответствующий отказ с подписью свидетелей. Согласно Основам законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан от ДД.ММ.ГГГГ №, ст. 33, любая медицинская помощь может быть оказана только с согласия больного. И, тем не менее, несмотря на усталость после 24 часовой смены, он посетил адрес, указанный ФИО2 как место жительства. Целью посещения была попытка объяснить ФИО2 необходимость вернуться в больницу, для продолжения лечения. Дверь в подъезд была заперта, поэтому в квартиру он не попал. Уход больного ФИО2 из стационара не позволил произвести дальнейшее обследование и лечение, в том числе и операцию. Была бы проведена Р-графия и УЗИ, а при наличии показаний, была бы выполнена операция. Полагает, что эти все его действия были направлены на оказание надлежащей помощи больному ФИО2 в сложившейся на тот момент обстановке. Его действия не свидетельствуют о его бездействии и неоказании помощи больному ФИО2. Всё, что он пояснил, подтверждается соответствующими документами и показаниями свидетелей. Операцию без сдачи анализов, ЭКГ, предварительного лечения можно провести только в одном случае, когда у больного наблюдается массивное кровотечение и его жизнь идет буквально на минуты. В остальных случаях необходимо проводить обследование, капельницу и осмотр терапевта. Кроме того, не все перитониты нуждаются в оперативном лечении, а достаточно проведения лечения без операции. Проведение операции не приводит автоматически к выздоровлению. Летальность при перитоните составляет от 30 до 70% (по данным разных исследований). Летальность в большей степени зависит от причины перитонита и общего состояния организма. При некоторых состояниях летальность составляет 100%, даже при проведении дооперационной подготовки. При проведении операции без подготовки и обследования при перитоните летальность стремится к 100%. Сама по себе диагностика перитонита без первичного источника, как в случае заболевания ФИО2, является одной из сложнейших проблем хирургии. Такие перитониты не имеют характерного начала, и клинические проявления не выражены, особенно на фоне других болезненных состояний. Злоупотребление алкоголем больным ФИО2 (о чем сообщил сам Горбушин), в течение нескольких дней, изменяло клинические проявления имеющегося у него заболевания. При злоупотреблении алкоголем в течение нескольких дней, тем более до состояния, когда человек не может выйти на работу, в организме развиваются глубочайшие изменения, нарушающие нормальную работу всего организма. Такое состояние сохраняется до 1,5 месяцев, именно до этого срока может развиваться алкогольный психоз, именуемый в народе «белая горячка». За семь часов пребывания ФИО2 в диагностическом отделении он, как врач-хирург, осмотрел ФИО2 четыре раза: при поступлении в 23 часа 30 минут, когда были готовы анализы; в час ночи; в три часа ночи, когда ФИО2 лежал в палате под капельницей; в семь часов утра, когда назначен рентген и перевод в хирургическое отделение. Им были назначены и произведены исследования: три вида анализов крови, в том числе из вены; анализы мочи, электрокардиограмма сердца; проведена консультация терапевта. В семь часов утра, после четвертого осмотра больного, он назначил рентген и перевел больного в хирургическое отделение, дав устное указание об этом медсестре, которая должна была оформить карту и перевести ФИО2 в отделение. Но медицинская карта заведена не была, т.к. больной ушел. Хирургическая операция была бы произведена, если бы ФИО2 не ушел домой. Провести лапароскопию он не мог, так как было умеренное вздутие живота, что запрещает проводить лапароскопию. Она состоит в том, что толстая игла втыкается, и смотрятся кишки. Кишки могут просто лопнуть, как шарик, проколотый иглой. Кроме того, это обследование, на тот момент времени, провести было невозможно, так как не было специалиста и оборудования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) он не смог провести раньше 8 утра, так как в ночное время нет врача, делающего УЗИ. Полагает, что эти все действия не свидетельствуют о его бездействии и отказе медицинской помощи больному ФИО2. Всё, что он пояснил, подтверждено соответствующими документами, в том числе и комплексными судебно-медицинскими экспертизами, они имеются в материалах дела. Ни одна экспертиза не находит между его действиями и смертью больного ФИО2 прямой причинно-следственной связи. По заключению экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, диагноз алкогольного гастродуоденита был выставлен правильно и подтвержден результатами гистологического исследования кусочков внутренних органов от трупа. Экспертами сделан вывод, что медицинская помощь ФИО2 им оказывалась. Таким образом, полагает, в его действиях отсутствует состав преступления, неоказание помощи больному, которое повлекло его смерть. Гражданский иск потерпевшего ФИО2 о возмещении морального вреда в размере 3 000 000 рублей, материального ущерба в размере 49 050 рублей, судебных расходов в размере 20 000 рублей не признает (том №, л.д. 126-128)
Защитник Еремеев В.М. поддержал мнение своего подзащитного. Считает что у его подзащитного не было преступного умысла на неоказание помощи больному, фактически медицинская помощь ФИО2 была оказана хотя бы уже тем, что были взяты анализы, поставлена капельница и больной был помещен в диагностическую палату.
Свидетель ФИО16 в судебном заседании пояснила, что с ДД.ММ.ГГГГ она работает начальником управления здравоохранения Златоустовского городского округа. В ДД.ММ.ГГГГ Шалапов В.В. работал хирургом в Горбольнице №. В ДД.ММ.ГГГГ она в данной должности не работала, и пояснить каким образом происходило лечение больного ФИО2 хирургом Шалаповым, она не может. В обязанности дежурного врача входит осмотр больного, назначение лечебно-диагностических мероприятий в необходимом объеме, в том числе и инструментальных методов. В отделениях, которые оказывают экстренную медицинскую помощь, к данному отделению относится и хирургическое отделение Горбольницы №, инструментальное обследование, при необходимости, может быть проведено круглосуточно, в том числе и с вызовом, специалиста из дома. Решение о проведении инструментального обследования принимает дежурный врач. Шалапов мог назначить инструментальное обследование, если бы посчитал нужным это сделать. Была ли в тот момент необходимость в инструментальном обследовании она не знает.
Свидетель ФИО14 в судебном заседании пояснил, что он работает в должности заведующего эндокринологическим отделением. С Шалаповым отношения рабочие. ДД.ММ.ГГГГ находился на ночном дежурстве в ГБ № города Златоуста в качестве дежурного терапевта. В должностные обязанности терапевта в ночное дежурство входит осмотр и консультация больных в отделениях ГБ №. В вечернее время ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение ГБ № поступил ФИО2 Он был доставлен бригадой скорой медицинской помощи из дома по месту жительства. После поступления дежурный хирург Шалапов В.В. осмотрел ФИО2 и выставил диагноз «Алкогольный гастродуоденит» под вопросом. Диагноз, выставленный СМП, не был принят хирургом Шалаповым В.В. Поскольку хирург отрицал наличие у больного хирургической патологии, то ему, как терапевту, необходимо было поставить свой диагноз. ФИО2 был оставлен в диагностической палате для дальнейшего наблюдения и возможного, в последующем, уточнения диагноза. Наличие алкогольной интоксикации было установлено со слов ФИО2. Он провел осмотр больного. В записи в журнале отразил жалобы больного на боли в животе, общую слабость. Он назначил анализы и ЭКГ. При первичном осмотре, при поступлении в Горбольницу №, ФИО2 высказывал жалобы на боли в животе. После осмотра, поскольку диагноз был неточный, ФИО2 был помещен в диагностическую палату с целью дальнейшего наблюдения за его состоянием. Он назначил ФИО2 капельницу, обезболивающую и снимающую последствия алкогольной интоксикации, так как и он и Шалапов выставили ФИО2 диагноз «алкогольный гастродуоденит» со слов больного. После капельницы, около 03:00 часов, он произвел повторный осмотр состояния здоровья ФИО2, у того появилось вздутие живота, болезненность в правом подреберье. Появившиеся признаки, указывали на «обострение живота», в том числе косвенно указывали на наличие прободной язвы желудка. В таких случаях ставится диагноз «острого живота». В таком случае необходимы повторные анализы крови, мочи, необходима рентгенография брюшной полости и решение вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Он сообщил о своих наблюдениях Шалапову. Таким образом, он практически передал больного хирургу. О том, что именно предпринималось со стороны Шалапова для оказания помощи больному ФИО2 ему не известно.
В связи с противоречиями, с согласия сторон на основании ст.281 УПК РФ были оглашены показания, данные ФИО14 в ходе предварительного следствия и в судебном заседании у мирового судьи (т.1, л.д. 229-230, 231-234, т.4, л.д. 124-125, 133-134).
В предварительном следствии ФИО14 пояснял, что в должности заведующего эндокринологическим отделением работает на протяжении 6 лет. ДД.ММ.ГГГГ находился на ночном дежурстве в ГБ-№ г.Златоуста, в качестве дежурного терапевта. В вечернее время ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение ГБ-№ г.Златоуста поступил ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ рождения. Он был доставлен бригадой скорой медицинской помощи, из дома по месту жительства. После поступления, дежурный хирург Шалапов В.В. осмотрел состояние здоровья ФИО2, после чего он также провел его осмотр. Точное время осмотра назвать не может, однако это было в период с 01:00 до 02:00. История болезни на больного, которого положили в диагностическую палату, заводится не сразу. Карточка на Горбущина не заводилась, он внес записи в тетрадь регистрации больных. Им была сделана одна запись, время осмотра не указал, просто мог упустить этот момент из-за ночного времени. Он осматривал ФИО2 несколько раз, три раза это точно. Первый раз, когда назначил осмотр больного хирург, второй раз, когда тот находился под капельницей, и осмотрел его утром. Он в записи отразили свои наблюдения и назначения, а именно отразил жалобы больного на боли в животе, общую слабость, данные осмотра, выявил, что у больного острая хирургическая патология, был вызван хирург. Этот диагноз он выставил утром, вопрос о проведении рентгена, других исследований, решает хирург. Терапевт не назначает рентген, он может поставить только предварительный диагноз. При первичном осмотре, при поступлении в ГБ №, ФИО2 высказывал жалобы на боли в животе. Кроме того, ФИО2 пояснил, что перед поступлением он находился в состоянии алкогольного запоя в течение одной недели. Диагноз, выставленный СМП, был снят на основании осмотра хирургом Шалаповым В.В., который при первичном осмотре не усмотрел у него признаков хирургической патологии. По признакам: бледные кожные покровы, дрожь в руках, общая слабость, отсутствие сна, беспокойство, было видно, что у ФИО2 имела место алкогольная интоксикация. После осмотра он выставил ФИО2 диагноз алкогольный гастродуоденит, но под вопросом. То есть он сомневался в том, что у больного нет острой хирургической патологии. Но поскольку хирург отрицал наличие у больного хирургической патологии, то ему, как терапевту, необходимо было поставить свой диагноз. Поскольку он не мог точно выставить диагноз, то оставил ФИО2 в диагностической палате для дальнейшего наблюдения и возможного в последующем уточнении диагноза. Здесь следует отметить, что наличие у ФИО2 алкогольной интоксикации было установлено с его слов, сейчас он не помнит какую алкогольную продукцию употреблял ФИО2. Он оставил ФИО2 в диагностической палате, а не госпитализировал в терапевтическое отделение, поскольку у него были сомнения в отсутствии у больного «острого» живота. ДД.ММ.ГГГГ, около 05:00 часов он произвел повторный осмотр состояния здоровья ФИО2 Его состояние изменилось, у него появилось вздутие живота, болезненность в правом подреберье. Появившиеся признаки указывали на наличие раздражения брюшины, т.е. наличие «острого» живота, в том числе косвенно указывали на наличие прободной язвы желудка. В таком случае необходимы повторные анализы крови, мочи, диастазы, необходимы рентгенография брюшной полости и решение вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Указанные действия входят в компетенцию хирурга, а не терапевта. Поэтому он лично сообщил об этом Шалапову. Осмотр ФИО2 у него занял всего 15-20 минут. При осмотре ФИО2 пояснил, что ему необходимо с утра идти на работу. Он указал ФИО2, что если тот уйдет, то его уход может закончиться летальным исходом. Он даже не мог предположить, что ФИО2 уйдет из больницы. Такие обследования как лапароскопия и фиброгастроскопия проводятся у них в больнице круглосуточно. Лапароскопию проводят дежурные хирурги. Для фиброгастроскопии необходимо вызвать специалиста, поскольку данным аппаратом работает только один врач. При возникновении необходимости в данном исследовании в ночное время за хирургом направляется автомобиль для его доставления в больницу и проведения фиброгастроскопии (том 1, л.д. 229-230, 231-234)
В судебном заседании у мирового судьи ГореловС.А. пояснял, что он работает в должности заведующего эндокринологическим отделением. ДД.ММ.ГГГГ находился на ночном дежурстве в Горбольнице № города Златоуста в качестве дежурного терапевта. В должностные обязанности терапевта в ночное дежурство входит осмотр и консультация больных в отделениях Горбольницы № города Златоуста. В вечернее время ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение Горбольницы № города Златоуста поступил ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ рождения. Он был доставлен бригадой скорой медицинской помощи из дома по месту жительства. После поступления дежурный хирург Шалапов В.В. осмотрел состояние здоровья ФИО2 После осмотра он выставил ФИО2 Диагноз «Алкогольный гастродуоденит», но под вопросом. Признаков, подтверждающих диагноз фельдшера, не обнаружил. Поскольку хирург отрицал наличие у больного хирургической патологии, то ему, как терапевту, необходимо было поставить свой диагноз. ФИО2 был оставлен в диагностической палате для дальнейшего наблюдения и возможного, в последующем, уточнения диагноза. Наличие у ФИО2 алкогольной интоксикации было установлено с его слов, сейчас он не помнит, какую алкогольную продукцию употреблял ФИО2. Он (Горелов) также провел его осмотр. Точное время осмотра назвать не может, это было ночью. История болезни больного, которого положили в диагностическую палату, заводится не сразу. Карточка на ФИО2 не заводилась, он внес записи в тетрадь регистрации больных. Им была сделана одна запись, время осмотра не указал, просто мог упустить этот момент из-за ночного времени. Он осматривал ФИО2 несколько раз. Он в записи в журнале отразил свои наблюдения и назначения, а именно, отразил жалобы больного на боли в животе, общую слабость, данные осмотра, выявил, что у больного острая хирургическая патология, был вызван хирург. Он назначил анализы и ЭКГ. Этот диагноз он выставил утром, вопрос о проведении рентгена, других обследований решает хирург. Терапевт не назначает рентген, он может поставить только предварительный диагноз. При первичном осмотре, при поступлении в Горбольницу №, ФИО2 высказывал жалобы на боли в животе. Кроме того, ФИО2 пояснил, что перед поступлением он находился в состоянии алкогольного запоя в течение 2 дней. По признакам (бледные кожные покровы, дрожь в руках, общая слабость, отсутствие сна, беспокойство) было видно, что у ФИО2 имела место алкогольная интоксикация. После осмотра, поскольку диагноз был неточный, ФИО2 был помещен в диагностическую палату, расположенную в приемном отделении Горбольницы №, с целью дальнейшего наблюдения за его состоянием. Он назначил ФИО2 капельницу, снимающую последствия алкогольной интоксикации. Диагноз, выставленный СМП, был принят на основании осмотра хирургом Шалаповым В.В. На тот момент он согласился с хирургом, поскольку на тот момент у ФИО2 не было классических признаков, свидетельствующих об острой хирургической патологии. ДД.ММ.ГГГГ, около 05:00 часов он произвел повторный осмотр состояния здоровья ФИО2 Его состояние изменилось, у него появилось вздутие живота, болезненность в правом подреберье. Появившиеся признаки, указывали на «обострение живота», в том числе косвенно указывали на наличие прободной язвы желудка. В таких случаях ставится диагноз «острого живота», при котором сразу же делаются лабораторные анализы, проводится рентген живота, и назначаются оперативные вмешательства. В таком случае необходимы повторные анализы крови, мочи, диастазы, необходима рентгенография брюшной полости и решение вопроса необходимости оперативного вмешательства. При осмотре ФИО2 пояснил, что ему необходимо с утра идти на работу. Он указал ФИО2, что если тот уйдет, то его уход может закончиться летальным исходом. Он не мог предположить, что ФИО2 уйдет из больницы.Он переговорил с Шалаповым, который дал распоряжение медсестре сделать ФИО2 рентген. Таким образом, он практически передал больного хирургу. Однако, как выяснилось позднее, ФИО2 самостоятельно ушел из помещения диагностической палаты. Об этом он узнал уже после сдачи дежурства. О том, что именно предпринималось со стороны Шалапова, ему неизвестно (т. 4 л.д. 124-125, 133-134)
После оглашения, свидетель ФИО14 подтвердил показания, уточнил, что после капельницы, то есть после 03-00 часов он ФИО2 не занимался, так как передал его Шалапову. Противоречия объяснил истечением времени, давностью события.
Свидетель Шалапов В.В. в судебном заседании пояснил, что подсудимый - его сын, характеризует его положительно. Обстоятельства настоящего дела ему не известны. Пояснил, что в ДД.ММ.ГГГГ он и сын работали в хирургическом отделении Кусинской центральной районной больницы, когда поступил ребенок с подозрением на аппендицит. При поступлении ребенок был осмотрен дежурным врачом-хирургом - его сыном Шалаповым В.В. На следующий день, после утреннего обхода и осмотра он принял решение о переводе ребенка в детскую больницу, так как данных о наличии у него аппендицита ему не представили. Через несколько дней этот ребенок был переведен в хирургическое отделение с перитонитом, во время операции ребенок умер.
Свидетель ФИО17 в судебном заседании пояснила, что потерпевший является ее отцом, ФИО2- братом. ФИО2 проживал с родителями, на состояние здоровья не жаловался. ДД.ММ.ГГГГ она узнала о плохом самочувствии брата, у которого были сильные боли в животе. В связи с чем, она вызвала скорую помощь. Она видела брата, тот был трезвый. Впоследствии она узнала, что брат умер дома, из больницы ушел, так как ему там за всю ночь не оказали помощи. Она сразу же пошла по месту жительства брата, пришла около 10:00 и находилась в квартире до 14-00 часов. За время её нахождения в квартире медицинские работники ГБ-№ не приходили, хотя двери были открыты.
Свидетель ФИО18 в судебном заседании пояснила, что она в ДД.ММ.ГГГГ работала медсестрой приемно-диагностического отделения ГБ-№ В ее обязанности входил прием и осмотр больных в приемном отделении. Утром ДД.ММ.ГГГГ она заступила на смену, сменяла ФИО19, та рассказала, что больной ФИО2 ушел из больницы и отказался делать рентгенобследование.
Свидетель Тимофеев в судебном заседании пояснил, что в ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ он работал на предприятии ООО «Машэкс» в должности мастера, у него в подчинении находился ФИО2. Порученную работу ФИО2 выполнял, по характеру был неразговорчивый, замкнутый. За время работы ФИО2 несколько раз были допущены нарушения трудовой дисциплины - прогулы. Первый раз это было в ноябре ДД.ММ.ГГГГ, ФИО2 отсутствовал более 10 дней, тогда по просьбе его матери ФИО2 был оформлен отпуск без сохранения заработной платы. Затем еще несколько раз ФИО2 допускал прогулы. Он приходил к нему домой, чтобы узнать причину. Каждый раз прогулы были связаны с состоянием запоя. При его посещении у ФИО2 в квартире он ни разу не видел крепких спиртных напитков, только пиво. При употреблении пива закуску на столе у ФИО2 он не видел, только семечки. ФИО2 вообще ел редко, он ни разу не видел, чтобы тот уходил на обед, или приносил что-либо с собой из дома.
Свидетель ФИО19 в судебном заседании пояснила, что она работает медсестрой приемно-диагностического отделения ГБ-№, находится в приемном отделении, принимает поступающих больных, приглашает доктора для осмотра больного, заводит медицинскую карту и вносит в нее сведения о больном, выполняет указания врача. ДД.ММ.ГГГГ она работала с 16 часов до 9 часов ДД.ММ.ГГГГ. После 22-00 часов бригада скорой помощи доставила ФИО2 с болью в животе. Она вызвала врача-хирурга Шалапова В.В., который дежурил в тот день. Тот осмотрел больного, были назначены анализы: кровь, моча. ФИО2 поместили в палату приемно-диагностического отделения, у него были взяты анализы. После получения результатов анализов больной был направлен хирургом Шалаповым в терапию. ФИО2 осмотрел терапевт ФИО14, назначил капельницу со спазмалитиками. Результаты анализов были получены примерно в 00-30 часов и сразу была поставлена капельница. Примерно в 02-00 или 02-30 часа капельница была проставлена, после чего ФИО2 находился в диагностической палате. К нему ни кто из врачей до 07-00 часов не подходил. Это она утверждает точно, так как минуя ее к больному ни кто подойти не мог. Утром ДД.ММ.ГГГГ примерно в 07-00 часов ФИО2 осмотрел Шалапов ВВ., назначили ФИО2 ЭКГ и рентген брюшной полости. ЭКГ она сделала, а от рентгена ФИО2 отказался, сказал, что он уходит домой. Об уходе больного она доложила хирургу Шалапову В.В. записи в медицинских документах были сделаны на следующий день. Позднее она узнала, что ФИО2 умер дома. Состояние больного внешне она не оценивала, поэтому не может сказать, находился ли тот в состоянии алкогольного опьянения, но он самостоятельно зашел в приемное отделение. Рентгенкабинет в ГБ- № работает круглосуточно. Для рентгенснимков врач выписывает назначение, вернее, делает запись в направительном документе либо сопроводительном листе СМП, после чего санитарка (санитар) ведет больного в рентгенкабинет.
В связи с противоречиями по соглашению сторон, на основании ст.281 УПК РФ, были оглашены показания свидетеля ФИО19, данные ею в ходе предварительного расследования и в судебном заседании у мирового судьи.
В предварительном следствии ФИО19 поясняла, что медсестрой приемно-диагностического отделения работает 5 лет, находится в приемном отделении, принимает поступающих больных, приглашает доктора для осмотра больного, заводит медицинскую карту и вносит в нее сведения о больном, выполняет указания врача. Согласно графика, ДД.ММ.ГГГГ она работала с 16 часов до 9 часов ДД.ММ.ГГГГ Если больной доставляется бригадой скорой медицинской помощи, то на него фельдшера заполняют и передают сопроводительный лист. Указанный лист состоит из 2-х частей, одна из которых возвращается на станцию СМП. Она так же оказывает скорую медицинскую помощь по назначению врача больным приемно-диагностического отделения. ДД.ММ.ГГГГ после 22-00 часов бригада скорой помощи доставила ФИО2, с болью в животе. Она вызвала врача-хирурга Шалапова В.В., который дежурил в тот день. Тот осмотрел больного, назначил анализы: кровь, мочу. ФИО2 поместили в палату приемно-диагностического отделения, у него были взяты анализы. Когда хирург Шалапов В.В. осмотрел больного, то не говорил диагноз. ФИО2 вел себя спокойно, вслух не жаловался. ФИО2 осмотрел также терапевт ФИО14, ему назначили капельницу со спазмалитиками. Она выполнила данное указание, т.е. сразу поставила капельницу. Утром ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 снова осмотрели терапевт и хирург, назначили ФИО2 ЭКГ и рентген брюшной полости. ЭКГ она сделала, а от рентгена ФИО2 отказался, сказал, что не надо ничего, что он пойдет домой. Она его останавливала, говорила, что нужно сделать рентген, но тот не остановился, сказал, что пойдет домой и ушел. Он был в своей одежде, ему ничего не надо было получать. Он надел куртку и ушел. В таких случаях нужно писать расписку, но ФИО2 ушел внезапно, она не смогла остановить его. Она доложила хирургу Шалапову В.В. Рентгенкабинет в ГБ-№ работает круглосуточно. Для рентгенснимков врач выписывает назначение: делает запись в направительном документе либо сопроводительном листе СМП, после чего санитар ведет больного в рентгенкабинет. В случае с ФИО2 назначение делал Шалапов, который осмотрел ФИО2 под утро, около 07:00, после осмотра назначил дообследование: анализы, ЭКГ и рентгенснимок. То что можно было сделать сразу, она выполнила, а именно взяла анализы, сделала ЭКГ. Когда она сообщила ФИО2, что нужно пройти рентгенкабинет, последний отказался, самовольно взял вещи, которые висели на вешалке в приемном отделении, и ушел. Где Шалапов сделал назначение на дообследование, она не помнит, скорее всего в сопроводительном документе СМП. (том 1, л.д. 207-208, 209-210, 211-212)
В судебном заседании у мирового судьи ФИО19 поясняла, что она работает медсестрой приемно-диагностического отделения ГБ-№, находится в приемном отделении, принимает поступающих больных, приглашает доктора для осмотра больного, заводит медицинскую карту и вносит в нее сведения о больном, выполняет указания врача. Согласно графика, ДД.ММ.ГГГГ она работала с 16 часов до 9 часов ДД.ММ.ГГГГ. Если больной доставляется бригадой скорой медицинской помощи, то на него бригада скорой помощи заполняет и передает сопроводительный лист. Указанный лист состоит из 2-х частей, одна из которых возвращается на станцию СМП. Она так же оказывает медицинскую помощь по назначению врача больным приемно-диагностического отделения. ДД.ММ.ГГГГ после 22-00 часов бригада скорой помощи доставила ФИО2 с болью в животе. Она вызвала врача-хирурга Шалапова В.В., который дежурил в тот день. Тот осмотрел больного, назначил анализы: кровь, мочу. ФИО2 поместили в палату приемно-диагностического отделения, у него были взяты анализы. Когда хирург Шалапов В.В. осмотрел больного, то не сообщил диагноз. ФИО2 вел себя спокойно, вслух не жаловался. ФИО2 осмотрел также терапевт ФИО14, ФИО2 назначили капельницу со спазмалитиками. Она выполнила данное указание, т.е. сразу поставила капельницу. Утром ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 снова осмотрели терапевт и хирург, назначили ФИО2 ЭКГ и рентген брюшной полости. ЭКГ она сделала, а от рентгена ФИО2 отказался, сказал, что не надо ничего, что он пойдет домой. Она его останавливала, говорила, что нужно сделать рентген, но тот не остановился, сказал, что пойдет домой, и ушел. ФИО2 был в своей одежде, ему ничего не надо было получать. Он надел куртку и ушел. В таких случаях нужно писать расписку, но ФИО2 ушел внезапно, она не смогла остановить его. Об этом она доложила хирургу Шалапову В.В. Позднее она узнала, что ФИО2 умер дома. Состояние больного внешне она не оценивала, поэтому не может сказать, находился ли он в состоянии алкогольного опьянения, но он самостоятельно зашел в приемное отделение. При осмотре хирургом Шалаповым, ФИО2 сообщил, что употреблял спиртные напитки, но в течение какого времени, она не запомнила. С Горбушиным были его родители, но после помещения его в палату, они ушли домой. Рентгенкабинет в ГБ- № работает круглосуточно. Для рентгенснимков врач выписывает назначение, вернее, делает запись в направительном документе либо сопроводительном листе СМП, после чего санитарка (санитар) ведет больного в рентгенкабинет. В случае с ФИО2 назначение делал Шалапов, который осмотрел ФИО2 под утро, около 07:00, после осмотра назначил дообследование: анализы, ЭКГ и рентгенснимок. То, что можно было сделать сразу, она выполнила, а именно взяла анализы, сделала ЭКГ. Когда она сообщила ФИО2, что нужно пройти рентгенкабинет, он в категоричной форме отказался, самовольно взял вещи, которые висели на вешалке в приемном отделении, и ушел. Где Шалапов сделал назначение на дообследование, она не помнит, скорее всего, в сопроводительном документе СМП (т. 4, л.д. 116-117).
Оглашенные показания, подтвердила, разногласия объяснила давностью события. Уточнила, что не помнит кто именно назначил анализы и ЭКГ, возможно это было назначение ФИО14. Подтвердила, что после капельницы, то есть примерно с 2 часов 30 минут до 07-00 часов к ФИО2 ни кто, в том числе и конкретно Шалапов, не подходил и ни какой помощи не оказывали.
Свидетель ФИО20 в судебном заседании пояснила, что в связи с давностью события плохо помнит подробности, в связи с чем на основании ст.281 УПК РФ, с согласия сторон, были оглашены ее показания, данные ранее (т.1, 199-200, 201-204, т. 4, л.д. 118). Ранее данные показания, данные в ходе предварительного расследования ив судебном заседании у мирового судьи, подтвердила.
В предварительном следствии ФИО20 поясняла, что её медицинский стаж работы 14-15 лет, все это время работала фельдшером скорой медицинской помощи, в бригаде работает как первым, так и вторым фельдшером. Первый фельдшер оформляет документацию, выставляет диагноз и т.д. Второй фельдшер формирует и принимает чемодан с медикаментами, оказывает помощь первому. ДД.ММ.ГГГГ она работала, выполняла работу первого фельдшера, совместно с фельдшером ФИО27 выехала по вызову к ФИО2, последний находился в лежачем положении, вроде, на диване, на спине или на боку, не помнит. Признаков алкогольного опьянения, в частности запаха алкоголя изо рта, не было, позже, когда ФИО2 собирался для госпитализации, походка у него была не шаткая. Сам ФИО2 пояснил, что последний раз употреблял алкогольную продукцию 6-го числа, но какую именно не пояснил. ФИО2 высказывал жалобы на продолжительные боли в животе в течение суток, изжогу, задержку стула в течении 2-х дней, газы из кишечника не отходят в течении 2-х дней. Острая боль, со слов ФИО2, появилась у него накануне вечером, он даже потерял сознание от боли и упал, получив повреждение глаза. В анамнезе, т.е. описание имеющихся заболеваний, ФИО2 пояснил о наличии гастрита. После этого она произвела осмотр больного. Она осматривала ФИО2 в положении лежа на спине. При визуальном осмотре у ФИО2 был вздут живот, т.е. увеличен. Осмотр производился путем пальпации брюшной стенки (надавливание пальцами рук), прослушиванием фонендоскопом. При прослушивании у ФИО2 отсутствовала перистальтика, т.е. не прослушивалась работа кишечника, не было слышно сокращений стенок кишечника. Также у ФИО2 присутствовал симптом раздражения брюшины. Данный симптом определяется надавливанием на стенку брюшины пальцами и резком отпускании. При наличии раздражения у больного резко усиливается боль при отпускании. Также у ФИО2 было обнаружено увеличение печени, т.е. при простукивании было установлено, что она выступает на два пальца ниже последнего ребра. У Горбушина язык был обложен черным налетом. Наличие налета на языке свидетельствует о наличии болезни желудка. Кожные покровы у ФИО2 были бледные, влажные, т.е. повышенное потоотделение. Также ФИО2 пояснил, что самостоятельно принимал медикаменты, она внесла их в карту вызова с его слов: дротоверин (для снятия спазм, болей в животе), ранитидин (принимается при язвенной болезни), мезим (принимается для улучшения пищеварения), парацетамол (для понижения температуры тела), сенаде (принимается при запорах, т.е. как слабительное средство), аллахол (принимается при заболеваниях печени). Также ФИО2 произвели замеры артериального давления, на момент осмотра оно было 130/100. Со слов ФИО2 его рабочее давление (при котором он себя хорошо чувствует) 120/80. Произвели замер температуры тела и измерили пульс. Все данные измерений внесли в карту вызова. По результатам осмотра и опроса больного, т.е. по характерным признакам, которые описал больной: кинжальная боль, потеря сознания накануне и другим, она выставила диагноз прободная язва желудка, перитонит, кишечная непроходимость. Вся клиническая картина, т.е. описание возникновения и протекания заболевания свидетельствовала о необходимости оказания ФИО2 экстренной медицинской помощи, в связи с чем. он и был направлен в МНЛПУЗ ГБ-№. В своей работе для выставления диагноза они пользуются литературой - «Справочник фельдшера скорой помощи», «Стандарты оказания первой помощи». Диагноз алкогольный гастродуоденит ей известен, но он выявляется при дополнительном обследовании. При наличии алкогольного гастродуоденита у больного не такие резкие боли в животе, прослушивается перистальтика (работа кишечника), отсутствует раздражение брюшины. При выявлении подозрения на алкогольный гастродуоденит они дают рекомендации больному на обращение в поликлинику, т.к. это заболевание не требует экстренного вмешательства. У Горбушина была совсем другая картина заболевания. При доставлении ФИО2 в приемный покой ГБ-№ они дождались, когда придет хирург Шалапов, которого вызвала дежурная медсестра, т.к. по выставленному ими диагнозу требовалось хирургическое вмешательство. Шалапов ознакомился с сопроводительным талоном, они Шалапову вкратце рассказали клинику заболевания, а именно: когда появились боли и какие именно, какие лекарственные препараты принимал больной. Шалапов осмотрел ФИО2 внешне и путем пальпации брюшной стенки, после чего, назначил ФИО2 медицинское обследование, т.е. сдачу анализов. Выставленный ими ФИО2 диагноз, Шалапов никак не прокомментировал. Судя по записи в карте вызова СМП №, в приемном покое ГБ-№ они находились около 5 минут, т.е. за это время спустился хирург и произвел осмотр больного. По приказу, который регламентирует выезд бригады скорой медицинской помощи, в приемном покое лечебного учреждения они могут находиться не более 15 минут. Она не помнит, как выглядит входная дверь в подъезд, где проживал ФИО2, но на улице они не стояли. Возможно, что их встретил отец больного (том 1, л.д. 199-200, 201-204).
В судебном заседании у мирового судьи свидетель ФИО20 поясняла, что она работает как первым, так и вторым фельдшером на станции скорой медицинской помощи. Первый фельдшер оформляет документацию, выставляет диагноз и т.д. Второй фельдшер формирует и принимает чемодан с медикаментами, оказывает помощь первому. ДД.ММ.ГГГГ она работала сутки, выполняла работу первого фельдшера. В 22-35, согласно карте вызова №, поступил вызов к больному ФИО2 на адрес: <адрес>. Они с ФИО27 выехали по указанному адресу. Больной находился в лежачем положении, жаловался на продолжительные боли в животе в течение суток, изжогу, задержку стула в течении 2-х дней, газы из кишечника не отходят в течении 2-х дней. Острая боль, со слов ФИО2, появилась у него накануне вечером, он даже потерял сознание от боли и упал, получив повреждение глаза. В анамнезе, т.е. описание имеющихся заболеваний, ФИО2 пояснил о наличии гастрита. По этому же адресу находились родители ФИО2. Она (Ковина) осмотрела больного, по характерным признакам, которые описал больной: кинжальная боль, потеря сознания накануне и другим, а также после осмотра живота, который был вздут, не прослушивалась перистальтика. Также у ФИО2 присутствовал симптом раздражения брюшины. Данный симптом определяется надавливанием на стенку брюшины пальцами и резком отпускании. При наличии раздражения у больного резко усиливается боль при отпускании. Также у ФИО2 было обнаружено увеличение печени, т.е. при простукивании было установлено, что она выступает на два пальца ниже последнего ребра. У Горбушина язык был обложен черным налетом. Наличие налета на языке свидетельствует о наличии болезни желудка. Кожные покровы у ФИО2 были бледные, влажные, т.е. повышенное потоотделение. Также ФИО2 пояснил, что самостоятельно принимал медикаменты, она внесла их в карту вызова с его слов: дротоверин (для снятия спазмов, болей в животе), ранитидин (принимается при язвенной болезни), мезим (принимается для улучшения пищеварения), парацетамол (для понижения температуры тела), сенаде (принимается при запорах, т.е. как слабительное средство), аллахол (принимается при заболеваниях печени). Также ФИО2 произвели замеры артериального давления, на момент осмотра оно было 130/100. Со слов ФИО2 его рабочее давление (при котором он себя хорошо чувствует) 120/80. Произвели замер температуры тела и измерили пульс. Все данные измерений внесли в карту вызова. По результатам осмотра и опроса больного был выставлен диагноз: «Прободная язва желудка, перитонит, кишечная непроходимость». В своей работе для выставления диагноза они пользуются литературой - «Справочник фельдшера скорой помощи», «Стандарты оказания первой помощи». Диагноз «Алкогольный гастродуоденит» ей известен, но он выявляется при дополнительном обследовании. При наличии алкогольного гастродуоденита у больного не такие резкие боли в животе, прослушивается перистальтика (работа кишечника), отсутствует раздражение брюшины. При выявлении подозрения на алкогольный гастродуоденит они дают рекомендации больному на обращение в поликлинику, т.к. это заболевание не требует экстренного вмешательства. У Горбушина была совсем другая картина заболевания. ФИО2 было тяжело, он был бледный, ему было тяжело двигаться, это было видно по его внешнему виду. Признаков алкогольного опьянения, в частности запаха алкоголя изо рта, она не заметила. Позже, когда ФИО2 собирался для госпитализации, походка у него была не шаткая. ФИО2 пояснил, что последний прием алкоголя был ДД.ММ.ГГГГ. Она заполняла карту вызова № от ДД.ММ.ГГГГ, в которой заполнила все графы, касающиеся анкетных данных, состояния больного, данных осмотра больного, предположительный диагноз. Она и ФИО27 расспрашивали ФИО2 о течении и длительности заболевания. Все им сказанное она отразила в карте вызова скорой медицинской помощи. Они не применяли к больному медикаментозное лечение, т.к. по стандартам оказания скорой медицинской помощи боли в животе не обезболиваются, общее состояние больного было стабильным. Вся клиническая картина, т.е. описание возникновения и протекания заболевания свидетельствовало о необходимости оказания ФИО2 экстренной медицинской помощи, в связи с чем, он и был направлен в МНЛПУЗ ГБ-№. Было принято решение о госпитализации больного. ФИО2 от госпитализации не отказался, согласился. Они доставили его в ГБ №, где оставили сопроводительный лист № станции скорой медицинской помощи, в нем указаны анкетные данные, диагноз скорой помощи, время доставления в хирургическое отделение больницы. Она находилась в приемном отделении, пока ФИО2 не был осмотрен хирургом Шалаповым. Шалапов ознакомился с сопроводительным талоном, они Шалапову вкратце рассказали клинику заболевания, а именно: когда появились боли и какие именно, какие лекарственные препараты принимал больной. Шалапов осмотрел ФИО2 внешне и путем пальпации брюшной стенки. После чего назначил ФИО2 медицинское обследование, т.е. сдачу анализов. Выставленный ими ФИО2 диагноз Шалапов никак не прокомментировал. Судя по записи в карте вызова СМП №, в приемном покое ГБ№ они находились около 5 минут, т.е. за это время спустился хирург и произвел осмотр больного. Запись о времени нахождения в приемном покое ГБ-№ она сделала по возвращении на подстанцию. Если она указала, что они находились в приемном покое 5 минут, значит так и было. По приказу, который регламентирует выезд бригады скорой медицинской помощи, в приемном покое лечебного учреждения они могут находиться не более 15 минут. После того, как ФИО2 оставили в больнице и отправили на сдачу анализов, они уехали. Когда она вышла на дежурство через несколько дней, то в журнале повторов увидела запись о том, что ДД.ММ.ГГГГ вновь был вызов к ФИО2 по указанному адресу, а также отражено, что зафиксирована смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи. Обстоятельства того, почему ФИО2 оказался дома, ей неизвестны. По разговорам, он сам ушел домой, причину не знает (т.4, л.д. 118).
Свидетель ФИО21 в судебном заседании пояснил,что в ДД.ММ.ГГГГ он работал санитаром, было событие когда больной ушел домой. В связи с противоречиями, на основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон, были оглашены его показания(т.1, л.д. 215-216), данные в ходе предварительного расследования. После оглашения пояснил, что в связи с истечением времени плохо помнит подробности события. В предварительном следствии ФИО21 пояснял, что он работает санитаром в приемном отделении ГБ-№. Весной ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение бригадой СМП был доставлен больной (ФИО2), который впоследствии ушел из больницы и скончался дома. ФИО2 был помещен в диагностическую палату, где ему сделали капельницу. Как ФИО2 ушел из больницы, он не помнит, т.к. прошло много времени.
Кроме того, в подтверждение вины подсудимого представлены материалы дела:
- протокол осмотра трупа, согласно которому ДД.ММ.ГГГГ в 14:00 по адресу: <адрес>, осмотрен труп ФИО2, лежащий на полу в комнате на левом боку, ноги согнуты в коленях, сведены (том 1, л.д. 53-54)
- протокол выемки, согласно которому ДД.ММ.ГГГГ в помещении УВД по ЗГО у ФИО30 изъяты Журнал отказа больным в госпитализации, Тетрадь процедурного кабинета, Тетрадь регистрации больных, Сопроводительный лист № ССМП (том 2, л.д. 69-70)
- протокол осмотра документов, согласно которому осмотрены документы, изъятые в МНЛПУЗ ГБ-№:
-1) Тетрадь процедурного кабинета, представляет собой ученическую тетрадь, формата 163x204, 48 листов. Тетрадь обклеена бумагой белого цвета. На обложке имеется надпись «Тетрадь процедурного кабинета приемно-диагностического отделения. Начата ДД.ММ.ГГГГ, окончена ДД.ММ.ГГГГ» Тетрадь пронумерована, прошнурована, скреплена печатью и подписью главного врача. Листы тетради в клеточку, заполнены все полностью, кроме последнего листа. Записи в тетради выполнены рукописным текстом красителем синего и черного цвета. Записи выполнены в виде таблицы, графы которой содержат сведения о дате, фамилии, имени, отчестве, возрасте и адресе больного, фамилии врача, который назначил лечение, назначении. Каждая запись удостоверена подписью медсестры. Записи начинаются на первой странице следующим текстом: ДД.ММ.ГГГГ., ФИО3, 56, 7-8-49, Захезина, кровь из вены на ФПП, моча, подпись. Записи заканчиваются на сорок седьмой странице следующим текстом: 20.04., ФИО38, 8 л., С-3, 2-20-2, Мальцева, папаверин 1.0, подпись. На странице 47 указанной тетради, содержащая запись от ДД.ММ.ГГГГ Таблица под указанной записью содержит следующие сведения: Ф.И.О. - ФИО2; возраст - 45 л.; адрес - Таганайская, 202-51; кто назначил - Горелов; назначение - ср. р-р 0,9% - 400,0, глюкоза 5% - 200,0, анальгин 2,0, димедрол 1,0, папаверин 2,0, все внутривенно, платиориллин 1,0 внутримышечно. Данная запись удостоверена неразборчивой подписью.
2) Тетрадь регистрации больных в диагностической палате, представляющая собой журнал, обложка которого плотная, коричневого цвета, формата А 4, 70 листов. Обложка тетради обклеена скотчем, на которой имеется надпись «Тетрадь регистрации больных в диагностической палате приемно-диагностического отделения МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» Начата ДД.ММ.ГГГГ» Тетрадь пронумерована, прошнурована, скреплена печатью и подписью главного врача, без расшифровки, листы тетради в линейку. Записи имеются на стр. с 1 по 27, выполнены рукописным текстом красителем синего и черного цвета. Записи выполнены в виде таблицы, графы которой содержат сведения о порядковом номере, дате и времени поступления больного, фамилии, имени, отчестве, возрасте больного, месте, из которого был доставлен больной, диагнозе, осмотре врача и оказанной помощи, дате, времени и месте, куда был отправлен больной. Записи начинаются на второй странице следующим текстом: ДД.ММ.ГГГГ, 23-20, неизвестный, 45 л., взят в 3 м/р-не, <адрес>, алкогольное опьянение средней степени, ушел домой, ДД.ММ.ГГГГ в 5-00 ушел самостоятельно. Записи заканчиваются на двадцать седьмой странице следующим текстом: 13.08., 9-15, ФИО4, 38 л., <адрес>, алкогольное опьянение средней степени, врач Столбикова, находится под наблюдением терапевта, 13.08. в 12-15 самостоятельно ушел домой. Осмотрены страницы 14-15 указанной тетради. Запись № от ДД.ММ.ГГГГ 23-25. Таблица под указанной записью содержит следующие сведения: Ф.И.О. - ФИО2; возраст - 45 л.; врач - Горелов; адрес - <адрес>; диагноз - СМП в ТО, алкогольная интоксикация. Графа - осмотр врача, оказанная помощь заполнена, неразборчивым почерком, «Жалобы на боли в животе, слабость, объективно: кожные покровы бледные, ЧСС 88 А/Д 100/60, Живот мягкий, болезненный в эпигастрии правом подреберье вздут. Диагноз: алкогольная интоксикация, острый живот Назначена глюкоза, но-шпа, наблюдение хирурга» Запись удостоверена подписью врача. На 14 странице вклеен листок белой бумаги формата 105x146, ЭКГ, который содержит сведения о Ф.И.О., возрасте больного, дате и времени осмотра, назначенном лечении и выставленном диагнозе « пароксизмальная предсердная тахикардия с ЧСС-140 в минуту, сопоставить с клиникой ЭКГ контроля после лечения», заверена неразборчивой подписью. На стр.15 осмотр хирурга повторно, 7-00, запись выполнена рукописным текстом, неразборчивая, следующего содержания «Жалобы на усиление боли в верхних отделах живота, состояние средней степени тяжести, кожные покровы обычной окраски, пульс 92 АД 110/70. Далее следует описание внешнего осмотра больного Диагноз: острый гастродуоденит мезентеральный тромбоз? на фоне нарушения ритма и эритроцитемии, Рентгенография брюшной полости» Подпись врача. Больной отказался от рентгенографии, ушел домой, подпись врача. Графа - дата, время и место, куда был отправлен больной содержит сведения: ДД.ММ.ГГГГ в 07-30 ушел самовольно домой, отказался от рентген-обследования.
3) Журнал отказов больным в госпитализации, представляющий собой журнал, обложка белого цвета, формата А 4, 198 листов, изготовлена типографским способом. Журнал обклеен скотчем. На обложке имеется надпись «Журнал отказов больным в госпитализации. Оказание амбулаторно-консультативной помощи. Начат ДД.ММ.ГГГГ Окончен ДД.ММ.ГГГГ» Тетрадь пронумерована, прошнурована, скреплена печатью и подписью главного врача. Листы тетради в линейку, записи заполнены на всех страницах. Записи в тетради выполнены рукописным текстом красителем синего и черного цвета. Записи выполнены в виде таблицы, графы которой содержат сведения о порядковом номере, дате и времени поступления больного, фамилии, имени, отчестве, возрасте и адресе больного, откуда был доставлен больной, диагнозе, осмотре врача, причине отказа и принятых мерах, дате, времени и месте, куда был отправлен больной. Записи начинаются на второй странице следующим текстом: 215, ДД.ММ.ГГГГ, 16-00, ФИО5, 59 л., <адрес>, врач Исполатова, травма, ДД.ММ.ГГГГ, 16-30 в 16-30 ГБ №, травматологическое отделение. Записи заканчиваются на сто девяносто восьмой странице следующим текстом: 731, ДД.ММ.ГГГГ, 14-30, ФИО6, 61 л., 3 м/р-н, 30а-15, 16.05 г., 15-20, амбулаторное лечение. Осмотрена страница 122-123 указанного журнала, содержащая сведения за ДД.ММ.ГГГГ Запись № от ДД.ММ.ГГГГ 23-25. Таблица под указанной записью содержит следующие сведения: Ф.И.О. - ФИО2; возраст - 45 л.; адрес - <адрес>, кто направил, в какое отделение - СМИ в ХО; врач - Шалапов; диагноз - прободная язва желудка, перитонит под вопросом. Графа - осмотр врача, причина отказа, принятые меры содержит сведения: запись в журнале наблюдения за больным в диагностической палате. Далее следует запись хирурга, которая выполнена неразборчивым почерком, продолжается на 123 странице. Имеется запись следующего содержания «Жалобы на боли в верхних отделах живота, кожные покровы обычной окраски. Дыхание чистое, проводится по всем отделам. Пульс 86 А/Д 130/80. Живот поддут, умеренно болезненный в верхних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается, Печеночная тупость сохранена. Диурез сохранен, Газы отходят. Заболел после употребления алкоголя в течении недели. Ректально без особенностей. Диагноз: Алкогольный гастродуоденит, обезвоживание, осмотр терапевта» подпись врача.
4) Сопроводительный лист № станции скорой медицинской помощи серого цвета, формата 151x210. Лист представляет собой типографский бланк, выполненный компьютерным шрифтом с двух сторон. В верхнем правом углу листа имеется таблица, графы которой называются: код формы по ОКУД, код учреждения по ОКПО. Таблица не заполнена. Ниже указано: МИНЗДРАЗ России, медицинская документация, форма №, учреждена Минздравом СССР ДД.ММ.ГГГГ №. Ниже следует название и сведения о больном. Графы листа заполнены рукописным текстом красителем синего цвета, двумя разными ручками. Номер сопроводительного листа № написан от руки. Лист содержит следующие сведения: Ф.И.О. - ФИО2; возраст - 45 лет. В графе -место, откуда был взят больной, подчеркнуто из квартиры. В строке - диагноз врача скорой помощи записано - прободная язва желудка, перитонит, кишечная непроходимость, все под вопросом. Доставлен в х/о ГБ № в 23-25 ДД.ММ.ГГГГ по вызову, принятому в 22-35. Графа - фамилия врача не заполнена. В графе - фельдшер указано две фамилии: ФИО20, ФИО27. На обратной стороне листа в графе - замечания персонала скорой помощи содержатся сведения о назначенном лечении; прочие замечания - рентген брюшной полости; врач - Шалапов. Сопроводительный лист не подписан, (том 2, л.д. 71-73)
- протокол выемки, согласно которому ДД.ММ.ГГГГ в помещении ССМП изъяты карты вызовов № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ (том 2, л.д. 61)
- протокол осмотра документов, согласно которому осмотрены документы, изъятые в ходе выемки в ССМП от ДД.ММ.ГГГГ и представляют собой типографские бланки утвержденной Минздравом РФ формы на двух листах бумаги сероватого цвета формата А4. Бланки заполнены рукописным текстом красителем сине-фиолетового цвета.
Бланк № - Карта вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ Время приема - 22:35, выезда - 22:39, возвращения - 23:43. Адрес больного - <адрес>. Фамилия больного - ФИО2, возраст - 45. Повод к вызову - боли в животе. Время прибытия - 22:45. Больной находится - ходит по комнате. Жалобы/Анамнез -хр.гастрит, что беспокоит - изжога, боль в желудке. Вчера вечером появилась острая боль в эпигастрии, потерял сознание, получил травму н/века. В течении всего времени боль не прекращалась, постоянная, задержка стула - нет 2 дня, газы не отходят в течении 2-х суток, в течении всего времени принимал дротаверин, сенаде, аллахол, ренитадин, парацетамол, активированный уголь. Тяжесть обусловлена - болью. В ходе осмотра обнаружено: кровоизлияние в области правого глаза, язык влажный, обложен черным налетом, живот болезненный по всему животу, печень увеличена на 2 п.пальцев, употребление алкоголя отрицает, последний прием алкоголя 6 числа. Диагноз - Прободная язва желудка? Перитонит? Кишечная непроходимость? Ушибленная ссадина н/века. Кровоизлияние в склеру правого глаза. Транспортировка больного в ЛПУ 23:25 - 23:30 х/о гор б-цы №. Фельдшер ФИО20, подпись. Фельдшер ФИО27, подпись. Водитель Валиахметов, подпись.
Бланк № - Карта вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ Время приема- 9:56, выезда- 10:00, возвращения - 10:30. Адрес больного - <адрес> (п №). Фамилия больного - ФИО7, возраст - 45. Время прибытия - 10:10. Больной находится - на полу в квартире. Жалобы/Анамнез - на полу, на левом боку лежит мужчина, без признаков жизни. Со слов мамы чувствовал себя плохо в течении 2-3 дней. Обращался в больницу за помощью, употреблял алкоголь несколько дней. Диагноз - биологическая смерть до приезда СМП. Передана инф. в милицию - Володину. Фельдшер ФИО29, подпись. Фельдшер Пипоть, подпись. Водитель Солин, подпись (том 2, л.д. 62-64)
- заключение эксперта № судебно-медицинской экспертизы трупа, согласно которому смерть гр. ФИО2 наступила в результате имевшего место заболевания - перфорирующая язва желудка с развитием разлитого гнойно-фибринозного перитонита. При исследовании трупа обнаружен кровоподтек нижнего века правого глаза, образовавшийся от воздействия твердым тупым предметом, около 3-5 суток до наступления смерти, при жизни не влекущий кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности. При судебно-химическом исследовании крови от трупа этиловый спирт не обнаружен (том 2, л.д. 78-82)
- заключение комиссии экспертов № экспертизы по материаламдела, согласно которому при анализе результатов судебно-медицинского исследования трупа, медицинской документации и материалов дела экспертной комиссией установлено, что у ФИО2 имел место разлитой фибринозный перитонит (воспаление внутренней выстилки полости живота) давностью на момент смерти не менее 2-х суток, который привел к выраженной интоксикации организма с развитием полиорганной недостаточности, что явилось непосредственной причиной смерти в данном случае.
Перитонит, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а является весьма грозным (опасным для жизни) осложнением какой-либо патологии (нозологической формы).
В представленных на экспертизу материалах дела, медицинских документах экспертная комиссия не установила, какое именно заболевание внутренних органов вызвало «катастрофу» брюшной полости.
При проведении секционного исследования трупа экспертом не обнаружено грубой органической патологии внутренних органов, могущих обусловить возникновение перитонита. Макроскопически измененный участок стенки желудка вызвал подозрение на патологию, которая в данном случае осложнилась развитием перитонита. Однако при микроскопическом исследовании убедительных признаков первопричины развития перитонита из патологически измененного желудка экспертной комиссией не установлено. Тем не менее, имеется объективно подтвержденный разлитой фибринозный перитонит с выраженной интоксикацией, приведший к смерти ФИО2, который комиссия расценивает как криптогенный, т.е. с неустановленной патологической формой, вызвавшей тяжкое осложнение. В данной конкретной ситуации первопричина возникновения перитонита не играет роли для оценки тяжести состояния ФИО2 и качества оказанной ему медицинской помощи.
При первичном обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ 22:35 у ФИО2 имели место симптомы «острого живота» (острая боль в эпигастрии с потерей сознания, не проходящая во времени, задержка стула и не отхождение газов в течении 2-х дней, «+» симптомы раздражения брюшины, отсутствие перистальтики), адекватно оцененные фельдшером «скорой помощи», принявшим решение о госпитализации больного.
Врачами стационара ДД.ММ.ГГГГ в 23:25 не принято должных мер для установления диагноза и проведения лечения.
Возникновение заболевания, вызвавшего перитонит и его последствия, не связано с действиями или бездействием врачей.
На догоспитальном этапе фельдшером «скорой помощи» были предприняты все возможные меры для спасения жизни больного.
На госпитальном этапе (в стационаре) врачами МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» больной ФИО2, находящийся в опасном для жизни и здоровья состоянии, был оставлен без необходимой помощи, хотя врачи на этом этапе имели объективную возможность установить правильный диагноз и были обязаны провести экстренную полостную операцию, направленную на устранение опасного для жизни состояния (том 2, л.д. 104-120)
- иные документы: копия диплома ЦВ № о высшем медицинском образовании Шалапова В.В.; копия удостоверения № о присвоении Шалапову В.В. квалификации врача-хирурга; копия удостоверения № о присвоении Шалапову В.В. первой квалификационной категории по специальности «хирургия»; копия трудовой книжки Шалапова В.В.(том 2, л.д. 45-47, 50-59). Распоряжение Главы ЗГО от ДД.ММ.ГГГГ № (т.2, л.д. 41) о назначении Шалапова Виктора Викторовича на муниципальную должность главного специалиста управления здравоохранения с ДД.ММ.ГГГГ; трудовой договор (т.2, л.д. 42) согласно которому Шалапов В.В. принят на работу в МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» в хирургическое отделение на должность врача-хирурга с ДД.ММ.ГГГГ.
- иные документы: копия должностной инструкции врача-хирурга (первого дежурного хирурга хирургического отделения, согласно которой первый дежурный хирург назначается заведующим отделением из врачей-хирургов, имеющих подготовку по оказанию квалифицированной экстренной хирургической помощи, в его обязанности входит: оказание квалифицированной медицинской помощи вновь поступающим больным и больным, находящимся на лечении в хирургическом отделении городской больницы №; координация действий дежурного персонала больницы при оказании экстренной медицинской помощи вновь поступающим больным и больным, находящимся на лечении; контроль соблюдения правил внутреннего распорядка больницы; производить осмотр всех обратившихся и доставленных в приемное отделение больных с хирургической патологией или подозрением на острую хирургическую патологию; решать вопрос о госпитализации больного в хирургическое отделение или отказе в госпитализации; обеспечивать диагностику и лечение больных, поступивших в хирургическое отделение, в соответствии с имеющимися возможностями и стандартами лечения; определять тактику ведения больного, показания к оперативному лечению; выполнение иных обязанностей, связанных с наблюдением и лечением больных и оказанием им квалифицированной медицинской помощи (том 1, л.д. 93-95).
- иные документы: положение о приемно-диагностическом отделении (т.1, л.д. 103-107), которое является структурным подразделением стационара, основными задачами которого являются прием больных и госпитализация их в отделения, обследование больных, оказание им первой медицинской помощи.
- иные документы: копия карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ (т.1, л.д. 72). Копия тетради регистрации больных в диагностической палате МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №»; справка о смерти (т.1, л.д. 85), согласно которой ФИО2 умер ДД.ММ.ГГГГ.
- иные документы: акт проверки оказания медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в составе: главного специалиста-эксперта Управления Росздравнадзора по Челябинской области ФИО22, начальника отдела Управления Росздравнадзора по Челябинской области ФИО25, начальника отдела Министерства здравоохранения Челябинской области ФИО23, заместителя главного врача ГУЗ «Областная клиническая больница» ФИО28 проведена проверка качества оказания медицинской помощи ФИО2 Выводы комиссии: по результатам проверки выявлены грубые организационные и лечебные дефекты в оказании медицинской помощи ФИО2: 1) дополнительное инструментальное обследование и лечение в приемном отделении МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» проведено не в полном объеме и как следствие не была диагностирована прободная язва желудка; 2) необоснованно был снят диагноз фельдшера «скорой помощи»; 3) не проведена хирургическая операция как единственный возможный метод лечения; 4) больному ФИО2 после осмотра хирургом Шалаповым В.В. и терапевтом ФИО14 без достаточных оснований выставлен диагноз «острый алкогольный гастродуоденит, обезвоживание» вследствие этого была выбрана неправильная тактика лечения больного; 5) диагностический период был необоснованно затянут по времени, только через 7 часов было назначено рентгенологическое обследование брюшной полости, которое не было проведено, не были использованы возможности в проведении эндоскопического обследования (лапароскопия и фиброгастроскопия), что не позволило своевременно уточнить диагноз и определиться с дальнейшей тактикой лечения больного; 6) ФИО2 осматривался врачами нерегулярно, не была заведена стационарная история болезни; 7) отсутствие качественного наблюдения и ведения ФИО2 привело к тому, что больной самовольно ушел из приемного отделения утром ДД.ММ.ГГГГ. Комиссия отметила, что дежурными врачами, в условиях невыясненного диагноза не были предприняты попытки вернуть больного, съездить по адресу его проживания (том 1,л.д. 130-133),
- заключение экспертной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ (т.2, л.д. 287-298), согласно которой смерть ФИО24 наступила от заболевания - разлитой фибринозный перитонит. при этом отмечено, что на общее состояние больного повлияло отсутствие динамического наблюдения врачами.
- заключение экспертизы по материалам дела № от ДД.ММ.ГГГГ из которого следует, что причиной смерти гр. ФИО2 явилось заболевание - разлитой фиброзно-гнойный перитонит, что подтверждается результатами судебно-медицинского исследования трупа и гистологического исследования кусочков внутренних органов от трупа гр. ФИО2
Перитонит - это воспаление серозных оболочек брюшной полости, в подавляющем большинстве случае воспаление имеет бактериальный характер. Перитонит, как правило, является осложнением воспалительных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Имеющийся в акте № от ДД.ММ.ГГГГ первичного судебно- медицинского исследования трупа гр. ФИО2 описание язвы желудка «в желудке.... На задней верхней стенке на 4 см. от двенадцатиперстной кишки округлой формы дефект с утолщенными закругленными краями размерами 1x2 см. прикрытый буровато- коричневым свертком крови, при удалении которого дно дефекта кратерообразное плотное, глубина 0,6 см., ткань в окружности плотная, с гиперемией в окружности, доходящего до мышечного слоя желудка» не подтверждает наличие ее перфорации (нарушение целости всех слоев желудка в зоне язвы), что не позволяет считать язву желудка причиной развития перитонита. Определить источник инфицирования брюшной полости, явившийся причиной развития перитонита у гр. ФИО2 по данным Акту судебно- медицинского исследования трупа № от ДД.ММ.ГГГГ не представляется возможным.
По мнению экспертной комиссии на установление источника инфицирования брюшной полости, в результате которого развился перитонит у гр. ФИО2 существенное значение для решения вопросов о правильности оказания медицинской помощи гр. ФИО2 не имеет, так как в первую очередь выявляется перитонит, в процессе проведения оперативного лечения по поводу перитонита устанавливается источник его инфицирования.
При первичном осмотре в МНЛПУЗ «ГБ №» ДД.ММ.ГГГГ в 23 часа 25 минут врачом Шалаповым В.В. ФИО2 был установлен диагноз: «алкогольный гастродуоденит (воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки)».
Данный диагноз был установлен ФИО2 правильно, в дальнейшем подтвержден результатами гистологического исследования кусочков внутренних органов от трупа, но является неполным.
Наличие у гр. ФИО2 перитонита врачом Шалаповым В.В. установлено не было.
Диагностика перитонита производится на основании клинических проявлений (характерны боль, постепенно распространяющаяся по всему животу, постоянного характера, напряжение мышц передней брюшной стенки, тошнота, рвота, положительные симптомы раздражения брюшины- Менделя, Щеткина- Блюмерга, болезненность передней стенки прямой кишки при ее пальцевом исследовании и др.) результатов общего и биохимического анализов крови (в которых выявляются увеличение числа лейкоцитов, нейтрофилов, показателя ОЭ, остаточного азота и др.), рентгенологического исследования органов брюшной полости (выявляется свободный газ под куполом диафрагмы при перфорациях половых органов и др.), ультразвукового исследования органов брюшной полости (выявляется свободная жидкость), а также диагностической лапароскопии осмотр органов брюшной полости специальным инструментом -лапароскопом, введенным в брюшную полость через разрез передней брюшной стенки) или диагностической лапаротомии (чревосечение).
По анамнестическим данным до поступления в стационар гр. ФИО2 в течении двух дней принимал следующие лекарственные препараты : дротоверин (снимает спазм гладкомышечной мускулатуры), аллахол (желчегонное средство), ранитидин (противязвенное средство), сенаде (слабительное), парацетомол (противоспалительный, жаропонижающий препарат), активированный уголь (устраняет газообразование в кишечнике), данные препараты в лечении перитонита не используются и изменить (устранить) клинические проявления перитонита не могут.
Таким образом, несмотря на прием лекарственных препаратов до поступления в стационар, диагноз «перитонит» гр. ФИО2 мог быть установлен непосредственно при поступлении в стационар при условии проведения инструментальных методов исследования (ультразвукового исследования органов брюшной полости, рентгенологического исследования органов брюшной полости), а также диагностической операции лапароскопии или диагностической лапаротомии.
Неправильный диагноз «Прободная язва желудка? Перитонит? Кишечная непроходимость?, обоснованно установленный гр. ФИО2 работниками «скорой медицинской помощи» по имевшимся на момент осмотра клиническим проявлениям (постоянная боль в животе, задержка стула 2 дня, газы не отходят в течении 2 суток, живот вздут, болезненный по всему животу, перистальтические шумы отсутствуют, симптомы раздражения брюшины положительные), в целях его исключения или подтверждения требовал проведения инструментальных диагностических мероприятий (как минимум ультразвукового и рентгенологического исследования органов брюшной полости), а при невозможности их выполнения диагностической лапароскопии (или лапаротомии).
В данном случае врачом Шалаповым В.В. указанные диагностические мероприятия произведены не были. Наличие перитонита является жизненным показанием к оперативному вмешательству, которое выполняется в экстренном или неотложном порядке.
При поступлении в МНЛПУЗ «ГБ №» гр. ФИО2 был осмотрен врачом хирургом (двукратно), было назначено обследование (анализ крови, электрокардиограмма, консультация терапевта, при повторном осмотре ДД.ММ.ГГГГ в 7 часов - через 7 часов 35 минут после поступления - рентгенологическое исследование органов брюшной полости) и лечение, включающее в себя спазмолитики (папаверин, платифиллин), обезболивающие препараты (анальгин в сочетании с димедролом), дезинтоксикационные препараты (физиологический раствор, глюкоза).
В данном конкретном случае врачом Шалаповым В.В. непосредственно при поступлении не были назначены и произведены диагностические мероприятия, позволяющие установить наличие перитонита, то есть обследование гр. ФИО2 было выполнено в недостаточном объеме.
Неполнота обследования повлекла за собой не установление наличия у гр. ФИО2 болезненного состояния, представляющего угрозу для жизни, и как следствие этого, не проведение соответствующего характеру заболевания оперативного лечения.
Таким образом, медицинская помощь гр. ФИО2 была оказана, но оказана в недостаточном объеме.
Назначенное ФИО2 консервативное лечение имело симптоматический характер, то есть устраняло отдельные болезненные проявления, не воздействовало на причину заболевания и вследствие этого не могло повлечь за собой положительный эффект.
Единственно возможным способом сохранения жизни пациенту при наличии перитонита является выполнение операции - лапаротомии (чревосечение), устранения источника инфицирования, санации и дренирования брюшной полости.
Вышеуказанное оперативное лечение гр. ФИО2 выполнено не было.
Рентгенологическое обследование органов брюшной полости позволяет выявить достоверным признаком перфорации полого органа брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом «серпа» что является достоверным признаком перфорации полого органа брюшной полости (в том числе и желудка), а также чаши Клойбера, кишечной аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости.
Наличие свободной жидкости в брюшной полости, являющееся характерным проявлением перитонита, рентгенологическое исследование органов брюшной полости не выявляет, в этом отношении более информативным методом исследования является ультразвуковое исследование органов брюшной полости или диагностическая лапароскопия (лапаротомия.)
Наличие перфорации полого органа брюшной полости, а также острой кишечной непроходимости является жизненным показанием к оперативному лечению.
Таким образом, при условии проведения рентгенологического исследования органов брюшной полости гр. ФИО2 непосредственно при поступлении в стационар у него могли быть выявлены те или иные показания к проведению лапаротомии, при которой наличие перитонита обязательно было бы выявлено, и соответствующее лечение своевременно произведено.
Основным в наступлении смертельного исхода у гр. ФИО2 явился характер и тяжесть самого заболевания - разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Не выявление у гр. ФИО2 разлитого фибринозно-гнойного перитонита, вследствие не достаточного объема обследования, не проведение соответствующего характеру заболевания оперативного лечения способствовали наступлению смерти, но причиной развития перитонита не являлись.
Таким образом, между характером (качеством) оказанной врачом Шалаповым В.В. гр. ФИО2 медицинской помощью и наступлением его смерти прямой причинно-следственной связи не имеется, усматривается лишь непрямая (косвенная) причинно-следственная связь.
Уход гр. ФИО2 из стационара способствовал не выявлению имевшегося у него заболевания, и не проведению соответствующего характеру заболевания лечения.
Таким образом, между наступлением смерти гр. ФИО2 и его уходом из стационара также имеется непрямая причинно- следственная связь.
При условии своевременного выявления разлитого фибринозно-гнойного перитонита, проведения соответствующего хирургического лечения благоприятный исход у гр. ФИО2 был возможен, но не гарантирован (том 3, л.д. 133-148)
- иные документы: копия графика дежурства врачей хирургов на ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому 8-го числа Шалапов В.В. был дежурным хирургом (том 1,л.д. 142)
- иные документы: ответ из наркологического диспансера о том, что ФИО2 на учете у врача-нарколога не состоит и ранее не состоял (том 1, л.д. 157)
- иные документы: справка с предприятия ООО «МашЭкс», о том, что последняя рабочая смена у ФИО2 была ДД.ММ.ГГГГ (том 1, л.д. 166)
В судебном заседании на основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон были оглашены показания свидетелей ФИО26 (том 1, л.д. 172-173, 175-177, т.4, л.д. 120-121), ФИО27 (том 1, л.д. 197-198, т.4, л.д. 117), ФИО25 (том 1, л.д. 191-194), ФИО28 (том 1, л.д. 195-196), ФИО29 (том 1, л.д. 205-206, т.4, л.д.115-116), ФИО30 (том 1, л.д. 217-221, т.4, л.д. 222,226-228), ФИО31 (том 1, л.д. 239-241), ФИО32 (том 1, л.д. 178-179), ФИО33 (том 1, л.д. 187-188), эксперта ФИО34 (т.4, л.д.130-131), эксперта ФИО35 (т.4, л.д.123).
Свидетель ФИО26 в предварительном следствии пояснила, что с мужем постоянно проживала в квартире сына - ФИО2 Сын работал в ОАО «Завод Булат», в экскаваторном цехе. С начала апреля сын не работал, т.к. собирался увольняться. Спиртное сын употреблял в меру, не злоупотреблял, последнее время в течение трех месяцев он мог выпить только пиво, занимался штангой самостоятельно. Несколько дней до госпитализации сын не пил даже пиво. Сын не жаловался на боли в области живота, в больницу к врачам не обращался, на учете у врачей не состоял. Дня за три до ДД.ММ.ГГГГ сын начал жаловаться на боли в области живота, однако в больницу не обращалься, пил таблетки «Мезим», «Нош-па». ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время сын стал жаловаться на возникшую острую боль в области живота. От боли сын даже потерял сознание и упал на кухне, у него появился кровоподтек под глазом. ФИО17, которой они позвонили по сотовому телефону, вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Врачи осмотрели сына, после чего, приняли решение о госпитализации его в ГБ-№ г.Златоуста. После приезда в приемное отделение сына провели в больницу, а она с мужем остались сидеть в приемном отделении. Примерно через 1 час сын вышел в приемное отделение. Она спросила его, провели ли ему какие-либо медицинские мероприятия. Он сказал, что ничего ему не делали, т.е. медицинскую помощь не оказали. После разговора с медсестрой, которая сказала, что они все сделают, окажут сыну помощь, она с мужем успокоились и пошли домой. Утром ДД.ММ.ГГГГ примерно в 07:50 муж ушел на работу, около 08:30 в квартиру зашел ФИО2, он находился в очень плохом состоянии, цвет лица был бледным, было видно, что ему плохо. Она спросила у него, почему он вернулся из больницы, как он мог дойти один пешком в таком состоянии, тот ответил: «ну их этих врачей, они пьяные». Было видно, что ему было трудно говорить. Сын попросил попить, она сходила в магазин, купила ему сок. ФИО2 попил немного сока, после чего снял футболку, лег на пол. Она разглядела его тело до пояса и не увидела ни одного следа от инъекций шприцом. Она стала делать ему массаж кистей, т.к. они начали синеть. Она спросила у сына, делали ли ему какие-либо уколы, либо проводили какие-нибудь медицинские мероприятия, тот головой показал, что ничего не делалось. Она побежала к соседке и попросила ту вызвать скорую помощь. Приехавшие врачи скорой помощи констатировали смерть ФИО2 (том 1, л.д. 172-173, 175-177)
Из показаний свидетеля ФИО26 в судебном заседании у мирового судьи следует, что потерпевший является ее мужем, ФИО2 - сыном. Проживали они все вместе в квартире сына - ФИО2 Дня за три до ДД.ММ.ГГГГ сын начал жаловаться на боли в области живота, однако в больницу не обращался, пил таблетки «Мезим», «Но-шпа». ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время сын стал жаловаться на возникшую острую боль в области живота. От боли сын даже потерял сознание и упал на кухне, у него появился кровоподтек под глазом. ФИО17, которой они позвонили по телефону, вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Врачи осмотрели сына, после чего, приняли решение о госпитализации его в ГБ - № города Златоуста. После приезда в приемное отделение сына провели в больницу, а она с мужем остались сидеть в приемном отделении. Примерно через 1 час сын вышел в приемное отделение. Она спросила его, провели ли ему какие-либо медицинские мероприятия. Он сообщил, что ничего ему не делали, т.е. медицинскую помощь не оказали, операцию проводить не будут. После разговора с медсестрой, которая пояснила, что они все сделают, окажут сыну помощь, она с мужем пошли домой. Утром ДД.ММ.ГГГГ, примерно в 17:50, муж ушел на работу, около 08:30 в квартиру зашел ФИО2, он находился в очень плохом состоянии, цвет лица был бледным, было видно, что ему плохо. Она спросила у него, почему он вернулся из больницы, как он мог дойти один пешком в таком состоянии, тот ответил: «Ну их, этих врачей, они пьяные». Было видно, что ему было трудно говорить. Сын попросил попить, она сходила в магазин, купила ему сок. ФИО2 попил немного сока, после чего снял футболку, лег на пол. Она разглядела его тело до пояса и не увидела ни одного следа от инъекций шприцем. Она стала делать ему массаж кистей, т.к. они начали синеть. Она спросила у сына, делали ли ему какие-либо уколы, либо проводили какие-нибудь медицинские мероприятия, тот головой показал, что ничего не делалось. Она побежала к соседке и попросила ту вызвать скорую помощь. Приехавшие врачи скорой помощи констатировали смерть ФИО2 (том №, л.д. 120-121)
Свидетель ФИО27 в предварительном следствии пояснила, что работает на станции скорой медицинской помощи. ДД.ММ.ГГГГ она находилась на сутках, выполняла работу второго фельдшера, а первым была ФИО20 В 22-35 поступил вызов к ФИО2 на адрес: <адрес>. Они вместе осматривали больного, советовались. ФИО20, как первый фельдшер, заполняла карту вызова № от ДД.ММ.ГГГГ, в которой заполнила все графы. Они расспрашивали ФИО2 о течении и длительности заболевания. С его слов поняли, что ФИО2 болел не первый день, то обстоятельство, что у него «острый живот», было очевидно. Она не заметила, чтобы ФИО2 находился в нетрезвом состоянии. В карте вызова скорой помощи, с его слов фельдшер ФИО20 отразила, что употребление спиртного больной отрицает, последний прием алкоголя был 6-го числа. Мать больного заверила, что сын не пил. Они госпитализировали ФИО2 в ГБ №, т.к. его состояние было тяжелым, боли у него были сильные, он не мог подняться без посторонней помощи. По внешним признакам: потливости больного, бледности кожных покровов, можно было определить, что ему тяжело, хотя вслух он жалобы не высказывал (том 1, л.д. 197-198)
Свидетель ФИО27 в судебном заседании у мирового судьи пояснила, что она работает фельдшером на станции скорой медицинской помощи. ДД.ММ.ГГГГ она находилась на работе, выполняла функции второго фельдшера, а первым была ФИО20 В вечернее время поступил вызов к ФИО2 на адрес: <адрес>. Прибыв по указанному адресу, они увидели ФИО2, лежащего на кровати. Он жаловался на боли в животе. Они с ФИО20 вместе осматривали больного, советовались. ФИО20, как первый фельдшер, заполняла карту вызова, в которой заполнила все графы. Они расспрашивали ФИО2 о течении и длительности заболевания. С его слов поняли, что ФИО2 болел не первый день, то обстоятельство, что у него «острый живот», было очевидно. Она не заметила, чтобы ФИО2 находился в нетрезвом состоянии, но по его внешнему виду было заметно, что он пьющий. В карте вызова скорой помощи, с его слов фельдшер ФИО20 отразила, что употребление спиртного больной отрицает, последний прием алкоголя был 6-го числа. Они госпитализировали ФИО2 в ГБ №, т.к. его состояние было тяжелым, боли у него были сильные. По внешним признакам: потливости больного, бледности кожных покровов, можно было определить, что ему тяжело, хотя вслух он жалобы не высказывал и до автомобиля скорой помощи спускался самостоятельно. Когда они привезли больного, передали сопроводительный лист, дождались врача, больной был оставлен, они уехали, считали, что его госпитализируют (т. 4, л.д.117)
Свидетель ФИО25 в предварительном следствии пояснила, что является начальником отдела Управления Росздравнадзора по Челябинской области, имеет высшие медицинское и юридическое образование, её медицинский стаж работы составляет с ДД.ММ.ГГГГ. Помещение больного в диагностическую палату определяется внутренним нормативным актом - положением о диагностической палате, больной помещается в диагностическую палату при не уточненном диагнозе, т.е. когда неясно в какое именно отделение его необходимо госпитализировать. Сроки нахождения больного в диагностической палате ничем не определены, но врачами должны быть предприняты меры к скорейшему диагностированию имеющегося заболевания и с дальнейшим лечением. Острый живот - это синдром острого состояния заболевания органов брюшной полости, который указывает на наличие какой-либо катастрофы в брюшной полости, т.е. наличие острого заболевания какого-либо органа брюшной полости. При подозрении на диагноз «острый живот» тактически необходимо поместить больного в хирургическое отделение для возможности установить точный диагноз и решения вопроса о дальнейшей тактики лечения. Срочная госпитализация больного при наличии подозрения на «острый живот» нормативными документами здравоохранения не определено, но это прописано во всех учебниках и является правилом делового оборота в медицинской практике. В дальнейшем, при невозможности установить точный диагноз, больному следует срочно провести полостную операция - лапаротомию, для ревизии (непосредственного осмотра) брюшной полости и выявления причины, вызвавшей катастрофу брюшной полости. При наличии подозрения на «острый живот» фельдшерам запрещается давать больному обезболивающие и спазмолитические препараты, чтобы «не смазать» картину заболевания, а рекомендуется срочная госпитализация.
После ознакомления с показаниями ФИО20 она считает, что на данном этапе фельдшерами СМП правильно были приняты меры к госпитализации ФИО2, поскольку у последнего были симптомы «острого живота», но в показаниях ФИО20 они звучат как подозрение на перитонит. Также в показаниях ФИО20 детально описаны признаки такого заболевания как перфорирующая язва.
Ошибка хирурга заключается в том, что он не госпитализировал сразу больного в хирургическое отделение. При госпитализации ФИО2 в хирургическое отделение врач-хирург имел бы возможность наблюдать его постоянно и своевременно принять меры к проведению необходимого диагностического обследования. Кроме того, считает, что Шалаповым до конца не был снят диагноз «острый живот», об этом говорит тот факт, что при осмотре больного хирургом при поступлении и в дальнейшем после полуночи, у Гор бушина не было динамики улучшения состояния, поэтому Шалапов обязан был госпитализировать больного в хирургическое отделение и принять меры для дальнейшего обследования, проведения рентгенографии.
Она участвовала в составе комиссии по проверке правильности оказания медицинской помощи, по результатам проверки был составлен акт от ДД.ММ.ГГГГ. Членами комиссии были исследованы предоставленные документы, были опрошены хирург Шалапов и терапевт ФИО14. В ходе работы комиссии ФИО14 был задан вопрос, почему он не госпитализировал больного в терапевтическое отделение для лечения алкогольного гастродуоденита, раз хирург снял подозрение на наличие «острого живота», на что ФИО14 ответил, что он данное подозрение не снимал, т.е. у него были сомнения в диагнозе: алкогольный гастродуоденит или острый живот. Выводы комиссии: дополнительное инструментальное обследование и лечение в приемном покое проведены не в полном объеме; необоснованно снят диагноз фельдшера «скорой помощи»; не проведена хирургическая операция как единственный возможный метод лечения; диагностический период был необоснованно затянут по времени. Она считает, что в данном случае правильнее было бы говорить о несвоевременной госпитализации больного, а не о хирур гическом вмешательстве, как единственном возможном методе лечения. Комиссия выявила серьезные организационно-тактические дефекты в оказании медицинской помощи. Если бы врачами ГБ-№ ФИО2 своевременно был бы госпитализирован и предпринимались бы меры к диагностике заболевания и его лечению, то тогда можно было бы говорить о слож ности в установлении правильного диагноза и выборе методики лечения, но все должные меры к этому были бы приняты (том 1, л.д. 191-194)
Свидетель ФИО28 в предварительном следствии пояснил, что является заместителем главного врача по хирургии Челябинской областной клинической больницы, медицинский стаж работы в хирургии 27 лет. В ДД.ММ.ГГГГ он участвовал в комиссии по проверке правильности оказания медицинской помощи ФИО2 в Златоустовской горбольнице №. Выводы комиссии пояснил следующим образом: больному ФИО2 не было проведено дополнительное инструментальное обследование и лечение в приемном отделении, потому что необходимо было провести рентгенографию брюшной полости для выявления наличия свободного газа в брюшной полости, не проведено ультразвуковое обследование для исключения наличия другой острой хирургической патологии, хотя это (ультразвуковое обследование) и не является обязательным обследованием. Диагноз фельдшера необоснованно снят, потому что хирург не провел в полном объеме необходимое обследование и не проанализировал клиническую картину больного. По этой же причине больному без достаточных оснований выставлен диагноз алкогольный гастродуоденит. Диагностический период был необоснованно затянут по времени. При некоторых острых заболеваниях, как острый аппендицит, острый панкриотит, прободная язва и других, диагностический период не должен быть более 2-х часов. За это время необходимо выполнить все возможное в сложившихся условиях исследования и выставить окончательный диагноз. Если диагноз выставить невозможно, то врач должен обосновать почему он не может этого сделать (том 1, л.д. 195-196)
Свидетель ФИО29 в предварительном следствии пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ находилась на суточном дежурстве в ССМП. Получив вызов, они проехали в квартиру ФИО2, где констатировали его смерть. В карте вызова она поставила диагноз «хронический алкоголизм», потому что мать ФИО2 пояснила, что он несколько дней употреблял пиво, а также она знала ФИО2 как брата ФИО17 и знала, что он часто употреблял спиртные напитки (том 1, л.д. 205-206)
Свидетель ФИО29 в судебном заседании у мирового судьи пояснила, чтоона работает фельдшером Станции скорой медицинской помощи, и ДД.ММ.ГГГГ находилась на суточном дежурстве. Получив вызов, они проехали в квартиру ФИО2, где обнаружили его труп и констатировали его смерть. Со слов матери ФИО2 ей стало известно, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 отвозили в больницу, но он вернулся обратно. В карте вызова она поставила диагноз «хронический алкоголизм», потому что мать ФИО2 пояснила, что он несколько дней употреблял пиво, а также она знала ФИО2 как брата ФИО17 и знала, что он часто употреблял спиртные напитки (т.4, л.д.115-116).
Свидетель ФИО30 в предварительном следствии пояснил, что занимает должность главного врача МНЛПУЗ ГБ-№ осуществляет общее руководство работой больницы. При поступлении в приемно-диагностическое отделение больных, дежурная медсестра отделения вызывает специалиста (дежурного врача) необходимой специальности. При необходимости госпитализации больного медсестра заполняет данные больного в медицинской карте стационарного больного, иные записи в карте делает уже врач. При отказе в госпитализации больного его данные записываются в Журнал отказа от госпитализации, туда же вносятся данные об оказании медицинской помощи. В условиях невыясненного диагноза поступившие больные помещаются в диагностическую палату.
При доставлении больного бригадой СМП дежурная медсестра приемного отделения смотрит сопроводительный лист и, в зависимости от указанного диагноза, вызывает специалиста. Фельдшера СМП ставят предварительный диагноз по причине своей квалификации и отсутствии дополнительного обследования больного.
В хирургическом отделении, как правило, дежурят три хирурга, но не менее двух: 1-й хирург руководит хирургической бригадой и выполняет административные функции; 2-й, 3-й хирурги наблюдают больных, занимаются лечебной работой. На каждого хирурга имеются должностные обязанности. Шалапов В.В. является главным хирургом Управления здравоохранения, хирург по образованию. В ГБ-1 работает по совместительству 1-ым хирургом. На должность 1-го хирурга в ГБ-1 принимаются самые квалифицированные сотрудники, Шалапов имеет 1 категорию, у него большой стаж работы. Случай со смертью ФИО2 разбирался на лечебно-контрольной комиссии ДД.ММ.ГГГГ, но на тот момент акта вскрытия трупа (акта судебно-медицинского исследования) не было (том 1, л.д. 217-221, 222, 226, 227-228)
Свидетель ФИО31 в предварительном следствии пояснил, что является заместителем главного врача МНЛПУЗ ГБ-№ по медицинской части, в указанной должности работает с ДД.ММ.ГГГГ. В должностные обязанности входит работа по контролю за лечебным процессом ГБ-1, проведение семинаров и конференций по тематическим вопросам, обход отделений и т.д. При отказе обратившихся в приемное отделение больных от предложенной госпитализации данный отказ фиксируется в журнале приема больных и отказа от госпитализации под роспись гражданина. В случае с ФИО2 последний отказался даже расписываться в журнале, что ему известно со слов медперсонала, поэтому врачом Шалаповым данный отказ был оформлен на отдельном бланке, который позже был приобщен к медицинской карте больного, заведенной позже в ходе проверки.
Такое обследование как фиброгастроскопия проводится в больнице специалистами эндоскопистами. В дневное время у них на постоянной основе данное обследование проводит врач-хирург ФИО15 При возникновении необходимости, т.е. при наличии медицинских показаний, провести данное обследование в ночное время либо в выходные дни можно, у них имеется установленный порядок, что специалиста эндоскописта вызывают из дома по телефону и обеспечивают его приезд на автомашине учреждения. Кроме того, при возникновении необходимости в данном обследовании они могут вызвать еще двух специалистов, с которыми нет договора на постоянной основе, но имеется договоренность об их привлечении при возникновении необходимости.
В ДД.ММ.ГГГГ такое обследование как лапароскопия в больнице не проводилось, т.к. не было специалиста и необходимого оборудования.
Рентгенографический кабинет работает круглосуточно, имеется дежурный лаборант, поэтому всегда можно при необходимости провести рентгенографию. Рентгенография проводится лаборантом только по направлению врача, т.к. ему необходимо знать какой снимок нужен (том 1, л.д. 239-241)
Свидетель ФИО32 в предварительном следствии пояснила, что работает в МДОУ № вместе с ФИО17 В первых числах ДД.ММ.ГГГГ ФИО17 позвонили на городской телефон примерно в 09:40 - 09:50 и сообщили о смерти брата - ФИО2 Она вместе с ФИО17 пошла в квартиру проживания ФИО2, где находилась примерно до 11:50. За время нахождения в квартире ФИО2 никто из медицинских работников ГБ-№ не приходил, хотя двери были открыты (том 1, л.д. 178-179)
Свидетель ФИО33 в предварительном следствии пояснила, что проживает по соседству с ФИО2 Последний спиртными напитками не злоупотреблял. ДД.ММ.ГГГГ в период времени 09:00 - 10:00 к ней пришла мать ФИО2 и попросила вызвать «скорую помощь». Она вызвала «скорую» и зашла в квартиру ФИО2, последний лежал на полу без признаков жизни. Она вышла и открыла входную дверь в подъезд, дождалась приезда «скорой». Врачи осмотрели ФИО2 и констатировали его смерть, после чего фельдшера позвонили в милицию и в детский сад сестре ФИО2. За время её нахождения в квартире ФИО2 врачи из больницы не приходили (том 1, л.д. 187-188)
Эксперт ФИО34 в судебном заседании у мирового судьи пояснил, что проводил экспертные исследования трупа после эксгумации, но ввиду разложения трупа источник перитонита обнаружен не был.
Эксперт ФИО35 в судебном заседании у мирового судьи пояснил, что перитонит наступил в результате язвы желудка. Заключение проведенных им экспертных исследований подтвердил.
Проверив материалы уголовного дела, заслушав участников процесса, обсудив доводы апелляционной жалобы потерпевшего ФИО11, апелляционного представления помощника прокурора г. Златоуста Усик О.Ю., возражения оправданного Шалапова В.В. и его защитника Еремеева В.М. суд находит приговор мирового судьи подлежащим отмене по следующим основаниям:
Согласно статье 124 УК РФ - потерпевшим является больной, т.е. лицо, страдающее каким-либо заболеванием и нуждающееся в оказании медицинской помощи. Вид заболевания и стадия его течения для квалификации значения не имеют. Важно, чтобы болезнь при невмешательстве создавала реальную угрозу причинения вреда здоровью потерпевшего.
Объективная сторона характеризуется деянием (неоказание помощи без уважительных причин), последствием (наступление вреда здоровью, как минимум средней тяжести) и причинной связью между ними. Неоказание помощи выражается в бездействии либо в частичном бездействии (непринятии всего комплекса медицинских мер, некачественном лечении и т.п.). Обязанность действовать вытекает из предписаний Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 38 и 39), где сказано, что первичная и скорая медицинская помощь оказывается гражданам в случаях травм, отравлений и других неотложных состояний лечебно-профилактическими учреждениями, независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и форм собственности. Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
Неоказанием помощи считается отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создает реальную угрозу причинения серьезного вреда здоровью потерпевшего.
Возможность действовать (субъективный критерий) является обязательным условием ответственности. В статье 124 говорится о неоказании помощи без уважительных причин. К уважительным относятся причины, непреодолимые в момент возникновения конкретной обязанности действовать. Ими можно считать непреодолимую силу, состояние крайней необходимости, болезнь самого медицинского работника, отсутствие в соответствующий момент необходимого инструмента, лекарств и т.д. Условиями, вызывающими обязанность действовать, являются обращение больного, его родственников, иных лиц, а также когда само обязанное лицо наблюдает ситуацию, вызывающую необходимость действовать.
Преступление считается оконченным при наступлении вреда здоровью средней тяжести.
Необходимым признаком состава преступления является причинно-следственная связь. Вред здоровью должен быть обусловлен бездействием виновного, неоказанием им помощи потерпевшему.
Субъект преступления - медицинские работники, а также лица, обязанные оказывать первичную медицинскую помощь по закону или специальному правилу (ст. 38 и 39 Основ). Под медицинскими работниками следует понимать лиц, профессионально выполняющих свои функции (врач, фельдшер, медицинская сестра, акушерка, провизор и т.п.).
Субъективная сторона характеризуется неосторожной формой вины: лицо, отказывая или уклоняясь от оказания помощи, предвидит возможность причинения вреда здоровью больного, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на предотвращение такого вреда, либо не предвидит возможности причинения вреда здоровью в результате неоказания помощи больному, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть наступление вреда.
Установлено, что врач Шалапов В.В., находясь на дежурстве с ДД.ММ.ГГГГ в городской больнице № г. Златоуста в качестве дежурного хирурга хирургического отделения, действуя в рамках должностной инструкции врача-хирурга (первого дежурного хирурга хирургического отделения) (том 1, л.д. 93-95), как врач хирург с высшим медицинским образованием и первой квалификационной категорией по специальности "хирургия", то есть имея подготовку по оказанию квалифицированной экстренной хирургической помощи (том 2, л.д. 45-47, 50-59), при доставлении больного ФИО2 бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом "прободная язва? Перитонит? Кишечная непроходимость?", имея возможность оказания необходимой медицинской помощи, не желая надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности, после первичного осмотра больного ФИО2, не проводя в полном объеме инструментальное обследование, которое мог и должен был провести, действуя без должной внимательности к состоянию больного и предусмотрительности к выставленному бригадой скорой медицинской помощи диагнозу, уклоняясь от оказания не терпящей отлагательств помощи, безосновательно, без проведения инструментальных методов диагностики, исключил у больного ФИО2 наличие прободной язвы и перитонита и передал его под наблюдение врача терапевта. В результате чего диагностический период был затянут по времени. После ухудшения состояния здоровья больного Шалапов В.В. не перевел его в хирургическое отделение, не произвел своевременного диагностирования причин ухудшения состояния больного, хотя возможность такую имел. Как следует из заключения комиссии экспертов № - на госпитальном этапе (в стационаре) врачами МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» больной ФИО2, находящийся в опасном для жизни и здоровья состоянии, был оставлен без необходимой помощи, хотя врачи на этом этапе имели объективную возможность установить правильный диагноз и были обязаны провести экстренную полостную операцию, направленную на устранение опасного для жизни состояния (том 2, л.д. 104-120). Согласно Акту проверки оказания медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития выявлены грубые организационные и лечебные дефекты в оказании медицинской помощи ФИО2: 1) дополнительное инструментальное обследование и лечение в приемном отделении МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» проведено не в полном объеме и как следствие не была диагностирована прободная язва желудка; 2) необоснованно был снят диагноз фельдшера «скорой помощи»; 3) не проведена хирургическая операция как единственный возможный метод лечения; 4) больному ФИО2 после осмотра хирургом Шалаповым В.В. и терапевтом ФИО14 без достаточных оснований выставлен диагноз «острый алкогольный гастродуоденит, обезвоживание» вследствие этого была выбрана неправильная тактика лечения больного; 5) диагностический период был необоснованно затянут по времени, только через 7 часов было назначено рентгенологическое обследование брюшной полости, которое не было проведено, не были использованы возможности в проведении эндоскопического обследования (лапароскопия и фиброгастроскопия), что не позволило своевременно уточнить диагноз и определиться с дальнейшей тактикой лечения больного; 6) ФИО2 осматривался врачами нерегулярно, не была заведена стационарная история болезни; 7) отсутствие качественного наблюдения и ведения ФИО2 привело к тому, что больной самовольно ушел из приемного отделения утром ДД.ММ.ГГГГ. Комиссия отметила, что дежурными врачами, в условиях невыясненного диагноза не были предприняты попытки вернуть больного, съездить по адресу его проживания (том 1,л.д. 130-133). Неоказание своевременной помощи повлекло по неосторожности смерть больного. Не выявление у ФИО2 разлитого фибринозно-гнойного перитонита, вследствие не достаточного объема обследования, не проведение соответствующего характеру заболевания оперативного лечения способствовали наступлению смерти, но причиной развития перитонита не являлись (т.3, л.д. 133-148). При этом основной причиной наступления смерти больного явились характер и тяжесть самого заболевания - разлитой фибринозно-гнойный перитонит, а неоказание своевременной медицинской помощи больному врачом - хирургом Шалаповым В.В. имеет непрямую (косвенную) причинно-следственную связь. Но, вместе с тем, при условии своевременного выявления разлитого фибринозно - гнойного перитонита и проведения соответствующего хирургического лечения благоприятный исход у больного был не гарантирован, но возможен. Следовательно действия врача Шалапова В.В. находятся в причинно-следственной связи с наступившими последствиями.
Изложенные обстоятельства нашли подтверждение:
-в показаниях подсудимого Шалапова В.В., подтвердившего, что с момента поступления больного ФИО2 в больницу с диагнозом СМП "перитонит? прободная язва? кишечная непроходимость? диагностирование состояния больного для подтверждения выставленного диагноза или его опровержения не было проведено.
-в показаниях свидетеля ФИО14, пояснившего, что после поступления больного ФИО2 в больницу им была назначена капельница с обезболивающими лекарствами, после проставления которой он установил "острый живот" у больного и передал ФИО2 хирургу Шалапову В.В.
-в показаниях свидетеля ФИО19, пояснившей, что после поступления больного ФИО2 хирургом Шалаповым В.В. был сделан осмотр, назначены анализы и больной был направлен к терапевту. После постановки капельницы, примерно после 02-30 часов к больному до 07-00 часов хирург Шалапов В.В. не подходил, ни какой помощи ФИО2 Шалапов В.В. не оказывал.
-в показаниях свидетеля ФИО20, пояснившей, что при осмотре больного ФИО2 ею были установлены признаки перитонита, прободной язвы, кишечной непроходимости. Признаков опьянения у больного не наблюдалось. Больной был доставлен в городскую больницу № и передан в приемный покой.
-в показаниях свидетеля ФИО27, подтвердившей показания свидетеля ФИО20
-в показаниях свидетеля ФИО26, пояснившей, что ФИО2 был госпитализирован с болью в животе, спиртное ни в тот день, ни перед этим днем не употреблял. При возвращении сына утром домой ей стало известно, что медицинскую помощь ему в больнице не оказывали.
-в показаниях свидетеля ФИО28, пояснившего, что он в составе комиссии врачей исследовал обстоятельства правильности оказания медицинской помощи больному ФИО2. по результатам проверки сделан вывод о том, что диагноз СМП о наличии перитонита был снят хирургом Шалаповым В.В, безосновательно без проведения дополнительного инструментального обследования. Необходимое лечение не было проведено.
-в показаниях свидетеля ФИО25, пояснившей, что по обстоятельствам оказания медицинской помощи больному ФИО2 она как начальник управления Росздравнадзора проводила проверку, сделан вывод о том, что фельдшерами СМП было правильное предположение о наличии перитонита у больного ФИО36, больной был обоснованно госпитализирован. Однако в больнице был необоснованно затянут диагностический период, без достаточных оснований был выставлен диагноз «алкогольный гастродуоденит».
-в показаниях свидетеля ФИО30, пояснившего, что по факту смерти больного ФИО2 проводилась проверка.
-в показаниях свидетеля ФИО31, пояснившего, что возможность проведения рентгенографии в больнице имеется, кабинет работает круглосуточно. При необходимости есть возможность вызова и доставки врача специалиста фиброгастроскопии.
-в исследованных в судебном заседании материалах уголовного дела.
Исследовав все доказательства, суд пришел к выводу о виновности Шалапова В.В. в совершении преступления. Его действия следует квалифицировать по ст. 124 ч. 2 УК РФ как неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом, если это повлекло по неосторожности смерть больного.
Суд не считает, что подсудимый принял меры к оказанию медицинской помощи больному, поскольку в данном случае принятием необходимых мер является помещение больного в хирургическое отделение и проведение диагностики. Врачом Шалаповым В.В. такие меры приняты не были. Нахождение больного в больнице, постановка ему капельницы для обезболивания не могут свидетельствовать об оказании больному необходимой медицинской помощи. Выставление диагноза "алкогольного гастродуоденита" может быть признано верным отчасти, поскольку данный диагноз подразумевает наличие воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что и было установлено при проведении экспертизы трупа. Хотя при судебно-химическом исследовании крови от трупа этиловый спирт не был обнаружен (том 2, л.д. 78-82). Вместе с тем, данный диагноз является неполным. Назначенное ФИО2 консервативное лечение в виде капельницы имело симптоматический характер, то есть устраняло отдельные болезненные проявления, не воздействовало на причину заболевания и вследствие этого не могло повлечь за собой положительный эффект. Единственно возможным способом сохранения жизни пациенту при наличии перитонита является выполнение операции - лапаротомии (чревосечение), устранения источника инфицирования, санации и дренирования брюшной полости. Вышеуказанное оперативное лечение ФИО2 выполнено не было. При этом суд полагает установленным тот факт, что после постановки капельницы (когда терапевт ФИО14, установив признаки "острого живота", (то есть подтвердив предварительный диагноз бригады фельдшеров СМП) сообщив о своих наблюдениях, передал больного таким образом хирургу Шалапову. После чего с 02-30 часов и до 07-00 часов больной ФИО2 под наблюдением врача хирурга не находился, медицинской помощи ему дежурный хирург Шалапов не оказывал. Мнение подсудимого и его защитника о том, что самовольный уход больного способствовал развитию болезни, не может быть принят судом единственной причиной смерти, так как установлено, что больной находился в крайне болезненном состоянии в помещении приемного отделения и диагностической палате достаточно длительное время с 23-30 часов до 07-00 часов, за это время у него были взяты анализы и ему была проставлена капельница с учетом выставленного диагноза "алкогольный гастродуоденит", что по заключению экспертов явилось крайне недостаточным врачебным мероприятием. В связи с чем становится понятным уход больного из больницы.
Суд полагает необоснованным мнение защитника об отсутствии умысла Шалапова В.В. на совершение преступления. Врач хирург первой категории с высшим образованием, безосновательно отвергнув предварительный диагноз специалистов бригады скорой помощи (который в последующем подтвердился), не проводя необходимой в данном случае диагностики, не помещая больного в хирургическое отделение, не мог не понимать, что в результате его бездействия болезнь может развиваться вплоть до катастрофы.
Суд полагает, что заявление защитника об отсутствии прямой причинно-следственной связи действий подсудимого с наступившими последствиями - смертью больного, что свидетельствует, по его мнению, об отсутствии состава преступления, не соответствует действительности. Из установленных в судебном заседании обстоятельств следует, что основной причиной наступления смерти больного явились характер и тяжесть самого заболевания - разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Это вполне понятно, так как без наличия заболевания само по себе бездействие врача не может привести к тяжким последствиям. Однако неоказание своевременной медицинской помощи больному врачом - хирургом Шалаповым В.В. имеет непрямую (косвенную) причинно-следственную связь. В случае своевременного выявления разлитого фибринозно - гнойного перитонита и проведения соответствующего хирургического лечения благоприятный исход у больного был возможен. Видится странным позиция врача высшей квалификации, высказавшего мнение, что после 08-00 часов больному ФИО2, поступившему в больничное учреждение в 23-30 часов с диагнозом «перитонит? кишечная непроходимость? Прободная язва?», была бы оказана помощь и была бы проведена рентгенография и ультразвуковые исследования. Как установлено в судебном заседании, ФИО2, у которого происходило развитие перитонита на протяжении предыдущих 2 суток, умер как раз в это время, когда врач Шалапов В.В. планировал оказывать ему медицинскую помощь.
Суд не находит существенных противоречий в представленных экспертных заключениях, которые могли бы породить сомнение в виновности Шалапова В.В., поскольку все экспертные исследования имеют вывод о том, что смерть наступила в результате заболевания - фибринозный перитонит (что бесспорно). Именно наличие этого заболевания находится в причинной связи с наступившими последствиями. Однако также все эксперты сходятся во мнении, что на госпитальном режиме больной ФИО2, находящийся в опасном для жизни и здоровья состоянии, был оставлен без необходимой медицинской помощи, хотя врачи на данном этапе имели возможность установить правильный диагноз и были обязан провести полостную операцию, направленную на устранение опасного для жизни состояния.
Довод подсудимого о то, что в ночное время дежурства не было возможности проведения рентгенографии и ультразвукового исследования судом обсуждался, опровергнут, поскольку из представленных доказательств следует, что кабинет рентгенографии в ночное время работает, проведение рентгенографии возможно при назначении врача. Ультразвуковые исследования также возможны путем вызова врача соответствующей квалификации.
Не нашло подтверждение сообщение подсудимого о том, что он предпринимал меры к возврату больного, поскольку на адрес больного Шалапов В.В. не прибыл, с больным ФИО2 либо с его родственниками не виделся, вопрос о возврате больного с ними не обсуждал, хотя больной находился дома, доступ к нему не был ограничен.
Таким образом, исследовав доводы Шалапова В.В. и его защитника Еремеева В.М., суд находит данные доводы несостоятельными по изложенным выше основаниям.
Гражданский иск потерпевшего ФИО11 о взыскании материального ущерба и компенсации морального вреда следует оставить без рассмотрения в связи с ходатайством потерпевшего о предоставлении ему права обращения с иском в суд в гражданском порядке.
В связи с изложенным, суд полагает, что оправдательный приговор суда первой инстанции должен быть отменен и вынесен обвинительный приговор.
Руководствуясь ст.367 ч.3 п.3 УПК РФ,
ПРИГОВОРИЛ:
Апелляционное представление помощника прокурора г. Златоуста Усик О.Ю. и апелляционную жалобу потерпевшего ФИО11 об отмене приговора мирового судьи судебного участка № 1 г. Златоуст от ДД.ММ.ГГГГ удовлетворить.
Приговор мирового судьи судебного участка № 1 г. Златоуста от ДД.ММ.ГГГГ в отношении Шалапова Виктора Викторовича отменить.
Признать виновным Шалапова Виктора Викторовича в совершении преступления, предусмотренного ст.124 ч. 2 УК РФ и назначить ему наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года с лишением права занимать должности, связанные с врачебной деятельностью, сроком на 2 года.
На основании ст.73 УК РФ назначенное наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком 2 года. В течение испытательного срока обязать Шалапова В.В. не менять постоянного места жительства без уведомления государственного органа, осуществляющего контроль за исправлением осужденного, являться на регистрацию. Меру пресечения Шалапову В.В. избрать подписку о невыезде до вступления приговора в законную силу.
Гражданский иск потерпевшего ФИО11 оставить без рассмотрения с предоставлением ему права обращения в суд в гражданском порядке.
Вещественные доказательства- карты вызова Станции скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ до вступления приговора в законную силу хранить при уголовном деле, после чего передать их законному владельцу: Станции скорой медицинской помощи; тетрадь процедурного кабинета, тетрадь регистрации больных, журнал отказов больным в госпитализации и оказание амбулаторно-консультативной помощи, сопроводительный лист № ССП, до вступления приговора в законную силу хранить при уголовном деле, после чего передать их законному владельцу: администрации МНЛПУЗ «Городская больница № города Златоуста».
Приговор может быть обжалован в кассационном порядке в соответствии с главой 43 и ст. 375 ч. 1,2 УПК РФ в Челябинский областной суд в течение 10 дней со дня провозглашения.
Председательствующий: