Дело № 2- 126/11
Р Е Ш Е Н И Е
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
9 февраля 2011 года Суд Железнодорожного района г. Ростова -на- Дону
В составе:
Председательствующего Пономаренко Д.Ф
При секретаре Черняк И.С.
Рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску Дмитриевой О.А. и Дмитриевой Н.Н. к Северо-кавказскому Железнодорожному Открытому Акционерному обществу Литер-Полис, 3 е лицо Негосударственное учреждение здравоохранения Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный о взыскании суммы страхового возмещения,
У с т а н о в и л:
Дмитриева О.А. и Дмитриева Н.Н. обратились в суд с иском к Северо-кавказскому Железнодорожному Открытому Акционерному обществу Литер-Полис (ЖАСО Литер-полис) о взыскании суммы страхового возмещения, мотивируя тем, что между ними и ответчиком были заключены договоры добровольного медицинского страхования, по которым ответчик обязался оплатить лечение А.Н.. в НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный, где он находился на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ А.Н. умер. За период лечения А.Н. были оказаны медицинские услуги в размере 225 220 руб из которых в период действия договоров, где страхователем являлась Дмитриева Н.Н. медицинские услуги были оказаны на сумму 189 840 руб, по договорам, где страхователем являлась Дмитриева О.А. - 56 851 руб. также за указанный период истцами были приобретены лекарственные средства, необходимые для лечения, в размере 74 322 руб, 84 коп, которые были оплачены истцами солидарно по 37 161 руб. Ответчик незаконно и необоснованно отказывает в выплате суммы страхового возмещения в размере 299 542 руб.
Дмитриева Н.Н. просила взыскать с ЖАСО Литер-Полис в свою пользу сумму страхового возмещения в размере 242 691 руб, Дмитриева О.А. - 56 851 руб.
Дмитриева О.А. и Дмитриева Н.Н. в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежаще. В отношении них дело рассмотрено в порядке ст. 167 ГПК РФ.
Представитель истцов, по доверенности Штумак О.В. в судебное заседание явилась, исковые требования поддержала и просила удовлетворить.
Представитель ответчика ЖАСО Литер-Полис, по доверенности Ларионова А.А. в судебное заседание явилась, исковые требования не признала и просила отказать, ссылаясь на то, что все услуги по лечению застрахованного А.Н. были оплачены в НУЗ Дорожная клиническая больница в полном объеме, после чего Дмитриева Н.Н., действующая за себя и Дмитриеву О.А. обратилась с заявлением о возврате ей денежной суммы по заключенным договорам страхования. ДД.ММ.ГГГГ денежная сумма в размере 100 700 руб. была возвращена. С момента возврата денежной суммы договоры страхования прекратили свое действие. На момент расторжения договора истцы не заявляли о возмещении стоимости лекарственных средств. После возврата остатка страховой суммы НУЗ Дорожная клиническая больница предъявила требование об оплате медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу в октябре 2008 года, которые были оплачены в размере 100 420 руб. в связи с чем истицами получено неосновательное обогащение в размере 100 000 руб.
Представитель НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный, в судебное заседание не явился. О времени и месте рассмотрения дела извещен надлежаще. В отношении него дело рассмотрено в порядке ст. 167 ГПК РФ.
Заслушав в судебном заседании представителя истцов, представителя ответчика, исследовав материалы дела, суд приходит к выводу об отказе в заявленных исковых требованиях по следующим основаниям:
В соответствии со ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица.
В соответствии с ч.2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение:
1) о застрахованном лице;
2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);
3) о размере страховой суммы;
4) о сроке действия договора.
В соответствии со ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
В соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования, утвержденных в ЖОСО Литер Полис 21.06.01 года договор страхования заключается на основании письменного или устного заявления страхования. Если страхователем выступает физическое лицо, то факт заключения договора страхования подтверждается принятием от страховщика страхового полиса с приложением Программы добровольного медицинского страхования. ( раздел 10 Правил) ( л.д. 92-93).
ДД.ММ.ГГГГ между Дмитриевой Н.Н. и ЖАСО Литер-Полис был заключен договор добровольного медицинского страхования путем выдачи Дмитриевой Н.Н. полиса добровольного медицинского страхования № в пользу застрахованного лица А.Н., который оформлялся на стационарное лечение в НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный, с указанием конкретной Программы добровольного медицинского страхования (Д-10) ( л.д. 38-39)
В соответствии с Программой добровольного медицинского страхования Д-10 стационарная медицинская помощь включает в себя внеочередную госпитализацию в медицинское учреждение, полный объем медицинской помощи, включая пребывание в реанимационном отделении, оперативное вмешательство, обеспечение медикаментами и изделиями медицинского назначения или компенсация затрат на медикаменты и средства медицинского назначения. ( л.д. 38).
Также в полисе указаны медицинские учреждения, в которые может обращаться застрахованный и перечень заболеваний, входящих в программу добровольного медицинского страхования. В соответствии с полисом № таким заболеванием является сердечно-сосудистая хирургия, рентгенологические и хирургические методы, а также осложнения в определенных случаях.. ( л.д.34)
Страхователем Дмитриевой Н.Н. была оплачена страховая премия в размере 15 400 руб. Страховая сумма составляла 885 057 руб. ( л.д. 39)
Затем, в период до ДД.ММ.ГГГГ между Дмитриевой Н.Н. и ЖАСО Литер Полис был заключен ряд дополнительных соглашений к страховому полису № о внесении дополнительной страховой премии и увеличении страховой суммы.
Всего Дмитриевой Н.Н. по страховому полису № с учетом дополнительных соглашений была уплачена страховая премия в размере 125 920 руб. Размер страховой суммы по указанному полису составлял 11 780 455 руб.
ДД.ММ.ГГГГ между Губченко ( в настоящее время Дмитриевой) О.А. и ЖАСО Литер-Полис был заключен договор добровольного медицинского страхования путем выдачи Губченко О.А. полиса добровольного медицинского страхования № в пользу застрахованного лица А.Н., находящегося на стационарном лечении в НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Гл. с указанием Программы добровольного медицинского страхования (Д-10). ( л.д. 26-27)
В соответствии с полисом № заболеванием, от которого застрахован А.Н. является эндоскопия, анестезиологическое пособие( л.д. 26об)
Страхователем Губченко О.А. была оплачена страховая премия в размере 4 700 руб. Страховая сумма составляла 144 060 руб.
Затем между Губенко О.А и ЖАСО Литер-Полис был заключен ряд дополнительных соглашений к полису № о внесении страхователем дополнительной страховой премии и изменении страховой суммы.
Всего Губченко О.А.. по страховому полису № с учетом дополнительных соглашений была уплачена страховая премия в размере 5 400 руб. Размер страховой суммы по указанному полису составлял 165 805 руб.
Таким образом, в пользу застрахованного Дмитриева А.Н., по которому выгодоприобретателем являлся А.Н., были заключены два договора страхования: по страховому полису № с Губченко О.А. и по страховому полису № с Дмитриевой Н.Н. Страховым случаем являлось стационарное лечение сердечно-сосудистая хирургия, рентгенологические и хирургические методы, эндоскопия, анестезиологическое пособие а также осложнения в определенных случаях, указанных в полисах.
ДД.ММ.ГГГГ между Дмитриевой Н.Н. и ЖАСО Литер Полис был заключен был заключен договор добровольного медицинского страхования путем выдачи Дмитриевой Н.Н. полиса добровольного медицинского страхования №, по которым застрахованным лицом являлась она же. Услугой, подлежащей страхованию, по выбору страхователя являлась эндоскопия.
ДД.ММ.ГГГГ между Дмитриевой Н.Н. и ЖАСО Литер Полис был заключен был заключен договор добровольного медицинского страхования путем выдачи Дмитриевой Н.Н. полиса добровольного медицинского страхования №, по которым застрахованным лицом являлась она же. Услугой, подлежащей страхованию, по выбору страхователя являлась эндоскопия.
Также между Дмитриевой Н.Н. и ЖАСО Литер-Полис был заключен договор добровольного страхования путем выдачи страхового полиса №, по которому застрахованным лицом являлась Дмитриева Н.Н.
По указанным полисам № и 0321563, № застрахованными лицом являлась сама Дмитриева Н.Н., которой медицинская помощь не оказывалась. Доводы представителя истиц о том, что в качестве застрахованного лица ошибочно был указан не А.Н., а Дмитриева Н.Н. являются необоснованными и не могут быть приняты судом, поскольку наименование застрахованного лица является существенные условием договора, в качестве застрахованного лица А.Н. в полисах не указан, по сообщению НУЗ Дорожная клиническая больница, услуги ему оказывались по полисам МСО № и МСО №.( л.д. 82)
В соответствии со ст. 944 ГК РФ существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.
В соответствии Правилами страхования ЖАСО Литер Полис, приведенными в тексте выданных истицам страховых полисов и Программах добровольного медицинского страхования, страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение за получением медицинской помощи по Программе добровольного медицинского страхования, указанной в договоре (страховом полисе).
В соответствии с Программой добровольного медицинского страхования ЖАСО Литер-Полис в нее входит:
внеочередная госпитализация в медицинское учреждение,
полный объем медицинской помощи, полученной в медицинской учреждении, включая оперативное вмешательство,
обеспечение медикаментами и изделиями медицинского назначения или компенсация затрат на медикаменты и средства медицинского назначения.
В соответствии с Перечнем заболеваний, входящих в Программу добровольного медицинского страхования, такими заболеваниями являются осложнения, наступившее в период лечения по строго определенному перечню. При иных заболеваниях, не связанных с осложнениями, - услуги по выбору страхователя. В данном случае: сердечно-сосудистая хирургия, рентгенография и хирургические методы, санестезиологическое пособие, эндоскопия.
Застрахованный А.Н. находился на стационарном лечении по поводу сердечно-сосудистого заболевания в НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ
В период лечения ему была оказана медицинская помощь в виде коронарографии, аортно-коронарного шунтирования, фибробронхоскопии и др. на общую сумму 190 820 руб., что подтверждается индивидуальным счетом больного ( л.д. 76).
Стоимость медицинских услуг по лечению А.Н. была полностью оплачена ЖАСО Литер-Полис согласно выставленным счетам НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный на общую сумму 190 820 руб., что подтверждается индивидуальным реестром оказанных медицинских услуг, счетами на оплату и платежными поручениями о перечислении денежных сумм ( л.д. 80-87).
Также в период лечения больной А.Н. получал лекарственные препараты, приобретенные за свой счет: мексикор, микролакс, ципринол и др.
ДД.ММ.ГГГГ больной А.Н. умер. Однако, страхователи не обратились к страховщику с заявлением о выплате страховой суммы в пределах понесенных на лекарственные средства расходов.
Наоборот, ДД.ММ.ГГГГ Дмитриева Н.Н., имеющая также доверенность от имени Губченко О.А., обратилась с заявлением в ОАО Литер-Полис, в котором просила возвратить денежную сумму по полисам добровольного медицинского страхования №, №, №, №, т.е. как по полисам в пользу застрахованного А.Н., так и по полисам в пользу застрахованной Дмитриевой Н.Н.
Из текста заявления следует, что в нем содержится просьба о возврате страховой премии т.е. о расторжении договоров, а не о выплате какой либо страховой суммы в связи с наступлением страхового случая. При подаче заявления Дмитриева Н.Н. возвратила ЖАСО Литер-Полис страховые полиса и не заявила о выплате страховой суммы в размере приобретенных лекарственных средств, не были предъявлены и товарные и кассовые чеки.
По заявлению Дмитриевой Н.Н. ей была возвращена денежная премия по всем четырем договорам в общем размере 100 070 руб., что подтверждается расходным кассовым ордером.
Затем ДД.ММ.ГГГГ Дмитриева Н.Н. и Губченко О.А. обратились с претензией к ЖАСО Литер-Полис и просили выплатить им стоимость лечения А.Н. и лекарственных средств, приобретенных ими в период лечения. ( л.д. 63-64).
На претензию был дан ответ о том, что действие страховых полисов прекращено с момента возврата страховой премии. ( л.д. 68).
В соответствии со ст. 958 ГК РФ договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай.
2. Страхователь (выгодоприобретатель) вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам, указанным в пункте 1 настоящей статьи.
3. При досрочном прекращении договора страхования по обстоятельствам, указанным в пункте 1 настоящей статьи, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование.
При досрочном отказе страхователя (выгодоприобретателя) от договора страхования уплаченная страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное.
Обратившись с заявлением о возврате страховой премии по всем четырем страховым полисам, истицы отказались от договора страхования, против чего ответчик не возражал и возвратил часть страховой премии по полисам №, №, №, №.
Размер страховой премии, внесенной истицами по указанным страховым полисам составлял:
по страховому полису № в пользу А.Н. и дополнительными соглашениями к нему- 125 920 руб
по страховому полису № размер страховой премии в пользу А.Н. - 5 400 руб.
по страховому полису № в пользу самой Дмитриевой Н.Н. - 50 000 руб.
по страховому полису № в пользу самой застрахованной Дмитриевой Н.Н. - 9 150 руб.
Всего размер страховой премии по всем четырем полисам составлял 190 470 руб.
Из них, в пользу застрахованного А.Н., которому оказывались медицинские услуги, т.е. наступил страховой случай: 131 320 руб.
В пользу застрахованной Дмитриевой Н.Н., которой медицинские услуги не оказывались и страховой случай не наступил - 59 150 руб.
На момент обращения Дмитриевой Н.Н. с заявлением о возврате страховой премии, по страховому случаю по полисам № и №, заключенным в пользу А.Н. были оплачены медицинские услуги в размере 90 400 руб. по счетам НУЗ Дорожная клиническая больница.
В связи с этим истицам были возвращены: страховая премия в полном размере 59 150 руб. по договорам в пользу самой Дмитриевой Н.Н. и страховая премия по договорам в пользу А.Н. за минусом оплаченной за лечение А.Н. суммы 90 400 руб. ( общий размер страховой премии, внесенной истицами по договорам страхования в пользу застрахованного А.Н. 131 320 руб. минус общий размер выплаченной страховой суммы за лечение застрахованного А.Н. на момент расторжения договора 90 400 руб., + 59 150 руб. полный размер страховой премии по договорам в пользу самой Дмитриевой Н.Н., по которым медицинские услуги не оказывались = 100 070 руб.)
В соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования ЖАСО Литер-Полис страхователь имеет право отказаться от договора страхования в любое время, направив страховщику письменное уведомление с приложением страхового полиса. Договор страхования считается расторгнутым с 00.00 часов со дня подписания страхователем письменного уведомления. При досрочном отказе страхователя от договора страхования страховщиком страховая премия не подлежит возврату ( п. 11.3.3) л.д. 94.
В соответствии с п.13.2.3. договора страхования прекращает свое действие в случае смерти застрахованного
В соответствии с п. 13.2.6 при одностороннем полном отказе от исполнения договора в случая, предусмотренных настоящими Правилами.
Договор страхования в пользу Дмитриевой Н.Н. расторгнут со дня обращения с заявлением о возврате страховой премии и возврата страховых полисов. Договор страхования в пользу застрахованного А.Н. прекратился в связи с его смертью ДД.ММ.ГГГГ. На момент его смерти и обращения Дмитриевой Н.Н. за возвратом страховой премии, требований о выплате страховой суммы в размере расходов на лекарственные средства предъявлено не было.
Несмотря на то, что по Правилами добровольного медицинского страхования, страховщик к случае одностороннего отказа от договора страхователем вправе не возвращать страховую премию, страховая премия по договора страхования Дмитриевой Н.Н. была возвращена в полном объеме. Страховая премия в пользу А.Н. была возвращена за минусом оплаченных за лечение расходов. При таких обстоятельствах, все договоры страхования заключенные с Дмитриевой Н.Н. и Губченко (Дмитриевой) О.А. расторгнуты.
В настоящее время истицы полагают, что им должна быть выплачена: 1. полная стоимость оказанных в больнице А.Н. медицинских услуг на сумму 225 220 руб. и 2. стоимость лекарственных средств, приобретенных ими за свой счет в размере 74 322 руб. 84 коп. за минусом возвращенных 100 700 руб.
В соответствии с Программой добровольного медицинского страхования ЖАСО Литер-Полис, смерть застрахованного лица не является страховым случаем.
Страховым случаем является лечение в лечебном учреждении от заболевания по желанию страхователя, указанного в страховых полисах, а также наступление в период лечения заболеваний, указанных в перечне заболеваний, входящих в Программу добровольного медицинского страхования: таких, как осложнения, связанные с инфузией, трансфузией, воздушная эмболия и пр. ( л.д. 34).
В данном случае заболеваниями по желанию страховщика являлись: сердечно-сосудистая хирургия, ( л.д. 34), эндоскопия, анестезилогогическое пособие ( л.д. 26 об),
По сообщению НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный состояний, указанных в перечне заболеваний, входящих в Программу добровольного медицинского состояния у больного не отмечалось.
Из индивидуального счета больного также следует, что лечение от каких-либо осложнений не проводилось. Больному А.Н. был оказан ряд медицинских услуг в период лечения на общую сумму 190 820 руб. Все оказанные услуги были оплачены ЖАСО Литер-Полис, в том числе уже после расторжения договора с истицами и возврата им части страховой премии.
В силу ст. 56 ГПК РФ истицы обязаны доказать размер оплаченных ими расходов на лечение А.Н. и расходов на приобретение лекарственных средств, в связи с лечением А.Н. в период действия договора, т.е. размер страховой суммы, подлежащей взысканию с ответчика в их пользу, а также и основание для обязательства ответчика выплатить какую-либо сумму.
Истицам судом неоднократно предлагалось уточнить исковые требования и представить обоснованный расчет взыскиваемой суммы. Однако, предложение суда, выполнено не было. Из расчета, на котором настаивают истицы, следует, что они просят оплатить им стоимость медицинских услуг по направлениям на оказание медицинской помощи ( л.д. 56-66) в то время, как стоимость этих услуг уже оплачена ответчиком непосредственно лечебному учреждению, стоимость оплаченных ими лично медицинских услуг ( л.д. 50-55) и стоимость лекарственных средств, приобретенных ими в период лечения больного.
Из представленных истицами товарных и кассовых чеков, а также договоров на оказание платной медицинской помощи, следует, что в период действия договора страхования, ими были понесены следующие затраты на лечение А.Н.:
Дмитриевой Н.Н. были оплачены услуги НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный на основании договоров на оказание платных медицинских услуг в размере: 2090 руб. ДД.ММ.ГГГГ, 480 руб. ДД.ММ.ГГГГ, 700 руб. ДД.ММ.ГГГГ, 600 руб. ДД.ММ.ГГГГ, а всего на сумму 3 870 руб. ( л.д.50- 55)
Так же истицами были приобретены за свой счет лекарственные средства: серокбель, нутризон, альбумин на сумму 7 519 руб. 90 коп, ( л.д. 110), гептрал, тиенам, дифлюкан, нутризон на сумму 3 445 руб. 16 коп, ( л.д. 125), приобретение которых за счет средств больного подтверждается сообщением НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный.
Всего личные затраты истиц составили: по оплате медицинских услуг 3 870 руб, по оплате лекарственных средств- 3 445 руб. = 7 315 руб. Стоимость остальных медицинских услуг, по договорам, на которые ссылаются истицы ( л.д. 56-66) не была ими оплачена, а была оплачена ответчиком в соответствии с условиями страхования и договором с НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный.
Поскольку истицам была возвращена страховая премия в общем размере 100 070 руб., то нет оснований для взыскания указанной суммы расходов в размере 7 519 руб. 90 коп. с ответчика.
В других представленных истицами товарных и кассовых чеках о приобретении медикаментов, не содержится детализации медикаментов и иных доказательств приобретения лекарственных средств в связи с лечением А.Н. не представлено.
Таким образом, судом установлено, что по договорам добровольного медицинского страхования, заключенным истицами в пользу застрахованного А.Н. страховщик ЖАСО Литер-полис обязался оплатить стоимость лечения застрахованного по поводу сердечно-сосудистой хирургии и лекарственных средств, приобретенных в связи с этим лечением.
Застрахованный умер 18.10. 08 года. Страхователи ДД.ММ.ГГГГ обратились с заявлением о возврате страховой премии, вернули полиса и получили часть страховой премии, оставшуюся на момент расторжения договора.
Возвращенная истицам часть страховой премии полностью покрывает расходы на лечение и лекарственные средства в доказанном объеме 7 315 руб. Оплата за остальные расходы, вызванные страховым случаем перечислена непосредственно лечебному учреждению.
В данном случае страховым событием являлось лечение больного А.Н. в стационарном отделении больницы по поводу заболеваний, указанных в страховых полисах.
За обусловленную сторонами стразовую премию страховщик выплатил обусловленную договором страховую сумму в пределах и размере, выставленном по счетам НУЗ Дорожная клиническая больница, после чего по воле страхователя договор был расторгнут и страховая премия возвращена в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования ЖАСО Литер-Полис.
При таких обстоятельствах, когда обязательства ответчика по договору страхования выполнены в полном объеме в период действия и расторжения договора, не оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.
Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд
Р Е Ш И Л:
В удовлетворении исковых требований Дмитриевой О.А. и Дмитриевой Н.Н. к Северо-кавказскому Железнодорожному Открытому Акционерному обществу Литер-Полис о взыскании суммы страхового возмещения- отказать.
Решение может быть обжаловано в Ростовский областной суд через Железнодорожный районный суд Ростова нД в течение 10 дней со дня изготовления решения в окончательной форме.
Судья