Дело № 33а-1070
Судья Некрасов Д.А.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики в составе:
председательствующего судьи Коробейниковой Л.Н.,
судей Мельниковой Г.Ю., Бурова А.И.,
при секретаре Шафигуллине И.Р.,
рассмотрела в судебном заседании 11 апреля 2012 года в г.Ижевске Удмуртской Республики гражданское дело по иску К. к открытому акционерному обществу «Российское страховое народное общество» о признании отказа от 24.07.09 г. директора филиала в УР ООО «Удмуртия-РОСНО» Б. в страховой выплате незаконным; взыскании в пользу истца с филиала по УР ОАО «Российское страховое народное общество» «РОСНО» - «УДМУРТИЯ-РОСНО» (Сарапульское агентство) страховой выплаты по договору страхования от несчастных случаев и болезней (полис №Ж 187039307-В9011) в размере 25 000,0 рублей; взыскании с ответчика компенсации морального вреда в размере 25 000, 0 рублей; взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами (ст.395 ГК РФ) на 01.10.09 г. размер процентов составит: 3 601 рубль 25 копеек, при определении суммы процентов применить действующую ставку рефинансирования ЦБ РФ на день отказа ответчика в выплате страхового возмещения; взыскании с ответчика понесенных истцом судебных расходов в полном объеме, по апелляционной жалобе истца на решение Индустриального районного суда г.Ижевска Удмуртской Республики от 13 сентября 2011 года, которым в удовлетворении исковых требований К. к ОАО «Российское страховое народное общество» о взыскании страховой выплаты по договору страхования, компенсации морального вреда, процентов за неправомерное пользование чужими денежными средствами отказано,
заслушав доклад судьи Верховного Суда Удмуртской Республики Бурова А.И., объяснения представителя истца Е.., Судебная коллегия,
установила:
К. обратился в суд с иском к ОАО «Российское страховое народное общество» с требованиями о взыскании страховой выплаты по договору страхования, компенсации морального вреда, процентов за неправомерное пользование чужими денежными средствами.
Иск мотивирован тем, что 21 марта 2007 г. между истцом и ответчиком заключен договор страхования от несчастных случаев и болезней (полис № Ж 187039307-В9011), срок действия которого составлял с 22.03.07 года по 21.03.08 года. Страховая сумма в случае частичной потери трудоспособности установлена в размере 250 000 рублей.
23.03.07 г. с истцом произошел несчастный случай: во время транспортировки катера на автоприцепе в гараже, под тяжестью автоприцепа в бетонной плите пола образовалась трещина, в которую провалилось колесо прицепа, вследствие чего истца ударом отбросило на пол, при этом он ударился задней поверхностью туловища о бетонный пол и получил травму спины. В этот же день 23.03.07 г. истец обратился в СГБ №2, где ему установили диагноз: Ушиб поясничного отдела позвоночника. Предложена госпитализация. В связи с сильными болями истец обращался за медпомощью 24 и 27 марта 2007 г. Поскольку состояние здоровья не улучшалось, 30.03.07 г. истец госпитализирован в неврологическое отделение СГБ №2, где находился по 20.04.07 г., с диагнозом: Посттравматический остеохондроз поясничного отдела позвоночника. После выписки находился на амбулаторном лечении по 21.05.07 г. С 22.05.07 г. по 09.06.07 г. истец прошел курс санаторно-курортного лечения в РБВЛ п.Кизнер.
Таким образом, в период с 23.03.07 г. по 09.06.07 г. истец был временно нетрудоспособен. Всего количество дней нетрудоспособности составило 78. Согласно акту № 1800 судебно-медицинского исследования от 30.08.07 г. у истца имелись: ушиб пояснично-крестцового отдела позвоночника, посттравматический пояснично-крестцовый остеохондроз, которые повлекли расстройство здоровья, частичную утрату трудоспособности.
На заявление истца с приложением всех необходимых документов, директор филиала в УР ООО «Удмуртия-РОСНО» Б. 24.07.09 г. отказал в страховой выплате. Отказ мотивирован тем, что посттравматический остеохондроз позвоночника отсутствует в Таблице выплат по Полису страхования от несчастных случаев и болезней № Ж 187039307-В9011.
Истец полагает, что указанный отказ является незаконным и нарушает его права, поскольку все признаки страхового риска (события), предусмотренные п.6.1 Полиса, в его случае наступили. Каких-либо исключений, указанных в п. II Приложения №1 к договору страхования от несчастного случая № Ж 187039307-В9011, которые дают основание в отказе страховой выплаты не установлено. В соответствии с пп.4 п. III Приложения №1 к договору страхования от несчастного случая № Ж 187039307-В9011 при наступлении страхового случая Страховщик обязан произвести выплату страхового возмещения. Выплата страхового возмещения производится в течение 5 банковских дней после получения Страховщиком всех необходимых документов и составления страхового Акта (Пункт 2 Приложения №2 к договору страхования).
Таким образом, с истцом произошел несчастный случай – травма (падение на спину), в результате которого он получил повреждение – ушиб пояснично-крестцового отдела позвоночника, что подтверждено при судебно-медицинском исследовании. Ушиб пояснично-крестцового отдела позвоночника привел к развитию заболевания посттравматического остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Ушиб пояснично-крестцового отдела позвоночника и посттравматического остеохондроза поясничного отдела позвоночника вызвали расстройство его здоровья – частичную потерю трудоспособности, то есть в период страхования имело место наступление страхового случая.
Согласно приложению №3 к Полису, размер выплаты при частичной потере трудоспособности в результате несчастного случая составит 10% (S 34.0, S 34.2). Таким образом, размер страховой выплаты будет составлять 25 000 рублей.
За просрочку исполнения денежных обязательств согласно ст.395 ГК РФ начисляются проценты за неправомерное пользование денежными средствами. На 01.10.09 г. размер процентов составит 3 601 рубль 25 копеек.
В связи с нарушением прав, истец испытал нравственные страдания, вызванные тем, что чувствовал себя лицом, обманутым ответчиком, поскольку последний необоснованно нарушил правила выплаты страхового возмещения, нарушил права истца, как застрахованного лица. Таким образом, истцу причинен и моральный вред, который он оценивает в 25 000 рублей.
В ходе рассмотрения дела истец увеличил размер исковых требований в части взыскания процентов за неправомерное пользование чужими денежными средствами до размера 4 291 рубль 15 копеек, а также заявил о взыскании с ответчика расходов на оплату услуг представителя в размере 7 000 руб. (заявление на л.д.127-128).
В судебное заседание истец К.. не явился, о времени и месте судебного заседания извещался надлежащим образом, ходатайств об отложении рассмотрения дела не заявлял, сведений о наличии уважительных причин не сообщал. Дело рассмотрено в отсутствие истца на основании ст.167 ГПК РФ.
Представитель ответчика Ж.. исковые требования не признал. Поддержал доводы возражений, которые основаны на том, что выставленный К.. диагноз – посттравматический остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом не соответствует ни одному из диагнозов, предусмотренных в Таблице выплат по Полису № Ж 187039307-В9011. Указываемые истцом пункты S 34.0, S 34.2 не соответствуют заболеванию истца. Первый по то причине, что предусматривает травму спинного мозга, тогда как у истца указанного повреждения не имелось. Второй – предполагает травму нервного корешка (нервного сплетения), чего у истца также не имелось. Соответственно, событие, произошедшее с К.. к страховым не относится.
Судом постановлено указанное решение.
В жалобе (л.д.158-163) представитель истца по доверенности просит решение суда отменить и направить дело на новое рассмотрение.
Жалоба мотивирована тем, что при вынесении решения, суд допустил нарушения норм материального и процессуального права.
Возможное наличие у истца ранее заболевания остеохондрозом не может являться основанием для отказа истцу в удовлетворении исковых требований, поскольку страховая организация имела право на основании ст.945 ГК РФ организовать обследование страхуемого лица для оценки его фактического состояния здоровья. Данным правом ответчик не воспользовался. Договор страхования недействительным по требованию ответчика не признавался. Соответственно, ответчик не вправе ссылаться при отказе в выплате страхового возмещения на какие-либо заболевания истца, имевшиеся до полученной им травмы.
Суд не верно оценил, представленные доказательства – листки нетрудоспособности, представленные истцом. Согласно листкам, истец имел временную нетрудоспособность с 27 марта 2007 года по 13 июня 2007 года. При этом, в период с 27 марта по 18 мая 2007 года по шифру МКБ-10 S30.03 – ушиб и М42 – остеохондроз позвоночника; с 18 мая по 13 июня 2007 года по шифру М42 – остеохондроз.
Суд ошибочно, без учета медицинских документов и заключения врача Б.., не признал временное обратимое нарушение здоровья (временную нетрудоспособность) истца, диагностированное как травма – ушиб поясничного отдела позвоночника, как страховой случай. В данном случае необходимо применить общий принцип законодательства, согласно которому все неустранимые сомнения должны толковаться в пользу менее защищенной стороны, в данном случае в пользу истца.
Правила страхования не должны противоречить законодательству и ухудшать положение страхователя по сравнению с установленным законом. Установление в договоре страхования и правилах страхования иных положений противоречит закону и влечет их ничтожность.
Основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения является наступление «предусмотренного в договоре события (страхового случая)».
Сторонами по данному договору страхования согласованы условия о характере события, на случай которого осуществляется страхование, и это событие произошло. Факт травмы ответчиком не оспаривается. При таких условиях, вывод суда об отсутствии у ответчика оснований в выплате страхового возмещения не является обоснованным.
Судом в оспариваемом решении не дано оценки таким доказательствам, как показания свидетелей, допрошенных в суде, объяснениям истца и его представителя.
Суд незаконно рассмотрел дело в отсутствие истца, который не был надлежащим образом извещен о времени рассмотрения дела, поскольку находился в командировке на учебе, и был болен.
В судебное заседание по рассмотрению жалобы представителя истца истец К. не явился. О месте и времени рассмотрения дела извещен под расписку. Ходатайств о рассмотрении дела в его отсутствие не заявил, в связи с чем судебная коллегия руководствуясь ст.327 ГПК РФ находит возможным рассмотрение дела в его отсутствие.
Представитель истца Е.. на удовлетворении жалобы настаивала. Пояснила, что суд не дал оценки выписке из медкарты истца, согласно которой шифр заболевания истца и шифр из приложения к страховому полису идентичны. Так же, без внимания суда остались показания лечащего врача истца - Б.., который подтвердил тождественность заболеваний. Таким образом, истец доказал наличие страхового случая, что обязывает страховую организацию выплатить страховое возмещение.
Представитель ответчика ОАО «Российское страховое народное общество» в судебное заседание не явился. О месте и времени рассмотрения дела извещены. Ходатайств об отложении рассмотрения дела не заявили. Дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика на основании ст.327 ГПК РФ.
Проверив законность обжалуемого решения в пределах доводов апелляционной жалобы, коллегия приходит к следующему.
В силу п. 2 ст. 9 ФЗ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Согласно ч. 3 ст. 10 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховая выплата - денежная сумма, установленная федеральным законом и (или) договором страхования и выплачиваемая страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.
В соответствии со ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.
Согласно ст. 942 ГК РФ, при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение об определенном имуществе либо ином имущественном интересе, являющемся объектом страхования; о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.
При заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.
Судом на основании письменных доказательств, объяснений истца и представителя ответчика установлено, что 21 марта 2007 года между истцом и ответчиком заключен договор страхования от несчастных случаев и болезней (полис № Ж 187039307-В9011), сроком действия с 22.03.07 года по 21.03.08 года. Страховые риски согласно договору определены: частичная потеря трудоспособности в результате несчастного случая (частичное расстройство функций организма в результате несчастного случая для застрахованных в возрасте до 18 лет); постоянная полная потеря общей трудоспособности в результате несчастного случая с установлением I, II или III инвалидности (стойкое расстройство функций организма в результате несчастного случая с установлением категории «ребенок-инвалид» для застрахованных в возрасте 18 лет; смерть в результате несчастного случая. Страховая сумма установлена в размере 250 000 рублей.
В подтверждение факта заключения договора и его условий страховщиком выдан, а страхователем принят полис № Ж 187039307-В9011 с приложением Условий страхования, Памятки и Таблицы выплат страхового обеспечения по риску частичной потери трудоспособности в результате несчастного случая и заявления на страхование, хранящееся у страховщика.
В соответствии с раздело I Условий страхования, под частичной потерей трудоспособности в рамках договора понимается существенное снижение трудоспособности вследствие травматического повреждения независимо от обратимости (необратимости) последствий повреждения.
Под несчастным случаем – фактически происшедшее, внезапное, непредвиденное, внешнее по отношению к Застрахованному событие, повлекшее за собой смерть, травматическое повреждение или иное расстройство здоровья Застрахованного.
Размер выплат страхового обеспечения определен сторонами в Таблице таких выплат (л.д.20-23), являющейся неотъемлемой частью, заключенного между сторонами договора.
Из представленных суду письменных доказательств (листков нетрудоспособности (л.д.25, 57), эпикриза для клинико-экспертной комиссии (л.д.26), выписок из медицинской карты (л.д.28-29 и 52), выписки из амбулаторной карты (л.д.30), акта судебно-медицинского освидетельствования (л.д.31-34), выписок из истории болезни (л.д.12, 14), справки лечащего врача (л.д.15) у К. имелось повреждение характера ушиба пояснично-крестцового отдела позвоночника, посттравматического пояснично-крестцового остеохондроза с корешковым синдромом.
Из объяснений истца, не оспариваемых ответчиком, следует, что указанное повреждение получено истцом в результате несчастного случая, произошедшего с ним 23 марта 2007 года во время транспортировки катера на автоприцепе в гараже, когда под тяжестью автоприцепа в бетонной плите образовалась трещина, в которую провалилось колесо прицепа, вследствие чего истца ударом отбросило на пол, при этом он ударился задней поверхностью туловища о бетонный пол и получил травму спины.
Также суд установил, что 14.06.2007 г. К.. обратилась к ответчику с заявлением о выплате страхового обеспечения в его пользу, однако в выплате ответчиком было отказано письмом от 24.07.2009 г. (л.д.17). Отказ мотивирован отсутствием страхового события.
Разрешая спор, суд первой инстанции, дав оценку собранным по делу доказательствам в соответствии со ст. 67 ГПК РФ, и с учетом требований закона, обоснованно пришел к выводу об отказе истцу в удовлетворении заявленных требований.
Так, истец настаивает на том, что возникшее у него повреждение здоровья - ушиб пояснично-крестцового отдела позвоночника, посттравматический пояснично-крестцовый остеохондроз с корешковым синдромом, возможно отнести к одному из повреждений, размер выплаты при наступлении которого определен в Таблице выплат страхового обеспечения при риску частичной потери трудоспособности в результате несчастного случая. В частности, полагает, что его повреждение идентично позициям S 34.0 и S 34.2 Таблицы выплат.
Ответчик позицию истца не разделяет, как в письме с отказом в выплате страхового обеспечения (л.д.17) и в возражениях (отзыве) на исковое заявление (л.д.121-122), так и непосредственно в судебном заседании (протокол судебного заседания на л.д.134 оборотная сторона).
В соответствии с Таблицей выплат (л.д.20-23) позиция S 34.0 подразумевает выплату при поверхностной травме живота, нижней части спины и/или таза (ушиб с развитием кровоподтека, гематом). Выставленный К.. диагноз, буквально, не соответствует данной позиции, как по локализации повреждения (в позиции Таблицы – живот и нижняя часть спины, в диагнозе истца – позвоночник), так и по его последствиям (согласно данной позиции Таблицы – с развитием кровоподтека, гематомы, которых у К.. не отмечено в соответствии с выставленным диагнозом)
Позиция S 34.2 Таблицы выплат, предусматривает таковые при травме нервного корешка (нервного сплетения) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Согласно диагнозу, выставленному Колосову С.В., травмирование нервного корешка (нервного сплетения) не отмечено.
Свидетельские показания врача Б. (л.д. 60-61) в части того, что по его мнению посттравматический остеохондроз и травма корешка заболевания тождественно равные или почти равные, не устраняет указанные выше несоответствия.
В соответствии со ст.12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.
На основании ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.
В соответствии со ст.79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.
Суд по настоящему делу определил для сторон обстоятельства, подлежащие доказыванию каждой из них (протокол судебного заседания л.д.124), в том числе возложил на истца процессуальную обязанность представления доказательств соответствия возникшего у него повреждения здоровья с указываемыми им позициями Таблицы выплат.
Поскольку для определения соответствия повреждения здоровья К. и конкретных позиций Таблицы выплат требуются специальные познания в области медицины, разъяснил право ходатайствовать о назначении по делу судебной медицинской экспертизы (л.д.125).
Истец достаточных, достоверных, относимых и допустимых доказательств соответствия выставленного ему диагноза и повреждений, отраженных в Таблице выплат не представил. Ходатайства о назначении по делу судебной медицинской экспертизы не заявил.
Анализ представленных сторонами доказательств, суду первой инстанции обоснованно не позволил сделать вывод о доказанности соответствия имевшегося у К. повреждения здоровья - ушиб пояснично-крестцового отдела позвоночника, посттравматический пояснично-крестцовый остеохондроз с корешковым синдромом, с какой-либо из позиций Таблицы выплат страхового обеспечения при риску частичной потери трудоспособности в результате несчастного случая.
Показания свидетеля Б. не является допустимым, достаточным и достоверным доказательством указанного соответствия с учетом отмеченной им вероятности суждения и положениями ст.60, 79 ГПК РФ.
Представленная истцом выписка из медицинской карты (л.д.28-29), в которой отражено мнение лица, составившего указанную выписку о том, что заключительный диагноз, выставленный К.. – посттравматический остеохондроз позвоночника поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом п. S 34.2 таблицы выплат страхового обеспечения по риску частич. потери трудоспособности, не устраняет имеющиеся сомнения, по причине того, что из Выписки не следует код какой именно таблицы соотносит лицо, составившее Выписку с заболеванием К.. и что разрешение указанного вопроса относится к компетенции данного лица.
Сведения из листка нетрудоспособности (л.д.57) о диагнозе К.. закодированном как «83- S 30.3» (на данное доказательство обращается внимание в жалобе представителя истца) не соответствует ни одному из кодов повреждений, содержащихся в Таблице выплат.
Учитывая требования закона и установленные судом обстоятельства, суд правильно разрешил возникший спор, а доводы, изложенные в жалобе, являются необоснованными, направлены на переоценку собранных по делу доказательств и не могут служить основанием для отмены решения суда.
Жалоба не содержит обстоятельств, нуждающихся в дополнительной проверке. Нарушений норм процессуального законодательства, влекущих отмену решения, по делу не установлено.
Суд с достаточной полнотой исследовал все обстоятельства дела, выводы суда не противоречат материалам дела, значимые по делу обстоятельства судом установлены правильно.
Заявленное истцом требование о признании отказа от 24.07.09 г. директора филиала в УР ООО «Удмуртия-РОСНО» Б. в страховой выплате незаконным, фактически является основанием иска, поскольку именно на данном обстоятельстве основаны требования истца о взыскании денежных сумм.
Доводы представителя истца о нарушении процессуальных требований – рассмотрение дела в отсутствие ответчика, коллегия не может признать состоятельными. Истец надлежащим образом извещался о месте и времени рассмотрения дела (расписки представителя в получении судебной повестки и почтовых отправлений с извещениями на л.д. 135, 137, 138). Полномочиями на получение документов, адресованных истцу от всех органов, учреждений и организаций представитель наделен доверенностью (л.д.7). Заявлений о наличии уважительных причин и документов, подтверждающих их наличие, от истца в суд не поступало. При таких обстоятельствах, дело рассмотрено в отсутствие истца без нарушения процессуальных требований.
Таким образом, при проверке законности и обоснованности решения по настоящему делу Судебная коллегия не установила нарушений норм материального или процессуального законодательства, являющихся основанием к отмене или изменению решения суда.
Руководствуясь ст.328 ГПК РФ, Судебная коллегия
о п р е д е л и л а :
решение Индустриального районного суда г.Ижевска Удмуртской Республики от 13 сентября 2011 года оставить без изменения, а апелляционную жалобу представителя истца - без удовлетворения.
Председательствующий Л.Н. Коробейникова
Судьи Г.Ю. Мельникова
А.И. Буров