ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ п. Володарский 01 июля 2010 года Володарский районный суд Астраханской области в составе: Председательствующего судьи Полузиной Е.С., с участием государственных обвинителей -старшего помощника прокурора Володарского района Астраханской области -Нурлиевой Г.Г., помощника прокурора Бобракова Ю.П., подсудимой Киреева М.А., защитника - адвоката филиала «Адвокатская контора Володарского района» Ирталиева Г.Д., представившего удостоверение и ордер №, потерпевшей Иржанова С.Д., представителя потерпевшей - адвоката Астраханской региональной коллегии адвокатов Астраханской области Губина М.Ю., представившего удостоверение и ордер №, при секретаре Федотовой О.А., рассмотрев материалы уголовного дела в отношении: Киреева М.А., <данные изъяты>, обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, УСТАНОВИЛ: Киреева М.А., являясь главным врачом МУЗ Володарская ЦРБ», а также работая в указанном медицинском учреждении по совместительству врачом акушером гинекологом, имея действующий до ДД.ММ.ГГГГ сертификат по акушерству и гинекологии и руководствуясь в своей деятельности должностными инструкциями врача акушера гинеколога родильного отделения МУЗ «Володарская ЦРБ», была обязана: оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, знать и использовать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных исследований устанавливать диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение; организовать и самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; выявлять беременных, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии родильных домов и другие ЛПУ по профилю заболевания. Однако, Киреева М.А., вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, совершила преступление, связанное с причинением смерти по неосторожности, при следующих обстоятельствах: ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 50 минут в родильно - гинекологическое отделение МУЗ «Володарская ЦРБ», расположенное по адресу: <адрес>, поступила, находившаяся в состоянии беременности Э., с жалобами на отхождение околоплодных вод и схваткообразные боли в животе, то есть с началом родовой деятельности. При поступлении Э. в МУЗ «Володарская ЦРБ» дежурным врачом акушером гинекологом Киреева М.А. был выставлен ей диагноз - «начало первого периода первых срочных родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Уроплазмоз. ОГ- гестоз средней тяжести, однако, диагноз выставлен не в полном объеме, а именно не отражены: хроническая фетоплацентарная недостаточность, отягощенный акушерский анамнез и сопутствующая патология- «железно - дефицитная анемия, эутироидная струма», которые являлись патологическими состояниями, на момент поступления Э. в МУЗ «Володарская ЦРБ» имели место быть и в совокупности явились причиной отслойки у нее нормально расположенной плаценты. При этом Киреева М.А. владела информацией, имеющейся в анамнезе Э., согласно которой по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ у Э. выявлено преждевременное созревание плаценты, гипоксия плода и нарушение маточно-плацентарного кровообращения, свидетельствующие о резком снижении компенсаторных возможностей плода и наличии патологических состоянии, то есть Э. являлась роженицей с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений по развитию хронической фетоплацентарной недостаточности, отслойке нормально расположенной плаценты, о чем свидетельствовали имеющиеся у нее патологические признаки. Однако, Киреева М.А., при поступлении Э. в МУЗ Володарская ЦРБ», недооценивая имеющиеся у Э. признаки патологического состояния, данные анамнеза и отношение последней к беременным из группы высокого риска, небрежно относясь к родоразрешению, не выявила путем диагностического исследования (УЗИ, КТГ) и динамического наблюдения (пальпации матки, оценка состояния и сердцебиения плода), то есть диагностирования, признаки, указывающие на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, и то, что у Э. происходит развитие патологических состояний, способствующих развитию преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Кроме того, Киреева М.А. недооценивая, что одним из опасных последствий развития указанных выше патологии, может явиться отслойка нормально расположенной плаценты стала проводить наблюдение за состоянием роженицы и плода с промежутками времени в два часа между наблюдениями за роженицей, а также, применила, с целью купирования болевого синдрома, препарат «Промедол», что исключило возможность прямого контакта Э. с медицинским персоналом с целью динамического наблюдения за состоянием Э. При этом Киреева М.А. являясь врачом акушером гинекологом, зная современные методы диагностики, содержание и разделы акушерства и гинекологии, руководствуясь должностными обязанностями, с учетом владения профессиональными качествами, опытом и умением проведения родоразрешения, была обязана, могла предвидеть и оценить возможность развития описанных выше последствий и проводить более динамичное наблюдение ( не реже чем через 30 минут) за состоянием Э. В очередной промежуток времени между наблюдениями, а именно с 21часа 50 минут ДД.ММ.ГГГГ до 00 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ, когда Э. находилась в состоянии родов, Киреева М.А., не предвидя, не беря во внимание и не давая должной оценки возможности ухудшения состояния Э. и развитию имеющихся патологических состояний последней, выражавшихся в преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, наблюдение за Э. не осуществляла. В указанный промежуток времени у Э. в период родов имелись признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: болезненные схватки, глухость сердечных тонов плода, изменение частоты сердцебиения плода, которые имеют тенденцию к нарастанию и развиваются в течение временного промежутка. Киреева М.А., путем небрежного отношения к этапу родоразрешения, данные признаки патологического состояния и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, имеющиеся у Э. в промежуток времени с 21.50 час. ДД.ММ.ГГГГ до 00.10 час. ДД.ММ.ГГГГ, не были выявлены и именно в этот период наступила смерть плода и упущена возможность экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. При этом, Киреева М.А., являясь врачом акушером гинекологом, зная современные методы диагностики, содержание и разделы акушерства и гинекологии, руководствуясь должностными обязанностями, с учетом владения профессиональными качествами, опытом и умением проведения родоразрешения, при необходимой внимательности и предусмотрительности, была обязана и могла предвидеть возможность развития указанных признаков. Кроме того, с целью предотвращения их наступления, Киреева М.А. имела возможность проводить более динамичное наблюдение (не реже чем через 30 минут) за состоянием Э., характером сердцебиений плода, выполняя выслушивание сердцебиение плода, измерение артериального давления роженицы и отслеживание динамики родовой деятельности, что позволяло своевременно диагностировать преждевременную отслойку плаценты, развитие внутриутробной гипоксии плода и провести экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Также, Киреева М.А. была обязана и имела возможность провести экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения, которое способствовало благоприятному исходу для жизни Э. и плода, оптимизировало оказание специализированной помощи Э., минимизировало осложнения, в совокупности приведшие к смерти Э.: преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, сопровождающуюся массивной кровопотерей, геморрагическим шоком, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС синдром), острой почечной недостаточностью, развитием внутриутробной гипоксии плода и его последующей интранатальной гибелью. Далее, Киреева М.А. ДД.ММ.ГГГГ в промежуток времени с 00 часов 20 минут до 02 часов 00 минут после родоразрешения Э. мертвым плодом сопровождающегося массивной кровопотерей и наличием ретроплацентарной гематомы, указывающих на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, не предвидя, не беря во внимание и недооценивая, возможность ухудшения ее состояния, путем проведения динамического наблюдения и диагностического исследования, не диагностировала развитие геморрагического шока, ДВС синдрома. После рождения последа ею недооценен объем кровопотери Э. с учетом исходной анемии; проведена кровозамещающая терапия, которая была несвоевременной, неадекватной по объему и темпу, и как следствие малоэффективной. Кроме того, в указанный период времени с 00 часов 20 минут до 02 часов 00 минут Киреева М.А. не предвидя, не беря во внимание и недооценивая, возможность ухудшения состояния Э. на фоне развивающегося геморрагического шока и ДВС синдрома, операцию Э. «лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков» не провела, допуская опоздание и проводя указанную операцию в период времени с 02 часов 00 минут по 03 часа 05 минут, тем самым упустив возможность благоприятного исхода для жизни Э., в результате чего у последней развились острая почечная и полиорганная недостаточность. При этом, Киреева М.А. являясь врачом акушером гинекологом, зная современные методы диагностики, содержание и разделы акушерства и гинекологии, руководствуясь должностными обязанностями с учетом владения профессиональными качествами, опытом и умением проведения родоразрешения была обязана и имела возможность провести своевременно кровозамещающую терапию, адекватную кровопотере и операцию «лапаротомия», надвлагалищная ампутация матки без придатков», которые способствовали благоприятному исходу для жизни Э. После завершения операции, Э. переведена в реанимационное отделение МУЗ «Володарская ЦРБ», где ее состояние оставалось стабильно крайне тяжелым. ДД.ММ.ГГГГ Э. была транспортирована в ГУЗ «АМОКБ» <адрес>, где ДД.ММ.ГГГГ скончалась. На основании заключения комиссионной судебно медицинской экспертизы установлено, что между имевшейся у Э., в период родов с 21 часа 50 минут ДД.ММ.ГГГГ до 00 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, которая не была своевременно выявлена Киреева М.А. в указанный период, и смертью Э. имеется прямая причинно-следственная связь. Смерть Э. наступила в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным маточным кровотечением с последующим развитием геморрагического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и острой почечной недостаточности. Отсутствие своевременной диагностики (постоянного, динамичного наблюдения за состояние роженицы и плода) указанных осложнений, полной оценки степени риска для роженицы и плода и выбор адекватного патологии лечения, является следствием ненадлежащего исполнения Киреева М.А. профессиональных обязанностей, как врача акушера гинеколога, причинившим по неосторожности, смерть Э. Подсудимая Киреева М.А. полностью признала себя виновной в совершении инкриминируемого ей деяния, в содеянном раскаялась, от дачи показаний, воспользовавшись ст. 51 Конституции РФ отказалась. В судебном заседании были оглашены показания обвиняемой Киреева М.А., данные ДД.ММ.ГГГГ в ходе предварительного расследования по делу, из которых следует, что стаж ее работы акушером гинекологом составляет 31 год, ей присвоена 1 категория, за период работы она провела не менее десяти тысяч родоразрешений (т. 2 л.д. 235 - 237). После оглашения показаний Киреева М.А. пояснила, что она не смогла своевременно определить диагноз Э. по преждевременной отслойке плаценты. Она не хотела принести Э. какой либо вред, и в последующем сделала все возможное чтобы спасти ее. В настоящее время Киреева М.А. работает главным врачом МУЗ «Володарская ЦРБ» и не исполняет обязанности врача акушера -гинеколога. Вина подсудимой Киреева М.А.помимо признания ею вины подтверждается следующими доказательствами: Показаниями потерпевшей Иржанова С.Д., пояснившей суду, что ее дочь Э. скончалась в 2009г. в <адрес> в АМОКБ №, в результате осложнений, возникших при проведении родов в Володарской ЦРБ. Э. при беременности стояла на учете в Марфинской женской консультации, беременность проходила нормально, жалоб на самочувствие у неё не было. Во время беременности Э. один раз предлагали стационарное лечение, однако она от него отказалась. ДД.ММ.ГГГГ у Э. начались роды и она на машине скорой медицинской помощи была доставлена в Володарскую ЦРБ. Утром ДД.ММ.ГГГГ не получив какой либо информации по телефону о состоянии дочери, Иржанова С.Д. приехала в Володарскую ЦРБ, где ей сообщили, что Э. родила девочку и обе они находятся в тяжелом состоянии. Киреева М.А., как врач, принимавший данные роды, сообщила ей, что Э. поступила в роддом в нормальном состоянии на машине скорой помощи в 19.50 час., сердцебиение ребенка прослушивалось. Примерно в 21.00 час. ребенок умер в животе. После того, как Э. родила мертвого ребенка, у нее открылось кровотечение и ей была проведена операция по удалению матки, делали переливание крови. ДД.ММ.ГГГГ Э. в тяжелом состоянии перевезли в АМОКБ <адрес>, где ДД.ММ.ГГГГ она впала в кому и у нее отказали почки. ДД.ММ.ГГГГ муж Иржанова С.Д. - И. позвонил в больницу и ему сообщили, что их дочь Э. умерла ДД.ММ.ГГГГ в 4 часа. Не выдержав такой новости И. скончался в тот же день. Показаниями свидетеля М. в судебном заседании, из которых следует, что она работает врачом акушером - гинекологом Марфинской участковой больницы Володарской ЦРБ. Весной 2009г. к ней в больницу обратилась Э. на позднем сроке беременности - 23-24 недели и была поставлена на учет и полностью обследована. Во время наблюдения за беременностью, в связи с угрозой прерывания беременности, Э. два раза рекомендовалось стационарное лечение, но последняя категорически отказывалась от него, о чем писала расписки. Отказы она мотивировала отсутствием материальных средств. Э. приходила на осмотр каждые десять дней, по результатам наблюдения и анализов никаких патологий у нее выявлено не было, жалоб она никаких не предъявляла, самочувствие у неё было хорошее, беременность протекала без осложнений. В конце июня 2009г., за две недели до родов, М. дала ей направление на дородовую госпитализацию в Володарскую ЦРБ, т.к. медицинской возможности для принятия родов в участковой больнице не имеется, и следование в Володарскую ЦРБ занимает значительное время. По индивидуальным показаниям Э. не нуждалась в дородовой госпитализации. Во время направления на дородовую госпитализацию, Э. были выданы обменная карта, выписка, данные УЗИ плода, беременная была полностью обследована. Последняя отказалась от госпитализации, пообещав лечь на дородовую госпитализацию позже. После этого, М. направила домой к Э. акушерку больницы, для проведения беседы о необходимости дородовой госпитализации. При беседе Э. пообещала обратиться в Володарскую ЦРБ. Позже, М. стало известно, что Э. увезли в Володарскую ЦРБ на машине скорой помощи. Показаниями свидетеля С. в судебном заседании, из которых следует, что она работает акушером родильного отделения Володарской ЦРБ и в ее обязанности входит прием и оформление документов рожениц, измерение им давления и выполнение назначений врача. Э. поступила в родильное отделение ДД.ММ.ГГГГ в 19.50 час. с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, у неё отходили воды. При поступлении у нее имелись сопроводительный лист и обменная карта. Дежурным врачом в тот день была Киреева М.А., которая осмотрела Э., измерила давление, прослушала сердцебиение плода, провела беседу и принимала у нее роды. При поступлении Э. в отделение, сердцебиение плода было нормальное. В 22.00 час., по указанию Киреева М.А., С. ввела Э. препарат «Промедол», отчего последняя проспала 2 часа, и по ее пробуждению, около 24.00 час., была осмотрена Киреева М.А. В 24.00 часа вызвали акушера - гинеколога и неонатолога. В 00.20 час. женщина родила мертвого мальчика. После родов, около 00 час. 50 мин состояние Э. резко ухудшилось, начало падать давление, после чего ей стали проводить операцию и оказывать реанимационные мероприятия. Киреева М.А. постоянно находилась возле Э. и производила ее осмотр. С., производила измерение давления Э. каждые 30 минут, в том числе и период действия препарата «Промедол». Показаниями свидетеля Г. в судебном заседании, из которых следует, что она работает заведующей родильно-гинекологического отделения Володарской ЦРБ. В 24.00 час. с 03 на ДД.ММ.ГГГГ она по вызову дежурного врача Киреева М.А., прибыла в Володарскую ЦРБ, для консультации, поскольку у роженицы не определялось сердцебиение плода. В родильном зале находилась Киреева М.А. и женщина Э., последняя лежала в сознании, у неё шел второй родовой период -шли потуги. Киреева М.А. объяснила Г., что Э. поступила вечером, с подтеканием околоплодных вод, со схватками, на тот момент сердцебиение ребенка прослушивалось, было ясное, схватки были регулярные, нормальные. В 22.00 час. Киреева М.А. обезболила Э. препаратом «Промедол», отчего она находилась в состоянии медикаментозного сна в течении двух часов. Когда Э. проснулась, сердцебиение ребенка уже не прослушивалось. Г. при осмотре, также не определила сердцебиение плода. Далее Э. перевели в родзал, и начали разрешать роды, кровотечения на тот момент не было, явных признаков отслойки плаценты не было, отслойку плаценты можно было только предположить. В 00 час. 20 мин. Э. родила мертвого ребенка, вслед за плодом вышла плацента, были сгустки, кровь, кровопотеря составила около одного литра. После этого, было определено, что у Э. произошла отслойка плаценты.После родов Э. была в сознании, разговаривала, ей сообщили, что ребенок родился мертвым. Примерно через пол часа Г. обратила внимание, что Э. перестала разговаривать, побледнела, у нее появилась небольшая одышка, сильно упало давление до 40. Они сразу поставили Э. систему и в 01.00 час. вызвали реаниматолога, который стал проводить реанимационные мероприятия. Так как состояние больной ухудшалось, они предположив, что у нее внутреннее кровотечение, решили провести операцию. Около 01 час 20 мин. было принято решение вызывать врачей санавиации «АМОКБ №1», которые прибыли уже после того как прооперировали Э.. Днем ДД.ММ.ГГГГ Г. вновь вызвали к Э., поскольку из дренажа последней опять пошли кровянистые выделения. Г., предположив, что может быть повторное кровотечение, сочла нужным опять вызывать санавиацию и провести повторную операцию для ревизии брюшной полости. Э. под наркозом стали оперировать, закончили операцию при врачах, прибывших из города. В последующем, Э. была переведена для лечения в АМОКБ№1 в <адрес>, где скончалась. Г. присутствовала при родах Э. с потужного периода, при котором очень сложно диагностировать отслоение плаценты. При поступлении Э. в роддом отслойку плаценты можно было определить, в первом периоде родов, при визуальном наблюдении и с помощью таких методов диагностики как УЗИ и кардиография сердца ребенка. Данная диагностика проводится до потужного периода. Отслойка плаценты диагностируется, по следующим клиническим признакам: страдает сердцебиение плода от частого к редкому, локализованная боль в животе больной и кровянистые выделения из половых путей, давление может снижаться, если большая кровопотеря. Измерять давление положено через 30 минут до потужного периода и сразу после родов. Если идет гистоз, как в случае с Э., с повышением артериального давления, то чаще чем через 30 минут. Показаниями свидетеля Б. в судебном заседании, из которых следует, что она работая врачом неонатологом родильного отделения Володарской ЦРБ, ДД.ММ.ГГГГ около 24.00 час. прибыла по вызову в родильное отделение, где в предродовом зале находилась Э., с ней находились: Киреева М.А., акушер - гинеколог Г. и медсестра. Э. в потугах отвели в родзал, где ДД.ММ.ГГГГ в 00.20 час. Э. родила мертвого ребенка мужского пола, после родился послед. Б. производила констатацию смерти ребенка, у него отсутствовало сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины. Смерть плода наступила внутриутробно. Э. сообщили, что она родила мертвого мальчика. Сразу после родов, у роженицы стало ухудшаться состояние, стало снижаться давление, в связи с чем вызвали врача - реаниматолога, поставили Э. капельницу, проводили противошоковую терапию, после чего перевели в операционную. Позже Б. сообщили, что Э. перевели в <адрес>, где она скончалась. Показаниями свидетеля К. в судебном заседании, из которых следует, что она работает медсестрой палаты новорожденных МУЗ «Володарская ЦРБ». В 2009г. у Э. родился мертвый ребенок. Врач осмотрел ребенка Э. и констатировал его смерть. Показаниями свидетеля Е. в судебном заседании, из которых следует, что она работает медицинской сестрой отделения реанимации Володарской ЦРБ. В 2009г., точную дату не помнит, ее и врача - анестезиолога Р. вызвали ночью в роддом. В родильном зале находилась женщина в сознании, но в тяжелом состоянии, связанном с кровотечением. Они стали проводить противошоковые мероприятия. В отделении также находились Киреева М.А., акушер - гинеколог Г., акушерка. Врачи Киреева М.А. и Г. провели Э. экстренную операцию по ампутации матки. Операция длилась с 02.00 час. до 07.00 час.По окончании операции состояние последней было тяжелое, но она пришла в сознание. Позже Е. стало известно, что Э. перевели в Александровскую больницу <адрес>. Показаниями свидетеля Ф. в судебном заседании, из которых следует, что она работает палатной медсестрой отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Володарская ЦРБ». Во время ее дежурства в отделение реанимации около 08.00 час. поступила Э., после чего Ф. сдала свою смену другой мед. сестре. Рядом с Э. находились Р. - анестезиолог, врачи Киреева М.А., Г., городские врачи и др. медперсонал, они контролировали её состояние. Показаниями свидетеля А. в судебном заседании, из которых следует, что он работает врачом анестезиологом-реаниматологом отделения реанимации и интенсивной терапии Володарской ЦРБ. Он присутствовал во время второй операции Э., у которой после первой операции открылось кровотечение и по дренажной трубке в брюшной полости появились кровянистые выделения. Повторную операцию проводили гинекологи З. и Г. Они вызвали врачей из города, и не дожидаясь их, начали операцию по остановке кровотечения. При открытии брюшной полости, было установлено кровотечение подвздошной артерии. Кровопотеря больной составила около 2-х литров. Прибывшие врачи санавиации из АМОКБ № <адрес> завершили операцию по устранению источника кровотечения. После операции Э. была переведена в реанимационное отделение. Состояние ее было тяжелое. За время нахождения Э. в отделении реанимации Киреева М.А. постоянно наблюдала за её состоянием. В судебном заседании были оглашены показания свидетеля Д., данные им ДД.ММ.ГГГГ в ходе предварительного расследования по делу, из которых следует, что он работает в должности врача анестезиолога реаниматолога МУЗ «Володарская ЦРБ». В его обязанности входит проведение наркоза больным, которым проводится хирургическая операция, а также инфузионная терапия, внутривенное капельное введение в организм растворов, необходимых для коррекций дефицита жидкости. Все необходимые указания по поводу операции дает ему хирург, который проводит операцию. Во время его дежурства, в отделении реанимации находилась больная Э., результаты ее осмотра, а также назначенное лечение, были внесены им в историю болезни. Утром следующего дня он осмотрел Э., состояние ее оставалось тяжелым, и сдал свою смену следующему дежурному врачу, после чего ушел. Более Э. он не видел, позже ему сообщили, что ее перевели в <адрес>, где она скончалась (т.2 л.д.83 - 86). Кроме показаний потерпевшей и свидетелей, вина подсудимой подтверждается и следующими доказательствами: - заявлением Иржанова С.Д. о проведении проверки по факту гибели ее дочери Э. и внука в родильном доме Володарской ЦРБ и привлечении виновных к уголовной ответственности (т.1 л.д. 5); - журналом приема вызовов пункта скорой мединциской помощи Марфинской участковой больницы, согласно которому (запись №) ДД.ММ.ГГГГ в 19.10 час. поступило сообщение о родах Э., последняя госпитализирована в Володарскую ЦРБ с диагнозом: первые срочные роды, гестоз, АД 150/80, АД 130/70. - картой вызова медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой сообщение о родах Э. в Отделение скорой медицинской помощи Марфинской УБ поступило в 19.10 час., последняя была госпитализирована в Володарскую ЦРБ с диагнозом: 1 срочные роды, ранее излитие околоплодных вод, ОГ- гестоз. До оказания помощи- АД 150/80, после оказания АД - 130/70. - журналом приема беременных и рожениц МУЗ «Володарская ЦРБ», согласно которому (запись №) Э. поступила в указанную больницу ДД.ММ.ГГГГ в 19.50 час. с диагнозом: первые срочные роды. - медкартой амбулаторного больного Э., согласно которой ДД.ММ.ГГГГ она обратилась к гинекологу и поставлен диагноз беременность 23-24 недели. - индивидуальной картой беременной и родильницы Э., согласно которой последняя имела среднюю группу риска по угрозе невынашивания. Согласно данной медицинской карте она систематически посещала врача, обследовалась, по результатам чего: ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ ей давались направления на стационарное лечение в родильное отделение Володарской ЦРБ, от которых она категорически отказалась. Имеется запись Э. об отказе от стационарного лечения; ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ с ней проведена беседа о необходимости дородовой госптализации и дано направление на дородовую госпитализацию в родильное отделение Володарской ЦРБ, ей выдана обменная карта. Согласно УЗИ плода от ДД.ММ.ГГГГ у Э. на 24 неделе беременности имелось преждевременное созревание плаценты, гипертонус стенок матки, угроза прерывания. Согласно УЗИ плода и Допплерометрии от ДД.ММ.ГГГГ у Э. на 34 неделе беременности имелось преждевременное созревание плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи плода с нарушением плодовоплацентарногои маточного кровотока, гипоксия плода; - историей родов № Володарской ЦРБ на имя Э.,согласно которойпри поступлении в указанное медицинское учреждение ДД.ММ.ГГГГ в 19.50 час. Э. поставлен диагноз: начало 1 периода 1 срочных родов, преждевременное излитие околоплодных вод. Уроплазмоз. ОГ-гестоз средней степени. Степень риска плода: средняя, сердцебиение плода 140 д, ясное, ритмичное. Степень риска для роженицы: средняя. Принято решение о проведении родов через естественные родовые пути, обычно. Осмотром ДД.ММ.ГГГГ в 21.50 час. установлено: жалобы на болезненные схватки. Общее состояние удовлетворительное. Сердцебиение плода 140, ясное, ритмичное. Поставлен диагноз: 1 период 1 срочных родов, преждевременное излитие околоплодных вод. Уроплазмоз. ОГ-гестоз средней степени. С целью обезболивания назначено: S. Promedoli и но-шпа… Осмотром ДД.ММ.ГГГГ в 00.10 час. установлено: роженица проснулась. Общее состояние удовлетворительное. Сердцебиение плода не выслушивается. Поставлен диагноз: Начало II периода I срочных родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. ОГ-гистоз средней степени. Внутриутробная гибель плода? На консультацию вызван районный акушер-гинеколог Г.… Осмотром в 00.15 час. установлено: состояние удовлетворительное. Сердцебиение плода не определяется. Поставлен диагноз: II период I срочных родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. ОГ- гестоз средней степени. Внутриутробная гибель плода? Взята в родильный зал… Осмотром в 00.20час. установлено: после проведения эпизиотомии родоразрешилась мертвым доношенным плодом мужского пола. Через 30 секунд после рождения плода самостоятельно отделен и выделен послед. Ретроплацентарная гематома представлена сгустком в кол-ве 1200,0. Состояние роженицы не вполне удовлетворительное. В асептических условиях произведено ручное обследование полости матки. Полость - цела, удалено незначительное кол-во сгустков крови, кровотечения нет. Эпизиотомия послойно ушита наглухо. Общая кровопотеря составила 1300,0… Осмотром в 01.00 час. установлено: состояние родильницы резко ухудшилось. Родильница дала тонические и клонические судроги. АД= 40/20 мм.рт.ст. В родильный зал приглашен анестизолог. На фоне проводимых мероприятий, в т.ч. по внутривенному введению одногруппной свежезамороженной плазмы, отмечается незначительное улучшение состояния. АД=70/40 мм.рт.ст. Из половых путей появились кровянистые выделения в незначительном количестве… Осмотром деж. анестезиологом - реаниматологом ДД.ММ.ГГГГ в 01.00час. установлено: состояние больной крайне тяжелая обусловленное геморрагическим шоком III ст. на фоне тотальной отслойки плаценты. Со слов дежурного врача одномоментно после рождения мертвого плода из родовых путей выделилось 1500,0 мл крови. Больная в глубоком сопоре, контакту недоступна. Конечности холодные. Дыхание учащенные прерывистое. Реакция на свет ослаблена. В легких ослабленное везикулярное дыхание, АД -40/20. В передней брюшной стенке небольшая подкожная гематома. Из половых путей наблюдается продолжающееся кровотечение. Поставлен диагноз: l срочные роды мертвым плодом. Тотальная отслойка плаценты. Геморрагический шок. III ст. В срочном порядке начаты противошоковые мероприятия. Осмотром в 01.30 час. установлено: состояние остается крайне тяжелым. АД=70/40 мм. рт. ст. Из родовых путей продолжается подтекание крови. Вызваны врач акушер-гинеколог и реаниматолог санитарной авиацией I АМОКБ. Учитывая начавшееся кровотечение, резкое ухудшение состояния можно думать о развитии ДВС синдрома на фоне гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с маточным кровотечением. Показано экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям. Готовится операционная. Общая кровопотеря к началу операции 1500,0… ДД.ММ.ГГГГ с 02.00 до 03.05 час. проведена операция «нижне-срединная лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки «Кювелера» без придатков». По ходу операции состояние больной оставалось крайне тяжелым. Наблюдалась клиника ДВС -синдрома (подкожные гематомы, кровоточивость из мест инъекции). Совместным осмотром врачей отделения экстренной и планово-консультативной помощи ГУЗ АМОКБ ДД.ММ.ГГГГ в 3ч.20 мин. установлен диагноз: состояние после надвлагалищной ампутации матки Кювелера. ОГ гестоз средней степени тяжести. Преждевременная отслойка плаценты (тотальная). Геморрагический шок III ст. ДВС -синдром, ОПН, анурическая стадия. Отек головного мозга. <адрес>не тяжелое. Дано следующее заключение: учитывая тяжесть состояния больной, критические цифры лабораторных показателей красной крови, создается впечатление, что объем кровопотери недооценен. Восполнение его начато несвоевременно и неадекватно. В связи с отделением по дренажу крови (кровопотеря составила 1250 мл.), ДД.ММ.ГГГГ в 15.30 час. проведена операция - релапаротомия. Ревизия органов брюшной полости, культей придатков и межсвязочного пространства. В связи с крайне тяжелым состоянием больной и необходимостью проведения дальнейшего лечения больная Э. ДД.ММ.ГГГГ переведена в ГУЗ АМОКБ с диагнозом: 1 срочные роды. Антенатальная гибель плода. Тотальная отслойка плаценты, Кровотечение. Геморрагический шок 3 ст. ДВС. ОПГ-гестоз средней степени тяжести. Матка Кувелера. Ампутация матки без придатков. Рецидивирующее кровотечение (ДВС). Релапаротомия. Перевязка повздошных сосудов с обеих сторон. ОПН. Анурия. В истории родов имеются: сведения о предыдущей беременности Э. в 2005г. окончившейся самопроизвольным абортом на 10-12 неделе; сопроводительный листок скорой помощи; результаты анализов, в т.ч. УЗИ плода от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ, результат доплерометрии ГУЗ АМОКБ от ДД.ММ.ГГГГ; обменная карта. -историей родов № ГУЗ АМОКБ на имя Э., согласно которой последняя ДД.ММ.ГГГГ поступила в указанное медицинское учреждение в крайнем тяжелом состоянии с диагнозом: 1 срочные роды. Тяжелый длительнотекущий гестоз. Преждевременное излитие околоплодных вод. Тотальная отслойка нормально расположенной плаценты Интранатальная гибель плода. Массивное кровотечение матки Кувелера. Геморрагический шок 3-4 ст., ДВС-синдром. Полиорганная недостаточность. ОПН. Отек мозга. Кома 3-4ст. Вторичный стволовой синдром. Острая сердечная недостаточность. Э. проводилось интенсивное комплексное лечение. ДД.ММ.ГГГГ в 04.10 час. у Э. зафиксирована биологическая смерть. - медицинским свидетельством о перинатальной смерти № от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому ДД.ММ.ГГГГ в 00.20 час. Э. родила мертворожденного ребенка мужского пола (т.1 л.д. 42); - протоколом патологоанатомического исследования № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому причиной смерти больной Э. является полиорганная недостаточность, обусловленная ДВС - синдромом, возникшим после массивной кровопотери при отслойке плаценты (т.1 л.д.19-23); - протоколом патологоанатомического исследования № р-он от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому причиной смерти доношенного плода Э. явилось острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения вследствие преждевременной отслойки плаценты(т.1 л.д. 24-27); - свидетельством о смерти Э., согласно которому она умерла ДД.ММ.ГГГГ; - протоколом КИЛИ по разбору перинатальной и ранней неонатальной смертности в МУЗ ВЦРБ, согласно которому при ведении родов Э. акушером-гинекологом, проводившим роды Киреева М.А., несвоевременно диагностирован диагноз преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. - актом Управления Росздравнадзора АО <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по результатам проверки медицинской деятельности МУЗ «Володарская ЦРБ», согласно которому, роды у Э. принимала главный врач Киреева М.А., имеющая действующий сертификат по специальности «акушерство и гинекология» № до ДД.ММ.ГГГГ При поступлении роженицы в родильное отделение МУЗ «Володарская ЦРБ» не было учтено состояние длительно протекающего гестоза, отягощенного акушерского анамнеза (ФПН, хроническая гипоксия плода). Врачом акушер гинекологом была выбрана неправильная тактика родоразрешения- что могло явиться причиной неблагоприятного исхода для матери и плода (т.1 л.д. 215-219); - протоколом заседания областного экспертного совета по разбору материнской смертности № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому на этапе ведения роженицы Э. в родовом отделении МУЗ «Володарская ЦРБ» выявлены следующие замечания: при поступлении нет бальной оценки гестоза, отсутствует в диагнозе анемия, отягощенный акушерский анамнез, хроническая ФПН, хроническая гипоксия плода, неверная оценка степени риска для роженицы и плода. Коррекция диагнозов не проводится и в последующем. В связи с недооценкой степени риска для роженицы и плода не пересмотрен план ведения родов в пользу более бережного родоразрешения. Адекватная гипотензивная терапия при поступлении не проводится, напротив в составе лекарственного фона назначается хлористый кальций, который повышает артериальное давление. В последующем лечебные мероприятия по лечению гестоза также отсутствуют. Не купируется приступ эклампсии. На фоне повышенного артериального давления, без медицинского обезболивания проводят ручное обследование полости матка и ушивание эпизиотомной раны, после которых развивается приступ эклампсии. Несмотря на описание в истории родов приступа эклампсии (тонические и клинические судороги), в диагноз эта патология не выносится. Отсутствует динамическое наблюдение за сердцебиением плода в родах (контроль сердцебиения через каждые 60 минут, а после обезболивания через 30 минут, КТГ-плода). При поступлении выставляется 2 степень риска по развитию кровотечения, однако после родов степень риска не уточняется, и соответственно не проводятся мероприятия по предупреждению возможных осложнений. Несвоевременная диагностика отслойки плаценты и кровотечения, которые привели к интранатальной гибели плода и развитию геморологического шока. После рождения последа недооценен объем кровопотери с учетом исходной анемии (ретроплацентарная гематома 1200,0 соответствует объему кровопотери около 2,5 л.). Объем проводимой инфузии не соответствует объему кровопотери. Адекватное восполнение начинается с опозданием, только после приезда бригады врачей экстренной и плановой консультативной помощи НУЗ АМОКБ. Не диагностируется геморологический шок и не проводятся противошоковые мероприятия. Потеря времени на неэффективные методы остановки кровотечения, привела к необратимым последствиям. На всех этапах оказания медицинской помощи в Володарской ЦРБ имеет место недооценка объема кровопотери и как следствие неадекватное восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) по темпу, объему и количественному составу. С опозданием проводится оперативное лечение - ампутация матки и перевязка повздошных артерий, что явилось одной из причин развития в последующем острой почечной и полиорганной недостаточности. Экспертный совет пришел к следующим выводам: беременная Э. относилась к группе высокого риска по развитию хронической фетоплацентарной недостаточности. О данном осложнении свидетельствуют результаты УЗИ в 23 недели (преждевременное созревание плаценты). Гестоз, анемия усугубили состояние. Беременная относится к группе высокого риска по развитию отслойки нормально расположенной плаценты, частым осложнением которого является кровотечение, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами и развитие ДВС-синдрома. У пациентки имелись все отягочающие факторы: анамнез (неразвивающаяся беременность и выскабливание полости матки), течение настоящей беременности (угроза прерывания, гестоз, фетоплацентарная недостаточность с ранних сроков беременности, анемия). У женщин, беременность которых осложнилась гестозом, анемией, имеет место, как правило некомпенсированный дефицит ОЦК, поэтому защитные реакции несовершенны, особенно при развитии осложнений в родах. Если опоздать с восполнением ОЦК или восполнить его недостаточно, то могут возникнуть тяжелые и даже необратимые изменения и пациенты погибают от острой почечной или полиорганной недостаточности. В условиях шока кровоток в матке снижается и конечным результатом является развитие «матки Кувелера» и остановки кровотечения удается добиться только удалением матки с перевязкой повздошных артерий. Поэтому несвоевременные и неадекватные мероприятия по остановке кровотечения и выведению из шока могут привести к необратимым последствиям, вплоть до гибели пациентки, что и произошло. В данном случае экспертный совет отмечает нерациональное ведение беременной и роженицы в женской консультации и родовом отделении, не диагностированы осложнения: эклампсия, тотальная отслойка плаценты, интранатальная гибель плода, что привело к массивной кровопотере, геморрагическому шоку 3-4 ст., ДВС-синдрому. Отсутствуют мероприятия по адекватной терапии этих осложнений и как следствие развитие ОПН и полиорганной недостаточности, которая в конечном итоге и послужила непосредственной причиной смерти женщины. Гибель женщины можно было избежать при правильном наблюдении за течением беременности в условиях женской консультации, родоразрешении в стационаре с полной комплексной коррекцией осложнений гестационного периода и лечение экстрагенитальной патологии. При развитии осложнений в родах -своевременной и адекватной их коррекции (т.1 л.д.197-204). - заключением эксперта №-ОСЭ от ДД.ММ.ГГГГ по результатам комиссионной медицинской судебной экспертизы, согласно которого смерть Э. наступила в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты сопровождающейся массивным маточным кровотечением с последующим развитием геморрагического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и острой почечной недостаточности. Гибель плода Э. наступила в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты приведшей к нарушению плацентарного кровообращения и развитию состояния внутриутробной асфиксии. При поступлении гр-ки Э. в Володарскую ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ был выставлен диагноз: Начало 1 периода срочных родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Уроплазмоз. ОГ- гестоз средней тяжести. Диагноз был выставлен правильно, однако не в полном объеме. ОГ-гистоз не подтвержден объективными данными. В диагнозе не отражены наличие хронической фетоплацентарной недостаточности, отягощённый акушерский анамнез и сопутствующая патология, а именно: «железо-дефицитная анемия», «Эутиреоидная струма». При поступлении гр-ки Э. в Володарскую ЦРБ имелись следующие патологические состояния, которые в совокупности могли быть причиной отслойки нормально расположенной плаценты- преждевременное созревание плаценты, ОГ- гестоз, железодефицитная анемия, уроплазмоз, эутиреоидная струма, отягощённый акушерский анамнез (самопроизвольный аборт в 2005 году). Методика ведения родов у гр-ки Э. была выбрана соответственно выставленному при поступлении в Володарскую ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ диагнозу. Наблюдение за Э. с вышеописанными патологическими состояниями должно было быть более динамичным (не реже, чем через 30 минут). Применение препарата «промедол» вызвало обезболивание наступление сна, а в связи с этим отсутствие прямого контакта роженицы с медицинским персоналом, что в свою очередь должно предусматривать постоянное наблюдение за состоянием роженицы и плода. Из истории родов № реан 184 известно, что промежуток времени в наблюдении за роженицей с 21.50 час. ДД.ММ.ГГГГ до 00.10час. составляет 2 часа 20 минут. По данным указанных дневников наблюдения за роженицей, именно в этот период наступила смерть плода и соответственно была упущена возможность экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. В истории родов № Володарской ЦРБ отмечено ДД.ММ.ГГГГ в 21.50 сердцебиение плода ясное, ритмичное,140 ударов в минуту..». В 00.10 сердцебиение плода не выслушивается. Внутриутробная гибель плода?». Признаков указывающих на возможную угрозу для жизни плода, в истории родов не отмечено. Не исключено, что в промежуток времени с 21.50 до 00.10 час. признаки преждевременной отслойки плаценты и начавшейся гипоксии плода имелись, но не были выявлены. Возможно, что более динамичное наблюдение за состоянием роженицы и плода (не реже, чем через 30 минут) позволило бы своевременно диагностировать отслойку плаценты, начавшуюся гипоксию плода и провести экстренное родоразрешение путем операции- кесарево сечение. В действиях врачей Володарской ЦРБ имели место ошибки и нарушения мединских стандартов на этапе родоразрешения, выразившиеся в недооценки степени риска роженицы и плода при имевшейся патологии, в наблюдении за роженицей и плода с длительными промежутками во времени ( в течении одного из которых наступила смерть плода), в поздней диагностике осложнений, которые в итоге привели к смерти плода. В истории и родов № Володарской ЦРБ отмечено «Через 30 секунд после рождения плода самостоятельно отделился и выделился послед. Ретроплацентарная гематома представляет сгусток в количестве 1200,0. Быстрое рождение последа (в течении 30 сек. после рождения плода) и наличие ретроплацентарной гематомы в виде «сгустка» объёмом 1200 мл. являются признаками преждевременной отслойки плаценты. Согласно истории родов №/реан 184 Володарской ЦРБ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты была диагностирована после родоразрешения Э. У Э. имелись осложнения в родах- преждевременная отслойка плаценты с развитием массивной кровопотери и последующим развитием геморрагического шока, ДВС синдрома и острой почечной недостаточности, которые привели к смерти гр-ки Э. Кровезамещающая терапия в Володарской ЦРБ проводилась, но была несвоевременной, неадекватной по объему и темпу, и как следствие малоэффективной. Наблюдение (не реже через 30 минут) за состоянием роженицы Э. и характером сердцебиений плода могло позволить своевременно диагностировать преждевременную отслойку плаценты, развитие внутриутробной гипоксии плода и провести экстренное родоразрешение путем операции- кесарево сечение. Гибель плода Э. стоит в прямой причинно-следственной связи с преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Смерть гр-ки Э. стоит в прямой причинно-следственной связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Прогноз для жизни гр-ки Э. и её плода мог быть благоприятным при соблюдении необходимых диагностических, профилактических и лечебных мероприятий на этапах наблюдения беременной в женской консультации, ведения роженицы и родоразрешения в стационаре: при своевременной постановке на учёт по беременности и подробном выяснении анамнеза; при своевременной диагностики и лечение гестоза, угрозы прерывания беременности, преждевременного созревания плаценты и сопутствующей патологии (железодефицитной анемии, эутиреоидной струмы), при заполнении обменной карты в соответствие с имеющимися в ней пунктами и при своевременной диагностике (постоянном, динамичном наблюдении за состоянием роженицы и плода) возникших осложнений, причиной которых могла быть имевшаяся патология (гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременное созревание плаценты, а так же сопутствующая патология -железодефицитная анемия, эутриреоидная струма), и как следствие этого правильная, полная оценка степени риска для роженицы и плода и выбор адекватного патологии лечения. Операция «Лапартомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков» гр-ке Э. была проведена по жизненным показаниям соответствовала выставленному диагнозу- «Тотальная отслойка плаценты. Геморрагический шок III ст. Матка Кювелера». Методика операции «Лапартомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков» у гр-ки Э. была выбрана правильно, операция была проведена правильно, но с опозданием. Проведение операции «Релапаротомия». Ревизия органов брюшной полости, культей придатков и межсвязочного пространства» гр-ке Э. было показано, операция проведена правильно и по жизненным показаниям. Послеоперационное лечение гр-ки Э. проводилось правильно. Лечение проводимое в отношение Э. в Володарской ЦРБ и АМКОБ № не явилось причиной ухудшения состояния её здоровья и не стоит в прямой причинно- следственной связи с наступлением ёё смерти. Перевод гр-ки Э. в АМОКБ № для проведения гемодиализа был произведен по жизненным показаниям и своевременно в связи и развившейся острой почечной недостаточностью (т.2 л.д. 105-129). Из оглашенных в судебном заседании показаний эксперта О., принимавшего участие в проведении вышеуказанной экспертизы, следует, что факт того, что при поступлении Э. в Володарскую ЦРБ ей был выставлен диагноз не в полном объеме, а именно не были отражены: хроническая фетоплацентарная недостаточность, отягощенный акушерский анамнез и сопутствующая патология- «железо -дефицитная анемия, эутироидная струма», повлиял негативным образом. Если бы указанные патологические состояния были бы установлены при выставлении диагноза, то это могло способствовать тому, что врачом было бы проведено более тщательное и внимательное наблюдение за состоянием роженицы и плода, тем более, что Э. являлась роженицей с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений (отслойка нормально расположенной плаценты) о чем свидетельствовали имеющиеся у нее патологические признаки. При этом, имеющиеся у Э. патологические состояния отраженные в диагнозе, а также имеющиеся, но не отраженные в диагнозе, могут способствовать осложнениям родов, выраженным в отслойке нормально расположенной плаценты. Врачу необходимо принимать роды в таких случаях наиболее внимательно, и за Э. должно было осуществляться более тщательное и динамичное наблюдение, с целью предупреждения акушерских и перинатальных осложнений. При имеющихся у Э. патологии, врач, принимавший роды, при поступлении Э. в Володарскую ЦРБ возможно мог диагностировать отслойку плаценты при проведении комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, КТГ, динамическое наблюдение, пальпация матки, оценка состояния и сердцебиение плода и другие), однако в истории родов не отмечены данные за отслойку плаценты, что свидетельствует о том, что данный факт не был диагностирован. Экстренное родоразрешение могло оптимизировать оказание специализированной помощи Э., так как экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения направлено на минимизацию осложнений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты (кровотечение, геморрагический шок, ДВС синдром и гибель плода). Чем раньше выполняется оперативное родоразрешение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, тем меньше возникает осложнений связанных с этой патологией. Можно предполагать, что в период времени с 21.50час. ДД.ММ.ГГГГ по 00.10 ДД.ММ.ГГГГ могла происходить преждевременная отслойка плаценты с ухудшением состояния плода и последующая его гибель. При преждевременной отслойке плаценты, возникающие на этом фоне осложнения, как правило, развиваются в течение определенного промежутка времени и имеют тенденцию к нарастанию. Кровозамещающая терапия направлена на снижение выраженности осложнений, связанных с кровопотерей (т.2 л.д. 207-210). Из оглашенных в судебном заседании показаний эксперта В., принимавшей участие в проведении вышеуказанной экспертизы, следует, что в промежуток времени с 21.50час. ДД.ММ.ГГГГ по 00.10час. ДД.ММ.ГГГГ у Э. могли быть следующие признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: болезненные схватки, глухость сердечных тонов плода, урежение или учащение сердцебиения плода. Своевременное наблюдение не реже чем 30 минут за состоянием Э. и характером сердцебиений плода могло позволить своевременно диагностировать преждевременную отслойку плаценты, развитие внутриутробной гипоксии плода и провести экстренное разрешение путем операции кесарева сечение, что могло послужить благоприятным исходом для жизни роженицы и плода. Осложнения, которые привели к смерти плода, на этапе родоразрешения можно было бы диагностировать раньше, если было бы более динамичное наблюдение не реже чем 30 минут за роженицей Э., которое включает в себя выслушивание сердцебиения плода, измерение артериального давления роженицы, динамика родовой деятельности. Операция «Лапоратомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков» должна была быть проведена раньше и в этом случае мог быть благоприятный исход для родильницы Э. При поступлении Э. в Володарскую ЦРБ возможно было диагностировать отслойку плаценты при проведении диагностического исследования УЗИ и динамического наблюдения (т.2 л.д. 213-216). Из оглашенных в судебном заседании показаний эксперта П., принимавшего участие в проведении вышеуказанной экспертизы, следует, что лечебные мероприятия, отмеченные в истории родов Володарской ЦРБ проведенные в отношении Э. в Володарской ЦРБ не повлекли ухудшение состояние ее здоровья и смерть. Смерть Э. наступила в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным маточным кровотечением с последующим развитием геморрагического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и острой почечной недостаточности, смерть Э. стоит в прямой причинно-следственной связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Прогноз для жизни Э. и ее плода мог быть благоприятным при проведении необходимых диагностических, профилактических и лечебных мероприятий на этапе родоразрешения в стационаре Володарской ЦРБ (т.2 л.д. 219-221). Из показаний судебно - медицинский эксперта Т. в судебном заседании следует, что в заключении экспертов №-ОСЭ от ДД.ММ.ГГГГ указано, что лечение, проводимое гр.Сарсеновой в Володарской ЦРБ и АОКБ № не явилось причиной ухудшения состояния здоровья и не состоит в прямой причинной связи с наступлением её смерти. В данном случае речь идет о произведенных действиях, используемых препаратах и инструментальной диагностики. Лечение, проводимое Володарской ЦРБ, соответствовало выставленному диагнозу. Отказы Э. от госпитализации, могли повлиять на исход родов. Согласно данных, предоставленных МУЗ «Володарская ЦРБ» (исх.№ № от ДД.ММ.ГГГГ), роды у Э. принимала врач акушер-гениколог - дежурант родильного и гинекологического отделений МУЗ «Володарская ЦРБ» Киреева М.А. Приказом № от ДД.ММ.ГГГГ Киреева М.А. принята врачом акушер-гинекологом Володарской ЦРБ с ДД.ММ.ГГГГ Приказом №-к от ДД.ММ.ГГГГ Киреева М.А. назначена на должность главного врача МУ «Володарская ЦРБ». Приказом №-л от ДД.ММ.ГГГГ Киреева М.А. - главному врачу разрешено совместительство 0,5 ставки врача акушера гинеколога и врача дежуранта родильного и гинекологического отделения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Приказом № от ДД.ММ.ГГГГ с Киреева М.А. снято совместительство 0,5 ст. врача акушер-гинеколога гинекологического отделения с ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д. 175-177, т.2 л.д.198, 199, 200, 201). Как следует из должностной инструкции врача акушера-гинеколога родильного отделения МУЗ «Володарской ЦРБ», в обязанности врача акушера-гинеколога входит: оказание квалифицированной медицинской помощи по своей специальности; определение тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разработка плана обследования пациента уточнение объема и рациональных методов обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных исследований установление диагноза; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначение и контроль необходимого лечения; организация и самостоятельное проведение необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур и мероприятий; выявление беременных, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии родильных домов и другие ЛПУ по профилю заболевания. Врач акушер-гинеколог родильного отделения МУЗ «Володарской ЦРБ» должен знать в т.ч. и современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; содержание и разделы акушерства и гинекологии (т.1 л.д. 190-194). Указанные выше доказательства суд признает достоверными, полученными в соответствии с требованиями УПК РФ, считает необходимым положить их в основу приговора. Исследовав показания потерпевшей, свидетелей и письменные доказательства, суд считает, что вина Киреева М.А. в совершении инкриминируемого ей преступления подтверждается как отдельными доказательствами, так и их совокупностью. Так, анализируя сведения МУЗ «Володарская ЦРБ» о трудовой деятельности Киреева М.А., приказы о принятии ее на работу на должность главного врача с совместительством должности врача акушера-гинеколога и врача дежуранта родильного и гинекологического отделения, должностную инструкцию врача акушера-гинеколога, историю родов Э., суд приходит к выводу о том, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Киреева М.А., являясь врачом акушер-гинекологом Володарской ЦРБ, исполняла свои профессиональные обязанности, оказывая Э., находившейся в состоянии беременности, медицинскую помощь, связанную с ведением родов. Совокупность документов: протокол патологоанатомического исследования Э., протокол патологоанатомического исследования Э., индивидуальная карта беременной и родильницы Э., история родов № Володарской ЦРБ на имя Э.,история родов № ГУЗ АМОКБ на имя Э., протокол заседания областного экспертного совета по разбору материнской смертности № от ДД.ММ.ГГГГ, медкарта амбулаторного больного Э., карта вызова медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, журнал приема вызовов пункта скорой мединциской помощи Марфинской участковой больницы, журнал приема беременных и рожениц МУЗ «Володарская ЦРБ», протокол КИЛИ по разбору перинатальной и ранней неонатальной смертности в МУЗ ВЦРБ - были исследованы при проведении комиссионной медицинской судебной экспертизы, и на основании их анализа было дано заключение эксперта №-ОСЭ от ДД.ММ.ГГГГ Оснований сомневаться в правильности выводов комиссионной медицинской судебной экспертизы у суда не имеется, поскольку они подробны и обстоятельно мотивированы, а также согласуются с другими письменными доказательствами по делу (заявлению Иржанова С.Д., акту Управления Росздравнадзора АО <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, медицинскому свидетельству о перинатальной смерти, свидетельству о смерти Сарсеновой), а также показаниями потерпевшей Иржанова С.Д., свидетелей М., Г., Б., К., Е., Ф., А., Д. и экспертов О., В., П. Т. по обстоятельствам оказания Киреева М.А. медицинской помощи Э., и в целом согласуются с признанием вины подсудимой в совершении указанного преступления, в связи с чем суд признает данные доказательства достоверными и использует их для установления фактических обстоятельств по делу. Суд критически относится к показаниям С. в части того, что Э. проводилось измерение давления каждые 30 минут, поскольку данные обстоятельства не подтверждается историей родов указанной больной и противоречат другим письменным доказательствам, в том числе Акту Управления Росздравнадзора от ДД.ММ.ГГГГ, протоколу заседания областного экспертного совета № от ДД.ММ.ГГГГ, заключению экспертов №-ОСЭ от ДД.ММ.ГГГГ В остальной части показания С. последовательны, непротиворечивы, согласуются с другими доказательствами по делу. Давая правовую оценку действиям подсудимой Киреева М.А., суд исходит из установленных приведенными выше доказательствами обстоятельств дела, согласно которым Киреева М.А. как врач акушер гинеколог, имея действующий сертификат по акушерству и гинекологии, достаточные знания и опыт работы по указанной специальности, ненадлежащим образом исполняла профессиональные обязанности врача акушера гинеколога при ведении родов роженицы Э., выразившееся: в несвоевременном диагностировании у последней возникших осложнений -преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным маточным кровотечением с последующим развитием геморрагического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и острой почечной недостаточности; в отсутствии полной оценки степени риска для роженицы и плода и выбора адекватного патологии лечения, что причинило, по неосторожности, гибель плода и смерть Э. от указанного диагноза. При этом, Киреева М.А. не предвидела возможности наступления смерти последней, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла ее предвидеть. При таких обстоятельствах указанные действия Киреева М.А. следует квалифицировать по ч. 2 ст.109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. При решении вопроса о виде и размере наказания подсудимой суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного ею преступления, данные о личности виновной, обстоятельства дела, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденной. Обстоятельствами, смягчающими наказание Киреева М.А. суд признает признание ею вины, раскаяние в содеянном, положительную характеристику, состояние ее здоровья и пенсионный возраст, а также преклонный возраст ее матери. Обстоятельством, отягчающим наказание суд признает совершение Киреева М.А. преступления в отношении женщины, заведомо для нее, находящейся в состоянии беременности. Учитывая вышеизложенное, а также обстоятельства дела, суд приходит к выводу о том, что Киреева М.А. должно быть назначено наказание только в виде лишения свободы. Принимая во внимание наличие у Киреева М.А. медицинского образования и действующего сертификата по специальности «Акушерство и гинекология», ей также следует назначить дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью по специальности «Акушерство и гинекология». В соответствии с п. а ч.1 ст. 58 УК РФ назначенное наказание Киреева М.А. должна отбывать в колонии-поселении. Принимая во внимание, что подсудимой назначается отбывание лишения свободы в колонии-поселении, суд считает необходимым оставить избранную ей меру пресечения, в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, до прибытия ее в колонию-поселение. Потерпевшей Иржанова С.Д. заявлен гражданский иск о взыскании с Киреева М.А. материального ущерба, связанного с погребением Э., ее мерворожденного ребенка и И. в сумме 62344 руб. 50 коп., а также компенсации морального вреда - в размере 10 000 000 руб. В соответствии со ст. 1101 ч.2 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения морального вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Суд считает, что гражданский иск в части возмещения морального вреда потерпевшей подлежит частичному удовлетворению, так как определяя размер компенсации морального вреда, суд руководствуется требованиями разумности и справедливости, учитывает характер и степень причиненных нравственных страданий потерпевшей, степень и неосторожный характер вины Киреева М.А. по отношению к наступившим последствиям. Безусловно, потеря дочери является невосполнимой утратой для матери, причинившей ей нравственные страдания. С учетом обстоятельств дела, суд приходит к выводу о взыскании с подсудимой Киреева М.А. в пользу Иржанова С.Д. в счет компенсации морального вреда - 500 000 (Пятьсот тысяч) рублей. Поскольку в настоящем судебном заседании потерпевшей Иржанова С.Д. не были представлены документы в обоснование исковых требований по возмещению материального ущерба, связанного с погребением Э. и плода мертворожденного ребенка, без учета затрат на погребение И., суд признает за И. право на удовлетворение гражданского иска в части возмещения материального ущерба, а вопрос о его размере суд передает на рассмотрение в порядке гражданского судопроизводства. Вещественные доказательства по делу: индивидуальную карту № МУБ беременной и родильницы на имя Э. ДД.ММ.ГГГГг.р.; историю родов № Володарской ЦРБ на имя Э.» протокол паталогоанатомического исследования № р-он ОГУЗ «ЦПАБ» от ДД.ММ.ГГГГ на имя Сарсенова; протокол паталогоанатомического исследования № ОГУЗ «ЦПАБ» от ДД.ММ.ГГГГ на имя Э.; протокол КИЛИ по разбору перинатальной и ранней неонатальной смертности МУЗ ВЦРБ родильное отделение; медицинскую карту амбулаторного больного № на имя Э. - следует возвратить в Володарскую ЦРБ. Историю родов № ГУЗ АМОКБ на имя Э. - следует возвратить в ГУЗ АМОКБ. На основании изложенного, руководствуясь ст. 307,308,309 УПК РФ, суд ПРИГОВОРИЛ: Киреева М.А., признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ и назначить ей наказание в виде одного года лишения свободы, с лишением права заниматься медицинской деятельностью по специальности «Акушерство и гинекология» сроком на 2 года, с отбыванием наказания в виде лишения свободы в колонии -поселении. Осужденной Киреева М.А. к месту отбывания наказания в колонию-поселение следовать самостоятельно на основании предписания Федеральной службы исполнения наказаний по <адрес>. В соответствии с ч.1, 2 ст.75.1 УИК РФ возложить исполнение обязанностей по вручению осужденной Киреева М.А. предписания и направлению к месту отбывания наказания, обеспечению направления осужденной в колонию-поселение, по оплате проезда к месту отбывания наказания, обеспечению ее продуктами питания или деньгами на время проезда к месту отбывания наказания на Федеральную службу исполнения наказаний по <адрес>. Срок отбывания назначенного наказания Киреева М.А. исчислять со дня прибытия ее в колонию-поселение. Время следования осужденной к месту отбывания наказания в соответствии с предписанием, засчитывается в срок лишения свободы из расчета один день за один день. Меру пресечения Киреева М.А., подписку о невыезде и надлежащем поведении, отменить после прибытия ее в колонию-поселение. Гражданский иск Иржанова С.Д. удовлетворить частично, взыскать с Киреева М.А. 500 000 (Пятьсот тысяч) рублей в пользу Иржанова С.Д. в счет компенсации морального вреда. Признать за Иржанова С.Д. право на удовлетворение гражданского иска в части возмещения материального ущерба, а вопрос о его размере суд передает на рассмотрение в порядке гражданского судопроизводства. Вещественные доказательства по делу: индивидуальную карту № МУБ беременной и родильницы на имя Э. ДД.ММ.ГГГГг.р.; историю родов № Володарской ЦРБ на имя Э.» протокол паталогоанатомического исследования № р-он ОГУЗ «ЦПАБ» от ДД.ММ.ГГГГ на имя Сарсенова; протокол паталогоанатомического исследования № ОГУЗ «ЦПАБ» от 13,07.2009г. на имя Э.; протокол КИЛИ по разбору перинатальной и ранней неонатальной смертности МУЗ ВЦРБ родильное отделение; медицинскую карту амбулаторного больного № на имя Э. - возвратить в Володарскую ЦРБ. Историю родов № ГУЗ АМОКБ на имя Э. -возвратить в ГУЗ АМОКБ. Приговор может быть обжалован в кассационном порядке в Астраханский областной суд в течение 10 суток со дня провозглашения приговора, а осужденной Киреева М.А. в тот же срок со дня вручения ей копии приговора. В случае подачи кассационной жалобы осужденная вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции, о чем она должна заявить в своей кассационной жалобе в течение 10 суток со дня вручения ей копии приговора, а также вправе поручать осуществление своей защиты избранному ею защитнику, либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника. В случае принесения кассационного представления или кассационной жалобы, затрагивающих интересы осужденной она вправе подать свои возражения в письменном виде в течении 10 суток со дня вручения ей указанных документов. Приговор постановлен и отпечатан в совещательной комнате. Председательствующий Полузина Е.С.