В окончательной форме решение суда изготовлено 31.10.2011 Дело № 2-2617/2011 РЕШЕНИЕ именем Российской Федерации 25 октября 2011 года г. Екатеринбург Железнодорожный районный суд г. Екатеринбурга в составе председательствующего судьи Масловой С.А., при секретаре Шестаковой Ю.В., с участием истца Райнельта А.А., представителя ответчика Шугайкиной М.А., представителя третьего лица Министерства здравоохранения Свердловской области Бабушкина Д.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Райнельта А.А. к закрытому акционерному обществу «Страховая медицинская компания АСК-Мед» в лице филиала «Белая Башня – Мед» о взыскании суммы страхового возмещения, УСТАНОВИЛ: Райнельт А.А. обратился в суд с иском о взыскании с закрытого акционерного общества «Страховая медицинская компания АСК-Мед» в лице филиала «Белая Башня – Мед» суммы страхового возмещения по договору обязательного медицинского страхования № *** в связи с наступлением страхового случая в сумме *** руб., полагая, что отказ ответчика в выплате ему данной суммы незаконный, поскольку между страхователем ООО «Х.» и ответчиком, как страховщиком, был заключен указанный договор сроком действия с *** по ***, по которому истец является застрахованным лицом (выгодоприобретателем). Страховые взносы страхователем уплачены. Истцу был поставлен диагноз «***», в связи с чем он нуждался в операции, проведение которой было показано в ***. С целью решения вопроса оплаты операции за счет средств обязательного медицинского страхования и получения соответствующего направления на госпитализацию истец обратился в Министерство здравоохранения Свердловской области, однако получил отказ с формулировкой «данный вид высокотехнологичной медицинской помощи не входит в квоту». Поскольку состояние здоровья истца ухудшилось, в связи с чем он срочно нуждался в проведении операции, истец самостоятельно обратился в ***, где ему была проведена требуемая операция за его счет по заключенному между ним и данным медицинским учреждением договору. Поскольку истец понес расходы на оплату операции в сумме *** руб., однако данная медицинская услуга входит в Базовую программу ОМС, утвержденную Постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 № 913, полагал, что понесенные расходы ему должны быть возмещены ответчиком, указывая на то, что отказ ответчика от 14.08.2009 о возмещении данной суммы неправомерен. В судебном заседании истец на удовлетворении исковых требований настаивал по приведенным доводам. Ответчик ЗАО «Страховая медицинская компания АСК-Мед» исковые требования не признал, полагая, что требования необоснованные, поскольку оказанная истцу медицинская помощь не входит в программу обязательного медицинского страхования. Действующее законодательство не предусматривает возможность компенсации застрахованным лицам понесенных ими расходов на медицинскую помощь, поскольку финансирование является целевым, денежные средства ответчиком выплачиваются исключительно медицинским организациям на основании представляемых ими реестров. В защите интересов истца ответчика не отказывал, вопрос о том, чтобы помочь в осуществлении его прав на стационарную помощь либо другой вид помощи истцом не ставился, до проведения операции истец к ответчику не обращался, за полученным видом медицинской помощи истец обратился самостоятельно за свой счет, без требуемого в соответствие с действующим законодательством направления в счет квоты. Третье лицо без самостоятельных требований на стороне ответчика Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области ходатайствовал о рассмотрении дела в отсутствие его представителя. Представил письменное мнение по делу, в котором указал, что, по его мнению, ЗАО «Страховая медицинская компания АСК-Мед» является не надлежащим ответчиком по заявленным исковым требованиям, поскольку в силу действующего законодательства высокотехнологичная медицинская помощь, оказанная истцу, должна оплачиваться за счет бюджетных средств соответствующего уровня, а не из средств обязательного медицинского страхования. Представитель третьего лица без самостоятельных требований на стороне ответчика Министерства здравоохранения Свердловской области в судебном заседании пояснил, что истцу действительно было отказано в выдаче направления на указанную им операцию по его обращению в январе - феврале 2009 г., поскольку его заболевание и показанная ему операция не были включены в действующий Перечень по Программе государственной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, поэтому медицинская помощь истцу не могла быть оказана за счет средств федерального бюджета в счет квоты. Оценив доводы сторон и представленные доказательства, которые не оспорены, суд приходит к выводу, что иск удовлетворению не подлежит в связи с необоснованностью требований, которые не основаны на законе. На основании объяснений сторон и материалов дела, в частности, страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан № ***, выданного закрытым акционерным обществом «Страховая медицинская компания АСК-Мед» в лице филиала «Белая Башня – Мед», сроком действия с *** по ***, установлено, что Райнельт А.А. являлся в указанный период застрахованным лицом по договору обязательного медицинского страхования граждан. Страхователь ООО «Х.», страховщик закрытое акционерное общество «Страховая медицинская компания АСК-Мед» в лице филиала «Белая Башня – Мед». Ответчик осуществлял деятельность на основании лицензии № С 1420 78 от 30.09.2005 года. В период действия указанного договора страхования в связи с наличием у истца диагноза «***» в *** в период с 16.03.2009 по 30.03.2009 ему была оказана высокотехнологичная медицинская помощь в виде операции «*** с последующим лечением. Основанием для оказания данного вида медицинской помощи истцу стал договор от 16.03.2009, заключенный добровольно между истцом и *** о предоставлении платных медицинских услуг № 1421/3-09, по условиям которого истец понес расходы в сумме *** руб., уплатив их указанному медицинскому учреждению, что подтверждено также квитанциями № 3566 от 16.03.2009, № 041680 от 16.03.2009. Согласно заявлению истца и отметки о его принятии (вход. № 14) 14.08.2009 истец обратился к ответчику в просьбой о возмещении ему указанных расходов в связи с наличием договора медицинского страхования, удостоверенного медицинским полисом обязательного страхования граждан № 2904449, выданным ответчиком, на которую 31.08.2009 ответчиком был дан истцу ответ об отказе в ее удовлетворении. Суд находит данный отказ ответчика правомерным, поскольку, как следует из объяснений участников процесса, справки главного хирурга Министерства здравоохранения Свердловской области, вышеуказанная операция была проведена медицинским учреждением за счет личных средств пациента, поскольку не входила в квоту, соответственно направление на операцию в счет квоты за счет бюджетных средств либо средств обязательного медицинского страхования истцу не выдавалось. После проведения такой операции ее включение в квоту также невозможно. Действующее законодательство не предусматривает возможности компенсации понесенных гражданином расходов на оказанную ему медицинскую помощь за счет пациента в требуемом истцом порядке, что следует из системного анализа положений действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения: Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Обязательное медицинское страхование регулировалось в спорный период Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который определял правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Согласно статье 1 данного Закона медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Объектом добровольного медицинского страхования в силу статьи 3 названного Закона является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Согласно статье 4 того же Закона медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Статья 10 названного Закона определяет, что источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются: средства республиканского (Российской Федерации) бюджета, бюджетов республик в составе Российской Федерации и бюджетов местных Советов народных депутатов; средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов; личные средства граждан; безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования. В силу статьи 12 указанного Закона финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды обязательного медицинского страхования ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан. Базовую программу обязательного медицинского страхования согласно статьей 22 названного Закона разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. В Разделе II «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 № 913, предусмотрено, что специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. В судебном заседании установлено, что истец в период действия указанного договора обязательного медицинского страхования граждан нуждался в связи наличием у него вышеуказанного заболевания в высокотехнологичной медицинской помощи. Разделом III указанной Программы установлено, что за счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы, которая включает первичную медико-санитарную, в том числе неотложную, и специализированную, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи. Согласно пункту 14 главы 3 «Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2009 год», утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 24.12.2008 №1373-ПП за счет средств ОМС предоставляется первичная медико-санитарная помощь, включая неотложную медицинскую помощь, и специализированная медицинская помощь, включая лекарственное обеспечение и медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, за исключением отдельных видов высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи и медицинских услуг, перечень и порядок предоставления которых утверждаются нормативным правовым актом Правительства Свердловской области. Подпунктом 1 пункта 16 главы 4 Территориальной программы установлено, что гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, предоставляется высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях в соответствии с установленным государственным заданием на основе квот и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Подпунктом 2 пункта 16 главы 4 Территориальной программы также установлено, что гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, предоставляются отдельные виды высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи и медицинских услуг, перечень и порядок предоставления которых утверждаются нормативным правовым актом Правительства Свердловской области, а также высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях по направлениям Министерства здравоохранения Свердловской области сверх утвержденных квот за счет бюджетных ассигнований бюджета Свердловской области. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 786н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета", в приложении № 7, утвержден Порядок направления граждан в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета, согласно которому направление граждан Российской Федерации для оказания такой помощи в медицинские учреждения, участвующие в выполнении Государственного задания, осуществляет орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в счет плановых объемов ВМП, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания для данного субъекта Российской Федерации. Основанием для направления больного в медицинское учреждение для оказания такого вида медицинской помощи в рамках Государственного задания является решение Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Вместе с тем, судом установлено, что Министерством здравоохранения Свердловской области не в счет квоты, не сверх утвержденных квот направление истцу в *** для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи не выдавалось, хотя истец обращался по этому вопросу, но получил отказ, как пояснили стороны. Правомерность отказа истцом не обжалована. Следовательно, оплаченная добровольно истцом за счет личных средств высокотехнологичная медицинская помощь не была и не могла быть оказана истцу в рамках договора обязательного медицинского страхования, заключенного в его интересах между ООО «Х.» и ответчиком, на который ссылается истец в обоснование заявленных исковых требований, что свидетельствует об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований. Руководствуясь статьями 194 – 199, 338 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд РЕШИЛ: в удовлетворении исковых требований Райнельта А.А. к закрытому акционерному обществу «Страховая медицинская компания АСК-Мед» в лице филиала «Белая Башня – Мед» о взыскании суммы страхового возмещения, - отказать. Решение может быть обжаловано в Свердловский областной суд через Железнодорожный районный суд г. Екатеринбурга в течение 10 дней с момента составления решения в окончательном виде. Судья : С.А. Маслова