Дело №11-20/2011 Апелляционное определение

М/с Пронькина Н.А. Дело № 11-20/2011 г.

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

г. Пенза 25.04.2011 года

Железнодорожный районный суд г. Пензы

В составе председательствующего судьи Горлановой М.А.

При секретаре Хлопоткиной А.Ю.

Рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Пензе, в здании суда

Дело по апелляционной жалобе представителя ответчика Казеннова В.А.-Рябова С.И. на решение и.о.мирового судьи судебного участка №4 Железнодорожного района г. Пензы от 09.03.2011 года, которым постановлено:

«Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Казеннова В.А. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области денежные средства в сумме <данные изъяты>, а также госпошлину в доход государства в размере <данные изъяты>.

У С Т А Н О В И Л :

Истец - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области обратился в суд с вышеназванным иском к ответчику Казеннову В.А., указывая, что 12.07.2010 г., в 11 час. 00 мин., на <адрес> со стороны <адрес> в направлении <адрес> водитель Казеннов В.А., управляя автомашиной марки «Газ 322132», не выдержал дистанцию до движущегося впереди транспортного средства, в результате чего совершил столкновение с автомобилем марки «Газ 33021» под управлением водителя ФИО5, в результате чего пассажир ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., получила телесные повреждения, квалифицирующиеся как легкий вред здоровью. Виновником указанного ДТП признан Казеннов В.А., который нарушил ПДД РФ. Вина Казеннова В.А. подтверждается вступившим в законную силу Постановлением Ленинского районного суда г. Пензы от 16 сентября 2010 г. В результате ДТП потерпевшая ФИО6 находилась на стационарном лечении в МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. ГА. Захарьина» в период с 12 по 15 июля 2010 г. Стоимость лечения ФИО7 составила <данные изъяты>. В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред. Согласно ст. 13 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации создаются Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, как некоммерческие организации. В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пензенской области от 25.05.2007 г. № 350-пП финансирование медицинских учреждений на территории Пензенской области осуществляется ТФОМС Пензенской области через страховые медицинские организации в соответствии с заключенными договорами. ФИО6 является гражданином, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации в Пензенском филиале ЗАО «МАКС-М» в г. Пензе. В соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенном между МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина» и СМО, медицинским учреждением был выставлен счет СМО на оплату лечения ФИО6 Оплата счета произведена СМО медицинскому учреждению в полном объеме за счет средств ТФОМС Пензенской области. В соответствии с разделом 4 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации. В результате оказания медицинской помощи ФИО6, Пензенской областью затрачены федеральные государственные средства в размере <данные изъяты>, чем Российской Федерации нанесен материальный ущерб. В соответствии с вышеизложенным в силу ст. ст. 1064, 1081 ГК РФ ТФОМС Пензенской области имеет право обратного требования к ответчику о возмещении средств, затраченных медицинским учреждением на лечение граждан, пострадавших от противоправных действий третьих лиц, и восстановленных ТФОМС Пензенской области. На основании изложенного просит взыскать с Казеннова В.А. денежные средства в размере <данные изъяты>.

Мировой судья постановил вышеуказанное решение.

В апелляционной жалобе представитель ответчика Казеннова В.А. – Рябов С.И., действующий на основании доверенности просит суд решение мирового судьи судебного участка № 4 Железнодорожного района г.Пензы от 09.03.2011 г. отменить, в удовлетворении иска отказать, указывая, что истцом не представлено доказательство фактического исполнения обязательства в заявленном размере в связи с чем, судом было вынесено решение при отсутствии каких - либо доказательств фактически понесенного убытка в виде предоставления финансовых документов, подтверждающих фактическое исполнение обязательства перед страховой компанией. Указывает, что в суд не было представлено доказательство того, что у лечебного учреждения имелось право применять повышающий коэффициент в связи со сроком лечения более 3 дней. Несмотря на неоднократные обращения к истцу, его представителями так и не был предоставлен нормативный источник определения порядка исчисления сроков лечения, в связи с чем законность и обоснованность применения повышающего коэффициента не была доказана, суд принял данное утверждение бездоказательно. Кроме того, истцом не предоставлено доказательство признания страховой организацией страхового случая, размера ущерба, а также самого факта понесения страховщиком каких - либо затрат по данному случаю, перечисления денежных средств в лечебное учреждение.

Полагает, что суд ошибочно сделал вывод о том, что не предоставление в суд платежных документов не имеет юридического значения для дела. В силу ст. 56 ГПК РФ каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается, в данном случае именно то, что денежные средства были перечислены, и убытки понесены. Однако такого доказательства представлено не было, но суд, извратив сущность и содержание ст. 56 в своем решении возлагает обязанность на доказывание обратного на ответчиков, обосновав этот вывод самим фактом наличия у истца права требования в силу закона, что является недопустимым.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ ответчик должен предоставить доказательства, опровергающие доводы истца, но невозможно предоставить доводы опровержения, если нет доказательств обоснованности требований, что имеет место быть в данном случае.

Истец не доказал факт и размер понесенного ущерба, обоснованность предъявленного размера требований, факт исполнения обязательства перед страховщиком, признания события страховым случаем.

На основании изложенного, считает, что решение вынесено с нарушением материального и процессуального права и просит решение мирового судьи отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

В судебное заседание ответчик Казеннов В.А. не явился, о дне слушания дела извещен надлежащим образом.

Представитель ответчика Казеннова В.А. по доверенности Рябов С.И. доводы апелляционной жалобы поддержали в полном объеме, просили ее удовлетворить, а решение мирового судьи судебного участка № 4 Железнодорожного района г.Пензы от 09.03.2011 г. отменить.

Представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области по доверенности Наумкина О.А. с доводами, изложенными в апелляционной жалобе не согласилась, суду пояснила, что в соответствии со ст. 60 ГПК РФ допустимость доказательств - это их соответствие нормам нравственности, истинности, а равно требованиям закона относительно источника, способа собирания и вовлечения в гражданский процесс сведений о фактах. Источники доказательств соответствуют закону, в первую очередь, когда они признаются судом теми средствами, именно с помощью которых должно быть установлено имеющее отношение к делу обстоятельство.

Лечебно-профилактические учреждения оказывают медицинскую помощь застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам по территориальной программе ОМС, ведут персонифицированный первичный учет медицинской помощи в соответствии с ежемесячным реестром счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС и в установленные сроки передают сведения об оказанной медицинской помощи в страховые медицинские организации, а также формируют и передают персонифицированные реестры об оказании медицинской помощи. Страховые медицинские организации ежемесячно на основании данных реестров счетов, поступающих из лечебных учреждений за оказанную гражданам медицинскую помощь по ОМС формируют реестры индивидуальных лицевых счетов граждан и неработающих пенсионеров, застрахованных по ОМС, в которые включаются сведения о видах, объемах и стоимости оказанных им медицинских услуг, и передают данные указанного реестра индивидуальных лицевых счетов в электронной форме по акту в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области вместе с сопроводительными документами на бумажном носителе.

В суд была представлена выписка из индивидуального лицевого счета ФИО6, содержащаяся в базе данных персонифицированного учета стоимости медицинских услуг в качестве доказательств сумм, потраченных на лечение ФИО6, находившейся на лечении в МУЗ «ГКБСМП им. Г.А. Захарьина» с 12.07.2010г. по 15.07.2010г. Указанная выписка формируется в автоматическом режиме с помощью программных средств, используемых в указанной базе данных.

Считает выписку из базы данных персонифицированного учета стоимости медицинских услуг в отношении ФИО6 на сумму <данные изъяты> допустимым доказательством, подтверждающим фактические расходы ЛПУ на лечение ФИО6 и оплаченные ТФОМС за счет средств ОМС.

Кроме того, в суд было представлено Генеральное тарифное соглашение о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2010 году. Размер тарифов на медицинские услуги устанавливается данным Генеральным тарифным соглашением.

Доводы представителя ответчика Рябова С.И. о не предоставлении доказательств признания страховой организацией страхового случая считают несостоятельными, поскольку обращение застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС и есть страховой случай, что подтверждается нахождением на стационарном лечении в МУЗ «ГКБСМП им. Г.А. Захарьина» ФИО6 с 12.07.2010г. по 15.07.2010г.

Считает, что суд первой инстанции дал правильную и обоснованную оценку обстоятельствам дела и принял законное решение по делу.

Учитывая изложенное, полагает, что жалоба представителя ответчика Рябова С.И. необоснованна и не подлежит удовлетворению, просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу представителя ответчика Рябова С.И. без удовлетворения.

Третьи лица - представители МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина» и филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Пензе в судебное заседание не явились, от них поступили заявления о рассмотрении апелляционной жалобы в их отсутствии.

Выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, суд считает апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ч. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области, утвержденными Постановлением Правительства Пензенской области от 25 мая 2007 г. № 350-пП, реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд ОМС Пензенской области (п. 1.2.). Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора, который предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС (п. 3.2.).

Мировым судьей и судом апелляционной инстанции достоверно установлено, что согласно индивидуальному лицевому счету на ФИО6, она находилась на лечении в травматологическом отделении в МУЗ «ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина» в течение трех дней с 12 по 15 июля 2010 г. Стоимость лечения составила <данные изъяты> (л.д. 3).

Постановлением по делу об административном правонарушении от 16 сентября 2010 г., вынесенным Ленинским районным судом г. Пензы, Казеннов В.А. был признан виновным по ч. 1 ст. 12.24. КоАП РФ за совершение 12 июля 2010 г. нарушения Правил дорожного движения, повлекшего причинение легкого вреда здоровью потерпевшей ФИО6, а именно: ушиба, межмышечной гематомы левой голени в верхней трети, ушибленной раны с ссадиной средней трети передней поверхности средней трети левой голени (л.д. 4, 5).

Из сообщения МУЗ «ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина» от 08.10.2010 г. (л.д. 6,7) следует, что ФИО6 находилась на лечении в травматологическом отделении с 12 по 15 июля 2010 г., стоимость которого за законченный случай составила <данные изъяты>, которые были возмещены учреждению страховой компанией.

В силу Генерального тарифного соглашения о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2010 г., № 1 от 23 апреля 2010 г. тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» тарифы на медицинские услуги являются предметом соглашения между участниками системы обязательного медицинского страхования. Оплата лечения осуществляется по установленному тарифу за лечение одного больного, закончившего лечение в профильном отделении (законченный случай), при условии фактического срока пребывания в стационаре свыше 2-х дней. Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2010 г., включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питаниям и по оплате договоров с врачами сторонних медицинских организаций, оказывающими консультативную помощь (л.д. 26-36).

Как следует из Приложения № 11 к дополнительному соглашению № 2 к Генеральному тарифному соглашению от 23.04.2010 г. № 1 (л.д. 19), стоимость лечения одного больного, закончившего лечение в профильном отделении (законченный случай) в травматологическом отделении МУЗ «КГБ СМП им Г.А. Захарьина» составляет <данные изъяты>.

В соответствии с Приложением № 13 к дополнительному соглашению № 2 к Генеральному тарифному соглашению от 23.04.2010 г. № 1 коэффициент индексации с 01.07.2010 г. по 30.09.2010 г. законченного случая лечения в круглосуточном стационаре составил 1,0813 для ЛПУ, работающих в системе ОМС Пензенской области (л.д. 20).

Таким образом, оплата медицинской помощи, оказанной ФИО6, составила <данные изъяты>.

Доводы представителя ответчика о том, что истцом не доказано, что лечение ФИО6 относится к законченному случаю, были предметом исследования мировым судьей и им дана надлежащая оценка, с которой суд апелляционной инстанции соглашается и так же полагает, что в соответствии с Генеральным тарифным соглашением о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2010 г. № 1 от 23 апреля 2010 г., оплата лечения осуществляется по установленному тарифу за лечение одного больного, закончившего лечение в профильном отделении (законченный случай), при условии фактического срока пребывания в стационаре свыше 2-х дней. Как следует из сообщения МУЗ «ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина от 08.10.2010 г. № 5865 (л.д. 6,7), ФИО6 находилась на лечении в травматологическом отделении данного лечебного учреждения с 12 по 15 июля 2010 г., т.е. в срок свыше двух дней.

Кроме того, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области, утвержденными Постановлением Правительства Пензенской области от 25 мая 2007 г. № 350-пП, страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС (п. 3.2.). Поскольку ФИО6 находилась на лечении в МУЗ «ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина» в связи с ДТП, произошедшем по вине Казеннова В.А., что не оспаривается ответчиком, страховой случай имел место.

Довод автора жалобы о том, что не представлено доказательств оплаты счета Территориальным фондом обязательного медицинского страхования так же были предметом исследования мировым судьей и она правомерно пришла к выводу, что факт оплаты за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области лечения ФИО6 в размере <данные изъяты> подтверждается индивидуальным лицевым счетом (л.д. 3), сообщением из МУЗ «ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина» от 08.10.2010 г. № 5865 (л.д. 6,7).

При этом, ответчиком доказательств, опровергающих данный факт, мировому судье и суду апелляционной инстанции не представлено.

Таким образом, все обстоятельства исследованы мировым судьей полно и всесторонне, им дана надлежащая оценка, нормы материального права применены и истолкованы правильно, нормы процессуального права соблюдены.

Руководствуясь ст. ст. 331-335 ГПК РФ, суд,

О П Р Е Д Е Л И Л :

Решение и.о.мирового судьи судебного участка № 4 Железнодорожного района г. Пензы от 09.03.2011 года – оставить без изменения, а апелляционную жалобу представителя ответчика Казеннова В.А.-Рябова С.И. – без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию в кассационном порядке не подлежит.

Копия верна:

Судья

Секретарь