Дело № 2-10/12                               Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Заводской районный суд г. Новокузнецка Кемеровской области в составе председательствующего судьи Рузаевой Л.П.

при секретаре Галичниковой К.Е.

с участием прокурора Б

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Новокузнецке «19» апреля 2012 года по гражданскому делу по иску Павловой к Городской стоматологической поликлинике ... ... о возмещении морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Истица Павлова обратилась в суд с иском к Городской стоматологической поликлинике ... о возмещении морального вреда.

Свои требования мотивировала тем, что ... она обратилась в Городскую стоматологическую поликлинику ... с целью установки металлокерамических коронок четырех зубов 23, 24, 44 и 45. Вплоть до ... она получала платные услуги в указанной выше поликлинике. Протезированием ее зубов занимался врач Б За работу она заплатила ... рублей через кассу поликлиники и ... рублей заплатила лично Б так как была приглашена на примерку в субботу, когда касса не работает.

Через две недели она обратилась к Б с жалобой на болезненность и дискомфорт в области протезированных зубов, а также на зазор между краем коронок зубов 23, 24 и десной, ее также не устраивала форма и внешний вид коронок. На ее обращение он ответил, что необходимо время, чтобы привыкнуть. В последующем она еще дважды обращалась в течение ... года с жалобами на болезненность в области зубов 23, 24, 44, 45, а также в области этих зубов появилась отечность десен, кровоточивость, при разговоре она чувствовала дискомфорт, ей натирало язык, появился дефект речи. В области зубов 23, 24 болезненность и кровоточивость увеличились, на стороне этих зубов она не могла пережевывать пищу, появился неприятный привкус и запах, появилась подвижность. Лишь в одно из ее обращений Б подшлифовал коронки зубов 44, 45, учитывая ее жалобу на форму коронок. Надлежащей диагностики причин болезненности в области указанных зубов ей проведено не было. В ночь с ... на ... в области зубов 23, 24 возникла острая боль и на лице с левой стороны образовалась опухоль.

... марта она обратилась с острой болью в области зубов 23, 24 в Городскую стоматологическую поликлинику .... Ее осмотрел дежурный врач, который сообщил, что в области зубов 23, 24 уже невозможно что-либо исправить и посоветовал обратиться к доктору, который ее протезировал.

В тот же день ... марта она обратилась в Городскую Стоматологическую поликлинику ... к Б который, осмотрев зубы 23, 24, снял коронки. Признав свою работу плохого качества, он вернул ей деньги за лечение и протезирование зубов 23, 24, 44, 45, забрав при этом у нее квитанции об оплате.

Только ... марта в Стоматологической клинике «...20» ей удалили остатки от зубов 23, 24 и назначили лечение слизистой. Все время с ... по ... марта она круглосуточно испытывала сильнейшую боль.

В настоящее время она продолжает лечение в клинике «...21». За исправление допущенных доктором Б ошибок, подготовку зубов 44, 45 к протезированию и установке коронок, а также за изготовление протезов и имплантатов на место зубов 23, 24 ей предварительно насчитали ... рублей.

В результате некачественной услуги по протезированию четырех зубов ей причинен моральный вред (физические и нравственные страдания). Все время пока коронки, установленные Б стояли у нее, она испытывала физическую боль и неудобство. У нее кровоточила десна, не смыкался рот до конца, возник отек слизистой в области установленных коронок. Ноющая боль оказывала негативное влияние на ее жизнедеятельность, и особенно на употребление пищи. Так как она работает преподавателем в автошколе, то все перечисленные симптомы сильно влияли на качество ее работы. Ей приходилось каждый раз отпрашиваться с работы, брать отгулы для посещения врача. Все это сказывалось на ее заработной плате. На сегодняшний день из-за отсутствия зубов в передней части верхней челюсти она вынуждена ограничить общение с людьми, что необходимо ей по роду профессиональной деятельности, испытывает психоэмоциональный дискомфорт при разговоре, старается не улыбаться, поставлена перед необходимостью постоянно контролировать свою мимику, испытывает неудобство при приеме пищи, так как вынуждена многие продукты перемалывать. В связи с этим испытывает нравственные переживания.

Свои физические и нравственные страдания она оценивает в ... рублей.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 151, 1101 ГК РФ и ФЗ «О защите прав потребителей», просила взыскать в ее пользу с Городской стоматологической поликлиники ... компенсацию морального вреда в размере ... рублей.

В судебном заседании истица Павлова на заявленных требованиях настаивала, дала показания аналогичные изложенным в иске.        

Представитель ответчика Городской стоматологической поликлиники ... К действующая на основании доверенности от ... (т.1,л.д.9), исковые требования не признала, суду пояснила, что действительно Павлова проводилось протезирование зубов в их медицинском учреждении. В соответствии с медицинскими показаниями, возможна установка коронок не более чем на 2 штифтованных зуба. Павлову предупреждали, что у нее проблемный зуб, которого практически нет, штифт мог не выдержать металлокерамическую коронку, мог расшататься или выпасть, из-за чего коронка бы у нее выпала, предлагалось выполнить протезирование иным образом, но Павлова настаивала на установке ей именно металлокерамических коронках. Если бы Павлова обращалась с поликлинику с неоднократными жалобами на оказание ей некачественных услуг по установке коронок, любое её обращение с дискомфортом или болями должно было быть зафиксировано в карточке, однако в карточке истицы имеется только одна запись. Считает, что Павловой была оказана квалифицированная стоматологическая помощь, а зубы у нее удалены не по вине ответчика, не в связи с действиями 3-го лица Б по установке ей коронок.

Также суду пояснила, что она в полной мере согласна с выводами судебно - медицинской экспертизы, проведенной по делу на основании определения суда от ..., изложенными в заключении эксперта Ч не усмотревшего наличия вины стоматологической поликлиники ... в возникновении у истицы проблем с зубами 23,24,44,45 и удаления ей зубов 23,24, а также не усмотревшего по результатам экспертного исследования медицинской документации Павловой и ее осмотра фактов оказания ей врачом Б некачественной стоматологической помощи при протезировании указанных зубов, поскольку выводы экспертизы в указанной части являются мотивированными и обоснованными, сделаны Ч как специалистом, обладающим большим стажем работы в области протезирования зубов и не согласна с выводами этой же экспертизы, изложенными в своем заключении экспертами К и Н поскольку их выводы ею расцениваются как данные специалистами, не сведущими в должной мере в области стоматологии, не мотивированные ими.

Считает, что врачом Б состоящим в трудовых отношениях с ответчиком, перед началом протезирования Павловой была проведена необходимая и достаточная работа по подготовке ее зубов к протезированию и противопоказания для установки металлокерамических коронок на момент осуществления протезирования истцы ими Б не имелось.

С учетом изложеного, просила суд расценивать оказанную специалистом ответчика Б стоматологическую помощь по протезированию зубов Павловой как оказанную в соответствии с действующими методиками протезирования зубов металлокерамическими коронками, без нарушений действующих в медицине норм и стандартов, являющихся рекомендательными, в связи с чем в иске просила отказать в полном объеме.

Представитель ответчика Городской стоматологической поликлиники ... К действующая на основании доверенности от ... (т.1, л.д.187), исковые требования также не признала и против их удовлетворения возражала в полном объеме. Дала пояснения, аналогичные пояснениям представителя ответчика К Коме того, суду пояснила, что из учебной и научной литературы в области терапевтической стоматологии и протезирования зубов следует, что у депульпированных зубов подлежат пломбирования зубные каналы на их возможную глубину - до верхушки корня при проходимых каналах и иную при непроходимых каналах. При пломбировании зубных каналов не на их полную глубину возможно последующее проведение лечения зубов путем резекции верхушки корня. В случае, если на момент начала протезирования пациент не жалуется на болезненность в области протезируемых зубов, внешне проблем с зубами и слизистой полости рта врач - ортопед не усматривает, зубы пациента пролечены и тем самым подготовлены для протезирования, по снимкам зубов не усматривается, что их каналы запломбированы не в полном объеме, врач не должен проводить дополнительные мероприятия по проверке качества пломбирования каналов зубов у пациента - не должен направлять его на консультации к стоматологу - терапевту, на дополнительный рентген, а имеет право на осуществление протезирования.

Считает, что Б как сотрудником ответчика, стоматологическая помощь Павловой по протезированию зубов была оказана в должном объеме, надлежащего качества, а последующие проблемы с зубами у нее возникли не в связи с ненадлежащим оказанием ей ответчиком медицинских услуг, а в связи с индивидуальными особенностями ее организма, без вины в том ответчика.           

Третье лицо Б исковые требования не признал. Суду пояснил, что он работает в Городской стоматологической поликлинике ... ... врачом-стоматологом. Общий стаж работы 32 года, 22 года работает в ортопедии. Не оспаривал факт установки Павловой металлокерамических коронок. После установки коронок Павлова была у него 1 раз. Он осмотрел Павлову с жалобами на подвижность зубов, объяснил ей, что необходимо переделать коронки, если она этого требует. В марте ... года, когда она обратилась, зубы удалены не были, но «плавали», была отечность слизистой. Он убрал у нее руками 2 зуба со штифтами и коронками, корни зубов остались. У зубов были только остатки корней. Павлова обратилась к нему слишком поздно. Так как она была настроена агрессивно, он отдал ей деньги, так как она переделывать и лечить зубы отказалась. Поскольку он врач 1 категории, такой случай у него был впервые, деньги он решил ей вернуть во избежание конфликтов, а не в связи с признанием выполнения им некачественной работы по установке коронок Павловой. Представил суду Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов» (т.1,л.д. 81-141), в отношении которого суду пояснил, что он является утвержденным в ... году Министерством здравоохранения и социального развития РФ и единственным действовавшим на момент протезирования им истицы официальным стандартом оказания медицинской помощи в области протезирования зубов, на основании которого им должна была осуществляться и осуществлялась работа по протезированию зубов истцы. Протезирование зубов истице было выполнено с учетом всех требований к установке металлокерамических коронок и впоследствии проблемы с протезированными зубами, повлекшие удаление истице 23 и 24 зубов возникли у нее не в связи с оказанием им ею как работником ответчика некачественной стоматологической помощи, а в связи с иными проблемами без вины в том ответчика. С учетом изложенного, в удовлетворении требований Павловой просил отказать в полном объеме.

Определением суда от ... по настоящему гражданскому делу назначена судебно-медицинская экспертиза в отношении Павловой

..., вх. ... в суд поступило заключение экспертов ...-ком от ..., согласно выводам которого, металлокерамические коронки пациентке Павловой были установлены в соответствии со стандартами и технологиями, предъявляемыми к протезированию данными конструкциями, однако, протезирование начато на фоне болезненной перкуссии зубов, свидетельствующей об обострении хронического периодонтита 23, 24, 44, 45. Кроме этого, по данным внутриротовой рентгенографии, проведенной в феврале ... г., каналы 23, 24 зубов были заполнены пломбировочным материалом частично (23 зуб- наполовину глубины, 24 зуб - на две трети глубины). В данном случае без предварительной ревизии корневых каналов с их перелечиванием и купирования симптомов обострения хронического периодонтита протезирование Павловой было противопоказано. В последующем патологические изменения, возникшие в области околокорневых тканей (по данным внутриротовой рентгенографии в марте ... г. - разряжение костной ткани в околоверхушечном пространстве 23, 24 зубов) и возросшая нагрузка на протезированные 23, 24 зубы, привели к их выраженной патологической подвижности, явившейся показанием для удаления данных зубов в марте ... г.

Таким образом, между протезированием болезненно-измененных 23, 24 зубов и наступившими последствиями в виде удаления в последующем данных зубов имеется причинно-следственная связь.

Поскольку ответ на вопрос о том, требуется ли замена коронок Павловой установленных на зубах 44, 45 справа снизу, и имеется ли причинно-следственная связь при необходимости их замены с установкой коронок в январе ... г., эксперты не смогли - из-за отсутствия в их распоряжении рентгенограмм данных зубов Павловой а истица настаивала на выяснении этого вопроса, судом она была обязана к прохождению дополнительных рентгенограмм и судом по делу была назначена дополнительная ... была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза в отношении Павловой с постановкой перед экспертами вопроса о том, требуется ли замена коронок Павловой установленных на зубах 44, 45 справа снизу, и имеется ли причинно-следственная связь при необходимости их замены с установкой коронок в январе ... г.

..., вх. ... в суд поступило заключение дополнительной экспертизы ...-ком. от ..., в соответствие с выводами которой, металлокерамические коронки на 44, 45 зубы Павловой были установлены в соответствии со стандартами и технологиями, предъявляемыми к протезированию данными конструкциям. По данным ортопантомографии от ..., околокорневые ткани указанных зубов патологии не имеют, деструктивные изменения костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти в области 44, 45 зубов соответствует возрастным изменениям. Исходя из вышеуказанного, комиссия считает, что Павловой замена металлокерамических коронок 44, 45 зубов не требуется.

Определением Заводского районного суда ... от ... производство по делу возобновлено, назначено судебное заседание. В ходе судебного заседания ... стороны и третье лицо по делу пояснили, что указанным заключениям экспертизы ...-ком. от ... нельзя доверять в полной мере, поскольку они были изготовлены тремя специалистами в области медицины, ни один из которых не является врачом-ортопедом. Единственный из членов комиссии специалист в области стоматологии С является челюстно-лицевым хирургом, не занимается практической деятельностью по протезированию зубов. Изложенное в целом ставит под сомнение обоснованность выводов экспертизы. В связи с чем, ответчиком было заявлено ходатайство о назначении по настоящему делу повторной судебно-медицинской экспертизы с поручением ее тому же экспертному учреждению, с обязательным привлечением к производству экспертизы врачей-ортопедов.

Определением Заводского районного суда ... от ... по делу была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза. Проведение экспертизы поручено экспертам ГУЗОТ «НБ СМЭ» с привлечением при необходимости, в качестве экспертов специалистов в соответствии с профилем экспертизы, а именно, врачей - ортопедов (т.1,л.д.154-160).

..., вх. № ... поступило заключение повторной экспертизы ...-ком от ..., подписанное двумя членами комиссии - К и Н (т.1,л.д. 162-170) и уведомительным письмом (т.1,л.д.161), согласно которому в ходе составления выводов экспертизы по иску Павловой были выявлены разногласия между судебно-медицинскими экспертами и специалистом врачом - ортодонтом Ч которому в соответствии со ст. ст. 22, 23 № ... «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от ... было предложено дать отдельное заключение.

Экспертами К и Н, которые в ходе проведения экспертизы пришли к единому мнению были сделаны следующие выводы: при обращении в городскую стоматологическую поликлинику ... в январе .... у гр. Павловой имелись жалобы на косметический дефект зубов на верхней и нижней челюсти в виде культей 23,24,44,45, которые ранее неоднократно были лечены по поводу хронического периодонтита.

Лечение в стоматологической поликлинике ... в ноябре .... было связано с лечением кариеса депульпированных 23,24 зубов, без выполнения ревизии каналов.

На этапе протезирования хронический периодонтит находился вне стадии обострения, что подтверждалось объективными клиническими данными (отсутствие жалоб на боли в указанных зубах, безболезненная перкуссия) и данными рентгенографического исследования (отсутствие патологических изменений в околокорневых тканях). В этот период состояние 23,24 зубов лечащим врачом было расценено как подготовленное к протезированию. Однако, перед установкой металлокерамических коронок не была проведена ревизия каналов зубов, о чем свидетельствует данные рентгенографического исследования (отсутствие пломбировочного материла, доходящего до верхушек корней всех 23,24 зубов).

В нормативном документе (Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов» л.д. 86) указано, что протезирование должно проводиться после следующих мероприятий: «... депульпированные зубы должны иметь корни, запломбированные до верхушки (рентгенологический контроль)...». В данном случае это условие не было соблюдено, а именно не была проведена ревизия каналов 23,24 зубов с их пломбировкой до верхушки, о чем свидетельствуют данные амбулаторной карты и рентгенограммы. Таким образом, протезирование 23,24 зубов проведено ненадлежащим образом с нарушением стандарта.

При последующем обращении в марте .... у Павловой выявлено обострение хронического периодонтита 23,24 зубов в виде разряжения костной ткани в околоверхушечном пространстве и отека окружающих тканей, выраженная патологическая подвижность, что послужило показанием для удаления 23,24 зубов.

Таким образом, между установлением металлокерамических коронок 23,24 зубов с нарушением стандарта (без предварительной ревизии каналов и их заполнением пломбировочным материалом до верхушки) и развитием обострения хронического периодонтита, приведшего к удалению указанных зубов, имеется причинно-следственная связь.

В настоящее время металлокерамические коронки 44,45 зубов удовлетворительного качества с небольшим (на уровне десны) оголением шеек, что не может быть связано с неправильной установкой коронок, а обусловлено повышенным отложением зубного камня и смещением десны в направлении верхушки корня практически у каждого зуба полости рта. Показаний к замене коронок 44,45 зубов на данный момент не имеется.

..., вх. ... поступило заключение повторной экспертизы ...-ком от ... (т.1, л.д.171-179), подписанное одним членом комиссии - Ч не согласившимся с выводами экспертов К и Н который пришел к следующим выводам: медицинская помощь пациентке Павловой оказана с учетом состояния зубов и стандартами протезирования несъемными протезами (коронками) с учетом подготовки зубов к протезированию. Диагноз «хронический периодонтит 23,24 зуба» является окончательным после проведения удаления пульпы из корней зубов, либо заполнением мумифицирующими растворами и пастами (резорцин-формалиновый метод в настоящее время не рекомендуется к применению) - для зубов с непроходимыми каналами. Именно второй способ лечения периодонтитного зуба с непроходимыми каналами и был применен при одном из многочисленных посещений пациенткой врачей-терапевтов-стоматологов (истины ради можно найти истории болезни из поликлиник города, где ранее лечилась пациентка Павлова За эту версию говорят и данные рентгенограммы от ...., на которой в каналы 23 зуба установлены металлические штифты на 2/3 корня, в канале 24 зуба - на 1/2корня. Наличие пломбировочного материала от штифтов до верхушки корней не прослеживается, как и не прослеживаются сами каналы, хотя у верхних клыков самые широкие каналы из всех верхних зубов, что могло возникнуть только в случае искусственной облитерации каналов, в данном случае - не рентгенконтрастным веществом «резорцином», по своим физическим свойствам напоминающим стекло и раскрытие таких канал не рекомендуется в учебной литературе 80-90-х годов. Таким образом, на этапе протезирования хронический периодонтит 23, 24 зубов находился вне стадии обострения, что подтверждалось объективными клиническими данными (отсутствие жалоб на боли при накусывании, безболезненная перкуссия) и данными рентгенологического исследования (отсутствие патологических изменений в околокорневых тканях).

В нормативном документе «Протокол ведения больных с диагнозом «Заболевания периапикальных тканей» действительно указано, что дня проведения протезирования «...депульпированные зубы должны иметь корни, запломбированные до верхушки (рентгенологический контроль). Однако в требованиях к зубам для проведения этих манипуляций указано, что они должны иметь проходимые каналы.Для зубов с непроходимыми (облитерированными) каналами должны быть применены по потребности (т.е. при наличии воспаления, кист, гранулем и т.д.) хирургические методы лечения - резекция верхушки корня, ретроградное (через верхушку) пломбирование канала после резекции корня и т.п. Состояние зубов 23, 24 на момент протезирования не требовало дополнительных хирургических вмешательств, что не являлось противопоказанием для восстановления их коронок методом несъемного протезирования. Однако в Протоколе имеется требование в периодичном наблюденииза состоянием периапикальных тканей таких зубов, что врачом и было рекомендовано пациентке, однако она за 1 год 2 месяца ни разу не была на приеме.

У Павловой имеется «патологический», глубокий (выявлен при осмотре) прикус, отсутствуют 6 боковых зубов на нижней челюсти. Съемными протезами она протезироваться отказалась, пожелала восстановить зубы 23, 24 металлокерамическими (жесткими) конструкциями при имеющейся у нее неполноценности тканей пародонта депульпированных зубов (хрупкость, хронические воспаление). В такой комплектации негативных факторов неизбежна перегрузка тканей зубов 23, 24, расцементировка штифтов, переломы стенок корня и разрушение тканей пародонта (рентгенограмма от ...). При хорошем взаимопонимании врача и пациентки эта ситуация могла быть вовремя скорректирована.

Таким образом, между установлением металлокерамических коронок на 23, 24 зубы, наличием долгое время у этих зубов диагноза «хронический периодонтит» (т.е. хроническое воспаление периодонта), повышенной нагрузкой на зубы за счет МК коронок и наличия патологического глубокого прикуса у пациентки и развитием обострения хронического периодонтита, приведшего к удалению указанных зубов, имеется причинно-следственная связь.

В настоящее время металлокерамические коронки 44, 45 зубов удовлетворительного качества, с небольшим (на уровне десны) оголением шеек, что не может быть связано с неправильной установкой коронок, а обусловлено повышенным отложением зубного камня и смещением десны в направлении верхушки корня практически у каждого зуба полости рта. Показаний к замене коронок 44, 45 зубов на данный момент не имеется.

В судебном заседании эксперты К Н и Ч настаивали на обоснованности собственных выводов, изложенных ими в двух самостоятельных экспертных заключениях экспертизы, проведенной ими на основании определения суда от ....

При этом, эксперты К и Н пришедшие по результатам экспертного исследования медицинских документов истицы на основании поставленных перед комиссией экспертов судом вопросов, суду пояснили, что их выводы основаны на утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития РФ в ... году Протоколе ведения больных (т.1,л.д.81-141), являющимся официальным стандартом, предусматривающим порядок осуществления протезирования зубов в Российской Федерации, в связи с чем, являющимся обязательным к применению практикующими врачами при протезировании зубов, которым должен был руководствоваться при протезировании зубов истице врач стоматологической поликлиники ... Б Именно этим стандартом предусмотрено, что протезирование должно проводиться только после полной санации полости рта, проверки целесообразности сохранения зубов, пораженных кариесом и иными заболеваниями, депультированные зубы должны иметь корни, запломбированные до верхушки (рентгенологический контроль), при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта должно быть проведено необходимое лечение. Павловой не была проведена необходимая подготовка к протезированию зубов - не были в должном объеме (до верхушки корня) запломбированы каналы в зубах 23 и 24, что привело к обострению у нее периодонтита и удалению этих зубов, явилось основной причиной их удаления, вывод о чем ими был сделан в связи с тем, что в медицинской документации Павловой соответствующие записи отсутствуют. Медицинская помощь по протезированию этих зубов была оказана Павловой с нарушением требований стандарта, то есть ненадлежащим образом. Отсутствие пломбировочного материала в каналах этих зубов до верхушки корня у Павловой видно из снимков ее зубов за февраль ... года, а из представленных ей врачу Б перед протезированием сведений не следует, что каналы данных зубов ей были запломбированы материалом «Резорцин», который не виден на рентгеновских снимках, в связи с чем, у врача Б имелась необходимость направить Павлову к врачу стоматологу - терапевту для ее осмотра и проведения ей перепломбирования каналов 23 и 24 зубов в целях их подготовки к протезированию металлокерамическими коронками, что им сделано в нарушение стандарта не было.

В отношении зубов 44 и 45 суду пояснили, что установка коронок на них истице была осуществлена с учетом требований стандарта, без его нарушений и данные коронки имеют удовлетворительное качество, замене не подлежат.

Эксперт Ч в судебном заседании пояснил, что изготовленное им по настоящему делу заключение экспертизы на основании определения суда от ... было основано на Протоколе ведения больных с диагнозом «Заболевания периапикальных тканей», утвержденном ... Советом стоматологической ассоциации России, не являющимся нормативным документом, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития РФ и действующим с указанного времени, который по своей сути является методическими рекомендациями стандартом в области протезирования зубов металлокерамическими коронками, основанным на большом количестве специальной медицинской литературы, существовавшей к тому времени. На момент оказания медицинской помощи Павловой врачом Б этот протокол находится в стадии разработки, существовал только его проект. Фактически экспертное заключение им (Ч было сделано с учетом его познании в области стоматологии без указания в заключение кроме данного документа иных научно - практических источников, на которых основаны его познания. Не возражал, что на момент оказания Павловой. стоматологической помощи врачом Б утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития РФ в ... году Протоколе ведения больных (т.1,л.д.81-141), являлся единственным официальным стандартом, предусматривающим порядок осуществления протезирования зубов в Российской Федерации, иных стандартов по протезированию зубов на тот момент принято не было. Вместе с тем, суду пояснил, что в основном указанный стандарт касался протезирования зубов при их частичном отсутствие. С учетом изложенного, суду пояснил, что основанные им на Протоколе ведения больных с диагнозом «Заболевания периапикальных тканей», утвержденном ..., то есть позже оказания стоматологической помощи по протезированию зубов Павловой ответчиком являются наиболее достоверными и обоснованными.

Выслушав истицу, представителей ответчиков, третье лицо, экспертов, исследовав письменные материалы дела и медицинские документы Павловой заслушав заключение прокурора Б суд приходит к выводу о том, что исковые требования Павловой подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно п.1 ст.1064 ГК РФ, вред причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, если это лицо не докажет, что вред возник не по его вине.

Законом обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Так, согласно п.1 ст.1068 ГК РФ юридическое лицо (учреждение здравоохранения) возмещает вред, причиненный его работником (например, врачом) при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Применительно к правилам, предусмотренным главой 59 ГК РФ, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

В соответствии с п.1 ст.1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

В соответствии со ст.150 ГК РФ жизнь и здоровье.. иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом…, нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных.

Согласно ст.151 ГК РФ «если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии с п.1 ст.1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 ГК РФ и ст.151 ГК РФ.

Ст.1100 ГК РФ предусматривает, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме, размер которого определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием для возмещения вреда.

Согласно ст. 1101 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда, а при определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно п.11 ч.1 ст.30 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан» при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на возмещение ущерба в соответствии со ст.68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

Согласно п.1 ст.68 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом РФ ... ..., в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с ч.1 ст.66 настоящих Основ.

Согласно п.1 ст.66 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ ... ..., в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.

То есть, ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение - в случае установлении его вины в причинении вреда здоровью пациента и без вины в случае оказания медицинских услуг ненадлежащим образом. Лечебно - профилактическое учреждение (далее ЛПУ) признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Таким образом, к условиям наступления гражданско - правовой ответственности ЛПУ относятся противоправный характер поведения, выраженный в активной форме (действие) или пассивной форме (бездействие) медицинского учреждения (его персонала), наличие вреда у потерпевшего (пациента), выраженного в материальной или моральной форме и наличие причинно - следственной связи между ними.

Под противоправностью действий (бездействий) медицинских работников (учреждений) при этом понимается нарушение норм закона или иного нормативного акта (приказа, инструкции), регулирующих медицинскую деятельность, или условий договора, а также нарушение сложившихся правил поведения, обычаев медицинской практики при проведении комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, существующих как в письменной форме (в источниках информации, учебниках, статьях и т.п.), так и в неписанных традициях медицинской деятельности.

Согласно п.1 ст.401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины.

Нормой этой же статьи определены условия, при которых вина отсутствует: если при той степени заботливости и осмотрительности, какая требовалась по характеру обязательства и требованиям правых норм, лицо приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств.

То есть, медицинскому работнику при причинении вреда здоровью пациента следует доказать, что данный вред был причинен в результате невиновного действия, а не в результате дефектов при оказании медицинской помощи, что пациенту была оказана медицинская помощь надлежащего объема, содержания, качества, но вред все равно наступил.

При этом под виной понимается непринятием стороной гражданского оборота всех возможных мер по предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора.

В соответствии со ст.15 Закона «О защите прав потребителя» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

В соответствии со ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В ходе судебного разбирательства было установлено, что Павлова ... обратилась в городскую стоматологическую поликлинику ... с целью установки металлокерамических коронок четырех зубов 23, 24, 44, 45.

      Протезированием зубов истице было произведено врачом Городской стоматологической поликлиники ... ... Б

     За оказанные ей медицинские услуги по протезированию зубов Павлова заплатила ... рублей через кассу поликлиники и ... рублей заплатила лично Б так как была приглашена на примерку в субботу, когда касса поликлиники не работала.

После установки истице ответчиком металлокерамических коронок в области протезированных зубов она испытала дискомфорт в связи с их подвижностью, по поводу чего ... обратилась на консультацию к врачу Б была осмотрена им. По результатам осмотра Павловой им было констатировано наличие у истицы подвижности указанных коронок в пределах физиологической нормы, болезненности в области протезированных зубов выявлено не было.

... обратилась в стоматологическую поликлинику ... по поводу болезненности в области протезированных зубов 23 и 24, где была осмотрена и ей было рекомендовано удаление зубов 22 и 23.

... Павлова обратилась в стоматологическую поликлинику ... с жалобами на подвижность коронок на протезированных зубах 23 и 24, сильную болезненность в их области, отечность слизистой в проекции этих зубов, оголение шейки зуба под металлокерамической коронкой 44, при этом по рентгенограммам зубов 23 и 24 было установлено сильное разрушение их корней, металлокерамические коронки вместе с зубами 23 и 24 Павловой врачом стоматологической поликлиники ... Б были удалены, рекомендовано удаление корней.

... Павлова обратилась в стоматологическую клинику ООО «...102», где ей было проведено удаление корней зубов 23 и 24.

В настоящее время истицей проводится лечение и протезирование зубов 23 и 24, а также 44 и 45.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

Данные обстоятельства суд считает установленными из пояснений сторон по делу, 3-го лица Б, а также из медицинской документации Павловой заключений экспертиз, проведенных по делу, содержащих описание медицинской документации истицы.

Доводы истицы Павловой о том, что к врачу стоматологической поликлиники ... Б после протезирования металлокерамическими коронками зубов 23,24,44,45 в ... году она обращалась трижды, поскольку вскоре после протезирования она стала ощущать дискомфорт, болезненность, между коронками на зубах 23 и 24 и десной у нее имелся зазор, ее не устраивала форма и внешний вид коронок, в их области у нее появилась отечность десен, кровоточивость, при разговоре она чувствовала дискомфорт, ей натирало язык, появился дефект речи, в области зубов 23, 24 болезненность и кровоточивость увеличились, на стороне этих зубов она не могла пережевывать пищу, появился неприятный привкус и запах, появилась подвижность зубов, но диагностика причин болезненности в области указанных зубов ответчиком и 3-им лицом Б как его сотрудником, ей проведены не были, суд расценивает как необоснованные, поскольку помимо пояснений истицы в судебном заседании они ничем иным не подтверждаются: ответчиком в лице его представителей и 3-им лицом Б. были даны суду пояснения, что после протезирования зубов в ... году истица обращалась к поликлинику ... по поводу дискомфорта в них только 1 раз - в марте ... года, при этом на боль в зубах не жаловалась, была осмотрена врачом ответчика Б из медицинской документации истицы судом также установлено только наличие одного обращения истцы к ответчику по поводу проблем с протезированными зубами вскоре после их протезирования, после чего только через год. От предоставления иных доказательств по делу стороны отказались, перед судом об оказания им содействия в их сборе не ходатайствовали, что мотивировали их отсутствием.

Расценивая оказанные ей услуги по протезированию ответчиком 4 зубов как некачественные, истица обратилась за защитой собственных прав и охраняемых законом интересов в суд.

Исследовав представленные сторонами и 3-им лицом доказательства, а также доказательства, полученные по делу судом путем производства по нему экспертиз в их совокупности, суд расценивает как в полной мере объективно отражающее состояние здоровья истицы и качество оказанной ей стоматологической помощи по протезированию зубов ответчиком, а поэтому являющееся основным, наиболее существенным доказательством по делу, заключение повторной судебно - медицинской экспертизы ...-ком от ..., подписанное двумя членами комиссии - К и Н (т.1,л.д. 162-170), поскольку оно выполнено на основании всего объеме медицинской документации истицы, изученного экспертами в ходе производства экспертизы, обосновано ссылками на действовавшие на момент оказания истице стоматологической помощи истице ответчиком стандарты, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ в области протезирования зубов.

Указанное заключение экспертизы суд оценивается как относимое и допустимое доказательство по настоящему делу, основное и наиболее существенное доказательство по нему, поскольку не доверять ему оснований у суда не имеется: экспертиза проводилась специалистами, не имеющими заинтересованности в исходе настоящего дела, экспертиза производилась комиссией врачей, обладающих высшим образованием и большим стажем ( 16 и 9 лет) и опытом работы в медицине по профилю «Судебно медицинская экспертная деятельность», что позволяет им осуществлять экспертную работу в различных областях медицины, в том числе и в стоматологии, эксперт К имеет высшую квалификационную категорию. Истцом не изложено суду сведений о наличии нарушений в данном заключении, его необоснованности или необъективности, противоречий между изложенными в указанном заключении экспертов сведениями и выводами и фактическими обстоятельствами дела, судом данных обстоятельств в указанном заключений также не усматривается.

С учетом изложенного, суд находит, что выводы данной экспертизы являются достоверным и объективным доказательством по делу, так как они экспертами обоснованы и не противоречат медицинским документам истицы.

Также, с учетом изложенного, суд расценивает как необоснованные доводы ответчика о том, что к заключению данных экспертов следует отнестись критически, а его выводы расценивать как недостоверные, поскольку у экспертов К и Н нет опыта работы и компетентности в области стоматологии, что препятствовало им выступать экспертами в данной области.

К заключению заключение экспертов ...-ком от ... (т.1,л.д.27-32) в части выводов экспертов о том, что протезирование зубов истице было начато ответчиком на фоне болезненной перкуссии, в стадии обострения имеющегося у нее хронического заболевания «Переодонтит» суд относится критически и не доверяет его выводам в указанной части, поскольку из медицинской документации истицы и ее пояснений в судебном заседании не следует, что она при первичном обращении к ответчику за оказанием помощи по протезированию зубов 23,24,44,45 жаловалась на болезненность в них, что дало бы специалистам ответчика основания заподозрить у нее наличие обострения имевшегося периодонтита на тот момент.

В остальной части суд считает данное заключение содержащим достоверные выводы относительно состояния здоровья истицы и качества оказанной ей ответчиком стоматологической помощи по протезированию перечисленных зубов, поскольку оно изготовлено комиссией компетентных в области медицины специалистов, не заинтересованных в исходе настоящего дела, не противоречит в этой части выводам заключения повторной судебно - медицинской экспертизы ...-ком от ..., подписанным двумя членами комиссии - К и Н расцененным судом как достоверные по изложенным основаниям.

По этим же основаниям суд расценивает как относимое и допустимое доказательство по делу, содержащее обоснованные и достоверные выводы по нему, заключение дополнительной экспертизы по нему ...-ком. от ... (т.1,л.д.62-68) а также заключение повторной экспертизы ...-ком от ..., подписанное одним членом комиссии Ч (т.1, л.д.171-179), в части выводов по качеству протезирования истице зубов 44 и 45, в соответствие с выводами которых, металлокерамические коронки на 44, 45 зубы Павловой были установлены в соответствии со стандартами и технологиями, предъявляемыми к протезированию данными конструкциям, в связи с чем, их снятие Павловой и повторное протезирование указанных зубов ей не требуется.

Вместе с тем, заключение повторной экспертизы ...-ком от ..., подписанное одним членом комиссии Ч (т.1, л.д.171-179), в части выводов по качеству протезирования истице зубов 23 и 24, суд расценивает как недопустимое доказательство по делу, в связи с чем, к изложенным в нем выводам в данной части относится критически - в связи с тем, что они были сделаны данным экспертом в соответствии с документом, по своей сути являющимся медицинскими рекомендации в области стоматологии не являющимся официальным утвержденным Министерства здравоохранения РФ стандартом в области протезирования, тем более, что даже как методические рекомендации этот документ не действовал на момент оказания истице ответчиком стоматологической помощи по протезированию зубов, так как утвержден в качестве такового на тот момент не был. Ссылок на какую-либо иную нормативную или научно - методическую базу в обоснование выводов, к которым эксперт Ч пришел в совеем заключении, оно не содержит.

С учетом заключения повторной судебно - медицинской экспертизы ...-ком от ..., подписанного двумя членами комиссии - К и Н (т.1, л.д. 162-170), которому суд доверяет в полном объёме, в части выводов сделанных в отношении качества оказанной истице ответчиком стоматологической помощи по протезированию 23 и 24 зубов, суд считает установленным, что протезирование указанных зубов истице было выполнено без учета того, что предшествующее ему лечение этих зубов Павловой в стоматологической поликлинике ... в ноябре .... являлось лечением кариеса депульпированных 23,24 зубов, без выполнения ревизии каналов.

На этапе протезирования имеющийся у истицы хронический периодонтит находился вне стадии обострения. В этот период состояние 23,24 зубов лечащим врачом было расценено как подготовленное к протезированию. Однако, перед установкой металлокерамических коронок не была проведена ревизия каналов зубов, о чем свидетельствует данные рентгенографического исследования (отсутствие пломбировочного материла, доходящего до верхушек корней всех 23,24 зубов), что недопустимо в соответствии с нормативным документом -Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов».

Доводы ответчика о том, что истице не требовалось проведение контрольных снимков зубов 23 и 24 перед их протезированием металлокерамическими коронками, а также ее направление на консультацию к врачу-терапевту на предмет определения объема залеченности каналов данных зубов в целях последующей оценки врачом - ортопедом Б возможности протезировать истице эти зубы металлокерамическими коронками или отказа ей в таком протезировании и производстве протезирования этих зубов без производства таких действии со ссылкой на то, что медицинской литературой, представленной им суду (т.2, л.д.278-279,280-281,282-286) их обязательность не предусмотрена, а сам по себе факт повторного лечения ранее пролеченных зубных каналов считается нецелесообразным, повторное прохождение рентгена истицей повлекло бы ее дополнительное облучение, что нежелательно, суд расценивает как необоснованные, поскольку из пояснений истицы судом установлено, что с ней методика ее протезирования врачом ответчика Б не обсуждалась, а если бы он разъяснил ей необходимость прохождения повторного рентгена для оценки состояния ее зубов и решения вопроса о том как наиболее целесообразно их ей протезировать, она согласилась бы на собственное дополнительное рентгеновское облучение, а также повторное пролечивание и перепломбирование ей зубных каналов подлежащих протезированию зубов при наличии такой необходимости. При этом судом также учитывается, что из представленной ответчиком суду медицинской литературы не следует, что повторное пролечивание зубных каналов по медицинским нормам и правилам является недопустимым, такая возможность ею не исключается.

Таким образом, суд считает установленным, что протезирование 23,24 зубов ответчиком было проведено истице ненадлежащим образом, с нарушением стандарта оказания медицинской помощи, что впоследствии явилось одной из причин возникновения у Павловой обострения хронического периодонтита 23,24 зубов в виде разряжения костной ткани в околоверхушечном пространстве и отека окружающих тканей, их выраженной патологической подвижности, послужило показанием для удаления 23,24 зубов.

То есть, суд считает установленным то, что между установлением ответчиком истице Павловой. металлокерамических коронок 23,24 зубов с нарушением стандарта (без предварительной ревизии каналов и их заполнением пломбировочным материалом до верхушки) и развитием обострения хронического периодонтита, приведшего к удалению ей указанных зубов, имеется причинно-следственная связь.

По изложенным основаниям суд расценивает как обоснованные и выводы указанного экспертного заключения, а также экспертного заключения ...-ком. от ... в части изложенных в них сведений о надлежащем качестве оказания ответчиком истице Павловой стоматологических услуг по протезированию 44 и 45 зубов и установке ей в результате протезирования этих зубов металлокерамических коронок надлежащего качества, отсутствие нуждаемости в их замене истицей.

В частности, из заключений дополнительной и повторной судебно - медицинских экспертиз следует, что металлокерамические коронки на 44, 45 зубы Павловой были установлены в соответствии со стандартами и технологиями, предъявляемыми к протезированию данными конструкциям, их околокорневые ткани патологии не имеют, деструктивные изменения костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти в области 44, 45 зубов соответствует возрастным изменениям, замена металлокерамических коронок 44, 45 зубов истице не требуется. Указанные выводы в должной мере мотивированы в данных экспертных заключениях, не опровергнуты в судебном заседании иными доказательствами, представленными сторонами.

Доводы истицы о том, что в настоящее время ею в другой стоматологической клинике произведено снятие данных коронок и осуществляется новое протезирование указанных зубов в связи с их некачественным протезированием ей ответчиком суд расценивает как несостоятельные, поскольку представленными истицей доказательствами по делу факта нуждаемости истицы в повторном протезирование зубов 44 и 45 из-за их некачественного первоначального протезирования судом установлено не было.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что медицинские услуги по протезированию 23 и 24 зубов Павловой были оказаны ей ответчиком ненадлежаще - не в должном объеме (не были приняты необходимые и достаточные меры по избежанию осложнений протезирования - перед протезированием не были перелечены каналы в зубах, ранее залеченные не на всю глубину, не были сняты симптомы периодонтита), что повлекло чрезмерную подвижность данных зубов и их удаление, чего можно было избежать в случае проведения истице ответчиком качественного лечения.

Оказание ответчиком некачественной медицинской помощи истице повлекло причинение ей глубоких моральных и нравственных страданий, так как она длительное время испытывала болезненность и дискомфорт в области протезированных зубов, не могла нормально есть и разговаривать, то есть не могла вести привычный для себя образ жизни, а также не могла в должной мере осуществлять свою профессиональную деятельность - инструктора по вождению, неоднократно обращалась за медицинской помощью по устранению возникших у нее проблем со здоровьем из-за недостатков оказанных ей ответчиков медицинских услуг, лишилась двух зубов, которые при оказании ей медицинской помощи надлежащего качества могли бы быть ею сохранены, была вынуждена обратиться в другую стоматологическую клинику по поводу их протезирования после утраты зубов, поскольку утратила доверие в компетентность и возможность оказания ей качественной стоматологической помощи по протезированию в дальнейшем ответчиком, из-за чего переживала, испытала огорчение.

Поскольку в ходе рассмотрения дела нашли подтверждение доводы истицы о не качественности оказанной ей ответчиком медицинской услуги по вине его работников, то Городская стоматологическая поликлиника ... должна компенсировать моральный вред, причиненный истице, однако в меньшем размере, чем заявлен Павловой поскольку факт оказания ей ответчиком некачественных медицинских услуг, глубина и тяжесть перенесенных истицей в результате действий и бездействия ответчика при оказании ей стоматологической помощи по протезированию зубов, дополнительная нуждаемость Павловой в протезировании ранее протезированных ей ответчиком зубов подтверждены не в полном объеме.

В силу ст.98 ГПК РФ с ответчика в пользу истицы также подлежит взысканию госпошлина, оплаченная ею при подаче иска в суд - в сумме ... рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Павловой удовлетворить:.

Взыскать с Городской стоматологической поликлиники ... в пользу Павловой компенсацию морального вреда в сумме ... рублей, затраты по оплате госпошлины в сумме ... рублей.

В остальной части заявленных исковых требований отказать.

       Решение может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение одного месяца со дня его изготовления в окончательной форме -....

Судья         Л.П. Рузаева