Дело № 1-12/11г.
П Р И Г О В О Р
Именем Российской Федерации.
г. Жуковский. 07 февраля 2011 г.
Судья Жуковского городского суда
Московской области___________________________ Королев Ю.А.,
с участием государственного обвинителя,
помощника прокурора_________________________ Павлова В.В.,
подсудимой__________________________________ Никулиной Н.Н.,
ее защитника_________________________________ Жарука В.С.
(удостоверение № 4398, ордер № 96/5),
при секретаре_________________________________Распоповой Ж.В.,
а также потерпевших__________________________ З… и З…,
их представителя______________________________адвоката Куркоткина Б.М.
(удостоверение № 4622, ордер № 31/2).
рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению НИКУЛИНОЙ Н.Н., …, в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ,
У С Т А Н О В И Л:
Подсудимая Никулина Н.Н. по неосторожности причинила смерть потерпевшей.
Так, в период времени с … до … часов …г. подсудимая Никулина Н.Н., являясь индивидуальным предпринимателем и не являясь должностным лицом, имея высшее медицинское образование и значительный опыт работы, осуществляя на основании лицензии №… от …г. медицинскую деятельность в виде терапевтической стоматологии, находясь в стоматологическом кабинете, расположенном по адресу: …, после обращения к ней с жалобой на зубную боль Н…, … года рождения, приняла решение о проведении ей инфильтрационной анестезии (обезболивания) путем инъекции лидокаина гидлохлорида. В нарушение устоявшей медицинской практики и своих профессиональных обязанностей, вследствие небрежности, подсудимая не провела необходимого в таких случаях комплекса лечебных и диагностических мероприятий, а именно: не завела медицинскую карту на больную Н…, не выяснила, как она реагирует на лидокаина гидрохлорид, не сверила надписи на упаковке и на ампулах, не проверила срок годности и концентрацию раствора лидокаина гидрохлорида и, в нарушение требований приказа Минздрава РСФСР от 24.07.1992 года № 210 «О разрешении к медицинскому применению», согласно которому для инфильтрационной анестезии должны применяться 0,125%, 0,25%, 0,5% растворы лидокаина гидрохлорида, выполнила Н… фильтрационную анестезию 10% раствором лидокаина гидрохлорида, что многократно превышает установленную дозу, сделав ей укол данным препаратом в десну нижней челюсти, не интересуясь при этом у больной о ее самочувствии. В результате быстрого одноразового введения в организм Н.. токсической концентрации лидокаина гидрохлорида у нее возникло угрожающее для жизни состояние – острая сердечная недостаточность тяжелой степени, квалифицирующаяся как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека. После ухудшения состояния Н… Никулина Н.Н. реанимационные мероприятия, за исключения введения больной кордиамина, не провела, введения ей доктором токсической дозы лекарственного препарата – лидокаина гидрохлорида. При этом, подсудимая не предвидела возможность наступления смерти пациента, хотя, в результате надлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей, при необходимой внимательности и предусмотрительности, она могла и должна была это предвидеть.
В предъявленном обвинении подсудимая Никулина Н.Н. виновной себя признала полностью, подтвердив свои показания, которые она давала в качестве подозреваемой и обвиняемой в ходе предварительного следствия, согласно которым она работала врачом-стоматологом в течении … лет. В …г. уволилась из стоматологического отделения поликлиники «…» и зарегистрировалась в качестве индивидуального предпринимателя, занявшись частной стоматологической практикой, в кабинете расположенном по адресу: …. Для этого получила соответствующую лицензию на осуществление терапевтической стоматологией. Жалоб у клиентов на качество ее работы никогда не поступало. Свои медицинские препараты он закупала в различных аптеках города. Лидокаин, изъятый у нее при осмотре места происшествия, она применяла постоянно и считала, что закупила 2% раствор препарата, которым пользовалась весь год. Она не проверяла процентный состав содержания в растворе гидрохлорида лидокаина, однако, на самих ампулах не было написано его процентное содержание, а были написаны только содержание миллиграмм на миллилитр. За неделю до … года З…, который ранее у нее лечился, сказал, что приведет к ней свою мать. Около … часов … г. к ней на прием пришла Н…, которую привела ее дочь. Н… пожаловалась на боль в зубе в нижней челюсти слева. Осмотрев больную, она обнаружила, что, действительно, один из зубов разрушен – болен острым периодонтитом. При таком заболевании, поскольку больная была человеком пожилым, она порекомендовала ей зуб удалить и посоветовала обратиться в городскую стоматологическую поликлинику, поскольку сама она не имела лицензии на хирургическую стоматологию, однако, потом она все-таки решила попробовать зуб не удалять, решила его вскрыть и посмотреть, можно ли его спасти. Для этого больной было необходимо сделать местную анестезию. Она взяла 5-мл. шприц, достала раствор лидокаина. Была абсолютно уверена, что использует 2% раствор препарата. Она начала делать нижнечелюстную анестезию слева и ввела 3 мл. раствора лидокаина, когда вдруг буквально через пол минуты у больной начались судороги и она потеряла сознание. Она, подсудимая, руками стала сдерживать ее судороги, попросила санитарку достать корвалол. Из-за того, что Н… потеряла сознание, то принять корвалол она не смогла, после чего ввела ей в правое предплечье 2 мл. раствора кардиомина, однако, это не помогло. Прибывшая через 15 минут бригада скорой помощи констатировала смерть Н… (л.д. 147-148, 161-164).
Установленные судом обстоятельства дела, помимо изложенных, признательных показаний подсудимой, подтверждаются показаниями потерпевших, детей покойной, а также имеющимися материалами дела.
Потерпевший З… показала суду, что их семья неоднократно лечила зубы у доктора Никулиной Н.Н. и в целом осуществленное ею лечение было хорошим. Ему известно, что она занимается, как частный практик, терапевтической стоматологией, лицензии на хирургическую стоматологию не имеет. Действительно летом прошлого года он сказал Никулиной Н.Н., что пришлет к ней лечить зубы свою престарелую мать. Днем …г. ему на работу позвонила его сестра, которая повела к доктору их мать, и сказала, что мама скончалась прямо в кабинете Никулиной Н.Н. после сделанного ей врачом укола анестезии. Ранее у покойной никаких отрицательных последствий после анестезии при лечении зубов не наблюдалось.
Потерпевшая З… показала суду, что действительно …г. она привела к доктору Никулиной Н.Н., которая по адресу: … занимается частной стоматологической практикой, свою мать Н…, которая жаловалась на зубную боль. В тот момент в кабинете находилась сама Никулина Н.Н., а также еще две женщины. Ее маме необходимо было вырвать больной зуб и доктор пригласила ее в кресло, чтобы сделать обезболивающий укол ледокаина. Она, потерпевшая, в это время находилась в коридоре, когда вдруг услышали крики Никулиной Н.Н. о помощи. Тут же вбежала в кабинет и увидела свою маму в стоматологической кресла, она билась в судорогах и ее голова склонилась на бок. Все происходило очень быстро. Подсудимая удерживала язык больной, все время повторяла, мол, почему я ее не предупредила?, мол, я ничего не делала. Никулина стала просить одну из женщин дать ей какое-то лекарство, вторая женщина побежала вызывать «скорую». После этого подсудимая сделала ее маме укол и сказала, что, мол, скорее всего, она умерла. Они переложил ее маму из кресла на пол, попытались сделать ей искусственное дыхание, что положительных результатов не дало, прибывшие врачи «скорой» констатировали смерть.
Обстоятельства дела также подтверждаются протоколом осмотра места происшествия, в ходе которого …г. осмотрен стоматологический кабинет, расположенный по адресу: …, в котором без признаков насильственной смерти обнаружен труп Н…, где также была обнаружена и изъята коробка из-под лидокаина с одной полной ампулой, обнаружен и изъяты одна пустая ампула из под лидокаина и шприц, при этом на коробке имеется надпись: «Лидокаин 100 мг/мл», а на ампулах, в том числе и пустой, имеется маркировка «лидокаин гидрохлорид 100 мг/мл», которые были осмотрены в качестве вещественных доказательств; инструкцией к применению лидокаина, в которой описаны показания и противопоказания к применению данного препарата, в частности указано, что для инфильтрационной анестезии используются растворы 0,125%, 0,25%, 0,5% гидрохлорида лидокаина; приказом Минздрава РСФСР от 24.07.1992 г. № 210 « О разрешении к медицинскому применению», в котором в частности указано, что для инфильтрационной анестезии используются растворы 0,125%, 0,25%, 0,5% гидрохлорида лидокаина; должностной инструкцией врача-стоматолога Никулиной Н.Н., согласно которой, она должна знать законы Российской Федерации и иные нормативно-правовые акты, а также действующие нормативно-методические документы, регламентирующие деятельность в медицинских учреждениях; сопроводительным листом №… станции скорой медицинской помощи, согласно которому, в … часов … минуты …г. была констатирована смерть Н…, … года; лицензией № …, выданной …г. Никулиной Н.Н. на право заниматься деятельностью по выполнению работ и оказания услуг в виде амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому: стоматология терапевтическая.
Согласно выводам заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № …, при судебно-медицинском исследовании трупа Н… («Акт» №… от …года) было установлено:
- признаки быстро наступившей смерти: темная жидкая кровь без свертков в полостях сердца и крупных сосудах, сосудистые нарушения внутренних органов с паретическим полнокровием и микроциркуляторными кровоизлияниями в ткани головного мозга, гипофиза, под плеврой и в ткань легких, под наружной оболочкой сердца, в жировой клетчатке вокруг надпочечников и поджелудочной железы; отек головного мозга и легких (по макро- и микроскопическим данным);
- признаки острой сердечной недостаточности: распространенные контрактурные изменения и фрагментация кардиомицитов (по микроскопическим данным);
- при судебно-химическом исследовании в крови концентрация лидокаина составляет 8,0 мг/л; а также лидокаин был обнаружен в моче и внутренних органах.
Лидокаин гидрохлорид – лекарственный препарат, обладающий в основном местно обезболивающим эффектом и, в меньшей степени – антиаритмический активностью. Лидокаин нередко вызывает аллергические реакции, в том числе анафилактический шок. В больших дозах он является токсичным, т. к. угнетает сократимость миокарда и внутрисердечную проводимость, т.е. замедляет проведение электрического импульса по мышце сердца, вызывающего ее ритмичное сокращение, ухудшает способность сердечной мышцы адекватно сокращаться.
Быстрое единоразовое введение высокой (большой) дозы препарата у некоторых категорий людей (детей, пожилых людей, лиц, страдающих сердечными заболеваниями и др.) может привести к развитию фибрилляции желудочков и быстрой смерти.
В медицинской практике применяется 0,125%, 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 10% растворы лидокаина. Растворы с концентрацией лидокаина гидрохлорида до 0,5% применяют в стоматологической практике при выполнении инфильтрационной анестезии. В стоматологии может также применяться 10% раствор лидокаина, но только в виде аппликаций, для прикладывания смоченного этим раствором ватного тампона к слизистой полости рта, что используется довольно редко. Растворы с концентрацией выше 0,5% применяются в общеклинической практике (в неврологии, пульмонологии, кардиологии) и вводятся только при постоянном наблюдении врача.
При молниеносном развитии анафилактического шока макроскопические проявления, такие как отек языка и слизистой гортани с ее стенозом, тотальные отеки мягких тканей (отек Квинке), как правило, отсутствуют. Диагноз устанавливают при гистологическом исследовании кусочков органов и тканей, при котором обнаруживают: неспецифическую сосудистую реакцию, в виде паретического расширения сосудов с полнокровием, стазом и внутрисосудистым выпадением фибрина в тканях внутренних органов, веществе головного мозга и железах внутренней секреции, а также признаки бронхиолярного и бронхиального спазма при наличии гиперсекреции.
Подобные изменения при гистологическом исследовании кусочков органов от трупа Н… обнаружены не были, что позволяет исключить анафилактический шок как причину смерти.
Анализ представленных материалов показывает, что в ходе осмотра места происшествия, произведенного сразу после смерти Н…, были изъяты упаковки с 10-процентным содержанием в них лидокаина.
Высокое содержание лидокаина в крови Н…, обнаруженное при судебно-химическом исследовании, свидетельствует о большой концентрации введенного ей раствора лидокаина.
Исследование микропрепаратов сердца Н… выявило морфологические изменения в виде распространенных контрактурных изменений и фрагментации кардиомиоцитов, которые являются проявлением острых нарушений ритма с острой остановкой сердца и характерны для токсического влияния лидокаина на сердечную мышцу.
На основании вышеизложенного, экспертная комиссия считает, что смерть Н… наступила от острой сердечной недостаточности, развившееся вследствие введения ей токсической дозы лекарственного препарата в виде лидокаина гидрохлорида.
Введение токсической дозы лидокаина гидрохлорида вызвало угрожающее для жизни состояние – острую сердечную недостаточность тяжелой степени, приведшую к смерти и по признаку опасности для жизни, согласно п. 6.2.4 Медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденного приказом Минздрав соцразвития № 194н от 24.04.2008 г., относится к тяжкому вреду, причиненному здоровью человека.
Между введением токсической дозы лидокаина гидрохлорида и наступлением смерти от острой сердечной недостаточности имеется прямая причинно следственная связь.
При обращении Н… врач-стоматолог Никулина Н.Н. должна была подробно расспросить больную о всех реакциях на лекарственные препараты, которые когда-либо наблюдались у больной (выраженные побочные реакции, аллергические реакции). После этого Никулина Н.Н. обязана была заполнить медицинскую документацию.
Приняв решение о проведении инфильтрационной анестезии лидокаином впервые обратившейся к ней Н…, она должна была вводить препарат крайне медленно, наблюдая за состоянием больной, спрашивая о ее самочувствии. Перед набором препарата в шприц врач Никулина Н.Н. должна была сверить надписи на упаковке препарата и на ампулах, а, прежде всего, проверить срок годности и концентрацию раствора лидокаина.
При появлении первых признаков ухудшения состояния Н…, Никулина Н.Н. должна была рассматривать два возможных варианта: передозировка лидокаином и анафилактический шок на его введение.
В первом случае, следовало немедленно прекратить введение препарата, привести больную в горизонтальное положение и вызвать скорую медицинскую помощь, так как Н… для купирования судорог требовалось введение седативного (успокаивающего) препарата реланиума, относящегося к списку строгой отчетности. В зависимости от степени нарушения дыхания следовало на первом этапе проводить подачу кислорода (если имелась такая возможность), а в дальнейшем при прекращении дыхания и сердцебиения осуществлять непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких до приезда бригады скорой медицинской помощи.
Во втором случае, оказание медицинской помощи также следовало начать с прекращения введения лидокаина Н…, а затем обколоть место введения 0,1% раствором адреналина и приложить к этому месту лед, для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена, после чего вызвать скорую медицинскую помощь. Затем, не теряя времени, уложить больную в такое положение, которое предотвращало бы западение языка и аспирацию рвотными массами: обеспечить поступление к больной свежего воздуха, дать кислород (если имелась такая возможность). В другой участок тела необходимо было ввести адреналин, норадреналин или их производные (например, мазатон). Их вводят подкожно, внутремышечно, внутривенно. Дополнительно, как средство борьбы с сосудистым коллапсом, рекомендуется ввести 2 мл. кордиамина.
Аптечкой для первой помощи от анафилактического шока должно быть оснащено любое медицинское учреждение, производящее инъекции лекарственных средств, в том числе стоматологический кабинет, в котором принимала больных Никулина Н.Н.
Если даже в стоматологическом кабинете Никулиной Н.Н. не имелось лекарственных препаратов для оказания помощи Н…, то навыками оказания первой медицинской помощи по искусственной вентиляции легких «рот в рот» и закрытому массажу сердца она должна владеть.
Однако, почти ничего из вышеперечисленного Никулиной Н.Н. выполнено не было: медицинская документации не заводилась, поэтому объективно оценить, проводился ли расспрос больной Н… не представляется возможным. При наборе лидокаина гидрохлорида в шприц Никулина Н.Н. не проверила концентрацию раствора препарата. Из показаний самой Никулиной Н.Н. и потерпевшей З… следует, что фактически она помощь Н… не оказывала, не пыталась осуществит реанимационные мероприятия.
Из перечисленного Никулиной Н.Н. в показаниях отмечено, что санитаркой была вызвана скорая помощь, а она ввела в предплечье больной лекарственный препарат кордиамин. Как указано выше, введение кордиамина было показано, однако, в комплексе терапии против анафилактического шока. В конкретной ситуации введение кордиамина эффекта не могло иметь, но не могло и отрицательно повлиять на состояние Н…, т.е было нейтральным.
Все перечисленное свидетельствует о недостаточной оснащенности стоматологического кабинета Никулиной Н.Н., в том числе аптечкой оказания первой медицинской помощи, ее недостаточной осведомленности в вопросах передозировки используемых в повседневной практике лекарственных препаратов и небрежном отношении к проверке соответствии концентраций лекарственных препаратов, вводимых больным.
Объективных причин допущенных Никулиной Н.Н. дефектов оказания медицинский помощи экспертная комиссия не усматривает.
В приказе Минздрава РФ от 24.07.1992 г. № 210 «О разрешении к медицинскому применению» содержится полная инструкция к лекарственному препарату «ледокаина гидрохлорид», которой должна была руководствоваться Никулина Н.Н.
Согласно этой инструкции для инфильтрационной анестезии, которую проводила Никулина Н..Н., должна использоваться 0,125%, 0,25%, 0,5% раствор лидокаина гидрохлорида. Введя 10% раствор данного препарата Никулина Н.Н. указанный приказ нарушила.
Давая, таким образом, оценку всем представленным по делу доказательствам, суд приходит к выводу, что вина подсудимой доказана в полном объеме предъявленного ей в вину обвинения. Ее признательные показания находятся в соответствии с вышеприведенными объективными по делу доказательствами, исключают существенные противоречия.
Действия ее подлежат квалификации по ст. 109 ч. 2 УК РФ - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей.
При определении меры наказания суд учитывает все обстоятельства дела, данные о личности подсудимой и тяжесть ею содеянного.
Никулина Н.Н. ранее не судима, во всех отношениях характеризуется положительно, вину признала полностью, искренне в содеянном раскаивается, что в совокупности суд расценивает в качестве смягчающего ее ответственность обстоятельства, не усматривая обстоятельств, вину ее отягчающих, полагая возможным применить к ней в данном конкретном случае условное осуждение с применением дополнительного наказания в виде лишения ее соответствующих прав.
Свои нравственные страдания, связанные со смертью ее матери потерпевшая З… оценивает в 350.000 рублей.
Частично удовлетворяя исковые требования потерпевшей по возмещению ей морального вреда, при определении конкретной суммы, подлежащей взысканию, суд учитывает, что данное преступление имело место по неосторожности, учитывает суд данные о личности подсудимой, ее пенсионный возраст, то обстоятельство, что она в настоящий момент не работает, искренне в содеянном раскаивается, не забывая при этом требований разумности и справедливости.
Руководствуясь ст. 307-309 УПК РФ, суд
П Р И Г О В О Р И Л:
НИКУЛИНУ Н.Н. признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ, и назначить ей наказание в виде ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ сроком на ОДИН ГОД с лишением ее права заниматься медицинской деятельностью сроком на ТРИ года.
Руководствуясь ст. 73 УК РФ, наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком на ОДИН ГОД, обязав осужденную в данный период информировать специализированный, государственный орган, осуществляющий ее исправление, о перемене своего места жительства.
Меру пресечения осужденной в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении по вступлении приговора в законную силу, отменить.
В счет компенсации морального вреда взыскать с осужденной Никулиной Надежды Николаевны в пользу потерпевшей З… (… ) 100.000 (сто тысяч) рублей.
Находящиеся при деле вещественные доказательства: пустая коробка лидокаина, пустая ампула лидокаина, полная ампула лидокаина, коробка лидокаина с 10 неиспользуемыми ампулами лидокаина, шприц - УНИЧТОЖИТЬ.
Приговор может быть обжалован в течении десяти суток со дня его провозглашения в Мособлсуд путем подачи жалобы через Жуковский горсуд.
Председательствующий, судья: (подпись)