Дело № 2-14/2011

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

10 июня 2011 года               г. Златоуст

Златоустовский городской суд Челябинской области в составе:

председательствующего судьи Максимова А.Е.,

при секретаре     Аненковой М.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Быковой Т.П. к муниципальному некоммерческому лечебному учреждению здравоохранения «Златоустовская городская больница № 1», администрации Златоустовского городского округа о возмещении ущерба, взыскании компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л:

Быкова Т.П. обратилась в суд с иском к муниципальному некоммерческому лечебному учреждению здравоохранения «Златоустовская городская больница № 1» (далее - МНЛПУЗ «ЗГБ №1») о взыскании расходов, связанных с лечением: 7 920,54 рублей - на покупку лекарственных препаратов, 1 000 рублей - лазеротерапия, 1400 рублей - иглорефлексотерапия, 13 231 рублей - медицинские услуги на перелечивание 16, 17 зубов в ООО «СП-Центр» г. Челябинска, 703 рубля - транспортные расходы; 107 рублей 50 копеек - почтовые расходы, взыскании неустойки в размере 500 рублей, компенсации морального вреда в размере 500 000 рублей.

В обоснование своих требований указала, что в период с 08 мая 2009 года по 11 января 2010 года работником стоматологической поликлиники МНЛПУЗ «ЗГБ № 1» Васенёвой Е.Ю., ей были оказаны платные медицинские услуги, в результате которых был причинен вред здоровью. Оплата за услуги произведена 08 мая 2009 года в сумме 500 рублей за лечение глубокого кариеса 16 зуба и среднего кариеса 17 зуба. Дальнейшее лечение 16,17 зубов проводилось в ООО «СП-Центр», г. Челябинск. Факт причинения вреда ее здоровью МНЛПУЗ «ЗГБ № 1» подтверждается результатами проведенной Министерством здравоохранения Челябинской области по ее жалобе проверки качества оказания медицинской помощи (в соответствии с приказом от 13 мая 2010 года № 633 «О проведении внеплановой документарной проверки»). В результате проверки установлено, что медицинская помощь, оказанная ей МНЛПУЗ «ЗГБ № 1» не соответствует современным протоколам (учебники, рекомендации, сложившаяся практика) ведения стоматологических больных. При лечении 16, 17 зубов врачом Васенёвой Е.Ю. допущены ошибки в диагностике: установлен ошибочный диагноз «кариес» при наличии более глубокого поражения зубов. Данная ошибка повлекла за собой неадекватное лечение, повлекшее в конечном итоге потерю 17 зуба. Дефекты оказании стоматологической помощи привели к невропатии, возникшей вторично на фоне стоматологического лечения, развития хронического гранулирующего периодонтита (как одно из его проявлений), а также, с наибольшей вероятностью, привели к возникновению острого верхнечелюстного синусита.

Согласно Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, в соответствии с законодательством Российской Федерации медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя (пункт 15). Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условии договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами (пункт 16).

В соответствии со ст. 14 ФЗ «О защите прав потребителей», ст. 1095 ГК РФ ответственность исполнителя возникает независимо от его вины, если вред причинен вследствие конструктивных недостатков материалов, изделий или оборудования, с помощью которых производились диагностические, лечебные или иные мероприятия, входящие в комплекс медицинских услуг, вследствие рецептурных недостатков лекарственных средств, иных недостатков, которые чаще всего выражаются в так называемой врачебной ошибке, под которой следует понимать нарушение требований, предъявляемых к методам диагностики, лечения, профилактики, реабилитации. Основанием ответственности также является так называемая ятрогения (заболевание «от врача», т.е. побочные эффекты лечения). Имущественная ответственность за причинение вреда здоровью пациента выражается в возмещении утраченного заработка, дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, понесенных фактически, или расходов, которые пациент понесет в будущем и в компенсации морального вреда (ст. 15,151 ГК РФ).

В соответствии со ст. 28, 29 ФЗ «О защите прав потребителей» потребитель при обнаружении недостатков оказанной услуги вправе потребовать возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги третьими лицами, а также за нарушение сроков оказании услуги вправе требовать уплаты неустойки в размере трёх процентов цены оказания услуги за каждый день просрочки, но не более цены оказания услуги.

Согласно п.п. б) п. 27 Постановления от 26 января 2010 года № 1 Пленума Верховного суда РФ «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» если потерпевший фактически был лишен возможности получить медицинскую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов. Компенсация морального вреда осуществляется не только при причинении вреда жизни или здоровью пациента или при нарушении условий договора по вине медицинской организации, но и при нарушении абсолютных прав пациента, указанных в ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан.

Полагает, что были нарушены ее права, указанные в п.1, 5, 9 ст.30 Основ законодательства об охране здоровья граждан: право на гуманное отношение (т.е. с минимальными для пациента физическими и психическими страданиями; право на получение информации о состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 Основ, в частности, о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, о методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

Размер компенсации морального вреда оценивает в 500 тысяч рублей. Физические страдания выразились в продолжительной (с 08 мая 2009 года по сегодняшний день) и сильной по интенсивности боли. Приходилось терпеть боль во время и после проведения медицинских манипуляций, связанных с лечением зубов. С сильной болью приходилось ходить на работу и выполнять свои трудовые обязанности, прилагая огромные усилия, чтобы сосредоточиться на работе. Лечение превратилось в мучение, каждого приема приходилось ожидать около недели. Нравственные страдания выразились в переживаниях, в страхе, что неправильное лечение привело к необратимым изменениям в ее организме. На сегодняшний день необходимо наблюдение и лечение у невролога и стоматолога. Невропатия имеет хроническое течение, представляет собой интенсивную, жесточайшую боль, которая приносит тяжкие страдания, консервативные методы лечения малоэффективны. Регенерация тканей при хроническом гранулирующем периодонтите занимает более года. Имеется нарушение жевательной функции: отсутствие смыкания жевательных зубов справа, в результате чего происходит неравномерное распределение нагрузки на зубы, неполноценное пережевывание пищи.

Определением суда от 04.05.2011 г. к участию в деле в качестве ответчика привлечена Администрация Златоустовского городского округа (т.2 л.д. 24).

В судебном заседании истец на удовлетворении своих требований настаивала. Суду пояснила, что проходила лечение в МНЛПУЗ «ЗГБ-1», где ей оказывались платные стоматологические услуги, однако квитанций о приеме денег выдано не было. При проведении лечения врачом Васеневой Е.Ю. не были произведены необходимые диагностические манипуляции, т.е. рентген, пломба была наложена с дефектом. Дальнейшее лечение привело к осложнениям - болям и пульпиту, а впоследствии к острому верхнечелюстному синуситу. Первоначальное обращение к Васеневой Е.Ю. было вызвано дефектом ранее установленной пломбы, боли при этом не было. Причины, по которым в медицинской карте указано на наличие зубной боли при обращении ей неизвестны, жалоб на 17 зуб не было. В карточке не отражено, что на нем имелась пломба. 14.05.2009 г. после появления боли она обратилась к Васеневой Е.Ю. для лечения другого зуба. После окончания действия анестезии у нее появилась боль. Снимок был сделан 10.07.2009г., когда была произведена пломбировка двух зубов. У 17 зуба был недопломбирован канал, это было видно на снимке, сделанном в ООО «СП-центр» г. Челябинска, была выявлена пористость в пломбе канала. После этого 05.08.09 г. она обратилась в поликлинику Городской больницы № 6. Антибиотики Васеневой Е.Ю. не назначались. Врач-отоларинголог поставил ей диагноз «гайморит», но он был не значительный, и выявил «синусит». После лечения антибиотиками боль осталась, зубная боль уменьшилась в правой пазухе, но не исчезла. 09.10.2009г. она обратилась к невропатологу по месту жительства который пояснил, что боль сохраняется от некачественного лечения зубов и посоветовал снова обратиться к стоматологу, поставили диагноз - невропатия.

21.10.09 г. она снова обратилась Васеневой Е.Ю., сообщив, что «гайморит» у нее исключен. Параллельно продолжала стоматологическое лечение в ООО «СП-Центр». 20.07.09 г., 21.07.2009 г. она на боль не жаловалась. 11.08.09 г. Васенева Е.Ю. каналы 16 и 17 зубов запломбировала пористо, что отражено в снимках. 24.08.09г. в ООО «СП-центре» ей было рекомендовано провести ревизию каналов, но в данном учреждении ее не провели, т.к. лечение было начато другим врачом. 26.11.09г. - последняя дата ее посещения Васеневой Е.Ю. Ранее даты ее посещения врачом в медицинской карте отражены неправильно, что подтверждено данными табеля ее рабочего времени. Указанное обстоятельство может свидетельствовать о недостоверности внесенных в медицинскую карту сведений. 11.01.10 г. она звонила Васеневой Е.Ю., пытаясь записаться на прием, но в лечении ей было отказано. 13.01.2010 г., выехав в командировку в г. Челябинск, она обратилась для лечения в ООО «СП-центр», где ей вновь были вскрыты и запломбированы каналы 17 зуба, 15.01.10г. - 16 зуба. Пломба 17 зуба была временная, а в 16 зубе постоянная. В ООО «СП-Центр» на основании снимков ей был выставлен диагноз хронический гранулирующий периодонтит. Причиной возникновения данного заболевания полагает допущенную Васеневой Е.Ю. пористость при пломбировке канала зуба. 13.05.2010 года в связи с сохраняющимися болями она обратилась в областную стоматологическую поликлинику. Считает, что Васенева Е.Ю. при лечении не устранила главный фактор - боль, вызванную пародонтитом, так как синусит изначально был не сильный. Неврологическая симптоматика у нее сохраняется до настоящего времени. Поскольку боль в 17 зубе сохранялась, он был удален 23.03.2010 г. в поликлинике «ЗГБ-6» по месту жительства, 16 зуб остался с пломбой. Боль может сохраняться, если остался раздражитель. На сегодняшний день сохраняются боли в области 16, 17 зуба, т.к. у заболевания уже приобретена хроническая форма. Патология возникла из-за неправильного лечения, это повреждено заключением врача ООО «ЛОТОС» Степановой, выставившей диагноз «хроническая лицевая боль» в 2011 г., после назначения судом экспертизы. С 21.03.11г. по 24.04.11г. она находилась на стационарном лечении в областной клинической больнице в отделении неврологии. В настоящее время продолжает прием препаратов, ежемесячно выезжает на консультацию. По причине некачественного стоматологического лечения, проведенного Васеневой Е.Ю., возникшее у нее заболевание перешло в хроническую форму, повлекло неврологическое заболевание и сохранение боли.

Представитель ответчика администрации Златоустовского городского округа Зверев Д.Б., действующий на основании доверенности, с иском не согласился. В письменном отзыве указал, что факт получения истцом платных медицинских услуг не нашел своего документального подтверждения. Договор оказания платных медицинских услуг не заключался, соглашение о неустойке не заключалось, поэтому Администрация ЗГО считает требование о взыскании неустойки в размере 500 рублей необоснованным не подлежащим удовлетворению.

Впервые истица обращалась к неврологу 09.10.2009 г., после дважды перенесенного синусита и жалобы предъявляла на боль в области правой щеки и правой части подбородка, при осмотре - болезненность 2 и 3 ветви тройничного нерва и диагноз: невропатия 2 и 3 ветви тройничного нерва, что, в свою очередь свидетельствует о том, что лечение 16 и 17 зуба не может привести к поражению 3 ветви тройничного нерва, поскольку пара тройничного нерва выходит на нижнюю челюсть, где зубы не лечились. Полагает недоказанным наличие причинно-следственной связи между лечением зубов и острым верхнечелюстным синуситом и вторичной невралгией тройничного нерва. Кроме того, лечение зубов у истицы проводилось в мае-июле 2009 г., симптомы заболевания синусит проявились в августе-сентябре 2009 г., а неврологические заболевания - в октябре 2009 г., то есть спустя 3 месяца, что подтверждает отсутствие причинно-следственной связи между лечением зубов и лор- и неврологическими заболеваниями. Выводы экспертной комиссии подтверждают отсутствие вины лечащего врача Васеневой и наличия причинно-следственной связи между проведенном лечением и наступившими физическими и нравственными страданиями. Истцом не доказаны причинение вреда при лечении зуба и именно врачом Васеневой, а также степень ее вины, факт оказания платных услуг, степень физических страданий. С учетом того, что экспертной комиссией установлено отсутствие вины лечащего врача Васеневой и наличия причинно-следственной связи между проведенном лечением и наступившими физическими и нравственными страданиями - у истицы вообще отсутствует право на компенсацию морального вреда.

Представитель ответчика МЛПУЗ «ЗГБ №1» Сараева Л.С., действующая на основании доверенности, иск полагала не подлежащим удовлетворению.

Суду пояснила, что правильность произведенного лечения с достоверностью можно установить по рентгеновским снимкам, сделанным при лечении врачом Васеневой Е.Ю., однако истец скрывает имеющиеся у нее доказательства от суда, поскольку ранее они представлялись главному стоматологу Челябинской области Давлетханову, и в протоколе ВК ГБ №1 от 05.04.2010г. есть запись о том, что Быковой проигнорирована просьба комиссии о предоставлении этих рентгеновских снимков.

Ретроспективный анализ медицинских документов доказывает, что исходя из состояния зубочелюстного аппарата Быковой Т.П. и предъявленных жалоб, тактика лечения врачом Васеневой Е.Ю. избрана правильно, что видно из сравнения произведенных Васеневой Е.Ю. манипуляций, отраженных в амбулаторной истории болезни ГБ №1, с порядком лечения кариеса, указанном в протоколе ведения больных, утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития РФ 17.10.2006г., в учебном пособии «Практическая и терапевтическая стоматология» 2006г. издания (стр. 15-16), в пособии «Кариес зубов» под редакцией ФИО5 (стр. 66-68).

Указанные обстоятельства нашли свое подтверждение в заключении экспертизы по материалам дела, поскольку на вопрос суда о соответствии проводимого Васеневой Е.Ю. лечения установленному диагнозу дан ответ, что стоматологический статус Быковой Т.П. на момент обращения и клиническая картина полностью соответствует установленному (по мнению комиссии) правильному диагнозу: глубокий кариес зубов 16-17, проведено адекватное лечение и в полном объеме. К такому заключению пришли 6 экспертов, трое из которых имеют звания докторов и кандидатов медицинских наук, их общий медицинский стаж составляет 168 лет. Все они предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ, поэтому не доверять выводам экспертов оснований не имеется.

Вместе с тем, суду представлен противоположный по содержанию документ - акт проверки Министерства здравоохранения Челябинской обл. от 28.05.2010 г. Проверка проведена в течении дня с 9:00 28.05.2010г. до 17:00 28.05.2010г., исследовалась медицинская карта (медицинское учреждение не указано), рентгеновские снимки черепа, ксерокопия выписки из истории болезни Быковой Т.П. из ООО «СП-центр», при этом отсутствие исследования медицинских документов из ГБ №1 и других медицинских учреждений привели к выводам, не соответствующим фактическим обстоятельствам. Именно поэтому в заключении отражено, что врачом установлен ошибочный диагноз кариес при наличии более глубокого поражения зубов, данная ошибка повлекла неадекватное лечение.

С 02.06.2010г. по 16.06.2010г. комиссией министерства здравоохранения Челябинской области проводилась проверка соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности в стоматологической поликлинике ГБ №1, при этом комиссия пришла к выводу, что лицензиат при осуществлении медицинской деятельности соответствует лицензионным требованиями. Более того, в п. 10 акта указанно, что медицинские технологии, не разрешенные к применению, установленным законодательством РФ, не применяются. Заключение комиссии о соблюдении лицензионных требований предполагает оказание качественных стоматологических услуг, в том числе и истцу.

Акт экспертной оценки     качества лечебно-диагностического процесса амбулаторного больного, составленный в порядке ведомственного контроля и подписанный экспертом Коротковым и заведующей стоматологической поликлиникой Сырцовой, свидетельствует об отсутствии замечаний по диагностике и лечению Быковой Т.П.

Истец в исковом заявлении указывает на то, что «дефекты оказания стоматологической помощи привели к невропатии, возникшей вторично на фоне стоматологического лечения, развитию хронического гранулирующего периодонтита и с наибольшей вероятностью привели к возникновению острого верхнечелюстного синусита». Свои доводы Быкова Т.П. подтверждает заключением ООО МЦ «Лотос», медицинской картой ГБ №6, медицинской картой стоматологического больного областной стоматологической поликлиники, медицинской картой «СП-Центр», медицинской картой амбулаторного больного НУЗ « Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД», снимками зубов, придаточных пазух носа, DVD диском с результатами обследования. Все эти медицинские документы были предметом экспертного исследования в Бюро судебно-медицинской экспертизы в течение 5 месяцев.

Согласно заключению экспертизы - «Наличие стойкого болевого синдрома при всех стоматологических манипуляциях, сохраняющихся после неоднократного перелечивания данных зубов и даже после удаления 17 зуба (23.03.2010г.) говорят об изначальноприсутствующей неврологической симптоматике, имеющийся у истицы. Основным в наступившем исходе явилась тяжесть имеющегося заболевания Быковой Т.П., а не патология зубов 16,17 и примененное лечение».

Зубным врачом Васеневой Е.Ю., помимо необходимых медицинских       манипуляций, Быковой Т.П. были назначены физиопроцедуры, рекомендовано обратиться к невропатологу и врачу отоларингологу, поскольку жалобы на боль не характерны для кариеса, что свидетельствует о надлежащей степени заботливости Васеневой Е.Ю. о здоровье своей пациентки Быковой Т.П.

Верхнечелюстной синусит возникает в некоторых случаях при лечении 4-5 зубов, поскольку в просвет пазухи выступают корни именно этих зубов у большинства людей, а Быковой лечились 16-17 зубы (сведения взяты из Национального руководства ЛОР стр. 476.). Лечение Быковой Т.П. проводилась для нее бесплатно. По статистическим карточкам медицинская помощь Быковой оказана за счет средств больницы.

Истицей самой представлены медицинские документы других лечебных учреждений, совокупность которых дала ответ, что неврологические заболевания, имеющиеся у Быковой, возникли до лечения 16-17 зубов и их развития, течение, а возможно и хронизация, не связана с патологией и лечением 16-17 зубов.

Быковой Т. П. заявлено требование о взыскании морального вреда в сумме 500 000 руб.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ ответственность возлагается на нарушителя при наличии его вины. Пункт 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994г. №10 предусматривает, что одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя, что не нашло своего подтверждения при рассмотрении дела.

Ссылки истица на Правила предоставления платных медицинских услуг, ст. 1095 ГК РФ являются несостоятельными, поскольку стоматологические услуги оказывались истице бесплатно, за счет средств фонда обязательного медицинского страхования при этом доказательства, что истице причинен вред вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, недостоверной или недостаточной информации об услуге отсутствуют.

Информация о лечении такого распространенного заболевания, как кариес, является общедоступной информацией. К 30 годам у истицы каждый третий зуб поражен кариесом различных степеней. Быковой и до лечения в стоматологической поликлинике ГБ №1 неоднократно оказывалась стоматологическая помощь другими медицинскими учреждениями, любой дееспособный гражданин осознает к каким последствиям приводит несвоевременная санация полости рта. На момент обследования в ГБ №1 у Быковой было 4 зуба поврежденных кариесом, 2 из них - глубоким кариесом, что свидетельствует о несвоевременности санации полости рта, допущенные самой истицей.

Порядок заполнения амбулаторной истории болезни стоматологического больного не предполагает отобрание подписи пациента об ознакомления с лечением кариеса, его последствиями, т.к. история болезни это внутренний документ врача, а не пациента. Помимо общедоступности информации о кариесе, зубным врачом Васеневой разъяснялась каждая выполненная медицинская манипуляция, и выполнялись они с согласия Быковой Т. П., поскольку никакого другого пути в данном случае провести лечение нет.

Но все вышеперечисленное относится к оказанию платных медицинских услуг, когда ответственность наступает независимо от вины исполнителя платной услуги и гражданское законодательство (ст.1098 ГК РФ) предусматривает освобождение от ответственности только в случае непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги.

Истцом не предъявлено доказательств оказания платных медицинских услуг зубным врачом Васеневой, в распоряжении ответчика имеются сведения о бесплатности оказанных услуг.

В ходе подготовки к судебному заседанию были получены сведения из статистической службы больницы, где в компьютерном варианте для отчетности перед ФОМСом отражаются все сведения об оказанных медицинских услугах в рамках ФОМС (т.е. бесплатно для пациентов), а так же используются для начисления и выплаты зарплаты медицинским работникам. По этим статистическим данным Быковой Т. П. стоматологические услуги оказывались бесплатно.

Для применения презумпции виновности истцу следовало доказать, что зубной врач Васенева не исполнила своих обязательств или исполнила их ненадлежащим образом(ст. 401 ГК РФ). Таких доказательств Быкова суду и ответчику не предъявила.

Следует отметить, что лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. За период с 8.05.2009г. по 26.11.2009г. Быковой Т. П. 13 раз оказывалась стоматологическая помощь, причем медицинские манипуляции выполнялись в соответствии с нормативными актами, практическими пособиями по лечению кариеса, о степени заботливости и осмотрительности свидетельствуют факты назначения физиолечения, дополнительная диагностика (рентгенография), рекомендации Быковой обратится к невропатологу, другим специалистам, повторное перелечивание зубов, все это отражено в истории болезни и в последствии явилось предметом исследования экспертами Свердловского бюро экспертиз.

Отсутствие противоправности в действиях Васеневой Е.Ю. при оказании медицинской помощи Быковой Т.П. исключает любой вид ответственности МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №1.

Ранее в направленном суду письменном отзыве представителем МНЛПУЗ «ГБ № 1» указано, что 08 мая 2009 года Быкова Т.П. по рекомендации своих знакомых обратилась к зубному врачу городской больницы №1 Васеневой Е.Ю. с жалобами на периодические ноющие боли в области верхней челюсти справа при попадании пищи между двумя последними зубами. Васеневой Е.Ю. 08 мая 2009 был собран анамнез, проведено инструментальное обследование 16, 17 зубов, выставлен диагноз: 16 зуб - глубокий кариес 2 класс, дистальная поверхность; 17 зуб - глубокий кариес 2 класс, медиальная поверхность. Проведены диагностика и лечение в соответствии с практикой и методикой лечения кариесов, отраженных в протоколе ведения больных (кариес зубов), утвержденных заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ от 17.10.2006г. Никаких стандартов по лечению кариесов в России не существует, в работе используется специальная медицинская литература, в частности при диагностике кариеса Практическая терапевтическая стоматология» учебное пособие издания Москва, «Медпресс - информ» 2006 г. (стр. 15-16). Лечение кариеса изложено в пособии «Кариес зубов» под редакцией ФИО5, Нижний Новгород, 1999 г. (стр.66-68). Анализ амбулаторной карты, протокола ведения больных 2006 г. и пособий по диагностике и лечению кариеса свидетельствуют о том, что зубной врач Васенева Е.Ю. все манипуляции выполнила в соответствии со всеми нормативными документами и практическими рекомендациями.

Указанные обстоятельства дают все основания утверждать, что акт проверки № 58/1 Минздрава Челябинской области от 28 мая 2010 г. в части «установлен ошибочный диагноз кариес при наличии более глубокого поражения зубов, данная ошибка повлекла за собой неадекватное лечение», противоречит представленным суду доказательствам. По амбулаторной карте городской больницы № 6 видно, что Быкова Т.П. обращалась к врачу-оториноларингологу, с 06 по 12 августа 2009 г. находилась на листке нетрудоспособности с диагнозом: острый верхнечелюстной гайморит. 04 сентября 2009 г. вновь обращается к врачу-оториноларингологу, выставлен диагноз: ОРЗ, острый ринофарингит. 10 сентября 2009 г. при осмотре выставлен диагноз: острый правосторонний синусит, что расценивается как осложнение после ОРЗ. Впервые Быкова Т.П. обращается к неврологу 09.10.2009, после дважды перенесенного синусита и жалобы предъявляет на боль в области правой щеки и правой части подбородка, при осмотре - болезненность 2 и 3 ветви тройничного нерва и диагноз: невропатия 2 и 3 ветви тройничного нерва, а это в свою очередь свидетельствует о том, что лечение 16 и 17 зуба не может привести к поражению 3 ветви тройничного нерва (третья пара тройничного нерва выходит на нижнюю челюсть, где зубы не лечились). Поэтому нет причинно-следственной связи между лечением зубов и острым верхнечелюстным синуситом и вторичной невралгией тройничного нерва. Вероятность, которая отражена в акте, о возможности развития острого верхнечелюстного синусита и невралгии тройничного нерва принять, как доказательство, не представляется возможным. Кроме того, лечение зубов Быковой Т.П. проводилось 08.05.2009, 06.07.2009 и 10.07.2009, а симптомы заболеваний - синусит у истицы возникли в середине августа - сентябре, неврологические заболевания - в октябре 2009г., то есть спустя 3 месяца, что еще раз подтверждают отсутствие причинно-следственной связи между лечением зубов, оториноларингологическими и неврологическими заболеваниями.

Третье лицо Васенева Е.Ю. иск полагала не подлежащим удовлетворению. Суду пояснила, что истец обратилась на прием уже с жалобами на ноющие боли в области верхней челюсти справа. При осмотре полости рта было выявлено наличие глубокого патологического процесса в области зубов, расположенных именно на верхней челюсти справа, т.е. глубокий кариес 16, 17 зуба, что соответствует диагнозу «кариес дентина» по международной классификации болезней. Если бы истица не имела патологических процессов со стороны зубочелюстной системы на момент обращения, можно было бы предположить наличие неврологической патологии, однако являясь зубным врачом и видя пораженные кариесом зубы она, в первую очередь, проводила лечение данных зубов. Диагноз, поставленный истице в первое посещение 08.05.09г. и лечение проведено в соответствии с «Протоколом ведения больных кариес зубов» от 17.10.2006 года. На стр. 10 Протокола имеется описание, по каким критериям и признакам ставится данный диагноз, там же перечислены требования к амбулаторно-поликлинической диагностике.

Первое - это сбор анамнеза и жалоб, что отражено в амбулаторной истории болезни: «Жалобы на периодические ноющие боли в области верхней челюсти справа при попадании пищи между двумя последними зубами. Анамнез: 16 лечен ранее по поводу неусложненного кариеса, 17 ранее не лечен». Далее - визуальное исследование и внешний осмотр, т.е. объективные данные: «конфигурация лица не нарушена, открывание рта свободное. Слизистая бледно-розовая, увлажнена равномерно. На дистальной поверхности 16 пломба, частично разрушенная». Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов, стоматологического зонда: «краевое прилегание пломбы нарушено, виден пигментированный дентин, при зондировании размягченный. Полость в пределах околопульпарного дентина. Зондирование болезненно в области дна, сообщение с полостью зуба не определено, перкуссия зубов 16 перкуссия безболезненна термодиагностика зуба: реакция на температурные раздражители (холодная вода, воздух) кратковременная. Электроодонтометрия: ЭОД-12мА.

Те же диагностические мероприятия были проведены по отношению к 17 зубу: «На медиальной поверхности 17 при зондировании определяется кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, зондирование болезненно в области дна, сообщение с полостью зуба не определенно. Реакция на температурные раздражители кратковременная. Перкуссия безболезненна ЭОД-12мА».

В требованиях к диагностике указано, что прицельная внутриротовая контактная рентгенография проводится по потребности и при отсутствии чувствительности пульпы, тогда как чувствительность пульпы подтверждены зондированием, термодиагностикой, электроодонтометрией, что отражено в амбулаторной истории болезни. Для постановки более точного диагноза была использована классификация кариеса в зависимости от глубины поражения дентина (средний кариес или глубокий кариес), которая приведена в учебном пособии «Практическая терапевтическая стоматология» ФИО6, ФИО7 2006 год на странице 15-1. На основании вышеизложенного и с учетом практического опыта (стаж работы 23 года), истцу был поставлен диагноз: «17 глубокий кариес 2 класс дистальная поверхность, 16 глубокий кариес 2 класс медиальная поверхность» и проведено соответствующее лечение, подробно описанное в пособии « Кариес зубов» ФИО5 на странице 67-68.

В процессе лечения у Быковой Т.П. была снята пломба с дентальной поверхности 16 зуба. Под инфильтрационной анестезией SoLUbistesini 4%-1,0ml

произведена препаровка кариозной полости 16 и 17 по 2 классу. Медикаментозная обработка, высушивание. Лечебная прокладка «кальсепт», прокладка «глассин реет», пломба «эвикрол». Правильность данных действий в постановке диагноза и лечения подтверждено выводами произведенной по делу экспертизы.

На приеме 14.05.09г. истице было разъяснено, что после проведенного лечения по поводу глубокого кариеса с наложением лечебной прокладки возможно появление болевых ощущений, при нарастании которых врач будет вынужден провести эндодонтическое лечение (то есть провести удаление пульпы - нерва). В амбулаторной истории болезни записано: «наблюдение в динамике». После данных разъяснений истец обратилась на прием только через полтора месяца. Обострение такого заболевания, как глубокий кариес, могло возникнуть и в более отдаленные сроки, что в любом случае это приводит к эндодонтическому лечению зубов. Данное лечение и было проведено Быковой Т.П. во время приема 03.07.09,06.07.09, 10.07.09г. Из 16 и 17 зуба была удалена пульпа, каналы запломбированы. Методика лечения пульпитов изложена в пособии «Терапевтическая стоматология» ФИО8, ФИО9 страница 298-299-306. Во время лечения были сделаны контрольные рентгенографические снимки 16 и 17 зуба. Рентгеновский снимок от 10.07.09г. был отдан истице на руки. У врача не было необходимости оставлять снимок у себя, так как у нее остается амбулаторная история болезни с описанием этого рентгенографического снимка. В амбулаторной истории болезни записано следующее: «06.07.09. Проведена контрольная рентгенография 16 зуба. На снимке каналы запломбированы до верхушки. 10.07.09 г. Проведена контрольная рентгенография 17 зуба. На снимке небольшое выведение пломбировочного материала за верхушку небного корня». В стоматологической поликлинике рентгеновские снимки отдаются на руки пациентам. Ни каких грубейших ошибок при проведении эндодонтического лечения допущено не было. Отсутствовало и выведение за верхушку корней большого количества пломбировочного материала, который попав в гайморову пазуху, мог вызвать развитие верхнечелюстного синусита и дентальную плексалгию.

После эндодонтического вмешательства возможно появление болевых ощущений в зубе при надкусывании и жевании. В связи с чем истице при обращении 13.07.09 г., 20.07.09 г. были назначены физиопроцедуры: УВЧ №5, ультразвук №6. 27.07.09г. курс лечения был закончен, жалоб истица не предъявляла.

На приеме 15.10.09г., то есть почти через три месяца, Быкова Т.П. предъявляла вновь жалобы на ноющие боли в области верхней челюсти справа. При осмотре полости рта, каких либо патологических процессов со стороны вылеченных ранее зубов обнаружено не было. Истица сама рассказала, что проходит лечение у невропатолога по поводу невропатии 2 и 3 ветви тройничного нерва. Ею Быковой Т.П. также было рекомендовано продолжить лечение у невропатолога.

Дальнейшие манипуляции были вызваны желанием исключить возможные причины боли, связанные с пролеченными ранее зубами 16 и 17. Была проведена ревизия каналов и их распломбирование 21.10.09г, 28.10.09г, 9.11.09,26.11.09г. В дальнейшем истица на прием не явилась.

С первого своего обращения по настоящий момент истица предъявляет жалобы на боли в области верхней челюсти справа различного характера. Боли не проходят даже после удаления 17 «причинного» зуба, что подтверждает доводы об изначально присутствующей у Быковой Т.П. неврологической симптоматике, не связанным со стоматологическим лечением.

Заслушав истца, представителей ответчиков, третье лицо, исследовав материалы гражданского дела, суд считает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. N 4741-I), действовавшим на момент обращения истца за медицинской помощью предусмотрено, что граждане Российской Федерации имеют право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования (ст. 6).

Аналогичные положения предусмотрены Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г.).

В силу п. 11 ст. 30 Основ при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. Статья 68 устанавливает, что в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ. Из ст. 66 следует, что в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на нарушение ответчиком Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, а также ст. 14 ФЗ «О защите прав потребителей», ст. 1095 ГК РФ, в силу которых ответственность исполнителя возникает независимо от его вины, если вред причинен вследствие конструктивных недостатков материалов, изделий или оборудования, с помощью которых производились диагностические, лечебные или иные мероприятия, входящие в комплекс медицинских услуг, вследствие рецептурных недостатков лекарственных средств, иных недостатков, в том числе в результате врачебной ошибки, под которой следует понимать нарушение требований, предъявляемых к методам диагностики, лечения, профилактики, реабилитации.

В обоснование данного утверждения об оказании ей ответчиком платных медицинских услуг Быкова Т.П. указывает на передачу врачу Васеневой Е.Ю. денег в сумме 500 рублей за проведенное лечение.

Вместе с тем, получение от Быковой Т.П. денег за проведенное лечение отрицается как представителем ответчика, так и врачом Васеневой Е.Ю. В представленной суду прошитой и пронумерованной тетради учета Городской больницы № 1 (т.2 л.д. 96-106) записей об оказании истцу платных медицинских услуг не имеется. Не содержит указанных сведений и данные кабинета медицинской статистики учреждения.

Каких-либо доказательств как передачи денег, так и оказания платных медицинских услуг, в том числе договора, квитанций, чеков, расписок и т.д. истцом суду не представлено.

При отсутствии доказательств оказания Быковой Т.П. платных медицинских услуг суд полагает, что при рассмотрении настоящего дела следует руководствоваться общими правилами возмещения вреда, регламентированными Гражданским кодексом РФ.

Согласно ст. ст. 1064, 1068 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Юридическое лицо возмещает вред причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей.

В соответствии со ст. ст. 151, 1099, 1101 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда. При определении размера компенсации суд должен учитывать характер причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, степени вины причинителя вреда, исходя из принципов разумности и справедливости.          

В силу ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих требований или возражений.

Таким образом, на ответчике по данному делу лежит обязанность доказывания отсутствия его вины. Истцом подлежало доказыванию причинение ей вреда вследствие неправильной диагностики и проведенного врачом стоматологической поликлиники Городской больницы № 1 Васеневой Е.Ю. стоматологического лечения, а также причинно-следственную связь между причинением вреда и наступившими последствиями, а именно физическими и нравственными страданиями, однако таких доказательств Быковой Т.П. суду не представлено.

Согласно сведений медицинской карты амбулаторного больного из ГБ №6 на имя Быкова Т.П., <данные изъяты> года рождения, истцом перенесены ряд заболеваний, в том числе 05.08.09 «Острый гайморит». 10.09.09 «Острый правосторонний синусит», 17.09.09 «Острый правосторонний гайморит, синусит». 09.10.09: «Неврология II, III в. правого тройничного нерва (вторичная)».

Как следует из амбулаторной истории болезни стоматологического больного из стоматологической поликлиники ГБ №1 на имя Быкова Т.П., <данные изъяты> г.р., 08.05.09 г. истец обратилась с жалобами на периодические ноющие боли в области верхней челюсти справа при попадании пищи между двумя последними зубами. Развитие настоящего заболевания: 6 лечен по поводу не осложненного кариеса, 7 ранее не лечен: на дистальной поверхности 6 пломба, частично разрушена. Краевое прилежание пломбы нарушено, виден пигментированный дентин, при зондировании размягченный. Полость в пределах околопульпарного дентина. Зондирование болезненное в области дна, сообщение с полостью зуба не определено. Перкуссия 6-шесть безболезненна, реакция на t раздражители. ЭОД - 12мА. На медиальной поверхности 7 при зондировании определяется кариозная полость в пределах околопульпарного дентина Зондирование болезненное в области дна, сообщение с полостью зуба не определено. Реакция на t раздражители кратковременная. Перкуссия 7 безболезненна. ЭОД - 12 мА. Выставлен диагноз: 6 глубокий кариес II кл. дистальная поверхность; 7 глубокий кариес II кл. медиальная поверхность. Лечение: снята пломба с дистальной поверхности 6. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ubistesini 4%-l,0 мл. препаровка кариозной полости 6 и 7 по II кл. Медикаментозная обработка (0,05% р-р хлоргксидина) высушивание. Лечебная прокладка «Коньсент» прокладка... пломба. Шлифовка, полировка пломбы.

При обращении 14.05.09 г. врачом Васеневой Е.Ю. отмечены жалобы на ноющие боли в области верхней челюсти справа. Анамнез: 7 6 ранее вылечены по поводу глубокого кариеса. Об-но: 7 6 пломбы в хорошем состоянии краевое прилегание не нарушено. Перкуссия безболезненная, t реакция отрицатательная ЭОД - 12 мА Рекомендовано: щадящая жевательная нагрузка. Наблюдение в динамике.

При обращении 3.07.09. жалобы на ноющие боли в области верхней челюсти справа, усиливающиеся от холодного. Анамнез: 7 6 ранее вылечены по поводу глубокого кариеса. Об-но: Конфигурация лица не нарушена, открывание рта свободное. 7 6 под пломбами, перкуссия безболезненная слизистая бледно-розовая. Пальпация переходной складки в области проекции корней 76 безболезненная. Болевая реакция на t раздражители (холодная вода) сохраняется после устранения раздражения. 6 ЭОД 25мА. Диагноз: 6 обострение хронического фиброзного пульпита. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ubistesini 4%-l,0 мл. снята пломба 6. Вскрыта полость зуба, обработка 3% р-ром перекиси водорода, высушивание. Наложена мышьяковистая паста под временную пломбу. Явка 6.07.09.

При обращении 06.07.09. продолжение лечения 6. Жалоб нет. Диагноз: 6 хронический фиброзный пульпит. Лечение: Снята временная пломба 6. Разработана полость зуба. Ампутация, экстирпация пульпы. Инструментальная обработка каналов. Медикаментозная обработка каналов жидкостью для обработки каналов №1 (Омегадент) высушивание каналов жидкостью для сушки и обезжиривания каналов (Омегадент) Каналы запломбированы эндометазоном, гуттаперчевыми штифтами. Проведена контрольная рентгенография 6. На рентгеновском снимке каналы запломбированы до верхушки. Прокладка, пломба, шлифовка, полировка пломбы. Явка 10.07.09.

При обращении 10.07.09. жалобы на ноющие боли верхней челюсти справа. Анамнез: 6 вылечен ранее по поводу обострения хронического фиброзного пульпита. 7 вылечен ранее по поводу глубокого кариеса. Объективно: Конфигурация лица не нарушена открывание рта свободное. 7 6 под пломбами. Перкуссия безболезненная, слизистая бледно-розовая. Пальпация переходной складки в области проекции корней 76 безболезненная. Болевая реакция на t раздражители (холодная вода) сохраняется после устранения раздражителя. 7 ЭОД 25мА. Диагноз: 7 обострение хронического фиброзного пульпита. Лечение Под инфильтрационной анестезией Sol. Ubistesini 4%-l,0 мл снята пломба 7. Разработана полость зуба. Ампутация, экстирпация пульпы инструментальная обработка каналов. Медикаментозная обработка каналов жидкостью для обработки каналов №1... высушивание каналов жидкостью для сушки и обезжиривания каналов... Каналы запломбированы эндометазоном. Проведена контрольная рентгенография 7 На рентгеновском снимке 7 небольшое выведение пломбировочного материала за вершину небного корня. Прокладка. .., пломба... шлифовка, полировка пломбы.

При обращении 13.07.09 г. жалобы на болезненность при накусывании на зубы 76. Анамнез: 6 семь дней назад вылечен по поводу хронического фибриозного пульпита. 7 три дня назад вылечен по поводу обострения хронического фибриозного пульпита. Объективно: Конфигурация лица не нарушена, открывание рта свободное. 7 6 под пломбами. Перкуссия слабо болезненная, слизистая бледно-розовая. Пальпация переходной складки в области проекции корней 76 безболезненная. Диагноз: Состояние после пломбирования каналов. Назначено: УВЧ №5 на область в/ч справа.

При обращении 20.07.09 г. жалобы: чувствительность при накусывании сохраняется в области 7 6. Анамнез: 7 6 вылечены ранее по поводу хронического фибриозного пульпита. Конфигурация лица не нарушена, открывание рта свободное. 76 под пломбами, слизистая бледно-розовая. Пальпация переходной складки в области проекции корней 76 безболезненная. Диагноз: Состояние после пломбирования каналов. Назначено: ультразвук №6 на область в/ч справа

При обращении 27.07.09 г. назначенное лечение пройдено в полном объеме, закончено с улучшением. Жалоб нет. Перкуссия 7 6 безболезненная.

При обращении 15.10.09 г. жалобы на ноющие боли в области верхней челюсти справа. Анамнез: 7 6 вылечены ранее по поводу хронического фибриозного пульпита. Конфигурация лица не нарушена, открывание рта свободное. 7 6 под пломбами, слизистая без изменений. 6 7 перкуссия безболезненная. Пальпация переходной складки в области проекции корней 7 6 безболезненная. Перкуссия зубов на нижней челюсти безболезненная, реакция на t раздражители безболезненная. Со слов пациентки проходила лечение у врача отоларинголога по поводу острого правостороннего верхнечелюстного гайморита. Обращалась к невропатологу, был поставлен диагноз невропатия II и III ветви тройничного нерва. Назначено: Дарсонваль №6 на в/ч справа. Рекомендовано лечение у отоларинголога и невропатолога.

При обращении 21.10.09 г. жалобы на ноющие боли в области верхней челюсти. Анамнез: 7 6 вылечены ранее по поводу осложненного кариеса. Объективно: Конфигурация лица не нарушена, открывание рта свободное. Слизистая бледно-розовая Пальпация переходной складки в области проекции корней 76 безболезненная. 76 под пломбами, перкуссия безболезненная. Диагноз: Остаточный пульпит? Лечение: с целью ревизии поиска дополнительных каналов сняты пломбы 7 6. Убрана прокладка. Устья каналов 6 7 закрыты плотно пломбировочным материалом, зондирование безболезненно. Реакция на t раздражители безболезненна. Дополнительных каналов не обнаружено. Временная пломба 6 7. Явка 28.10.09.

При обращении 28.10.09 жалобы на боли ноющего характера в области верхней челюсти справа. С целью исключения индивидуальной непереносимости материала (в корневых каналах) произведено распломбирование канала 7 Обработка канала антисептической жидкостью № 1, высушивание. В каналах пульпосептин, временная пломба. Явка 5.11.09. 5.11.09. На прием не явилась.

При обращении 9.11.09 г. жалобы: боли уменьшились. Снята временная пломба. Повторная антисептическая обработка каналов жидкостью №1. Пульпосептин в каналах, временная пломба. Снята пломба 7. С целью исключения индивидуальной непереносимости материала (в корневых каналах) произведено распломбирование канала 7. Обработка канала антисептической жидкостью №1, высушивание. В каналах пульпосептин, временная пломба. Явка 16.11.09. 16.11.09 г. на прием не явилась.

26.11.09 г. жалоб нет. 76 перкуссия безболезненная, зубы под временными пломбами. Лечение: убраны временные пломбы 76 Обработка каналов антисептической жидкостью №1, высушивание. В каналах 7 6 «Кальсент» временные пломбы. Явка 2.12.09. 2.12.09 г. на прием не явилась.

Параллельно с лечением, проводимым врачом ГБ № 1 Васеневой Е.Ю., истец проходила лечение в ООО «СП-центр» г. Челябинска. Согласно медицинской карты, заведенной в указанном учреждении на имя Быкова Т.П., <данные изъяты> года рождения, истец впервые обратилась на прием 20.07.09 г. Проведены консультация, осмотр врача терапевта. Жалобы на эстетический дефект и шероховатость пломб в области нижней челюсти справа. Объективно: 46з - пломба на жевательной поверхности с нарушением краевого прилегания, дисколор. 47з - пломба на жевательной поверхности с нарушением краевого прилегания, дисколор. После снятия старой пломбы 46, 47з - глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина с большим количеством пигментации и размягчений на дне. Зондирование болезненное по дну. Дно плотное, перкуссия, пальпация по переходной складке 46, 47з. безболезненная. Слизистая бледно-розовая. Дэ: 46з - глубокий кариес. 47з - глубокий кариес. Лечение 46, 47. А/с обработка полости рта, снятие старых пломб 46, 47з. Некрэктомия. Глубокое фторирование дентина 46, 47з. Шлифовка, полировка пломб.

При обращении 21.07.09 г. жалобы не предъявляет. Продолжает лечение. Объективно: 45г - кариозная полость на дистальной поверхности в пределах эмали и поверху дентина. Зондирование и t - тест -безболезненные. Перкуссия и пальпация по переходной складке безболезненная. Слизистая бледно-розовая. Диагноз: 45з - поверхностный кариес. Лечение А/с обработка полости рта. Кондиционирование. .. заливка... Шлифовка, полировка. Полость рта санирована. 1) Контр, осмотр через 3 мес. 2). Комплексная гигиена 3) консультация имплантолога.

21.07.09 смежная консультация врача - гигиениста. Жалобы на зубные отложения, кровоточивость десен при чистке зубов, запах изо рта. Объективно: десневый сосочек отечен, гиперемирован десневый край плотно прилегает. Имеются наддесневые зубные отложения, мягкий налет в умеренном количестве. Диагноз: Хронический гингивит Лечение: А/с обработка полости рта. Проведен проф. комплекс на н/ч и в/ч. Снятие наддесневых отложений с помощью аппарата. Шлифование, полирование шеек зубов абразивными пастами. Мед. обработка СОПР покрытие всех зубов.

11.08.09 г. обращение с целью консультации. Жалобы на момент осмотра не предъявляет. Об-но: 16,17 ранее лечены по поводу осложненного кариеса. Пациентка лечится по поводу гайморита. Пропила антибиотики. Ранее боли при прикусывании на 16,17з. Rg: 16з. каналы запломбирован пористо до верхушки 17з. запломбированы 2 канала пористо, в дистальном канале видны следы пасты. Распирание периодонтальной щели. Анамнез: 16,17з были лечены в другой клинике по поводу осложненного кариеса.

При обращении 24.09.09 г. осмотр после первого лечения. Продолжает лечение у врача. Жалобы: на боли в области в/ч справа и н/ч справа. Об-но: 16,17з ранее лечены по поводу осложненного кариеса. Пломбы без нарушений краев прилегания. Перкуссия слаболезненная. Пальпации по переходной складке - безболезненная Слизистая бледно-розовая. Rg 16,17 описаны от 11.08.09. Рекомендовано: ревизия каналов. Объективно: 46,47 з ранее лечены по поводу неосложненного кариеса. Пломбы без нарушения краевого прилегания. Перкуссия безболезненная. Пальпации по переходной складки - безболезненная Слизистая бледно-розовая. Рекомендовано: в случае пульпитных болей в области 46,47 - зубы депульпировать.

01.10.09 г. осмотр после проведенного лечения. Жалобы на дискомфорт в области нижней челюсти справа, кровоточивость десен. В анамнезе: в настоящее время в др. клинике по месту жительства, принимает антибиотики. Объективно: слабовыраженное воспаление десен, кровоточивость в обл. н/ч справа. Десневой край гиперемирован, из пародонтал. канала отделяемого нет. Дэ: Хр. локализованный пародонтит на н/ч справа. Лечение: А/с обработка полости рта, медикаментозная обработка слизистой полости рта... лазеротерапия... мазевая повязка....

При обращении 13.01.10 г. пациентка хочет продолжить лечение 16, 17 которое было начато в другой клинике по месту жительства. Объективно: 16 со слов пациентки лечение начато в октябре. 17 - лечение начато в декабре. 16, 17з под временными пломбами Лечение без гарантии! Временные пломбы с нарушением краевого прилегания, разрушенность 17з - более 50%, 16 - более 70%. Rg: 16,17з - в к/к видны следы пасты очаги деструкции вокруг корней. 17з-перкуссия слабо-болезненная. Слизистая в норме. Диагноз: 17з - хронический гранулирующий периодонтит. Лечение 17з - А/с обработка полости рта, кондиционирование, снятие временной пломбы, препарирование полости зуба, наложение, мед. и мех обработка Rg - контроль: к/к запломбированы плотно до апекса, временная пломба... Рек-но: лечение продолжить...

При обращении 15.01.10 г. продолжает лечение. Жалобы не предъявляет. Продолжает лечение, которое начато в другой клинике по месту жительства. Объективно: 16з - со слов пациентки лечение начато в октябре. 16з - под временной пломбой с нарушением краевого прилегания, 16з - разрушен более 70%. Rg -16з. в к/к видны следы пасты, очаги деструкции вокруг корней. Перкуссия болезненная, слизистая в норме. Диагноз: 16з - хронический гранулирующий периодонтит. Лечение 16з -А/с обработка полости рта... кондиционирование, снятие временной пломбы, препарирование полости зуба, наложение. .. на турунде, временная пломба... Рекомендовано лечение продолжить... Продолжает лечение. Жалоб не предъявляет. Объективно: под временной пломбой. ..без нарушения краевого прилегания, перкуссия б/б, пальпация по переходной кайме б/б, слизистая бледно-розовая. Дэ: 16з - хронический гранулирующий периодонтит. Лечение 16з - А/с обработка полости рта... кондиционирование, снятие временной пломбы, снятие старой пломбы... дополнительная мед. и мех обработка к/к... Пломбирование к/к методом латеральной конденсации... шлифовка, полировка пломбы... Рекомендовано: 16з - покрыть коронкой в течении 1 месяца. Лечение. .. зубов продолжить...

При обращении 10.03.10 г продолжает лечение. Жалобы на быстропроходящие боли от температурных раздражителей в области н/ч слева. Анамнез: 37з - ранее лечен по поводу неосложненного кариеса. Об-но: 37з - пломба на жевательной поверхности с нарушением краевого прилегания после снятия старой пломбы. Глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина. Зондирование болезненно по дну. Дно плотное, светлое. Реакция на температурные раздражители (холод) болезненная быстропроходящая. Перкуссия б/б пальпация по переходной складке б/б слизистая бледно-розовая. Rg: 37з - пломба на жевательной поверхности с нарушением краевого прилегания, кариозная полость на жевательной поверхности в пределах околопульпарного дентина, к/к не запломбирована. ... Дэ: 37з - глубокий кариес. Лечение А/с обработка СОПР... кондиционирование, снятие старой пломбы, препарирование по I кл, глубокое. .. 37з временная пломба... Рек-но: при болях пульпитного хар-ра депульпировать. Лечение продолжить.

При обращении 24.05.2010 г. осмотр после проведенного лечения. Жалобы на боли при накусывании, периодические ноющие боли в области н/ч слева. Об-но: 37з - ранее лечен по поводу глубокого кариеса, пломба... без нарушения краевого прилегания. Перкуссия б/болезненная, с/о. .., направлена на консультацию...

При обращении 9.06.10 г. осмотр после проведенного лечения. Жалобы на дискомфорт в обл. н/ч слева и в/ч справа. Рекомендовано: повторная консультация ортопеда, хирурга - имплантолога с целью согласования дальнейшего плана лечения. 09.06.10 Консультация хирурга и ортопеда...

При обращении 05.10.10 г. повторная консультация. Жалобы на частичное отсутствие зубов н/челюсти слева. При повторной консультации рекомендовано: Подсадка костной ткани в обл. 36з. Имплантация в обл. отсут. 36з ч/з ~ 6 мес. после подсадки костной ткани. Система импл...».

В связи с продолжающимися болями в области верхней челюсти 17 зуб удален истцом 23 марта 2010г. в поликлинике ГБ № 6 по месту жительства. В медицинской карте отмечены жалобы на ноющие пульсирующие боли в 7, усиливающиеся при накусывании. Об-но: лицо симметричное, отеков нет, кожа не изменена в цвете, собирается в складку. Рот открывается в полном объеме, безболезненно. 17 под пломбой, перкуссия резко болезненная, слизистая по проекции корней гиперемирована, отечная, Дз: Обострение хронического периодонтита 17. Лечение: под инфильтрационной анестезией
17 удален.

13.05.2010г. Быкова Т.П. осмотрена в ГУЗ Областная стоматологическая поликлиника, отмечены жалобы на периодические боли ноющего характера произвольно и иногда при приеме горячей пищи. При осмотре лунка 17 зуба в стадии эпителизации. Слизистая десны и переходной складки бледно-розового цвета. Пальпация по переходной складке в области удаленного 17 зуба слегка болезненна. Прикус прямой. Диагноз: вторичная частичная адентия зубов верхней челюсти. Пациентка нуждается в рациональном протезировании.

В соответствии с заключением, при лечении 16,17 зубов пациентке Быковой Т.П. в стоматологической поликлинике МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №» врачом Васенёвой Е.Ю. допущены ошибки в диагностике и лечении этих зубов: установлен диагноз кариес при наличии более глубокого поражения зубов. Данные ошибки могли привести к возникновению у пациентки острого верхнечелюстного синусита и невралгий тройничного нерва и привели к удалению 17 зуба (т.1 л.д. 158).

Согласно сведений из медицинской карты амбулаторного больного № 64330 из поликлинического отделения Челябинской областной клинической больницы на имя Быкова Т.П., <данные изъяты> года рождения истец 05.10.10 осмотрена врачом-неврологом. В обл. в/челюсти справа жгучие ноющие боли, постоянные, иррадиируют в н/челюсть, усиливаются при приеме пищи, при чистке зубов. Боли появились на фоне лечения с мая 09г. (кариес, пульпит, периодонтит, синусит справа, хр. Гранулирующий периодонтит). Лечится у невролога... усиление боли.... На руках Акт проверки МЗ Чел. Обл. Нейропатия возникла вторично на фоне стоматололгического лечения. Хр. Периодонтита. В анамн. Частые ОРЗ. Об-но: Сознание ясное. Зрачки D=S. Ng -. .. Корнеальные р-сы D=S, живые Чувствительность на лице сохранена... Лицо симметрично. Язык по средни линии. Сух. р-сы D-S, живые. Координаторных нарушений нет. Диагноз: Вторичная одонтогенная лицевая симпаталгия (дентальная плексалгия)...».

Врачом-неврологом ООО МЦ «Лотос» в медицинской карте (дата не указана) на имя Быкова Т.П. установлен диагноз: «Вторичная одонтогенная лицевая симпаталгия справа (после перенесенного хронического гранулирующего периодонтита 16,17 зубов), хроническое течение...» (т.1 л.д. 25).

Истец также обращалась за медицинской помощью в НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст ОАО «РЖД», где в медицинской карте указано: «06.07.10 Невролог. Жалобы на боли в области верхней челюсти справа в течении года. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80. 08.10.Невролог.жалобы на постоянную боль в проекции верхней челюсти справа, усиливающуюся при прикосновении после еды. Больна с V-2009 после лечения зубов, перенесенного гайморита. Получала лечение. ..эффект незначительный... 9.08.10. Невролог. Состояние с незначительной положительной динамикой. Болевой синдром уменьшился, но сохраняется, усиливаясь при приеме пищи. Объективно: болезненность по ходу II ветви тройничного нерва справа, сухожильные рефлексы равны, координаторные пробы выполняет. 13.08.10: боли сохраняются динамики нет. 18.08. боли сохраняются, ноющие и приступообразные; общее состоянии удовлетворительное. 14.09.10. боли сохраняются. Данные жалобы в течении года; больная лабильная. Лечение продолжить, рекомендовано МРТ. Диагноз: «Невралгия II в. Тройничного нерва справа».

В обоснование доводов о правильности выставленного истцу диагноза и проведенного врачом Васеневой Е.В. лечения представитель ответчика ссылается на протокол заседания врачебной комиссии ЗГБ №1, согласно которого медицинские манипуляции, выполненные зубным врачом Васеневой Е.Ю., к возникновению и развитию неврологических и ЛОР заболеваний у Быковой Т.П. привести не могли. Нельзя исключить, что у Быковой Т.П. при первичном обращении имел место воспалительный процесс правой верхнечелюстной пазухи и вторичная невралгия тройничного нерва. Ретроспективный анализ медицинских документов показал, что исходя из состояния зубочелюстного аппарата и предъявленных жалоб, тактика предложенного лечения была выбрана правильно. Лечение было выполнено в соответствии с предлагаемым планом. Нарушений медицинских стандартов при оказании медицинской помощи Быковой Т.П. не установлено (т.1 л.д. 139-140).

Суду также представлен акт проверки Министерства здравоохранения Челябинской области, из которого следует, что Быкова Т.П. 08.05.2009 г. обратилась в стоматологическую поликлинику МЛПУЗ «Златоустовская городская больница №1» с целью санации полости рта. Врачом Васенёвой Е.Ю. проведено лечение кариеса 16,17 зубов. После лечения зубы начали болеть. 14.05.2009 г. пациентка осмотрена лечащим врачом, но какие либо диагностические и лечебные манипуляции не проводились. С 03.07.2009 г. по 10.07.2009 г. врачом Васенёвой проведено лечение пульпита 16, 17 зубов. После лечения боли усилились. Проводилось физиолечение. С 06.08.2009 г, по 12.08.2009 г. пациентка лечилась у отоларинголога по поводу острого правостороннего верхнечелюстного синусита. В связи сохраняющимися болями была осмотрена неврологом, был выставлен диагноз: Невралгия II и III ветвей тройничного нерва (вторичная), назначено лечение финлепсином. 21.10.2009г., 28.10.2009г. и 03.11.2009 г. 16 и 17 зубы были распломбированны. В январе 2010 г. в ООО «СП-центр» проведено лечение этих зубов по поводу хронического гранулирующего периодонтита. В связи с продолжающимися болям в области верхней челюсти 17 зуб удален 23 марта 2010г. в поликлинике жительства. 13.05.2010 г. Быкова Т.П. осмотрена в ГУЗ ОСП. Жалобы на периодические боли ноющего характера произвольно и иногда при приеме горячей приищи. При осмотре лунка 17 зуба в стадии эпителизации. Слизистая десны и переходной складки бледно-розового цвета. Пальпация по переходной складке в области удаленного 17 зуба слегка болезненна. Прикус прямой. Диагноз: вторичная частичная адентия зубов верхней челюсти. Учитывая возраст больной, характер болей по данным документации, данные осмотра в ГУЗ ОСП от 13.05.2010 г., данных за идеопатическую невралгию тройничного нерва, как самостоятельного заболевания, не выявлено. Имеет место невропатия, возникшая вторично на фоне стоматологического лечения, развития хронического гранулирующего периодонтита. Нарушений при оказании неврологической помощи не выявлено. Больная нуждается в дальнейшем наблюдении невролога. Нарушений при оказании оториноларингологической помощи не выявлено.

При лечении 16,17 зубов пациентке Быковой Т.П. в стоматологической поликлинике МЛПУЗ «Златоустовская городская больница №1» врачом Васенёвой Е.Ю. допущены ошибки в диагностике: установлен ошибочный диагноз кариес при наличии более глубокого поражения зубов. Данная ошибка повлекла за собой неадекватное лечение, повлекшее в конечном итоге потерю 17 зуба. Невропатия возникла вторично на фоне стоматологического лечения, развития хронического гранулирующего периодонтита (как одно из его проявлений). Наиболее вероятно, что дефекты оказания стоматологической помощи привели к возникновению у пациентки острого верхнечелюстного синусита. Вместе с тем однозначно утверждать, что острый верхнечелюстной синусит в данном случае развился по причине патологии зубов не представляется возможным, поскольку он мог развиться и самостоятельно (по другим причинам). По литературным данным частота развития одонтогенного синусита среди общего числа хирургических стоматологических больных достигает 7% (ФИО11, ФИО12. Клиническая ринология, 2006 г.) (т.1 л.д. 156).

Заключение: Федеральные стандарты оказания медицинской помощи больным с кариесом и/или периодонтитом отсутствуют. Медицинская помощь, оказанная Быковой Т.П. в МЛПУЗ «Златоустовская городская больница №1», не соответствует современным протоколам (учебники, рекомендации, сложившаяся практика) ведения стоматологических больных. При лечении 16,17 зубов пациентке Быковой Т.П. в стоматологической поликлинике МНЛПУЗ «Златоустовская городская больница №1» врачом Васенёвой Е.Ю. допущены ошибки в диагностике: установлен ошибочный диагноз кариес при наличии более глубокого поражения зубов. Данная ошибка повлекла за собой неадекватное лечение, повлекшее в конечном итоге потерю 17 зуба. Дефекты оказания стоматологической помощи могли привести к возникновению у пациентки острого верхнечелюстного синусита и вторичной невралгии тройничного нерва. Вместе с тем однозначно утверждать, что острый верхнечелюстной синусит в данном случае развился по причине патологии зубов не представляется возможным...» (т.1 л.д. 154-157).

Вместе с тем, согласно заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы (т.2 л.д. 1 -18), в период с 08.05.2009 по 26.11.09г. Быкова Т.П. проходила лечение зубов 1.6, 1.7 с жалобами на боль в области верхней челюсти справа. Наличие стойкого болевого синдрома при всех стоматологических манипуляциях, сохраняющихся после неоднократного перелечивания данных зубов и даже после удаления зуба 1.7 (23.03.2010г.) говорит об изначально присутствующей неврологической симптоматике, имеющейся у истицы, которая не была учтена врачом Васеневой Е.Ю.

В амбулаторной карте стоматологического больного от 08.05.2009г. врачом Васеневой Е.Ю. описывается стоматологический статус Быковой Т.П. на момент обращения, и клиническая картина, которые полностью соответствуют установленному (по мнению комиссии правильному) диагнозу: «Глубокий кариес зубов 1.6, 1.7»; проведено адекватное лечение и в полном объеме согласно поставленному диагнозу. Ряд дальнейших манипуляций, скорее всего, был вызван имеющейся у пациентки неврологической патологией.

По мнению комиссии экспертов нельзя исключить, что Быкова страдает заболеванием, имеющим название - «Атипичная лицевая боль», встречающаяся преимущественно у женщин 30-60 лет. Боль обычно носит постоянный характер. Она может быть двусторонней или односторонней, иногда ограничиваясь определенной частью лица или распространяясь в область шеи. Вариантом атипичной лицевой боли считаются жгучие боли в полости рта (глоссалгия или атипичная одонталгия). Никаких чувствительных или вегетативных нарушений, триггерных зон в области лица не выявляется. Нередко боль усиливается стрессом или теплом и не снимается анальгетиками. Больных часто подвергают стоматологическим или оториноларингологическим манипуляциям (экстракция зуба, проколы околоносовых пазух, манипуляции на тройничном нерве), которые не приносят облегчения, но способствуют хронизации боли. В патогенезе боли важное значение имеет дефект центральных противоболевых систем, связанный с

недостаточностью серотонина, норадреналина и других нейромедиаторов. Лечение включает рациональную психотерапию и применение антидепрессантов. Поэтому основным в наступившем исходе явилось тяжесть имевшегося заболевания у Быковой, а не патология зубов 1.6; 1.7 и примененное лечение, так как даже после неоднократного перелечивания и удаления «причинного» зуба сохраняются патологические симптомы.

В связи с имеющимися противоречиями и не исследованием экспертами рентгеновских снимков, сделанных истцу ООО «СП-центр», 07.06.2011 г. Быкова Т.П. была повторно осмотрена членом экспертной комиссии - врачом-экспертом, главным стоматологом Свердловской области, доктором медицинских наук профессором ФИО13 (пояснения - т.2 л.д. 50).

При осмотре истца отмечены жалобы на боли в области верхней челюсти справа, боль ноющего, жгучего характера с иррадиацией на нижнюю челюсть, усиливающиеся после приема пищи, чистки зубов. Также указано на отсутствие 7 зубов, наличие пломб на 9 зубах.

При ответе на вопросы экспертизы с учетом данных осмотра истца и всех представленных судом медицинских документов экспертом подтвержден вывод о своевременности и правильности оказания Быковой Т.П. стоматологической помощи на момент первичного обращения. С учетом наличия стойкого болевого синдрома при всех стоматологических манипуляциях, сохраняющегося после неоднократного перелечивания данных зубов и даже после удаления зуба 1.7 сделан вывод об изначально присутствующей неврологической симптоматике, имеющейся у истицы, которая не была учтена врачом Васеневой Е.Ю. Кроме того, указано на некачественное эндодонтическое лечение (недопломбировка корневого канала зуб 1.7), произведенного Васеневой Е.Ю., что привело к возникновению хронического гранулирующего периодонтита, а впоследствии к удавлению зуба 1.7. Вместе с тем экспертом отмечено, что обострение хронического гранулирующего периодонтита не является абсолютным показанием к удалению. Скорее всего, зуб удален в результате наслоения стоматологической и общесоматической патологии.

Вместе с тем, остальными членами экспертной комиссии данные выводы не подписаны, что не позволяет суду положить их в основу решения.

В силу ст. 86 ГПК РФ заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

Согласно п. 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 июня 2008 г. № 13 «О применении норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции» при исследовании заключения эксперта суду следует проверять его соответствие вопросам, поставленным перед экспертом, полноту и обоснованность содержащихся в нем выводов. В целях разъяснения или дополнения заключения суд может вызвать эксперта для допроса. При наличии в деле нескольких противоречивых заключений могут быть вызваны эксперты, проводившие как первичную, так и повторную экспертизу. Противоречия в заключениях нескольких экспертов не во всех случаях требуют повторной экспертизы. Суд может путем допроса экспертов получить необходимые разъяснения и дополнительное обоснование выводов.

С целью устранения имеющихся противоречий в заключении экспертов судом были предприняты меры к вызову и допросу в судебном заседании членов экспертной комиссии ФИО14, ФИО15

Как следует из телефонограммы ФИО13 (т.2 л.д. 136), направление экспертов, принимавших участие в проведении экспертизы для дачи пояснений в судебное заседание невозможно ввиду отсутствия оснований для командировки врачей ОГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», не находящихся в подчинении ГБУЗ «Свердловское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», а также необходимых для этого средств.

В силу ст. 57 ГПК РФ доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле. Суд вправе предложить им представить дополнительные доказательства. В случае, если представление необходимых доказательств для этих лиц затруднительно, суд по их ходатайству оказывает содействие в собирании и истребовании доказательств.

Стороны, третье лицо в судебном заседании на допросе экспертов не настаивали, возражали против назначения по делу повторной, либо дополнительной экспертизы и просили рассмотреть дело по имеющимся в нем доказательствам (заявления - т.2 л.д. 134-135).

По мнению суда, с учетом представленных документов вывод комиссионной судебно-медицинской экспертизы о своевременности и правильности оказания Быковой Т.П. стоматологической помощи врачом Васеневой Е.Ю. на момент первичного обращения является верным. Истцу установлен диагноз глубокий кариес 16 и 17 зубов, который, как и проведенное лечение соответствует «Протоколу ведения больных кариес зубов» от 17.10.2006 г. (т.1 л.д. 82-105). Врачом до постановки диагноза был проведен комплекс диагностических мероприятий, в том числе визуальное исследование и внешний осмотр, осмотр и зондирование с помощью дополнительных инструментов, термодиагностика и электроодонтометрия, что отражено в истории болезни.

Проведение на данном этапе рентгенографии, на необходимость которой ссылается истец, требованиями к диагностике предусмотрено по потребности и при отсутствии чувствительности пульпы, тогда как чувствительность пульпы подтверждена врачом при осмотре.

Как отмечалось ответчиком и следует из заключения Министерства здравоохранения Челябинской области, федеральные стандарты оказания медицинской помощи больным с кариесом и/или периодонтитом отсутствуют. Лечение глубокого кариеса производилось Васеневой Е.Ю. в соответствии с имеющимися пособиями (т.1 л.д.141-159), что также отражено в медицинской карте истца.

Поскольку судом установлено, что при проверке комиссией Министерства здравоохранения Челябинской области качества оказания истцу медицинской помощи медицинская карта Быковой Т.П. из стоматологической поликлиники Городской больницы № 1 не истребовалась и не изучалась, заключение комиссии об имеющихся ошибках в диагностике, а именно установлении Васеневой Е.Ю. ошибочного диагноза кариес при наличии более глубокого поражения зубов, повлекшем за собой неадекватное лечение и в конечном итоге потерю 17 зуба, противоречащее как данным медицинских документов, так и заключению судебно-медицинской экспертизы не могут быть приняты во внимание судом.

Лечение глубокого кариеса Васеневой Е.Ю. было завершено 14.05.09 г., рекомендованы щадящая жевательная нагрузка, наблюдение в динамике. Следующее обращение с жалобами на ноющие боли в области верхней челюсти справа от истца последовало 03.07.2009 г., т.е. более, чем через полтора месяца после проведенного лечения, в связи с чем Васеневой Е.Ю.03.07.2009 г., 06.07.2009 г. и 10.07.2009 г. истцу было проведено эндодонтическое лечение с удалением пульпы и пломбировкой каналов.

Согласно имеющегося в медицинской карте Быковой Т.П. описания 06.07.2009 г. и 10.07.2009 г. в стоматологической поликлинике ГБ № 1 были сделаны рентгеновские снимки, которые отданы истцу на руки. На снимках, согласно их описания, пломбирование каналов 16 и 17 зубов проведено до верхушки, имеется незначительное допустимое выведение пломбировочного материала за верхушку небного корня 17 зуба, что подтверждает правильность проведенного истцу лечения.

Впоследствии в связи с возникшими болевыми ощущениями истцу при обращениях 13.07.2009 г. и 20.07.2009 г. Васеневой Е.Ю. были назначены физиопроцедуры, каких-либо жалоб Быковой Т.П. не предъявлялось.

Истцом не оспаривалось, что в связи с сохраняющимися болевыми ощущениями Васеневой Е.Ю. ей было рекомендовано обращение к отоларингологу и невропатологу.

Согласно медицинской карты амбулаторного больного из ГБ №6 на имя Быкова Т.П., <данные изъяты> года рождения, истцу врачом-оториноларингологом 05.08.09 г. выставлен диагноз острый гайморит, с 06 по 12 августа 2009 г. истец находилась на листке нетрудоспособности с диагнозом: острый верхнечелюстной гайморит. 04 сентября 2009 г. вновь обращается к врачу-оториноларингологу, выставлен диагноз: ОРЗ, острый ринофарингит. 10 сентября 2009 г. при осмотре выставлен диагноз: острый правосторонний синусит, что врачом-специалистом расценивается как осложнение после ОРЗ, а не последствия стоматологического лечения.

Дальнейшее стоматологическое лечение Быкова Т.П. производила в ООО «СП-центр г. Челябинска», при этом 20.07.09 г. и 21.07.2009 г. жалоб, в том числе при осмотре врачом-терапевтом на болевые ощущения в области верхней челюсти справа (16 и 17 зубы, лечение которых произведено Васеневой Е.Ю.) Быковой Т.П. не предъявлялось. При осмотре выявлены 46, 47з - глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина с большим количеством пигментации и размягчений на дне, выставлен диагноз 46з - глубокий кариес. 47з - глубокий кариес. Лечение 46, 47. А/с обработка полости рта, снятие старых пломб 46, 47з. Некрэктомия. Глубокое фторирование дентина 46, 47з. Шлифовка, полировка пломб.

В медицинской карте при обращении 11.08.09 г. вновь установлено отсутствие жалоб на момент осмотра, произведена рентгенография 16,17з, при которой установлено 16з. каналы запломбирован пористо до верхушки 17з. запломбированы 2 канала пористо, в дистальном канале видны следы пасты. Распирание периодонтальной щели. Анамнез: 16,17з были лечены в другой клинике по поводу осложненного кариеса, что подтверждает правильность выставленного Васеневой Е.Ю. первоначального диагноза. При обращении 24.09.09 г. отмечены жалобы на боли в области в/ч справа и н/ч справа рекомендована ревизия каналов.

Следует отметить, что в результате произведенного правильного, по мнению истца, лечения 46 и 47 зубов ООО «СП-центр» рекомендовано в случае пульпитных болей в области 46,47 зубы депульпировать, т.е. врачами данного медицинского учреждения не исключается возможная необходимость эндодонтического лечения данных зубов после лечения глубокого кариеса.

При обращении Быковой Т.П. 01.10.09 г. произведен осмотр после проведенного лечения. Жалобы на дискомфорт в области нижней челюсти справа, кровоточивость десен. Объективно: слабовыраженное воспаление десен, кровоточивость в обл. н/ч справа, выставлен диагноз хронический локализованный пародонтит на н/ч справа. Жалоб на боли 16 и 17 зубов в области верхней челюсти справа Быковой Т.П. вновь не предъявлялось.

В медицинской карте стоматологической поликлиники Городской больницы № 1 при обращении истца указано на прохождение лечения у врача отоларинголога по поводу острого правостороннего верхнечелюстного гайморита, обращение к невропатологу, выставившему диагноз невропатия II и III ветви тройничного нерва. Рекомендовано лечение у отоларинголога и невропатолога.

Таким образом, из медицинской карты следует, что в процессе проводимого лечения Васеневой Е.Ю. учтена имеющаяся у истца неврологическая симптоматика.

Согласно представленного суду штатного расписания МНЛПУЗ «Городская больница № 1» на 2009 и 2010 г.г. (т.2 л.д. 109-114), в учреждении предусмотрены должности врач-стоматолог-хирург и врач-стоматолог-терапевт. Васенева Е.Ю., как следует из материалов дела (справка - т.1 л.д. 114), занимает должность зубного врача.

В соответствии с Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», должностной инструкцией зубного врача (т.2 л.д. 107-108), на должность зубного врача назначается лицо, имеющее среднее профессиональное образование по специальности «Стоматология», обязан осуществлять лечение больных в объеме терапевтической стоматологической помощи, санацию полости рта, консультироваться в сложных случаях с врачом-стоматологом.

Таким образом, зубному врачу, которым является Васенева Е.Ю., при стоматологическом лечении Быковой Т.П. не может быть вменено установление возможной неврологической симптоматики в области головы и шеи, относящееся, как это следует из пояснений эксперта ФИО13, к компетенции врача-стоматолога.

При обращении истца 21.10.09 г. Васеневой Е.Ю. с целью ревизии поиска дополнительных каналов сняты пломбы 7 и 6, дополнительных каналов не обнаружено, наложена временная пломба 6 и 7.

При обращении истца 28.10.09 с жалобами на боли ноющего характера в области верхней челюсти справа с целью исключения индивидуальной непереносимости материала (в корневых каналах) произведено распломбирование канала 7 Обработка канала антисептической жидкостью № 1, высушивание. В каналах пульпосептин, временная пломба. Явка 5.11.09, однако истец 05.11.09 на прием не явилась.

При обращении 9.11.09 г. снята временная пломба. Повторная антисептическая обработка каналов жидкостью №1. Пульпосептин в каналах, временная пломба. Снята пломба 7. С целью исключения индивидуальной непереносимости материала (в корневых каналах) произведено распломбирование канала 7. Обработка канала антисептической жидкостью №1, высушивание. В каналах пульпосептин, временная пломба. Явка 16.11.09. 16.11.09 г. истец на прием не явилась.

26.11.09 г., согласно данных медицинской карты истца, жалоб нет, убраны временные пломбы 76, каналы обработаны антисептической жидкостью №1, высушивание. В каналах 7 6 «Кальсент» временные пломбы. Явка 2.12.09.

2.12.09 г. истец после установки временных пломб которые, как следует из пояснений Васеневой Е.Ю. и не оспаривалось истцом, с целью избежать последующего разрушения и попадания инфекции в канал зуба, устанавливаются на срок не более 14 дней, Быкова Т.П. на прием не явилась.

Для лечения 16 и 17 зубов Быкова Т.П. обратилась в ООО «СП-центр» 13.01.2010 г., т.е. более, чем через месяц после установки временных пломб врачом Васеневой Е.Ю.

Согласно медицинской карты ООО «СП-центр», при обращении 13.01.10 г. пациентка хочет продолжить лечение 16, 17 которое было начато в другой клинике по месту жительства. В карте отмечено, что 16 со слов пациентки лечение начато в октябре. 17 - лечение начато в декабре, что не соответствует данным указанных ранее медицинских документов. Указано, что на рентгенограмме 16,17з - в к/к видны следы пасты, заложенной Васеневой Е.Ю. при постановке временных пломб, очаги деструкции вокруг корней.

При осмотре Быковой Т.П. 13.01.2010 г. впервые выставлен диагноз 17з - хронический гранулирующий периодонтит. 15.01.2010 г. диагноз 16з - хронический гранулирующий периодонтит.

Дальнейшее лечение хронического гранулирующего периодонтита Быковой Т.П. проводилось в ООО «СП-центр». Лечение 16з и 17 з - обработка полости рта... кондиционирование, снятие временной пломбы, снятие старой пломбы... дополнительная мед. и мех обработка к/к... Пломбирование к/к методом латеральной конденсации... шлифовка, полировка пломбы... Рекомендовано: 16з - покрыть коронкой в течении 1 месяца.

При обращении 10.03.10 г. Быкова Т.П. жалоб на боль в 16 и 17 зубах не предъявлялось. Истцу в дальнейшем производилось лечение глубокого кариеса 37 зуба. При обращении 24.05.2010 г. после проведенного лечения отмечены жалобы на боли при накусывании, периодические ноющие боли в области нижней челюсти слева.С 13.01.2010 года по 23.03.2010 года, т.е. более 3 месяцев, 17 зуб истца находился под временной пломбой, установленной при перелечивании в ООО «СП-центр».

Таким образом, при правильном, по мнению истца, лечении в ООО «СП-центр» глубокого кариеса и эндодонтическом лечении 37 зуба у нее также, как и при лечении 16 и 17 зубов врачом Васеневой Е.Ю., сохранялись ноющие боли в области верхней и нижней челюсти справа, которые она предъявляла, в том числе, при обращении 09.06.10 г., т.е. через два месяца после удаления 23.03.2010 г. причинного 17 зуба в поликлинике по месту жительства без медицинских показаний к его удалению.

Согласно заключения зав. отделением оториноларингологии ГБ № 1 ФИО16, по имеющимся данным у истца нельзя исключить наличие гайморита при первом посещении (при хроническом процессе, особенно в период обострения, характер боли разлитой, клиническая картина аналогична невралгии тройничного нерва (Национальное руководство ЛОР). Согласно руководству, нижняя стенка пазухи образована альвеолярным отростком, и у значительного количества людей в просвет пазухи выступают корни 4 и 5 зубов, которые у части из них даже не покрыты слизистой оболочкой (стр. 476.). Пациентка обратилась на лечение по поводу глубокого кариеса 6 и 7 зубов, своевременной санации не было. Хотя при верхнечелюстных синуситах профилактика заключается в своевременном санировании зубов верхней челюсти. Зав. неврологическим отделением ФИО17 не исключалось, что вторичная невралгия тройничного нерва могла иметь место при первичном обращении пациентки в поликлинику и быть обусловлена другими заболеваниями, в том числе правосторонним верхнечелюстным синуситом (т.1 л.д. 140,оборот).

Согласно заключения Министерства здравоохранения Челябинской области, имеющаяся у истца невропатия возникла вторично на фоне стоматологического лечения, развития хронического гранулирующего периодонтита (как одно из его проявлений). Выводы о возникновении у Быковой Т.П. острого верхнечелюстного синусита вследствие дефектов оказания стоматологической помощи носят предположительный характер. В заключении указано, что однозначно утверждать о развитии острого верхнечелюстного синусита по причине патологии зубов не представляется возможным, поскольку он мог развиться и самостоятельно (по другим причинам). По литературным данным частота развития одонтогенного синусита среди общего числа хирургических стоматологических больных достигает 7% (ФИО11, ФИО12. Клиническая ринология, 2006 г.)

Вместе с тем, согласно заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы, стоматологический статус Быковой Т.П. на момент обращения и клиническая картина полностью соответствуют установленному (по мнению комиссии правильному) диагнозу: «Глубокий кариес зубов 1.6, 1.7»; проведено адекватное лечение и в полном объеме согласно поставленному диагнозу. Ряд дальнейших манипуляций, скорее всего, был вызван имеющейся у пациентки неврологической патологией. Оснований не доверять в этой части заключению комиссии врачей-экспертов у суда не имеется.

Установленная при рентгенографии в ООО «СП-центр» недопломбировка врачом Васеневой Е.Ю. канала 17 зуба была устранена, поскольку 28.10.09, 09.11.2009 г. и 26.11.2009 г., т.е. сразу после обращения Быковой Т.П. с жалобами на сохраняющиеся болевые ощущения, была произведена распломбировка каналов 17 зуба, установлены временные пломбы, при этом в связи с неявкой истца для продолжения лечения установление ООО «СП-центр» 13.01.2010 г. истцу диагноза «хронический гранулирующий периодонтит» не может быть категорично связано с имевшими место в июле 2009 г. недостатками эндодонтического лечения.

Экспертом ФИО13 отмечено и истцом не оспаривалось, что обострение хронического гранулирующего периодонтита не является абсолютным показанием к удалению. Причиной удаления 17 зуба при отсутствии медицинских показаний Быковой Т.П. названо сохранение болевых ощущений. Вместе с тем, как было отмечено ранее, наличие стойкого болевого синдрома после удаления 23.03.2010 г. 17 зуба у истица сохранилось.

Выводы, содержащиеся в заключении от 24.05.2010 г. врача-невролога ООО «Лотос» Степановой (т.1 л.д.25) о возникновении вторичной одонтогенной лицевой симпалгии справа после перенесенного хронического гранулирующего периодонтита 16, 17 зубов, сделанные без исследования медицинских документов об оказании истцу стоматологической помощи МЛНПУЗ «Горбольница № 1» более, чем через 6 месяцев после завершения лечения врачом Васеневой Е.Ю. достоверно не свидетельствуют о возникновении у Быковой Т.П. хронического гранулирующего пародонтита вследствие некачественного лечения, произведенного Васеневой Е.Ю.

Представленное суду заключение ассистента кафедры неврологии МТ и РТ Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования ФИО18 от 07.02.2011 г. не являющегося практикующим врачом, сделанное на основании осмотра и представленной Быковой Т.П. медицинской документации, содержание которой в заключении не указано, выполнено от руки, не имеет штампа медицинского учреждения, не заверено печатью в связи с чем не может являться доказательством по делу.

При таких обстоятельствах сделать однозначный вывод о доказанности причинной связи между дефектами оказания стоматологической помощи, а именно некачественным эндодонтическим лечением и возникновением у истца хронического гранулирующего периодонтита, острого верхнечелюстного синусита и потерей 17 зуба не представляется возможным.

По мнению суда, незначительные расхождения в датах посещения истцом врача Васеневой Е.Ю., указанных в медицинской карте с данными табелей учета рабочего времени и заявлениях, представленных истцом (т.1 л.д. 160-179), сами по себе с учетом большого количества обслуживаемых больных при невозможности заполнения зубным врачом медицинской карты непосредственно на приеме не могут свидетельствовать о заведомой недостоверности внесенных в медицинскую документацию сведений о поступивших жалобах и проведенном лечении.

При таких обстоятельствах, оценив имеющиеся в деле доказательства в их совокупности суд полагает, что в ходе судебного разбирательства не нашел подтверждения факт постановки истцу зубным врачом стоматологической поликлиники Городской больницы № 1 Васеневой Е.Ю. неправильного диагноза, оказания Быковой Т.П. в данном медицинском учреждении некачественной медицинской помощи, а также наличие причинной связи между проведенным Васеневой Е.Ю. лечением и возникновением у истца хронического гранулирующего периодонтита, острого верхнечелюстного синусита и удалением 17 зуба, как необходимого условия для возложения на ответчика обязанности по возмещению причиненного вреда.

С учетом изложенного и на основании ст.ст. 1064, 1068, 151, 1099, 1101 ГК РФ, требования истицы о компенсации за счет ответчика причиненного ей ущерба и компенсации морального вреда не подлежат удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 12, 198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований Быкова Т.П. к муниципальному некоммерческому лечебному учреждению здравоохранения «Златоустовская городская больница № 1», администрации Златоустовского городского округа о возмещении ущерба, взыскании компенсации морального вреда отказать.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам Челябинского областного суда в течение 10 дней со дня принятия решения в окончательной форме через суд, вынесший решение.     

Председательствующий      А.Е. Максимов

Решение не вступило в законную силу