Дело № 1- 253 /10 КОПИЯ
ПРИГОВОР
Именем Российской Федерации
13 декабря 2010 год город Верхняя Пышма
Верхнепышминский городской суд Свердловской области в составе: председательствующего судьи И.В.Бабушкиной,
при секретарях : Вырупаевой Е.В., Шапошниковой Ю.А., Метелевой Я.В., Жигаревой А.В.,
с участием государственного обвинителя: прокурора отдела государственных обвинителей прокуратуры Свердловской области Соколова Д.С.,
потерпевших : ФИО1, ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО 16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО12, ФИО23, ФИО24, ФИО25, ФИО26, ФИО27, ФИО28, ФИО29, ФИО30, ФИО31, ФИО32, ФИО33, ФИО34, ФИО35, ФИО36, ФИО37, ФИО38, ФИО39, ФИО40, ФИО41, ФИО42, ФИО43, ФИО44, ФИО45, ФИО46, ФИО47, ФИО48, ФИО49, ФИО50, ФИО51, законных представителей малолетних потерпевших ФИО52, ФИО53, ФИО54, а также представителя потерпевшего ФИО55 ФИО100,
подсудимых : Симановского О.А. и Ковязина В.В.,
защитников: Раевского С.А., представившего ордер № 008327 от 27 июля 2009 года и удостоверение № 1327, Винтовкина В.Г., представившего ордер № 008269 от 27 июля 2009 года и удостоверение №754, Колобовой Е.В., представившей ордер № 032474 от 27 июля 2009 года и удостоверение № 1223, Шаламова П.П., Шильниковой Л.М., представившей ордер № 210811 от 21 июля 2010 года и удостоверение №1929,
представителей гражданских ответчиков: Безбородова Е.Ю., Крапивиной Н.С. и Канова В.Г.,
рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению:
Симановского Олега Александровича, <адрес>
в совершении преступления, предусмотренного ст. 236 ч.2 Уголовного Кодекса Российской Федерации,
Ковязина Виктора Владимировича, <адрес>
в совершении преступления, предусмотренного ст. 236 ч.2 Уголовного Кодекса Российской Федерации,
на основе исследованных в судебном заседании доказательств,
УСТАНОВИЛ:
Симановский О.А. занимая должность главного инженера филиала ОАО «Территориальная генерирующая компания № 9» «Свердловские тепловые сети», а также временно исполняя обязанности директора филиала ОАО «Территориальная генерирующая компания № 9» «Свердловские тепловые сети», допустил в период с 2 июля 2007 года по 29 июля 2007 года нарушения санитарно-эпидемиологических правил, повлекшие по неосторожности, в период с 13 июля 2007 года по 1 августа 2007 года, массовое заболевание людей болезнью легионеров (легионеллезом) и смерть пяти человек от данного заболевания.
Ковязин В.В., занимая должность главного инженера ЗАО «Управление тепловыми сетями», допустил в период до 13 июля 2007 года, а также в период с 13 июля 2007 года по 29 июля 2007 года нарушения санитарно-эпидемиологических правил, повлекшие по неосторожности, в период с 13 июля по 1 августа 2007 года, массовое заболевание людей болезнью легионеров (легионеллезом) и смерть пяти человек от данного заболевания.
Преступление совершено в городе Верхняя Пышма Свердловской области при следующих обстоятельствах.
В период с 1 апреля 2005 года по 1 октября 2007 года Симановский О.А. занимал должность главного инженера филиала «Свердловские тепловые сети» ОАО «Территориальная генерирующая компания № 9», кроме того, с 18 июня 2007 года по 15 июля 2007 года, Симановский О.А. исполнял обязанности директора филиала «Свердловские тепловые сети» ОАО «ТГК-9», и руководил деятельностью филиала «Свердловские тепловые сети».
В соответствии с трудовым договором № 31/2-05 от 1 апреля 2005 года Симановский О.А., как главный инженер филиала «Свердловские тепловые сети», был обязан обеспечить бесперебойную работу основного и вспомогательного оборудования, соблюдение технологических нормативов и заданий, организацию поддержания необходимого технического уровня производства, преобразования, распределения и отпуска тепловой энергии потребителям, осуществление контроля за соблюдением проектной, конструкторской, технологической дисциплины, требований санитарных и других органов, для чего он, на основании п.п. 2.1.2, 2.1.3 Трудового договора наделен правом координировать деятельность всех структурных подразделений филиала «Свердловские тепловые сети» в области производства, давать указания, направленные на повышение эффективности производства, требовать от производственно-технического персонала безукоризненного соблюдения правил техники эксплуатации оборудования, иных обязательных для исполнения правил, производственной и трудовой дисциплины.
Кроме того, в соответствии с разделом 6.9 Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей Российской Федерации, утвержденных приказом министра энергетики Российской Федерации №229 от 19 июня 2003 года, положением о филиале ОАО «Территориальная генерирующая компания №9» «Свердловские тепловые сети», утвержденном Советом директоров ОАО «ТГК-9» 18 марта 2005 года, Симановский О.А., как технический руководитель энергообъекта, уполномочивался самостоятельно принимать решение о необходимости разработки программы переключений в тепловых сетях, давать обязательные указания о составлении данной программы, утверждать ее и требовать от подчиненных ему сотрудников всех технических служб филиала «Свердловские тепловые сети», в том числе, сотрудников производственно-диспетчерской службы и района тепловых сетей №1, выполнения переключений в соответствии с данной программой.
Ковязин В.В. в период с 1 октября 2003 года и по настоящее время занимает должность главного инженера ЗАО «Управление тепловыми сетями», и, согласно должностной инструкции, утвержденной генеральным директором ЗАО «УТС» 1 декабря 2006 года, определяет техническую политику предприятия, руководит организацией графиков, планов ремонтных работ по тепловым сетям, оборудования в тепловых пунктах и котельных, обеспечивает ежедневный оперативный учет за ходом производственного процесса, обеспечивает выполнение планов технологической подготовки производства, строгое соблюдение технологических процессов, выявляет нарушения технологической дисциплины и принимает меры по их устранению, организует технически правильную эксплуатацию оборудования и энергосистем, осуществляет контроль за соблюдением инструкций по эксплуатации энергоустановок и использованию энергооборудования и сетей, взаимодействует, согласовывает вопросы с ЦГСЭН, касающиеся производственной санитарии и природоохранных санитарных требований, руководит разработкой и внедрением мероприятий, направленных на выполнение требований экологического законодательства по соблюдению стандартов и нормативов в области охраны окружающей среды, разрабатывает, организует мероприятия по предотвращению загрязнения окружающей среды, соблюдению экологических норм, предупреждению возможности аварий, обеспечивает необходимый уровень технической подготовки производства, руководит разработкой мероприятий по предотвращению вредного воздействия производства на окружающую среду, обеспечивает своевременную и качественную подготовку производства, техническую эксплуатацию и ремонт оборудования, обеспечивает своевременную подготовку технической документации, графиков проверок, режимных карт, выполнения предписаний, руководит деятельностью технических служб предприятия, контролирует результаты их работы, осуществляет производственный контроль за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах ЗАО «Управление тепловыми сетями».
Для выполнения указанных обязанностей Ковязин В.В. наделен правом давать подчиненным ему сотрудникам и службам поручения, задания по кругу вопросов, входящих в его функциональные обязанности, контролировать выполнение производственных заданий, своевременное выполнение поручений и заданий подчиненными ему службами, взаимодействовать с другими предприятиями, организациями и учреждениями по производственным и другим вопросам, относящимся к компетенции главного инженера. При этом, согласно должностной инструкции, Ковязин В.В. как главный инженер ЗАО «УТС» несет ответственность за результаты и эффективность производственной деятельности предприятия, за работу подчиненных ему служб предприятия по вопросам производственной деятельности, за непринятие мер по пресечению выявленных нарушений правил техники безопасности, противопожарных и других правил, создающих угрозу деятельности предприятия, его работникам.
Кроме того, в соответствии с разделом 6.9 Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей Российской Федерации, утвержденных приказом министра энергетики Российской Федерации №229 от 19 июня 2003 года, и пунктами 6.137-6.172 Типовой инструкции по технической эксплуатации тепловых сетей систем коммунального теплоснабжения, утвержденной приказом Госстроя России №285 от 13 декабря 2000 года, Ковязин В.В., как технический руководитель организации, эксплуатирующей тепловые сети, уполномочивается самостоятельно принимать решения о необходимости разработки программы переключений в тепловых сетях, давать обязательные указания о составлении данной программы, утверждать ее, и требовать от подчиненных ему сотрудников всех технических служб ЗАО «УТС» выполнения переключений в соответствии с данной программой.
В соответствие со ст.ст. 469, 539-548 Гражданского Кодекса Российской Федерации, ст.ст. 4 и 7 Закона Российской Федерации №2300-1 от 7 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», трехсторонним договором энергоснабжения №33334-С/1Т, заключенным 1 октября 2005 между ОАО «ТГК - 9», ЗАО «УТС » и ООО «Сити-сервис», а также трехсторонним договором энергоснабжения №33261-С/1Т, заключенным 1 июля 2007 года между ОАО «ТГК- 9», ЗАО «УТС» и Верхне-Пышминской квартирно-эксплуатационной частью ( КЭЧ), филиал «Свердловские тепловые сети» и ЗАО «УТС» в 2007 году передавали ООО «Сити-сервис» и КЭЧ через присоединенную сеть товар - химически очищенную воду для нужд горячего водоснабжения населения города Верхняя Пышма Свердловской области, при этом ОАО «ТГК-9», в лице своих филиалов, обязалось обеспечивать через сети филиала «Свердловские тепловые сети» подачу ЗАО «УТС» для дальнейшей передачи в сети ООО «Сити-сервис» и КЭЧ воды, соответствующей обязательным требованиям, установленным законом или в предусмотренном им порядке, в том числе, с температурой в пределах, установленных санитарными правилами и нормами.
В связи с прекращением работы теплоисточника, обслуживаемого филиалом «Среднеуральская ГРЭС» ОАО «Пятая генерирующая компания оптового рынка электроэнергии» в Свердловской области в период с 2 июля 2007 года по 10 июля 2007 года, произведенном в соответствии с графиком ремонтов водоподготовок теплоисточников и испытаний магистральных теплосетей города Екатеринбурга в межотопительный период 2007 года, а также запланированными в соответствии с данным графиком на 12 июля 2007 года и 13 июля 2007 года гидравлическими испытаниями трубопроводов филиала «Свердловские тепловые сети» и ЗАО «УТС», а также в связи с ремонтными работами, производимыми филиалом «Свердловские тепловые сети», на участке магистрального трубопровода М-01, подача горячей воды для нужд водоснабжения из сетей филиала «Свердловские тепловые сети» в сети ЗАО «УТС» в период с 2 июля 2007 года по 12 июля 2007 года не производилась.
В указанный период вода в магистральном трубопроводе М-01, обслуживаемом филиалом «Свердловские тепловые сети», на участке трубопровода протяженностью около 6 425 метров от места подключения к сетям филиала «Среднеуральской ГРЭС» до места подключения к сетям ЗАО «УТС», находилась без циркуляции и температура данной воды снизилась к 9 часам 13 июля 2007 года до 23,43 градусов, что способствовало колонизации в воде данного трубопровода бактерии легионелла пневмофилла и развитию в воде данной бактерии в концентрации, представляющей эпидемическую опасность для человека.
Симановский О.А. достоверно знал, что температура воды, находящейся в магистральном трубопроводе М-01, на начало ее подачи в сети ЗАО «УТС» 13 июля 2007 года значительно ниже 60 градусов, так как поданная 2 июля 2007 года из филиала « Среднеуральской ГРЭС» в обслуживаемый филиалом «Свердловские тепловые сети» магистральный трубопровод М-01 вода с температурой не выше 73 градусов, более одиннадцати суток находилась в трубопроводе М-01 без циркуляции и дополнительного нагрева, и ее температура значительно снизилась, а также знал, что подача данной воды в сети ЗАО «УТС» с целью дальнейшей ее подачи жителям города Верхняя Пышма Свердловской области для нужд водоснабжения является нарушением пункта 1.7 САНПИН №4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения», утвержденных заместителем Министра здравоохранения СССР, Главным государственным санитарным врачом СССР 15 ноября 1988 года, согласно которому температура горячей воды в местах водоразборадолжна быть не ниже 60 градусов.
Кроме того, Симановский О.А. как руководитель и технический руководитель энергоснабжающей организации осознавал, что филиал «Свердловские тепловые сети», как субъект, осуществляющий теплоснабжение и эксплуатирующий сети горячего водоснабжения, в соответствии со статьей 11 Федерального Закона №52-Ф3 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», пунктом 5 статьи 4 Закона Российской Федерации №2300-1 от 7 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», пунктом 4.15 САНПИН №4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения», пунктом 2.4 санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», несет ответственность за безопасность для здоровья человека воды системы горячего водоснабжения при ее производстве, транспортировке, хранении и подаче потребителю, в связи с чем, был обязан и мог организовать мероприятия, направленные на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения города Верхняя Пышма Свердловской области и на приведение качества воды, подаваемой филиалом «Свердловские тепловые сети» для нужд горячего водоснабжения, в соответствие требованиями санитарно-эпидемиологических правил.
Однако, Симановский О.А., в нарушение санитарно-эпидемиологических правил и норм, не организовал в филиале «Свердловские тепловые сети» проведение необходимых санитарно-противоэпидемических, профилактических мероприятий, обеспечивающих санитарно-эпидемиологическое благополучие населения города Верхняя Пышма Свердловской области при подаче воды в систему горячего водоснабжения и ее использовании, а именно, в период с 10 по 29 июля 2007 года Симановский О.А., в нарушение пунктов 1 и 3 статьи 13 Федерального закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которым юридические лица, осуществляющие производство, транспортировку, хранение и реализацию продукции, в случае установления ее несоответствия требованиям санитарных правил обязаны приостановить такуюдеятельность и изъять продукцию из оборота; пунктов 1 и 5 статьи 7 Закона Российской Федерации №2300-1 от 7 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», которые предусматривают, что если установлено, что при соблюдении потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара он причиняет или может причинить вред жизни и здоровью потребителя, окружающей среде, изготовитель (исполнитель) обязан незамедлительно приостановить его производство (реализацию) до устранения причин вреда; пункта 5.1 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», согласно которому юридическое лицо при выявлении нарушений санитарных правил на объекте производственного контроля должно принять меры, направленные на устранение выявленных нарушений и недопущение их возникновения, в том числе: приостановить либо прекратить свою деятельность или работу отдельных цехов, участков, эксплуатацию зданий, сооружений, оборудования, транспорта, выполнение отдельных видов работ и оказание услуг, не дал указания техническим службам филиала «Свердловские тепловые сети», в том числе производственно- диспетчерской службе и району тепловых сетей №1, о незамедлительном приостановлении подачи эпидемически опасной воды в сети ЗАО «УТС».
В период с 10 июля 2007 года по 29 июля 2007 года Симановский О.А., в нарушение статей 11, 32 Федерального закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», которые предусматривают, что юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны: осуществлять производственный контроль, в том числе посредством проведения лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарных правил и проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при выполнении работ и оказании услуг, а также при производстве, транспортировке, хранении и реализации продукции, работ и услуг в целях обеспечения безопасности и (или) безвредности для человека таких продукции, работ и услуг; пунктов 1.5, 2.4 и 2.7 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», согласно которым юридические лица, в соответствии с осуществляемой ими деятельностью, обязаны выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений должностных лиц органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в том числе осуществлять производственный контроль, который включает в себя: осуществление (организацию) лабораторных исследований и испытаний готовой продукции и технологий их производства, хранения, транспортировки и реализации, не организовал в филиале «Свердловские тепловые сети» производственный контроль с целью соблюдения технологических режимов и предотвращение эпидемической опасности воды, предназначенной для подачи в сети ЗАО «УТС», определения ее точной температуры, что было необходимо для разработки санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
В период с 2 по 13 июля 2007 года Симановский О.А., в нарушение статей 8 и 11, пунктов 1 и 3 статьи 13, пунктов 1 и 2 статьи 19 Федерального закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», предусматривающих, что граждане имеют право на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека, в связи с чем юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны: выполнять требования санитарного законодательства; разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; обеспечивать безопасность для здоровья человека оказываемых услуг, а также товаров для личных и бытовых нужд при их производстве, транспортировке, хранении, реализации населению, а в случае установления несоответствия продукции требованиям санитарных правил обязаны приостановить такую деятельность, изъять продукцию из оборота и принять меры по применению (использованию) продукции в целях, исключающих причинение вреда человеку, или ее уничтожить, вода должна быть безопасной в эпидемиологическом отношении, и юридические лица, осуществляющие эксплуатацию систем водоснабжения населения, обязаны обеспечить соответствие качества воды указанных систем санитарным правилам, пунктов 1 и 5 статьи 7 Закона Российской Федерации №2300-1 от 7 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», которые предусматривают, что если установлено, что при соблюдении потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара он причиняет или может причинить вред жизни и здоровью потребителя, окружающей среде, изготовитель (исполнитель, продавец) обязан принять меры по изъятию его из оборота и отзыву от потребителя (потребителей); пункта 2.4 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», согласно которому юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны выполнять требования санитарного законодательства, разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг, товаров для личных и бытовых нужд при их производстве, транспортировке, хранении и реализации населению; пунктов 3.1 и 3.2 САНПИН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества.", согласно которым вода должна быть безопасна в эпидемическом отношении и качество воды должно соответствовать гигиеническим нормативам перед ее поступлением в распределительную сеть, а также в точках водоразбора наружной и внутренней водопроводной сети, не организовал разработку и проведение санитарно-противоэпидемических профилактических мероприятий и не дал подчиненным ему техническим службам филиала «Свердловские тепловые сети», в том числе производственно- диспетческой службе и району тепловых сетей №1, указаний о разработке специальной программы переключений в тепловых сетях, направленной на сброс или нагрев воды, находящейся в магистральном трубопроводе М-01 перед ее подачей в сети ЗАО « УТС», до температуры не ниже 60 градусов, и проведение переключений в соответствии с данной программой, что позволило бы снизить концентрацию бактерии легионелла пневмофилла до эпидемически безопасной, обеспечить полную потерю жизнеспособности бактерии легионеллы и обеспечить эпидемическую безопасность подаваемой воды.
При этом, Симановский О.А. не предвидел, но, при необходимой внимательности и предусмотрительности, в силу своего практического опыта и образования, зная, что п.1.3 САНПИН №4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения» регламентирует санитарные требования, выполнение которых обеспечивает эпидемическую безопасность воды и предупреждает возможность вредного влияния воды на организм человека, обязан был и мог предвидеть наступление в результате неисполнения им своих должностных обязанностей по обеспечению подачи в сети ЗАО «УТС», КЭЧ и ООО «Сити-Сервис» и в дальнейшем жителям города Верхняя Пышма Свердловской области эпидемически безопасной воды, общественно опасных последствий в виде заболевания жителей города Верхняя Пышма Свердловской области болезнями инфекционной природы, в том числе, болезнью легионеров и смерти граждан в результате перенесенного заболевания.
Ковязин В.В., как технический руководитель ЗАО «УТС», обязан контролировать качество воды, подаваемой ЗАО «УТС» в сети ООО «Сити-Сервис», КЭЧ и жителям города Верхняя Пышма Свердловской области, достоверно зная, что температура поставляемой филиалом «Свердловские тепловые сети» воды, после продолжительного времени приостановления подачи воды в связи с ремонтными работами с 2 июля 2007 года по 13 июля 2007 года, при ее подаче в период с 8 часов до 19 часов 13 июля 2007 года ниже 60 градусов, осознавая, что подача данной воды жителям города Верхняя Пышма Свердловской области является нарушением пункта 1.7 САНПИН №4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения», утвержденных заместителем Министра здравоохранения СССР, Главным государственным санитарным врачом СССР 15 ноября 1988 года, согласно которому температура горячей воды в местах водоразбора независимо от применяемой системы теплоснабжения должна быть не ниже 60 градусов и не выше 75 градусов, и пункта 6.27 Типовой инструкции по технической эксплуатации тепловых сетей систем коммунального теплоснабжения, утвержденной приказом Госстроя России №285 от 13 декабря 2000 года, согласно которому для открытых систем теплоснабжения минимальная температура воды в подающем трубопроводе сети должна быть не ниже 60 градусов, осознавая, что ЗАО «УТС», является энергоснабжающей организацией, которая, в соответствии со статьей 11 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», статьей 4 Закона Российской Федерации №2300-1 от 07 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», пунктом 4.15 САНПИН №4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения», пунктом 2.4 санитарных правил Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», несет ответственность за безопасность для здоровья человека воды системы горячего водоснабжения при ее транспортировке, хранении и подаче потребителю, был обязан и мог организовать мероприятия, направленные на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения города Верхняя Пышма Свердловской области и соблюдение требований санитарно-эпидемиологических правил относительно качества воды, подаваемой жителям города Верхняя Пышма Свердловской области для нужд горячего водоснабжения.
Однако, Ковязиным В.В., в нарушение санитарно-эпидемиологических правил и норм, не было организовано в ЗАО «УТС» проведение необходимых санитарно-противоэпидемических профилактических мероприятий, обеспечивающих санитарно-эпидемиологическое благополучие населения города Верхняя Пышма Свердловской области при подаче воды в систему горячего водоснабжения и ее использовании.
В период до 13 июля 2007 года Ковязин В.В., в нарушение статей 11, 32 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», которые предусматривают, что юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны: осуществлять производственный контроль, в том числе посредством проведения лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарных правил и проведением санитарно-противоэпидемических профилактических мероприятий при выполнении работ и оказании услуг, а также при транспортировке, хранении и реализации продукции, работ и услуг в целях обеспечения безопасности и (или) безвредности для человека таких продукции, работ и услуг; пунктов 1.5 и 2.4 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических профилактических мероприятий», согласно которым юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений должностных лиц органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в том числе осуществлять производственный контроль, который включает в себя: осуществление (организацию) лабораторных исследований и испытаний готовой продукции и технологий их производства, хранения, транспортировки и реализации, не организовал в ЗАО «УТС» производственный контроль с целью соблюдения технологических режимов и предотвращения подачи эпидемически опасной воды с недопустимой температурой в сети ООО «Сити-Сервис», КЭЧ и жителям города Верхняя Пышма Свердловской области.
Ковязин В.В., в нарушение пунктов 1 и 3 статьи 13 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которым юридические лица, осуществляющие транспортировку, хранение и реализацию продукции, в случае установления ее несоответствия требованиям санитарных правил обязаны приостановить такую деятельность и изъять продукцию из оборота; пунктов 1 и 5 статьи 7 Закона Российской Федерации №2300-1 от 07 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», которые предусматривают, что если установлено, что при соблюдении потребителем (изготовителем) установленных правил использования, хранения или транспортировки товара он причиняет или может причинить вред жизни и здоровью потребителя, окружающей среде, изготовитель (исполнитель) обязан незамедлительно приостановить его производство (реализацию) до устранения причин вреда; пункта 5.1 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», согласно которому юридическое лицо при выявлении нарушений санитарных правил на объекте производственного контроля должно принять меры, направленные на устранение выявленных нарушений и недопущение их возникновения, в том числе: приостановить либо прекратить свою деятельность или работу отдельных цехов, участков, эксплуатацию зданий, сооружений, оборудования, транспорта, выполнение отдельных видов работ и оказание услуг, в период до 13 июля 2007 года не разработал и не ввел в использование среди сотрудников ЗАО «УТС» обязательных к исполнению требований о прекращении подачи воды абонентам из сетей ЗАО «УТС», в случае не соответствия температуры воды требованиям санитарного законодательства, а в период с 8 часов до 19 часов 13 июля 2007 года не дал указания сотрудникам ЗАО «УТС» о незамедлительном закрытии в тепловых пунктах задвижек на трубопроводах, используемых для подачи воды и приостановлении таким образом подачи эпидемически опасной воды в сети ООО «Сити-Сервис», КЭЧ и жителям города Верхняя Пышма Свердловской области.
В период до 14 июля 2007 года Ковязин В.В., в нарушение статей 8 и 11, пунктов 1 и 3 статьи 13, пунктов 1 и 2 статьи 19 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», которые предусматривают, что граждане имеют право на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека, в связи, с чем юридические лица, в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны: выполнять требования санитарного законодательства; разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; обеспечивать безопасность для здоровья человека оказываемых услуг, а также товаров для личных и бытовых нужд при их транспортировке, хранении, реализации населению, а в случае установления несоответствия продукции требованиям санитарных правил обязаны приостановить такую деятельность, изъять продукцию из оборота и принять меры по применению (использованию) продукции в целях, исключающих причинение вреда человеку, или ее уничтожить, то есть подаваемая вода должна быть безопасной в эпидемиологическом отношении, и юридические лица, осуществляющие эксплуатацию систем водоснабжения населения, обязаны обеспечить соответствие качество воды указанных систем санитарным правилам, пунктов 1 и 5 статьи 7 Закона Российской Федерации №2300-1 от 07 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», которые предусматривают, что если установлено, что при соблюдении потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара он причиняет или может причинить вред жизни и здоровью потребителя, окружающей среде, изготовитель (исполнитель, продавец) обязан принять меры по изъятию его из оборота и отзыву от потребителей; пункта 2.4 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», согласно которому юридические лица, в соответствии с осуществляемой ими деятельностью, обязаны выполнять требования санитарного законодательства, разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг, товаров для личных и бытовых нужд при их производстве, транспортировке, хранении и реализации населению; пунктов 3.1 и 3.2 САНПИН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества", согласно которым вода должна быть безопасна в эпидемическом отношении и качество воды должно соответствовать гигиеническим нормативам перед ее поступлением в распределительную сеть, а также в точках водоразбора наружной и внутренней водопроводной сети, не разработал и не дал подчиненным ему сотрудникам ЗАО «УТС» указаний о разработке специальной программы переключений в тепловых сетях, направленной на сброс или возврат в сети филиала «Свердловские тепловые сети» эпидемически опасной воды, в случаях подачи в сети ЗАО «УТС» из сетей филиала «Свердловские тепловые сети» воды с температурой ниже 60 градусов, и проведение переключений, направленных на сброс воды или ее возврат в сети филиала «Свердловские тепловые сети» в соответствии с данной программой в период с 8 часов до 19 часов 13 июля 2007 года, что позволило бы предотвратить использование жителями города Верхняя Пышма Свердловской области эпидемически опасной воды, контаминированной бактерией легионелла пневмофилла.
При этом, Ковязин В.В. не предвидел, но, при необходимой внимательности и предусмотрительности, в силу своего практического опыта и образования, зная, что п. 1.3 САНПИН №4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения», регламентирует санитарные требования, выполнение которых обеспечивает эпидемическую безопасность воды и предупреждает возможность вредного влияния воды на организм человека, обязан был и мог предвидеть наступление, в результате не исполнения им своих обязанностей по обеспечению подачи в сети ООО «Сити-Сервис», КЭЧ и в дальнейшем жителям города Верхняя Пышма Свердловской области, эпидемически безопасной воды, общественно опасных последствий в виде заболевания жителей города Верхняя Пышма Свердловской области болезнями инфекционной природы, в том числе, болезнью легионеров и смерти граждан в результате перенесенного заболевания.
Симановский О.А. и Ковязин В.В., в нарушение статьи 11 Федерального закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которой юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны: своевременно информировать население, органы местного самоуправления, органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, об аварийных ситуациях, остановках производства, о нарушениях технологических процессов, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения; пункта 2.4 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», согласно которому юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны осуществлять производственный контроль, который включает в себя своевременное информирование населения, органов местного самоуправления, органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации об аварийных ситуациях, остановках производства, о нарушениях технологических процессов, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, не организовали своевременное информирование населения города Верхняя Пышма о том, что жителям города Верхняя Пышма Свердловской области была подана вода, не отвечающая санитарно-эпидемиологическим требованиям и создающая угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения.
В период с 8 часов до 10 часов 13 июля 2007 года из сетей филиала «Свердловские тепловые сети» началась подача эпидемически опасной воды, контаминированной бактерией легионелла пневмофилла в сети ЗАО «УТС» через тепловую камеру 01-П3 с температурой 23,43 градусов, и в период с 8 часов до 11 часов 13 июля 2007 года через тепловую камеру ТК 01-63 с температурой 24 градуса, при этом температура подаваемой филиалом «Свердловские тепловые сети» воды достигла 60 градусов только к 19 часам 13 июля 2007 года.
За период с 8 часов 00 минут до 19 часов 00 минут 13 июля 2007 года филиал «Свердловские тепловые сети» подал в сети ЗАО «УТС», ЗАО «УТС», в свою очередь, через сети ООО « Сити- Сервис» и КЭЧ подало жителям города Верхняя Пышма с нарушением санитарно-эпидемиологических правил около 5 338 тонн воды, с эпидемически опасной концентрацией в ней бактерии легионелла пневмофилла.
В результате нахождения данной воды без циркуляции и ее дальнейшая подача потребителям без дополнительного нагрева и иного обеззараживания, произошла контаминация легионеллами внутренней поверхности трубопроводов и иных объектов тепловых сетей, обслуживаемых филиалом «Свердловские тепловые сети», ЗАО «УТС» и накопление бактерии легионеллы в недопустимо высокой концентрации, что повлекло эпидемическую опасность воды поданной жителям города Верхняя Пышма Свердловской области в период с 8 часов 13 июля 2007 года по 29 июля 2007 года включительно.
29 июля 2007 года главным государственным санитарным врачом по городу Верхняя Пышма и городу Среднеуральск вынесено предписание №01-06-01-25/123-08, в соответствии с которым 29 июля 2007 года приостановлена подача воды для нужд горячего водоснабжения населению города Верхняя Пышма Свердловской области.
В результате нарушений санитарно-эпидемиологических правил главным инженером филиала «Свердловские тепловые сети» Симановским О.А. и главным инженером ЗАО «УТС» Ковязиным В.В., выразившимся в их бездействии и неисполнении своих обязанностей по организации обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия при горячем водоснабжении населения города Верхняя Пышма Свердловской области, не организации мероприятий, направленных на обеспечение санитарно- эпидемиологического благополучия населения и соблюдения требований санитарно- эпидемиологических правил относительно качества водоснабжения, эпидемически опасная вода, поданная в период с 13 июля 2007 года по 29 июля 2007 года, была использована жителями города Верхняя Пышма Свердловской области и иными лицами, временно находившимися в указанный период в городе Верхняя Пышма, для хозяйственно-бытовых нужд, что повлекло инфицирование бактерией легионелла пневмофилла и заболевание болезнью легионеров (легионеллезом) не менее семидесяти трех лиц, пятеро из которых скончались.
Нарушение Симановским О.А. и Ковязиным В.В. санитарно-эпидемиологических правил повлекло по неосторожности смерть пяти человек:
Кроме того, нарушение Симановским О.А. и Ковязиным В.В. санитарно-эпидемиологических правил повлекло по неосторожности массовое заболевание людей:
Таким образом, главный инженер филиала ОАО «Территориальная генерирующая компания № 9» «Свердловские тепловые сети» Симановский О.А. в период с 2 по 29 июля 2007 года, главный инженер ЗАО «Управление тепловыми сетями» Ковязин В.В. в период до 13 июля 2007 года, а также в период с 13 июля 2007 года по 29 июля 2007 года нарушили: санитарно-эпидемиологические правила, предусмотренные пунктом 1.7 САНПИН 4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения», согласно которому температура горячей воды в местах водоразбора независимо от применяемой системы теплоснабжения должна быть не ниже 60 градусов и не выше 75 градусов; статью 8 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которой граждане имеют право на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека; статью 11 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которой юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны: выполнять требования санитарного законодательства, разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг, а также продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов и товаров для личных и бытовых нужд при их производстве, транспортировке, хранении, реализации населению; осуществлять производственный контроль, в том числе посредством проведения лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарных правил и проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при выполнении работ и оказании услуг, а также при производстве, транспортировке, хранении и реализации продукции; своевременно информировать население, органы местного самоуправления, органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, об аварийных ситуациях, остановках производства, о нарушениях технологических процессов, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения; пункт 1 статьи 13 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которому товары для личных и бытовых нужд граждан не должны оказывать вредное воздействие на человека и среду обитания; продукция по своим свойствам и показателям должна соответствовать санитарным правилам; пункт 3 статьи 13 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которому юридические лица, осуществляющие разработку, производство, транспортировку, закупку, хранение и реализацию продукции, в случае установления ее несоответствия требованиям санитарных правил обязаны приостановить такую деятельность, изъять продукцию из оборота и принять меры по применению продукции в целях, исключающих причинение вреда человеку, или ее уничтожить; пункт 1 статьи 19 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которому питьевая вода должна быть безопасной в эпидемиологическом и радиационном отношении, безвредной по химическому составу и должна иметь благоприятные органолептические свойства; пункт 2 статьи 19 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», в редакции Федерального Закона от 26 июля 2007 года, согласно которому юридические лица, осуществляющие эксплуатацию централизованных систем питьевого водоснабжения населения и систем питьевого водоснабжения на транспортных средствах, обязаны обеспечить соответствие качества питьевой воды указанных систем санитарным правилам; статью 32 Федерального Закона №52 от 30 марта 1999 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которой производственный контроль, в том числе, проведение лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в процессе производства, хранения, транспортировки и реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг осуществляется юридическими лицами в целях обеспечения безопасности и безвредности для человека и среды обитания таких продукции, работ и услуг; производственный контроль осуществляется в порядке, установленном санитарными правилами и государственными стандартами, лица, осуществляющие производственный контроль, несут ответственность за своевременность, полноту и достоверность его осуществления; пункт 5 статьи 4 закона Российской Федерации №2300-1 от 7 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», согласно которому, если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару, продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар, соответствующий этим требованиям; пункт 1 статьи 7 Закона Российской Федерации №2300-1 от 07 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», согласно которому потребитель имеет право на то, чтобы товар при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя; пункт 5 статьи 7 Закона Российской Федерации №2300-1 от 7 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», согласно которому, если установлено, что при соблюдении потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара, он причиняет или может причинить вред жизни, здоровью и имуществу потребителя, окружающей среде, изготовитель (исполнитель, продавец) обязан незамедлительно приостановить его реализацию до устранения причин вреда, а в необходимых случаях, принять меры по изъятию его из оборота и отзыву от потребителей, если причины вреда устранить невозможно, изготовитель (исполнитель) обязан снять такой товар с производства; пункт 1.5 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», согласно которому юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений должностных лиц органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в том числе: разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг, а также продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов и товаров для личных и бытовых нужд при их производстве, транспортировке, хранении и реализации населению; осуществлять производственный контроль, в том числе посредством проведения лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарных правил и проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при выполнении работ и оказании услуг, а также при производстве, транспортировке, хранении и реализации продукции; пункт 2.4 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», согласно которому производственный контроль включает осуществление (организацию) лабораторных исследований и испытаний в случаях, установленных настоящими санитарными правилами и другими государственными санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами сырья, полуфабрикатов, готовой продукции и технологий их производства, хранения, транспортировки, реализации и утилизации; своевременное информирование населения, органов местного самоуправления, органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации об аварийных ситуациях, остановках производства, о нарушениях технологических процессов, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения; пункт 5.1 Санитарных правил 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», согласно которому юридическое лицо при выявлении нарушений санитарных правил на объекте производственного контроля должен принять меры, направленные на устранение выявленных нарушений и недопущение их возникновения, в том числе, приостановить либо прекратить свою деятельность или работу отдельных цехов, участков, эксплуатацию зданий, сооружений, оборудования, транспорта, выполнение отдельных видов работ и оказание услуг; пункт 3.1 САНПИН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества ", согласно которому питьевая вода должна быть безопасна в эпидемическом и радиационном отношении, безвредна по химическому составу, и иметь благоприятные органолептические свойства; пункт 3.2 САНПИН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества ", согласно которому качество питьевой воды должно соответствовать гигиеническим нормативам перед ее поступлением в распределительную сеть, а также в точках водоразбора наружной и внутренней водопроводной сети, что повлекло по неосторожности массовое заболевание легионеллезом жителей города Верхняя Пышма Свердловской области и смерть ФИО143, ФИО141, ФИО142, ФИО145 и ФИО144.
В судебном заседании подсудимый Симановский О.А. по предъявленному ему обвинению вину не признал, указал, что имеет высшее техническое образование и работал в 2007 году в должности главного инженера ОАО «ТГК-9» филиала Свердловские тепловые сети, всего стаж работы около 14 лет. В его должностные обязанности входило руководство всей технической стороной производства, в зону теплоснабжения филиала СТС входили города Березовский, Верхняя Пышма и Екатеринбург. На участке от СУГРЭС до насосной станции №1 имеются врезки: 1.теплотрасса М-40 в сторону Екатеринбурга;
2. теплотрасса в сторону птицефабрики «Среднеуральская»;
3. в павильоне 01-63 и тепловом пункте 01-П3 на город Верхнюю Пышму.
Технически схема водоснабжения Верхней Пышмы построена на работу «в тупик», то есть водоснабжение по первой нитке трубопровода с разбором населением подаваемой воды. Программа производственного контроля за качеством подаваемой населению воды ежегодно филиалом СТС принимается с участием органов Роспотребнадзора по всем трем городам, также в 2007 году такая программа существовала. В программе были разработаны сроки проведения анализов, определены Роспотребнадзором точки отбора проб воды. Из этих точек регулярно брались анализы качества воды. В случае, если анализы неблагоприятные, Роспотребнадзор сообщает об этом руководству филиала СТС и руководством принимается решение об устранении выявленных нарушений. Однако, точек отбора проб воды на участке сетей СТС от СУГРЭС до Верхней Пышмы нет. Требований от Роспотребнадзора об увеличении количества точек отбора воды, а также по качеству подаваемой воды в июле 2007 года не было. Со слов начальника химической лаборатории ему известно, что анализы на легионеллез никогда не проводили до событий лета 2007 года. Своих приборов измерения температуры подаваемой воды филиал СТС на участке от СУГРЭС до зоны ответственности ЗАО «УТС» не имеет, весь учет, в том числе и температуры воды ведется по приборам СУГРЭС и ЗАО «УТС». Способы выявления проблем по качеству поставляемой воды- это телефонограммы, информационные звонки от предприятий, с которыми у СТС заключены договоры, а также претензии от населения. Программу гидравлических испытаний утверждает он ( Симановский О.А.), как главный инженер, график отключений при проведении гидравлических испытаний утверждает руководитель ОАО «ТГК- 9». 2 июля 2007 года на СУГРЭС была остановлена водоподготовка, перекрыты задвижки. Вода поступала в трубопровод с других ТЭЦ, в частности на Среднеуральскую птицефабрику по трубопроводу М-1 по четвертой нитке из Свердловской ТЭЦ. Поскольку в этот период были зафиксированы в тарифах по оплате воды нормативные потери воды, следовательно, в этот период, несмотря на то, что на Верхнюю Пышму задвижки трубопровода были закрыты, вода поступала в трубы, ведущие в Верхнюю Пышму из четвертой нитки трубопровода, ведущей на птицефабрику, за счет протечек в сальниках, за счет неполной герметичности сальников, вода на птицефабрику поступала надлежащей температуры- 60 градусов, следовательно, застоя воды в сетях СТС не было, также как температура воды в трубопроводе СТС не могла остыть до 23 градусов за счет указанных протечек. 9 июля 2007 года на первой нитке трубопровода между павильонами 01 П1 и 01 П2 проводился ремонт, поскольку при строительстве дороги поступили в адрес СТС претензии об истечении воды, в связи с чем первая нитка была отключена и выведена в ремонт, то есть находившаяся в первой нитке вода была слита через дренажи, с целью отвести воду из трубопровода и снизить истечение воды на месте строительства дороги, поэтому часть воды ушла из трубопровода через дренажи. Таким образом, вода из четвертой нитки ушла на заполнение первой нитки трубопровода, следовательно, не застаивалась, и также попасть 13 июля 2007 года в сети ЗАО «УТС» с температурой 23 градуса не могла. Почему данный ремонт не зафиксирован в журналах, документах СТС, нет сведений об этом ремонте в журналах диспетчеров СТС, о переключениях в связи с этим ремонтом, не знает. Следователю по запросам в ходе предварительного следствия им ( Симановским О.А.) также не предоставлены сведения об этом ремонте, поскольку он о ремонте не был осведомлен. Несмотря на то, что сведений о ремонте и переключениях в связи с ним нет в журналах СТС, о том, что были ремонтные работы 9 июля 2007 года подтверждают свидетели- мастера, проводившие ремонт и переключения.
Таким образом, температура воды при поступлении в сети ЗАО «УТС» 13 июля 2007 года должна была быть не менее 49, 88 градусов с учетом протечек сальников в трубопроводе и просачивании воды надлежащей температуры- 60 градусов в трубопровод на Верхнюю Пышму из трубопровода, ведущего на птицефабрику, а также с учетом ремонта трубопровода и дренирования воды. Почему по приборам учета УТС температура поступающей воды из сетей СТС в сети УТС была зафиксирована 23 градуса - это для него загадка.
Задвижки СТС для подачи воды на Верхнюю Пышму были открыты 11 июля 2007 года или 12 июля 2007 года по заявке ЗАО «УТС». Разрешение на это должен был дать он - главный инженер, но открыть задвижки он ( Симановский О.А. ) разрешения не давал, в письменном виде разрешения не оформлял, кто из сотрудников СТС дал разрешение открыть задвижки и начать подачу воды он не знает, это чья-то оплошность, которую он не может комментировать.
Кроме того, вода, которая находилась в трубопроводе СТС, поступила после водоподготовки на СУГРЭС, была диаэрирована, то есть содержание кислорода и углекислого газа в ней было уменьшено более чем в 500 раз, трубы находятся под избыточным давлением и обезвоздушены, следовательно, в сетях СТС не могла развиться бактерия легионелла. Анализ поступающей в сети СТС с СУГРЭС воды проводится сертифицированной лабораторией СУГРЭС, отчеты направляются ежемесячно в Роспотребнадзор, откуда в июле 2007 года не было претензий по качеству воды.
Не согласен, что им был нарушен п.1.7 САНПИН поскольку он руководил техническими работами и руководствовался в своей деятельности техническими документами, в том числе « Правилами устройства трубопроводов и эксплуатации», «Правилами технической эксплуатации тепловых сетей и электрических тепловых сетей». В этих документах указано, что температура воды при гидравлических испытаниях должна составлять от 5 до 40 градусов. Поэтому 12 июля 2007 года относительно температуры воды он руководствовался не САНПИН, а этими правилами.
Техническая возможность провести сброс воды из трубопровода через дренажи в 2007 году имелась, но это означало бы подтопление значительных территорий и дополнительные финансовые расходы для СТС. Решение о сбросе воды в 2007 году он, как главный инженер сам принять не мог, это означало бы умышленную растрату государственных средств, у него не было нормативных документов, согласования с СУГРЭС, с администрацией города, источников финансирования этого мероприятия. Кроме того он ( Симановский О.А.) состоял в трудовых отношениях с СТС и обязан был обеспечивать интересы работодателя и не допускать ненормативные расходы. Программа о возврате воды на СУГРЭС для дополнительного прогрева принята после 29 июля 2007 года, вода возвращалась на СУГРЭС, осуществлялся нагрев воды до 80 градусов, затем она стояла в трубах, и таким образом осуществлялась термическая обработка воды и трубопровода для исключения легионеллеза.
Полагает, не доказанным, что именно горячая воды явилась источником заражения людей, полагает, что и на сегодняшний день не установлено достоверно, что при температуре 60 градусов погибает бактерия легионеллы, не доказано, что бактерия легионелла была именно в сетях СТС, поскольку нет ни одного подтверждающего это заключение обвинения доказательства. Также полагает не доказанным, что все потерпевшие, указанные в обвинении, чьи показания исследованы в судебном заседании были больны легиолеллезом, поскольку на момент проведения судебных экспертиз не было методики определения заболевания, знаний о болезни легионеров и квалифицированных специалистов. Он, как специалист с техническим образованием, вообще не знал о наличии такой бактерии.
В последнем слове подсудимый Симановский О.А. вину по предъявленному ему обвинению признал полностью.
После возобновления судебного следствия в ходе дополнительного допроса Симановский О.А. заявил, что не желает себя оговаривать, отказывается от ранее сделанного заявления о том, что признает вину, виновным себя не считает. Подтвердил полностью ранее данные им в судебном заседании показания, также указал, 12 июля 2007 года были открыты задвижки СТС для поступления воды в сети ЗАО « УТС», вода, поступившая из сетей СТС в сети ЗАО «УТС» в указанный период должна была быть, по его мнению, температурой более 35 градусов, поскольку температура тела человека 36,6 градусов, следовательно, когда потерпевшие говорят, что вода была теплая, она должна была быть более 35 градусов, исходя из ощущений человека температуры воды. Кроме того, приборы учета ЗАО «УТС» работали неправильно. Вода, контромированная бактерией легионеллой, поступила жителям города Верхняя Пышма из внутридомовых сетей ООО «СИТИ- Сервис» и из сетей ЗАО «УТС», а не из сетей СТС.
Подсудимый Ковязин В.В. в судебном заседании вину по предъявленному обвинению не признал, указал, что с 2003 года и по настоящее время работает главным инженером ЗАО «УТС». По состоянию на июль 2007 года он также занимал должность главного инженера ЗАО «УТС», имел специальное высшее техническое образование и обучался на втором курсе Уральского Политехнического Университета на факультете промышленная энергетика. В конце июня 2007 года ЗАО «УТС», а также администрация города, ООО « Сити-сервис» получили уведомление от СТС о том, что с 2 июля 2007 года по 10 июля 2007 года будет остановлена деятельность СУГРЭС и предполагается полное отключение до 11 июля 2007 года горячего водоснабжения. Отключение воды было согласованно им ( Ковязиным В.В.) с руководством города, всеми заинтересованными сторонами и 2 июля 2007 года горячая вода была отключена. 11 июля 2007 года должна была быть возобновлена работа СУГРЭС, но на 12-13 июля 2007 года планировались гидравлические испытания и дата возобновления горячего водоснабжения города Верхняя Пышма была согласована со всеми заинтересованными сторонами на 13 июля 2007 года. О том, что после возобновления подачи воды будет пониженная температура и пониженное давление воды, он ( Ковязин В.В.) предупредил телефонограммами руководство Роспотребнадзора города В.Пышма, ООО «Сити-Сервис», КЭЧ, администрацию города. Возражений от указанных организаций не поступало. О том какой температуры будет вода после возобновления подачи воды населению он ( Ковязин В.В.) не знал, но не исключает, что температура воды могла быть и 20 и 40 градусов. С утра 14 июля 2007 года была подана горячая вода, 29 июля 2007 года в соответствии с предписанием Роспотребнадзора подача горячей воды в город Верхнюю Пышму была прекращена.
Точками подключения сети ЗАО «УТС» к сети СТС являются тепловые камеры 01-П3, расположенная по улице Ленина 111А в городе Верхняя Пышма и 01-63, расположенная по улице Ленина- Сварщиков города Верхняя Пышма. В каждой камере имеются узлы учета, в том числе температуры подаваемой воды, по которым ведется расчет за поставляемую воду. По состоянию на 13 июля 2007 года в тепловой камере 01-63 приборов не было, узел учета был на реконструкции, в тепловой камере 01-П3 был узел учета, приборы прошли государственную проверку, были технически исправны. Этот узел учета до сих пор работает, претензий у ОАО «ТГК- 9» по его работе нет. Таким образом, после подачи воды сразу имеется техническая возможность у него, как главного инженера, узнать какой температуры подана вода из сетей СТС в сети ЗАО «УТС». После тепловых камер теплотрассы идут к теплопунктам, от них к жилым домам. В теплопунктах имеются приборы, измеряющие давление и температуру воды, приборы на период июля 2007 года находились в каждом теплопункте и в рабочем, исправном состоянии. Граница ответственности ЗАО УТС и СИТИ-Сервис- это стена многоквартирного жилого дома.
На июль 2007 года у ЗАО «УТС» были заключены договора с Роспотребнадзором о программе производственного контроля качества воды. Роспотребнадзор при обнаружении неудовлетворительных проб воды обязан был информировать ЗАО «УТС», однако такой информации в июле 2007 года не поступало, также не поступило возражений от Роспотребнадзора о том, что жителям будет подана вода с пониженной температурой. На 13 июля 2007 года анализов воды Роспотребнадзор не проводил. Не согласен с обвинением, поскольку полагает не доказанным, что причиной заболевания граждан явилась бактерия легионеллы, развившаяся в горячей воде, поскольку потерпевшие ФИО7, ФИО8 и еще около 18 потерпевших пользовались водой тогда, когда ее температура достигла 60 градусов.
После вспышки заболевания граждан в июле 2007 года была разработана Симановским О.А. специальная программа промывки и дезинфекции труб перед подачей воды после опрессовок, однако до вспышки заболевания такой программы не было, не было методических и технических указаний на этот счет.
На 13-14 июля 2007 года он ( Ковязин В.В.) знал, что вода будет подана жителям города с пониженной температурой, но не видел в этом опасности, поскольку вода в трубах, несмотря на пониженную температуру, прошла подготовку на СУГРЭС, о том, что существует бактерия легионелла до вспышки заболевания не знал. Технически вода, которая подается ЗАО «УТС», подается в тупик, то есть разбирается жителями города. Такой порядок запуска горячего водоснабжения, когда воды, оставшаяся в трубах после отключения водоснабжения, после опрессовок подавалась жителям, в городе Верхняя Пышма существовал и не менялся с пятидесятых годов прошлого века.
ЗАО «УТС» имеет возможность прекратить подачу воды ООО «Сити- Сервис» и КЭЧ, однако дренировать всю воду нет возможности из-за отсутствия договора с водоканалом, не приспособленности дренажных каналов теплопунктов для приема большого количества воды, отсутствия на период 2007 года технических указаний на этот счет. Также не было методических разработок на период 2007 года о возможности возвращения воды на СУГРЭС для прогрева.
После вспышки заболевания среди населения в 2007 году под руководством Роспотребнадзора разработана и реализована методика циркуляции воды, возврата ее на СУГРЭС после опрессовок для прогрева и обеззараживания труб.
Полагает, что задача контролировать качество подаваемой населению воды, возложена на Роспотребнадзор. Ни он ( подсудимый), ни Симановский О.А., не имели возможности в июле 2007 года самостоятельно принять решения о прекращении подачи воды. На сегодняшний день, если счетчики в камерах указывают, что вода из сетей СТС идет с пониженной температурой, он ( Ковязин В.В.) запрещает ее подачу жителям города. В настоящее время, согласно разработанной после вспышки заболевания в 2007 году программе, после опрессовок проводится промывка труб, прогрев воды до 80 градусов для дезинфекции, после чего Роспотребнадзр берет воду на анализы, в том числе и на наличие в воде бактерии легионелла пневмофилла, после разрешения Роспотребнадзора вода с температурой не ниже 60 градусов поступает населению, в частности в 2010 году указанные мероприятия растянулись на три недели.
Однако, вина подсудимых Симановского О.А. и Ковязина В.В. подтверждается показаниями потерпевших, свидетелей и материалами уголовного дела.
Потерпевший ФИО4 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал с супругой и с бабушкой ФИО144 1923 года рождения по адресу <адрес>. Их дом пятиэтажный, с централизованным водоснабжением. Водонагревателя и кондиционера в квартире нет. Бабушка ФИО144 страдала хроническими заболеваниями, у нее болели ноги, в течение полугода из дома не выходила, форточки в квартире всегда были закрыты, только открывали форточку на кухне. По квартире бабушка передвигалась сама, обслуживала себя сама, сама мылась в ванне. 13 июля 2007 года, после того как включили горячую воду, днем бабушка мылась в ванне под душем. Мылась сама, об этом сообщила ему ( ФИО4), когда он вечером пришел с работы. Приблизительно через неделю, 24 июля 2007 года бабушка заболела- у нее была очень высокая температура, одышка, небольшой кашель. Он вызвал участкового врача, она выписала бабушке лекарства от кашли и от температуры, но лекарства не помогали, температура не снижалась. Видя, что состояние бабушки ухудшается он вновь вызвал врача, но врач идти отказалась, сказав, что их дом не на ее участке и просила сдать анализы, сказала, что осмотрит бабушку только после того как она сдаст анализы. Этого в связи с состоянием бабушки, сделать было невозможно, поскольку она уже не могла вставать, и он ( ФИО4) ходил в администрацию ЦГБ и требовал, чтоб его бабушке была оказана медицинская помощь, но мер по его жалобе не приняли. Он вызвал «скорую помощь» и 30 июня 2007 года бабушку госпитализировали, 1 августа она умерла. Ему известно, что ФИО144 врачами был поставлен диагноз болезнь легионеров.
Потерпевшая ФИО3 суду пояснила, что в июле 2007 года проживала с супругом ФИО145 1949 года рождения в однокомнатной квартире <адрес> в городе В.Пышма на пятом этаже пятиэтажного благоустроенного дома. В их квартире всегда перебои с водой, как с горячей, так и с холодной. Супруг работал слесарем на ОАО «Уралэлектромедь». Выходные обычно она и супруг проводили в саду, расположенном на 19 километре Серовского тракта. В 1998 году супруг перенс инфаркт. Муж работал в цехе ЦЦРО и обычно мылся на работе, но не исключает, что он когда дали горячую воду после опрессовок, мылся дома в ванне 13 июля 2007 года, поскольку было очень жарко. 14 июля 2007 года до вечера она и муж были в саду, вечером супруг дома принимал душ. 15 июля 2007 года снова поехали в сад, там супругу стало плохо, он сильно потел, его трясло. Болел до 21 июля 2007 года, но вызывать «скорую помощь» не разрешил. 21 июля 2007 года ему стало совсем плохо, его рвало, был обильный потно идти в больницу он отказывался. 23 июля 2007 года утром супруг ушел на работу, в 9 часов 30 минут пришли к ней его сослуживцы и сообщили, что мужа с работы увезли в больницу. Она пришла в больницу, он был в реанимации под капельницей, 1 августа 2007 года супруг умер. В период перед заболеванием в открытых водоемах супруг не купался, работал с землей в саду. Помнит, что в июле 2007 года в городе почернели листья тополей, в этом 2009 году наблюдалось такое же явление. Знает, что с места работы супруга из его сослуживцев никто не заболел.
Потерпевшая ФИО1 суду пояснила, что с супругом ФИО142 1955 года рождения проживала в городе Верхняя Пышма на территории военного городка <адрес> <адрес> в квартире <адрес> в многоквартирном доме с центральным водоснабжением, обслуживает дома КЭЧ. Супруг работал охранником на участке мировых судей. В этот период в открытых водоемах не купался, в местах проведения земляных работ не находился, последний раз был в саду в марте 2007 года, там, где он работал кондиционеров нет. Пил только кипяченую воду. В июле 2007 года она и члены ее семьи чувствовали в воздухе выбросы, было трудно дышать, першило в горле. В 1992 году супруг на ногах перенес инфаркт, после этого не лечился. После того как включили горячую воду после перерыва в июле 2007 года, супруг каждый день принимал ванну. 22 июля 2007 года супруг заболел- стал кашлять, у него резко поднялась температура, была диарея, обильное потоотделение. 25 июля 2007 года сделали флюрографию и поставили диагноз : двусторонняя пневмония и он был госпитализирован. Умер около 1 часа 27 июля 2007 года в ЦГБ-1 города Верхняя Пышма.
Потерпевшая ФИО2 суду пояснила, что ее брат ФИО141 1959 года рождения, за которым она осуществляла уход, проживал в городе В.Пышма <адрес> в благоустроенной квартире с центральным водоснабжением. Брат страдал различным заболеваниями, в том числе псориазом около 20 лет, на улицу выходил редко, фактически был изолирован в квартире. 13 июля 2007 года, после того как включили горячую воду после длительного перерыва, брат принимал ванну, воды шла из горячего крана грязная и теплая, брат воду пропускал, чтоб принять ванну. От воды шел специфический запах. Об этом он сам ей сообщил. С 16 по 19 июля 2007 года брат сдавал анализы для продолжения лечения от псориаза. Анализы были хорошие. 21 июля 2007 года она пришла к брату и нашла его лежащим на полу. Он сказал, что плохо себя чувствует. Вызванные врачи «Скорой помощи» ей сказали, что у брата высокое давление, прописали лекарства. 23 июля 2007 года у брата была уже очень высокая температура. Она вызвала «Скорую помощь» и брата госпитализировали в стационар ЦГБ-1 с диагнозом двустороннее воспаление легких, которое определили после того, как сделали флюрографию. 26 июля 2007 года в 19 часов брат скончался в больнице. Сама она в июле 2007 года жила по адресу город Верхняя Пышма улица Ленина дом 46 в квартире своих детей. Была на празднике день города, помнит, что в воздухе в тот день был посторонний запах ночью тогда, когда пускали салют. Помнит, что когда после перерыва в июде 2007 года в их дом дали воду, даже вечером из горячего крана вода шла теплая. Больше из ее семьи никто не заболел.
Потерпевший ФИО18 суду пояснил, что в июле 2007 года жил с супругой в военном городке <адрес>. Дом обслуживается КЭЧ, благоустроенный, многоквартирный, с центральным водоснабжением. Водонагревателя у него в квартире нет. В открытых водоемах летом 2007 года он не купался, в местах проведения земляных работ не находился. На празднование Дня города не ходил, поскольку был на работе, холодную жидкость не пил, не простужался, специфического запаха выбросов с промышленных предприятий в воздухе не чувствовал в этот период. До 2007 года был здоров. Ежегодно проходил флюрографию, поскольку бывший военнослужащий. 13 июля 2007 года вечером он пришел с работы и сразу принял душ. Помнит, что вода из крана с горячей водой шла теплая, он даже не разбавлял ее холодной водой. От воды был специфический запах. 20 июля 2007 года у него появились первые симптомы заболевания- озноб, температура поднялась. До 26 июля 2007 года лечился дома сам, 26 июля 2007 года обратился к знакомому врачу на прием, который сказал ему, что у него проблемы с легкими и выписал ему направление на флюрографию. После того как он сделал флюрографию его сразу госпитализировали в стационар ЦГБ с диагнозом острая пневмония, где он лечился по 2 августа 2007 года, затем лечился дома амбулаторно. Из его семьи или знакомых никто не заболел в этот период.
Потерпевший ФИО39 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал по адресу город В.Пышма <адрес> с сожительницей ФИО135, работал у частного предпринимателя трактористом, место работы в городе Верхняя Пышма в районе завода ЗСМК. Его квартира благоустроенная, расположена в многоквартирной пятиэтажном доме, он всегда принимает душ каждый день. 13 июля 2007 года, в день, когда дали горячую воду, он принимал душ дома в своей квартире, помнит, что после работы, то есть после 18 часов. Не помнит какой температуры и какого качества была горячая вода 13 июля 2007 года. Через несколько дней, возможно через неделю, точнее не помнит после дня города, который был 14 июля 2007, года у него резко поднялась температура, возникла одышка, болели глаза, на которые ранее ему была сделана операция. Он сам пошел в больницу. Его сразу госпитализировали в ЦГБ-1, знает свой диагноз- пневмония, легионеллез. Лечился в стационаре 11 дней. Предположений где он мог заразиться у него нет. Перед заболеванием он вел обычный образ жизни, выбросов не чувствовал, в водоемах не купался, на праздник День города не ходил, поскольку в тот день работал, пьет только кипяченую воду. Никто из членов его семьи не заболел.
Потерпевший ФИО32 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал по месту своего жительства в городе В.Пышма <адрес> его квартира находится в многоквартирном пятиэтажном доме, благоустроенная, водоснабжение централизованное. Водонагревателя в квартире нет. Работает на ОАО «Уралэлектромедь» в цехе ЦППИ, однако в июле 2007 года весь месяц не работал, был в отпуске и жил дома. Перед Днем города, когда дали горячую воду, он сразу принимал ванну дома. Помнит, что вода из крана шла теплая. 19 или 20 июля 2007 года после поездки в поселок Балтым почувствовал себя плохо- была слабость, поднялась температура выше 40 градусов. «Скорую помощь» вызвал через три дня после начала болезни, когда самолечение не помогло. Через несколько дней был госпитализирован в ЦГБ -1 города В.Пышма, откуда из стационара был выписан 27 июля 2007 года с диагнозом пневмония. Сейчас знает, что болел легионеллезной пневмонией. Туберкулез, который у него подозревали врачи первоначально, не подтвердился. Никто из членов его семьи не заболел. О причинах своей болезни первоначально предполагал, что простудился в машине от кондиционера.
Потерпевший ФИО12 суду пояснил, что проживал в июле 2007 года по адресу город В.Пышма <адрес> в многоквартирном благоустроенном пятиэтажном доме. Водонаревателя не имеет. 15 лет назад перенес инфаркт. Работал сторожем в ночном клубе. В открытых водоемах в тот период не купался, из города не выезжал, на территории предприятий не был. После работы утром принял душ в 9 часов утра в день, когда дали после перерыва в июле 2007 года горячую воду. Возможно, воду дали вечером в предыдущий день, а на следующий день утром он принял душ, точнее не помнит. В начале двадцатых числел июня почувствовал первые симптомы заболевания- резко повысилась температура, лекарствами сбить он ее не мог. С 27 июля 2007 года, после флюрографии был госпитализирован в ЦГБ-1 с диагнозом пневмония, лечился около месяца.
Потерпевший ФИО14 суду пояснил, что с семьей проживает в квартире <адрес> в городе В.Пышма, там же проживал и в июле 2007 года. Квартира благоустроенная, замену всей сантехники и труб сделали в 2006 году. Работал в Екатеринбурге водителем в ОАО «Уралсвязьпром». Утром 14 июля 2007 года ходил на праздник День города, в 18 часов уже был дома. Выбросов вредных веществ в тот период не чувствовал. В открытых водоемах не купался, в местах, где велись земляные работы не бал. 13 июля 2007 года, когда после перерыва дали горячую воду, в квартире все члены его семьи- жена, дочь, зять, внуки и он сам принимали ванну. Заболел 20 июля 2007 года на работе, поднялась температура, была слабость, недомогание. На следующий день вызвал домой врача и был госпитализирован в реанимацию с диагнозом пневмония в ЦГБ-1, где лечился до начала августа, затем лечился амбулаторно. В его семье больше никто не болел.
Потерпевшая ФИО12 суду пояснила, что в июле 2007 года проживала в городе Верхняя Пышма в квартире <адрес> в многоквартирном доме с централизованным водоснабжением. Имеет хронические заболевания- гипертонию, онкологическое заболевание, перенесла инфаркт. Летом в 2007 году в основном жила в саду, в открытых водоемах не купалась, на празднование Дня города не ходила, на территории промышленных предприятий не была. После того как в июле 2007 года после перерыва дали горячую воду, она принимала душ, вода была чуть теплая, пахла чем-то несвежим. 20 июля 2007 года у нее резко повысилась температура, появился кашель и головная боль. Два дня лечилась сама дома. 23 июля вызвала врача, лекарства, им выписанные, не помогли. 27 июля 2007 года ее госпитализировали в стационар ЦГБ. Из ее семьи никто не заболел.
Потерпевший ФИО25 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал в городе Верхняя Пышма в квартире <адрес>. Дом пятиэтажный, с централизованным горячим водоснабжением. Живет вдвоем с супругой, в 2002 году перенес инфаркт, в июле 2007 года через день был на садовом участке. Не помнит дату, когда принимал душ после того как в городе включили горячую воду, но горячей водой пользовался, обычно принимает душ дома один раз в неделю. На празднование Дня города не ходил, в открытых водоемах не купался, 16 или 17 июля 2007 года чувствовал в воздухе какой-то горький запах, погода была очень жаркая, было трудно дышать. 20 июля 2007 года утром ему стало плохо- поднялась температура, болела голова. К вечеру температура поднялась выше 40 градусов. 21 июля 2007 года его госпитализировали в стационар ЦГБ-1 с диагнозом пневмония.
Потерпевшая ФИО10 суду пояснила, что проживала в июле 2007 года по адресу город В.Пышма <адрес> в многоквартирном благоустроенном девятиэтажном доме. Водогаревателя не имеет. Работала и работает на ОАО «Уралэлектромедь» в цехе подготовки шихты контролером ОТК. До июля 2007 года у нее было хроническое заболевание- астма. 20 июля 2007 года у нее резко поднялась температура, ее госпитализировали в ЦГБ -1 города В.Пышма, где она лечилась 21 день, после чего лечилась амбулаторно дома, ей был поставлен диагно- болезнь легионеров. После того как перед Днем города дали горячую воду, она ею пользовалась- мылась, использовала в хозяйственно- бытовых целях, но дату когда она начала пользоваться водой не помнит, знает, что 13 и 14 июля 2007 года у нее был выходной и она была дома. В июле 2007 года она вела обычный образ жизни, в водоемах не купалась, бани не посещала, выбросов в воздухе не чуствовала, дома и на работе кондиционеров нет, на работе контакта с градирней не имеет. Среди ее сослуживцев в период июля 2007 года легионеллезом никто не заболел, знает, что из их дома госпитализировали троих человек, фамилии их не знает.
Потерпевший ФИО36 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал по адресу город В.Пышма <адрес> в благоустроенном пятиэтажном многоквартирном доме. Водоганревателя не имеет. У него имеются хронические заболевания- диабет, атсма. Удалено одно легкое, 12 лет он имеет группу инвалидности. 13 июля 2007 года после того как дали после перерыва горячую воду, он принимал душ дома, помнит это точно, о качестве и температуре воды после опрессовок сказать ничего не может, поскольку этого не помнит. В последующем принимал душ каждое утро. Через неделю после 13 июля 2007 года у него появились первые симптомы заболевания- большая температура, но еще два дня он сам лечился дома, думал, что пройдет. 24 июля 2007 года его госпитализировали в стационар ЦГБ -1, где лечился 30 дней, затем лечился в санатории. Ему был поставлен диагноз пневмония- болезнь легионеров. Он в июле 2007 года в открытых водоемах не купался, в помещениях с кондиционером не был, в метах проведения земляных работ не находился. В его семье- жена, сын также принимали душ после опрессовок, они не заболели.
Потерпевший ФИО20 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал по адресу город В.Пышма <адрес> в благоустроенной квартире с центральным водоснабжением. Водогагревателя не имеет. На 13 июля 2007 года он не работал, проходил медицинскую комиссию для устройства на другое место работы. В это время вел обычный образ жизни, ходил на праздник День города вечером на концерт, выбросов не чувствовал, о каких -либо техногенных авариях в этот период ему ничего не известно. 13 июня 2007 года днем, после того как после перерыва дали горячую воду сразу принимал душ. Помнит, что из крана с горячей водой шла теплая вода. В конце июля 2007 года, дату не помнит, он заболел, была высокая температура. Его госпитализировали в ЦГБ-1 города В.Пышма. где он лечился 5 дней с диагнозом правосторонняя пневмония, легионеллез. В его семье заболевших кроме него не было.
Потерпевшая ФИО24 суду пояснила, что в период июля 2007 года проживала по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в пятиэтажном доме с центральным горячим водоснабжением. Работала в столовой ОАО «Уралэлектромедь» мойщицей посуды. После того как включили горячую воду она принимала ванну, возможно 15 июля 2007 года в воскресенье, поскольку моется по воскресениям. На следующей неделе в пятницу она заболела. У нее болела голова, была слабость, был жар. Через два дня после появления первых симптомов болезни ее госпитализировали в ЦГБ -1, где она лечилась в стационаре. Свой диагноз не знает. Знает, что в июле 2007 года в ее квартире сотрудники СЭС брали смывы, приходили два раза. Среди ее сослуживцев никто в этот период не болел.
Потерпевшая ФИО26 суду пояснила, что в июле 2007 года и до настоящего времени проживает по адресу город В.Пышма <адрес> в благоустроенном многоквартирном доме с центральным водоснабжением. Работала в городе Екатеринбурге реализатором у частного предпринимателя. Водонагревателя в ее квартире нет. В этот период в открытых водоемах не купалась, в местах где были земляные работы и в помещениях в кондиционером не находилась. 13 июля 2007 года, как только дали горячую воду, она сразу принимала ванну во второй половине дня, около 15 часов. Цвет воды был желтый, воды была теплая, она пропускала эту воду, затем мылась. До 19 июля 2007 года принимала ванну и пользовалась водой каждый день. 19 июля 2007 года у нее возникли симптомы болезни- высокая температура, рвота, слабость. Она вызывала на дом врача, затем «скорую помощь», ее госпитализировали в ЦГБ - 1. 23 июля 2007 года, она лежала в реанимации, в целом лечилась более двух недель с диагнозом пневмония, легионеллез.
Потерпевший ФИО27 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал в городе В.Пышма <адрес> в благоустроенной квартире с центральным водоснабжением, дом пятиэтажный. Водонагревателя в квартире нет. В июле 2007 года он купался в озере Балтым, на работе в офисе в городе Екатеринбурге, где он работал архитектором, у него был кондиционер. В День города вблизи фонтана не находился, смотрел салют. Не слышал, чтоб в этот период в месте его жительства или работы были техногенные аварии или выбросы вредных веществ. В день подачи горячей воды после опрессовок принимал ванну, вода шла теплая и желтого цвета, он пропустил воду и мылся в теплой воде, не разбавляя ее холодной водой.
После этого принимал ванну каждый день. За три - четыре дня до госпитализации, которая была 23 июля 2007 года он заболел- была очень высокая температура. Лечился в стационаре ЦГБ 1 три недели, диагноз видел в медицинских документах - пневмония, легионеллез.
Потерпевший ФИО34 суду пояснил, что проживает по адресу город Верхняя Пышма <адрес>, там же проживал и в 2007 году. Квартира расположена в пятиэтажном многоквартирном доме с центральным водоснабжением, водонагревателя в квартире нет. Работал в 2007 году водителем на «скорой помощи». Летом 2007 года, в том числе в июле, жил в саду, там же мылся в своей бане. Сад расположен в черте города в районе завода химических реактивов, в саду работал с землей. В открытых водоемах не купался. В помещениях с кондиционером не находился. Выбросов не чувствовал. В день города на праздник не ходил, около фонтана не был. Но в июле 2007 года домой в квартиру заходил, умывался и мыл руки горячей водой, если это было необходимо. Мылся ли дома в день подачи горячей воды не помнит. В июле 2007 года он был госпитализирован прямо с работы в стационар ЦГБ-1, где ему поставили диагноз пнемония. Иных сведений о своем заболевании не знает. Никто из его родственников или садоводов его сада не заболел.
Потерпевшая ФИО29 ( до 12 сентября 2008 года потерпевшая носила фамилию ФИО136) суду пояснила, что на период июля 2007 года проживала в благоустроенной квартире с центральным водоснабжением в девятиэтажном доме по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. Водонагревателя в квартире нет. Работала в банке в городе Екатеринбурге, с работы приезжала домой в Верхнюю Пышму не ранее 22 часов. Дачи у них в семье нет, в районе земляных работ она не находилась, в открытых водоемах не купалась, на работе и дома кондиционера нет, выбросов в воздухе не ощущала. После подачи горячей воды в июле 2007 года она ежедневно принимала ванну после работы. 28 июля 2007 года у нее появился кашель и насморк, было больно дышать, поднялась температура. 29 июля 2007 года она обратилась в ЦГБ 1 за медицинской помощью и ее сразу же госпитализировали, в стационаре она лечилась пять дней. Знает, что ей был поставлен диагноз болезнь легионеров. Из ее родственников, которые с ней проживают в квартире, никто не заболел.
Потерпевший ФИО38 суду пояснил, что проживал с семьей в июле 2007 года по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в благоустроенном многоквартирном доме с централизованным водоснабжением, водонагревателя в квартире нет. Работал в ООО «Промстройэнерго», расположенном в Верхней Пышме недалко от проходной ОАО «Уралэлектромедь». У него было хроническое заболевание- гепатит. В июле 2007 года в соседнем дворе проводили земляные работы- укладывали трубы. Помнит, что в июле 2007 года долго не было горячей воды и, когда ее дали, он сразу принимал ванну, ежедневно. 21 июля или 22 июля 2007 года ночью почувствовал себя плохо, но пошел на работу, на работе у него поднялась температура, он был госпитализирован в ЦГБ 1, где лечился с диагнозом пневмония. В его семье никто не заболел в этот период.
Потерпевший ФИО37 суду пояснил, что проживал с семьей в июле 2007 года по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в благоустроенном пятиэтажном многоквартирном доме с централизованным водоснабжением, водонагревателя в квартире нет. Он- пенсионер. Ранее он перенес инсульт. В июле 2007 года он работал с землей в саду, выбросов не чувствовал, в откртых водоемах не купался. В день когда после опрессовок в июле 2007 года дали горячую воду, он, придя домой из сада, сразу принимал ванну, вода шла теплая, он ее при приеме ванны холодной водой не разбавлял. Принимал ванну и в последующем. После 20 июля 2007 года почувствовал симптомы болезни-была температура, слабость, но четыре дня лечился дома самостоятельно. Поскольку состояние здоровья ухудшилось, он сам ходил в больницу на прием к врачу и был 26 июля 2007 года госпитализирован в стационар ЦГБ 1, где лечился до 2 августа 2007 года с диагнозом левосторонняя пневмония. Знает, что в его квартире дважды после того как заболел отбирали пробы воды. Его супруга и сын, проживающие с ним в одной квартире, также посещавшие сад, не заболели.
Потерпевшая ФИО35 суду пояснила, что проживала с семьей в июле 2007 года по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в благоустроенном пятиэтажном многоквартирном доме с централизованным водоснабжением, водонагревателя в квартире нет. Работала продавцом в магазине. В магазине работал кондиционер, он был исправный. 13 июля 2007 года до 20 часов была на работе, после работы дома сразу приняла ванну. Помнит, что вода из крана с горячей водой шла желтого цвета, была не горячая, а теплая. В День города 14 июля 2007 года она, выйдя на балкон квартиры, почувствовала в воздухе горький запах, вероятно запах выброса с промышленных предприятий, что и ранее в городе происходило регулярно. Бассейны, сауны не посещала, в открытых водоемах не купалась. Работала в своем саду. Первые симптомы болезни- кашель, слабость, появились уже 16 июля 2007 года, 18 июля 2007 года на работу она пошла с температурой, кроме того болела грудь, было больно дышать. Она пошла в больницу, ее направили на рентген и поставили диагноз-левосторонняя пневмония. 22 июля 2007 года ее госпитализировали в ЦГБ 1. В ее квартире дважды брали сотрудники СЭС и ЖЭУ-5 смывы, пока она лежала в больнице. Никто из ее родственников, с кем она проживает в квартире и сослуживцев по работе в магазине не заболел.
Потерпевший ФИО47 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал один в квартире <адрес> в городе Верхняя Пышма. Дом пятиэтажный, с центральным водоснабжением. Он- инвалид, перенес в 2006 году операцию по удалению почки. Однако в 2007 году работал по 4 часа в день на центральном складе ОАО «Уралэлектромедь». На работе душ не принимает никогда, в помещении, где он работал был кондиционер. В июле 2007 года в водоемах не купался, в местах проведения земляных работ не был. Каждое утро он гуляет вокруг дома, потом принимает душ. Когда принимал душ в июле 2007 года точно не помнит, но после того, как дали горячую воду после перерыва, он сразу принимал душ. Приблизительно 26 июля 2007 года, за два дня до госпитализации, у него появились первые симптомы болезни- кашель с мокротой, высокая температура. 28 июля 2007 года он был госпитализирован в стационар ЦГБ 1 с диагнозом двусторонняя пневмония, в стационаре он лечился более месяца, затем еще три недели амбулаторно дома, у него резко ухудшилось здоровье, стал плохо ходить. По слухам, которые ходили в городе, он и другие потерпевшие заболели от вредных выбросов. Но сам он выбросов в июле 2007 года перед заболеванием не чувствовал.
Потерпевшая ФИО17 суду пояснила, что в июле 2007 года проживала в благоустроенной квартире <адрес> <адрес> в городе Верхняя Пышма. В квартире центральное водоснабжение, водонагреватель не установлен. Работала на хлебокомбинате в городе Верхняя Пышма, в том числе в день города в ночную смену. В помещении, где она работала, имелся кондиционер. В июле 2007 года она купалась в озере Балтым, в местах где проводились земляные работы не находилась. Присутствовала на празднике в честь Дня города. 13 июля 2007 года, как только после перерыва дали горячую воду, она ею сразу пользовалась- принимала ванну. Помнит, что воду холодной водой не разбавляла, так как она была теплая. 20 июля 2007 года почувствовала в воздухе запах, какой был запах определить не может, подумала, что этот выброс с какого-то предприятия. За день до госпитализации в ЦГБ 1 города Верхняя Пышма, которая состоялась 27 июля 2007 года у нее поднялась температура, она лечилась в стационаре с 27 июля по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом пневмония. Члены ее семьи не заболели.
Потерпевший ФИО45 суду пояснил, что проживает с супругой по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в девятиэтажном благоустроенном доме с центральным водоснабжением. Там же жил в июле 2007 года. Воднагревателя нет. Работал в ОАО «Автотранспорт», водил автобус по маршруту Верхняя Пышма-- Екатеринбург. До заболевания купался с друзьями в пруду в поселке Нагорный, но из друзей никто не заболел. В местах, где проводятся земляные работы или в местах, где работают кондиционеры не был. Когда находится на работе часто в районе комбината «Уралэлектромедь» чувствовал неприятный запах. В июле- августа 2007 года он был в отпуске, его отпуск 42 дня. 13 июля вечером или 14 июля 2007 года как только обнаружил, что дали горячую воду принимал дома душ. Какого качества и какой температуры была вода не помнит. Заболел 16 или 17 июля 2007 года, у него болела голова, была высокая температура, кашель. Был госпитализирован 22 июля 2007 года в ЦГБ 1 с диагнозом пневмония, знает, что заболевание вызвано легионеллой. Лечился до 2 августа 2007 года, затем 21 день амбулаторно дома. Его супруга, также пользовавшаяся горячей водой после опрессовок, не заболела.
Потерпевшая ФИО44 суду пояснила, что в 2007 году и по настоящее время проживает по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в благоустроенной квартире, дом с центральным водоснабжением, водонагревателя нет. Работала на ОАО «Автотранспорт» кондуктором. В местах где проводились земляные работы она не находилась, в помещениях с кондиционером не была. В день, когда в Верхней Пышме дали горячую воду она дома мылась, прибиралась, стирала, какое было качество воды не помнит, 14 июля 2007 года работала. Ее госпитализировали в стационар ЦГБ -1 31 июля 2007 года. За три- четыре дня до госпитализации у нее появились симптомы- слабость, повышенная температура, озноб. Ей был поставлен диагноз- воспаление легких, легионеллез, в больнице в условиях стационара лечилась десять или 12 дней. Полагает, что заболела от выброса в воздух вредных веществ ОАО «Уралэлектормедь», поскольку постоянно с этого предприятия происходят выбросы- ощущается запах «тухлого яйца». Были ли выбросы в июле 2007 года сказать затрудняется.
Потерпевший ФИО50 суду пояснил, что на период июля 2007 года проживал в благоустроенной квартире в пятиэтажном доме с центральным водоснабжением по адресу город Верхняя Пышма <адрес> с сожительницей ФИО139. Работал в ООО «Лифт--сервис». До заболевания вел обычный образ жизни, в водоемах не купался, в местах, где проводились земельные работы не находился, на работе и дома у него нет кондиционера, выбросов перед заболеванием не чувствовал. В праздник День города находился дома. 13 июля 2007 года в 18 часов после работы принимал душ. Вода, шедшая из горячего крана, не была мутная или грязная, иначе он не стал бы мыться, но была не горячая. Незадолго до заболевания промок под дождем. 18 июля 2007 года появились первые симптомы заболевания- «лихорадочное состояние», температура поднялась до 39 градусов. Жаропонижающие лекарства не помогали. 22 июля 2007 года ночью его госпитализировали. Сделали рентген и он проходил лечение в стационаре с диагнозом пневмония до 3 августа 2007 года. Никто из его близких не заболел.
Потерпевший ФИО41 суду пояснил, что проживал в период июля 2007 года в благоустроенной квартире с центральным водоснабжением по адресу город Верхняя Пышма <адрес> с супругой и ребенком. Водонагревателя в квартире нет. Работал в строительно- монтажном управлении ОАО «Уралэлектромедь» слесарем по изготовлению воздуховодов. После того как дали горячую воду в июле 2007 года он сразу в этот же день принимал душ, также 14 июля 2007 года в день города работал и принимал душ на работе. В июле 2007 года из города не выезжал, в местах где проводились земляные работы не был, возможно купался в озере Балтым, точно не помнит, кондиционеров дома и на работе у него нет. Необычных запахов в воздухе, в том числе на территории ОАО «УЭМ» не ощущал. Приблизительно 21 июля 2007 года у него поднялась температура. Была слабость, было затруднено дыхание. Незадолго до этого он попал под дождь и промок, думал, что простудился. Лежал дома до 27 июля 2007 года, четыре дня был в реанимации. Ему был установлен диагноз пневмония. В его квартиру приезжали сотрудники СЭС. Но брали пробы воды или нет, он не знает, поскольку был на лечении. Члены его семьи также пользовались горячей водой, но не заболели. Члены его бригады на работе также не болели в этот период.
Потерпевший ФИО19 суду пояснил, что имеет благоустроенную с централизованным водоснабжением квартиру по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. Квартира расположена в многоквартирном девятиэтажном доме. Водонагревателя нет. Работал в городе Екатеринбурге, делал металлоконструкции для ОАО «Уралэлектормедь», но на территории ОАО никогда не был. В июле 2007 года он проживал в саду, но ежедневно в квартире был. Имеет автомобиль «Тойота» с кондиционером. Кондиционер исправный. 13 июля 2007 года или 14 июля 2007 года утром приехали с женой из сада в квартиру, чтоб пойти на праздник день города. Сразу он принял душ, качество воды не заметил, поскольку всегда моется прохладной водой. В открытых водоемах в июле 2007 года не купался, время проводил дома и в саду. 19 июля 2007 года почувствовал ухудшение здоровья- поднялась температура, была слабость, ломота в суставах. Самолечение не помогло, высокая температура не спадала, и через три дня пошел в больницу. 24 июля 2007 года он был госпитализирован в стационар ЦГБ 1 с диагнозом пневмония, легионеллез. В период перед заболеванием выбросов с промышленных предприятий в воздухе он не ощущал, но в саду ходили слухи, что на «Молебке» в частном секторе у людей от выбросов умерли кролики, но это были только слухи, он их не подтвердить, ни опровергнуть не может. Никто из его родственников, знакомых и коллег по работе не заболел.
Потерпевший ФИО30 суду пояснил, что с семьей- женой и детьми проживает в городе Верхняя Пышма <адрес>. там же жил в период июля 2007 года. Дом расположен в 700 метрах от ОАО «Уралэлектромедь», их район называется «Молебка» дом неблагоустроенный, воду берут из колодца. Работал в цехе горячего цинкования ОАО «Уралэлектромедь». В июле 2007 года из города не выезжал, купался на озере Исеть в городе Среднеуральске, дома и на работе кондиционера нет. В день когда дали в городе горячую воду, ему позвонила его мать, проживающая в пятиэтажном доме по <адрес> и пригласила его с семьей мыться. Они пришли в этот же день, мылись все -он, члены его семьи, а также его родители. После этого он ездил к родителям каждый день, принимал в их квартире душ. Он был госпитализирован в стационар ЦГБ 1 города Верхняя Пышма 28 июля 2007 года. За полторы недели до госпитализации у него появились симптомы болезни- повышенная температура, боль в груди, слабость. Жаропонижающие средства не помогали. Через три- четыре дня после госпитализации - 1 августа 2007 года его перевели в стационар больницы в город Екатеринбург по улице Чапаева дом 9, где он лечился более месяца, врач ему сказал, что у него обожжены легкие, врач пошутил и спросил «зачем он пьет кипяток?». Как он мог обжечь легкие врач ему не объяснил. Из легких откачивали гной. Диагноз ему установленный - пневмония, болезнь легионеров. Члены его семьи и сослуживцы не заболели, ни от кого из жителей частного сектора «Молебки» он не слышал, чтоб в июле 2007 года погибли домашние животные или что-то случилось с растениями в огородах.
Потерпевшая ФИО46 суду пояснила, что в 2007 году проживала по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в благоустроенном пятиэтажном доме с центральным водоснабжением. Водонагревателя в квартире нет. У нее понижен иммунитет, поскольку она работает на вредной работе- в туберкулезном отделении диспансера города Екатеринбурга медсестрой. 13 июля 2007 года, в день когда подали горячую воду, она долго пропускала ее, поскольку вода шла темного цвета и теплая по температуре. Когде вода пошла горячая из крана в ванной комнате был пар. В тот же день она и все члены ее семьи принимали ванну. 14 июля 2007 года ходила на праздник день города, ванну не принимала. 15 июля работала, ванну не принимала. Затем принимала ванну ежедневно. Под дождь в этот период не попадала, это бы она запомнила. В открытых водоемах не купалась, с землей не работала 17 или 18 июля 2007 года появились первые симптомы заболевания- слабость, тяжесть в ногах, повышенная температура. Но больничный лист она не брала, сама ставила себе на работе капельницы. Услышала информацию о вспышке пневмонии в Верхней Пышме, на работе сделала рентген и врачи обнаружили, что у нее пневмония. 30 июля 2007 года ее госпитализировали в ЦГБ 1 города Верхняя Пышма, где она лечилась до 2 августа 2007 года, затем лечилась амбулаторно. Диагноз- внебольничная пневмония легкой степени, дегионеллез, так ей объяснили врачи при выписке. В ее квартире сотрудники СЭС отбирали пробы горячей воды.
Представитель потерпевшего ФИО55 ФИО100 суду пояснил, что по доверенности представляет интересы потерпевшего ФИО55 1926 года рождения, ФИО55 в свзяи с заболеванием- болезнбю легионеров неделю пробыл в реанимации и затем еще месяц дечился в стационаре больницы, после чего его состояние здоровья резко ухудшилось. Просит огласить показания ФИО55, данные им на следствии в связи с невозможностью ФИО55 лично участвовать в судебном заседании по состоянию здоровья, поскольку ФИО55 не может самостоятельно передвигаться.
В судебном заседании, с согласия сторон, были оглашены показания ФИО55 ( том 11 л.д. 75-77), данные им в ходе следствия.
Так, в ходе следствия ФИО55 показал, что он проживает с 2005 года с супругой ФИО59 по адресу: город В-Пышма, <адрес>, на втором этаже пятиэтажного дома. В квартире имеется центральное горячее водоснабжение. Санитарно-бытовые условия хорошие, тараканов, грызунов, клопов, мышей нет. Домашних животных у него нет. Страдает хроническим заболеванием - аденома предстательной железы, пять лет назад ему была сделана операция. 20 июля 2007 года у него появились симптомы заболевания: рвота, высокая температура, 17 июля 2007 года он попал под дождь и промок. 21 июля врач поставил ему диагноз : отравление и он отказался от госпитализации. 28 июля 2007 года его доставили в реанимацию, где он пробыл неделю. Из больницы его выписали 23 августа 2007 года. Вредных привычек у него нет. Перед заболеванием вел обычный образ жизни, на праздник День города не ходил, был дома. 13 июля 2007 года включили горячую воду после длительного отсутствия. Вечером 14 июля 2007 года он принял душ. Проживающая с ним в квартире его супруга в июле 2007 года не болела.
Потерпевший ФИО6 суду пояснил, что в июле 2007 года с женой и ребенком проживал в трехэтажном благоустроенном доме с центральным водоснабжением по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. Работал в такси водителем. В этот период купался на озере Балтым, на озере Таватуй, в местах,где проводились земляные работы не был, на празднике День города 14 июля 2007 года не был. Не помнит, чтоб в этот период чувствовал запах выбросов с предприятий в воздухе. 13 июля 2007 года сразу как дали горячую воды принят и ванну и душ, после этого принимал ванну ежедневно. Симптомы болезни - температура, слабость у него появились через 3-4 дня после 13 июля 2007 года Он проходил лечение в течение полутора недель в ЦГБ-1 города Верхняя Пышма с диагнозом легионеллез.
Потерпевшая ФИО 16 суду пояснила, что в июле 2007 года проживала одна в квартире в пятиэтажном благоустроенном доме по адресу город В.Пышма <адрес>. В июле 2007 года жила дома, из города не выезжала только в Екатеринбург, где ее место работы. Хронических заболеваний не имеет, в связи с требованиями на работе проходила два раза в год флюрографию, в этот период в открытых водоемах не купалась, в местах проведения земляных работ не находилась. Выбросов промышленных предприятий в этот период не чувствовала. Когда она в июле 2007 года принимала ванну или пользовалась душем не помнит, не может исключить, что пользовалась ванной или душем после того как 13 июля 2007 года включили горячую воду. 20 июля 2007 года она заболела- у нее была высокая температура, она вызвала на дом врача, но выписанные врачом лекарства не помогли. 26 июля 2007 года ее госпитализировали в ЦГБ -1, где она лечилась до 2 августа, и затем до 13 августа амбулаторно. По ее мнению она могла заболеть - простудиться от кондиционера, который установлен в ее машине. Машина новая и кондиционер исправен. Никто из ее родственников и соседей не заболел.
Потерпевшая ФИО8 суду пояснила, что в июле 2007 года проживала с семьей в квартире <адрес> в городе Верхняя Пышма. Работала на ОАО «Уралэлектромедь» в цехе медной катанки. В этот период в открытых водоемах не купалась, в местах, где проводятся земляные работы не была, в помещениях с кондиционерами не находилась. Участвовала в карнавале в день города 14 июля 2007 года. Ее супруг работает на ОАО «Уралэлектормедь», в этот период он ни о каких техногенных авариях или выбросах ей не рассказывал. 14 и 15 июля 2007 года она принимала душ, мыла детей, использовала горячую воду для хозяйственных нужд. В ночь на 16 или на 17 июля 2007 года она закрывала окна, поскольку с улицы шел специфический запах и у нее было першение в горле. 17 июля 2007 года у нее возникли первые признаки болезни- слабость, повышенная температура, 23 июля она обратилась на прием к врачу по месту работы, прошла флюрографию, утром 26 июля ее госпитализировали в ЦГБ 1 с диагнозом внебольничная пневмония. Она лечилась до 2 августа 2007 года, затем амбулаторно. В ее семье кроме нее никто не заболел.
Потерпевшая ФИО31 суду пояснила, что проживала в июле 2007 года в городе Верхняя Пышма по <адрес> в благоустроенном многоквартирном доме с центральным водоснабжением. Она- пенсионер, в этот период нянчилась с внуками. В мае 2007 года перенесла операцию. В открытых водоемах не купалась, в местах, где проводили земляные работы или в местах где работали кондиционеры не находилась. В квартире установлен водонагреватель, которым ее семья и она пользовались до 13 июля 2007 года. После 14 июля 2007 года воданагреватель она не включала, пользовалась горячей водой из крана в хозяйственных целях, помнит, что вода из крана с горячей водой шла теплая, 15 и 16 июля 2007 года она принимала душ. 17 или 18 июля 2007 года она попала на улице под дождь, через день после этого заболела, четыре дня лежала дома с высокой температурой, была рвота, сильно болела голова. 22 июля 2007 года встать с постели уже не могла. На «скорой помощи» ее доставили в больницу, где сразу госпитализировали. Из больницы ее выписали 1 августа 2007 года. В ее квартире сотрудники СЭС брали смывы из смесителей.
Потерпевший ФИО40 суду пояснил, что в 2006 году перенес инсульт, имеет хроническое заболевание- гипертонию. Ему оформлена инвалидность. Проживал в июле 2007 года по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в пятиэтажном доме с центральным водоснабжением. Подрабатывал сторожем. С 13 по 18 июля 2007 года каждый день принимал душ. 18 июля 2007 года в связи с высокой температурой ему вызывали «скорую помощь», врачи ему посоветовали принимать анальгин. Поскольку здоровье его ухудшалось, он был госпитализирован в ЦГБ -1 в июле 2007 года, дату не помнит, где лечился до начала августа 2007 года в диагнозом пневмония.
Потерпевший ФИО5 суду показал, что в июле 2007 года проживал в квартире <адрес> в городе Верхняя Пышма, в доме горячее центральное водоснабжение. Работал на ОАО «Уралэлектромедь» в медеплавильном цехе, в этот период ни о каких техногенных авариях не слышал, необычных запахов не чувствовала. Купался в озере Балтым. В местах, где шли земляные работы не был. 14 июля 2007 года весь день был на работе. 13 июля 2007 года вечером принимал душ, поскольку была жара. Помнит, что горячую воду долго пропускал, чтоб она стала чистая. Вода стала чистая, но была не горячая, а теплая. После этого также пользовался горячей водой- мылся дома. 18 или 19 июля 2007 года у него поднялась температура, был озноб. Он принимал жаропонижающие лекарства, но они не помогали. 20 или 21 июля 2007 года вызывал «скорую помощь». 23 или 25 июля 2007 года сделал флюрографию на работе и его госпитализировали с диагнозом пневмония. Лечился в стационаре по 31 июля 2007 года, затем амбулаторно дома. В его присутствии в августе 2007 года в его квартире сотрудники СЭС брали смывы. Из его сослуживцев в этот период легионеллезом никто не заболел.
Потерпевший ФИО49 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал с супругой в квартире <адрес> в городе Верхняя Пышма в пятиэтажном доме, в доме имеется горячее центральное водоснабжение. Работал на заводе УЗЖМ в городе Верхняя Пышма. В этот период в открытых водоемах не купался, в местах, где проводились земляные работы не находился. О техногенных авариях в указанный период или вредных выбросах сведений не имеет. В массовых гуляниях, посвященных Дню города, не участвовал, был дома. В июле 2007 года, когда дали горячую воду после перерыва, он сразу принимать ванну не стал, поскольку вода шла грязная, вероятно принял ванну на следующий день, моется он ежедневно и только дама. В ночь на 23 июля 2007 года у него появились симптомы заболевания: повышенная температура, озноб, одышка, болела грудь. 25 июля он пошел в больницу и врач направил его на флюрографию, после чего он был сразу госпитализирован в стационар ЦГБ -1 с диагнозом пневмония, он был выписан 2 августа 2007 года и переведен для продолжения лечения в туберкулезное отделение. Его супруга легионеллезом не болела.
Потерпевшая ФИО9 суду пояснила, что проживала на период июля 2007 года в девятиэтажном доме с централизованным горячим водоснабжением по адресу город Верхняя Пышма <адрес>, работала заведующей отделом ЗАГСа. В июле 2007 года была в отпуске, занималась с внуком, с которым много гуляла по городу. В открытых водоемах не купалась. Мылась в квартире дочери, у которой имеется водонагреватель. Но когда дали горячую воду 13 июля 2007 года после перерыва пользовалась горячей водой в хозяйственных целях- стирала, мыла собаку, ополаскивала собаку под душем. Вода была мутная, молочного цвета, из горячего крана шла теплая вода. 17 июля 2007 года утром гуляя с собакой чувствовала неприятный запах, от которого першило в горел. Заболела 19 июля 2007 года, у нее поднялась температура, был кашель, одышка, слабость. Лечилась дома самостоятельно три дня, после чего обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована в стационар ЦГБ -1 с диагнозом пневмония, лечилась в стационаре с 23 июля по 2 августа 2007 года.
Потерпевший ФИО7 суду пояснил, что имеет благоустроенную с централизованным водоснабжением квартиру по адресу город Верхняя Пышма <адрес> Квартира расположена в многоквартирном доме на четвертом этаже. Работал на ОАО «УралРедмет». О каких-либо выбросах вредных веществ или авариях в месте его жительства и работы в период лета 2007 года ничего не слышал. В этот период в открытых водоемах не купался, на праздник 14 июля 2007 года не ходил. После того как включили горячую воду в Верхней Пышме 13 июля 2007 года он ванну принимал в выходные, поскольку дома моется по выходным, точную дату когда принимал ванну после подачи горячей воды, не помнит. Каждый день брился и умывался горячей водой. 21 июля 2007 года он заболел- у него поднялась температура, его «колотило». Жаропонижающие средства не помогли и, 23 июля 2007 года, он обратился в больницу. После того как сделала флюрографию, он был госпитализирован в ЦГБ-1 города Верхняя Пышма, где он лечился до 6 августа 2007 года. Сотрудники СЭС в его квартире работали, когда он лежал в больнице. После этого заболевания у него врачи обнаружили рак горла.
Потерпевший ФИО13 суду пояснил, что в июле 2007 года жил с сожительницей ФИО60 по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в благоустроенной квартире с центральным водоснабжением. Перенес в связи с огнестрельным ранением в 1990 году операции по удалению почки, селезенки, части кишечника. В июле 2007 года в открытых водоемах не купался, в местах, где велись земляные работы не находился, также не был в помещениях с кондиционерами. На празднике День города не был. В квартире нет водонагревателя. 13 июля 2007 года, как только после перерыва дали горячую воду, он принял душ. Это было утром до 12 часов. Заметил, что от воды шел необычный запах, температуру не помнит, затем принимал душ каждый день. 23 июля 2007 года появились первые симптомы заболевания- высокая температура, два дня лечился дома, но температура не спадала и он пошел в больницу, откуда его отправили домой. Еще два дня он сам лечился дома, затем вызвал «скорую помощь», на следующий день сам пошел в больницу и его 29 июля 2007 года госпитализировали с диагнозом пневмония в ЦГБ 1 города Верхняя Пышма. Лечился около двух недель. За несколько дней до госпитализации ехал по городу Верхняя пышма на автомобиле и попал в облако с едким запахом. Ему стало плохо. Он остановил машину и отдышался, поскольку не мог управлять машиной. Знает, что из его дома заболели четыре человека соседей в этот период, фамилии их не знает, знает, что одна из женщин также потерпевшая по данному уголовному делу. Из круга его общения его знакомые в этот период не болели.
Потерпевшая ФИО43 суду пояснила, что в июле 2007 года жила по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в пятиэтажном доме с центральным горячим водоснабжением. Водонагревателя в квартире нет. С ней проживали сын, невестка и их ребенок 10 лет. У нее имеется заболевание сердца. 13 июля 2007 года принимала ванну в 22 или 23 часа после приезда из сада, который расположен в трех километрах от города в поселке Залесье. Качество воды, в которой она мылась 13 июля не помнит. До нее мылась вся семья. Необычного запаха выбросов в тот период не чувствовала, выбросы в Верхней Пышме бывают постоянно, особенно ночью. В открытых водоемах не купалась. 20 июля 2007 года в саду ей стало плохо, резко поднялась температура, ее знобило. Лечилась дома в течение пяти дней, температура не спадала, после чего 25 июля 2007 года ее госпитализировали в ЦГБ -1 города Верхняя Пышма с диагнозом пневмония. Лечилась три недели. Из ее семьи никто не заболел.
Потерпевший ФИО28 суду пояснил, что в июле 2007 года проживал в квартире <адрес> в городе Верхняя Пышма. Квартира в многоквартирном доме с центральным горячим водоснабжением. Работал в тот период на ОАО «Уралэлектромедь» монтажником, работал в том числе в районе градирни, их бригада состояла из четырех человек, но кроме него никто не заболел. В его семье также никто, кроме него, в этот период не заболел. В июле 2007 года он купался в озере Балтым, в местах где работали кондиционеры или где проводились земляные работы он не находился. Обычно после работы он мылся на базе УЦМ, расположенной рядом с ОАО «Уралэлектромедь». 13 июля 2007 года после того как дали в город горячую воду, он принимал ванну дома после 15 часов, когда пришел с работы, и затем каждый день. Какого качества была вода 13 июля не помнит. Кроме него мылись в тот день все члены семьи. 20 июля 2007 года у него появились первые признаки заболевания- высокая температура, слабость. 22 июля 2007 года был госпитализирован в ЦГБ с диагнозом пневмония. Лечился в стационаре до 1 августа 2007 года. Сотрудники СЭС брали в его квартире смывы и с ним беседовали о возможных причинах заболевания.
Потерпевшая ФИО48 суду пояснила, что проживала в городе Заречный, но в июле 2007 года в городе Верхняя Пышма <адрес> <адрес> у своей бабушки. В этот период она находилась в декретном отпуске, в открытых водоемах не купалась, в местах с кондиционерами и в местах где были земляные работы не находилась. 13 июля 2007 года, после того как включили горячу воду после 10 часов, она мыла ванну, затем умывалась сама, принимала душ и мыла своего ребенка ванной. Сначала вода шла коричневого цвета и чуть теплая, она пропускала воду, вода стала светлая и теплая. Когда она купала ребенка, воду, шедшую из горячего крана она не разбавляла холодной водой. Вода пахла болотом. 14 июля 2007 года она из В.Пышмы уезжала, 15 июля 2007 года вернулась в новь к бабушке. Через двое суток у нее поднялась температура, была одышка, слабость. сделали в больнице флюрографию и поставили диагноз- пневмония, легионеллез, и 20 июля 2007 года ее госпитализировали в ЦГБ-1 города В.Пышма. Ребенок заболел 18 июля 2007 года. Ему был поставлен диагноз острое распираторное заболевание. Ребенка на легионеллез не обследовали вообще, поскольку он грудничок, ему нельзя делать рентген. Сотрудники СЭС в и квартире бабушки брали смывы, снимали смесителя в ванной и на кухне,, с хлоркой промывали краны, и трубы в августе, результаты анализов не знает.
Потерпевший ФИО23 суду пояснил, что в июле 2007 года жил в квартире <адрес> в многоквартирном благоустроенном доме с горячим централизованным водоснабжением. Работал на заводе ЗСМК в городе Верхняя Пышма. В этот перод купался на озере Красном. 13 июля с семьей уехал из города на отдых на природу, и вернулся 15 июля 2007 года, в этот же день принимал горячую ванну дома. 20 июля 2007 года у него на работе появились первые симптомы заболевания, высокая температцура, слабость. Лечение от ОРЗ не помогало, он обратился в больницу к участковому врачу, где ему дали направление на флюрографию и поставили диагноз левосторонняя пневмония, затем его сразу госпитализировали в реанимацию больницы, затем его лечили в стационаре и амбулаторно дома. Никто из его родственников, коллег по работе, тех, с кем отдыхал на природе с 13 по 15 июля 2007 года не заболел в этот период. Полагает, что причиной его болезни мог стать вредные выбросы в воздух с промышленных предприятий, которые систематически бывают в городе Верхняя Пышма.
Потерпевший ФИО11 суду пояснил, что в июле 2007 года жил по адресу город Верхняя Пышма <адрес> в пятиэтажном доме с централизованным водоснабжением. Водонагревателя в квартире нет. В этот период купался на озере Балтым, в местах, где проводились земляные работы или работали кондиционеры не был. Работал у индивидуального предпринимателя ФИО66 в мебельном цехе в городе Верхняя Пышма, однако в июле 2007 года работал не в городе В.Пышма, а на участке в поселке Балтым. Когда после перерыва в городе дали горячую воду, он мылся дома, принимал ванну, но дату не помнит, какого качества была вода не помнит. Заболел 17 июля 2007 года, у него до 40 градусов поднялась температура, три- четыре дня он лечился сам дома, затем, поскольку температура не спадала, поехал в больницу и после флюрографии с диагнозом пневмония был госпитализирован.
Потерпевшая ФИО42 суду пояснила, что в июле 2007 года проживала в городе В.Пышма <адрес> <адрес> в пятиэтажном доме с центральным водоснабжением. Трубы в квартире заменены шесть лет назад. В этот период в открытых водоемах она купалась. Работала в саду, в саду нет воды, ее привозят из дома, употребляет только кипяченую воду. В их доме в тот период всегда из крана с горячей водой вода шла не горячая, а теплая. В настоящее время вода из горячего крана идет горячая. Никаких объявлений в 2007 году о том, что воды будет подана с пониженной температурой не было. 13 июля 2007 года когда после перерыва дали воду, она не принимала душ, поскольку воды из крана с горячей водой шла грязная и с запахом. 14 июля 2007 года утром она принимала ванну, впоследствии принимала ванну каждый день. После Дня города, выйдя на балкон квартиры, она почувствовала в воздухе запах сероводорода. Этот запах в воздухе она чувствовала и ранее неоднократно. На следующий день у нее поднялась высокая температура, был озноб. Она лечилась дома несколько дней. 24 июля 2007 года ее госпитализировали в ЦГБ-1 с диагнозом пневмония.
Потерпевший ФИО15 суду пояснил, что в июле 2007 года жил в городе Верхняя Пышма <адрес> в доме с централизованным водоснабжением. Трубы в доме заменены в 2006 году. В открытых водоемах в этот период он не купался, сада у него нет, в местах, где проводились земляные работы не был. 13 июля 2007 года дали горячую воду, из крана шла вода холодная и грязная, ее надо было пропускать, поэтому мылся в душе он или 14 или 15 июля 2007 года. 25 или 26 июля 2007 года он заболел- была сильная головная боль, поднялась температура. Был госпитализирован 27 июля 2007 года с диагнозом пневмония, легионеллез.
Потерпевший ФИО33 суду пояснил, что проживает и ранее проживал с супругой в городе В.Пышма <адрес> в пятиэтажном доме с централизованным водоснабжением. Живет только в квартире, из нее не выходит, окна открывает только на кухне, в открытых водоемах в тот период не купался, в местах, где проводятся земляные работы не был, не был на территории промышленных предприятий. Перенес до 2007 года инфаркт. В баню его возит дочь. В квартире он умывается только из кружки кипяченой водой, моют посуду и моют пол они в семье только кипяченой водой, для чего ее специально греют в кастрюле. Душ и ванну в квартире не принимает. Полагает, что на скамье подсудимых должны быть не подсудимые Симановский О.А. и Ковязин В.В. а предприятия, где они работают. Заболел 18 июля 2007 года - у него поднялась температура. Начался кашель с кровью. Лекарства, которыми лечился дома не помогали. 22 июля 2007 года был госпитализирован в ЦГБ-1 с диагнозом пневмония. Причину заболевания не знает.
В связи с имеющимися противоречиями были оглашены показания потерпевшего ФИО33, данные им в ходе следствия (л.д. 86-89, 93-95). Потерпевший, допрошенный 13 сентября 2007 года показал, что использует горячую воду для мытья рук в случае если она имеется. Когда идет горячая вода он дома принимает ванну.
Законный представитель малолетней потерпевшей ФИО154 2002 года рождения ФИО53 суду пояснила, что проживала с дочерью в благоустроенной квартире в девятиэтажном доме по адресу город Верхняя Пышма <адрес> Всего в квартире проживали семь человек, пневмонией в июле 2007 года болела только ее дочь ФИО137. У ФИО137 хронический бронхит. В открытых водоемах дочь не купалась, в местах проведения земляных работ не находилась, в бассейнах не купалась. 13 июля 2007 года или через неделю после 13 июля 2007 года, вспомнить и уточнить дату она не может, но ей помнится, что они приехали в город Верхнюю Пышму к Дню города, она и дочь ФИО137 приехали из деревни, до этого отсутствовали в городе Верхняя Пышма, были у родственников в селе Новоисетское Каменского района Свердловской области. Там нет центрального водоснабжения в доме, мылись в частной бане. Помнит, что в день приезда дали в Верхней Пышме воду и все мылись. Сначала вода шла грязная и теплая, от воды шел неприятный запах, после 14 часов она мыла в ванне дочь. Дочь заболела 21 июля 2007 года, она начала кашлять, у нее поднялась температура. 27 июля 2007 года дочь госпитализировали в ЦГБ -1.
Законный представитель малолетнего потерпевшего ФИО138 2002 года рождения ФИО52 суду пояснила, что проживала с меиьей в благоустроенной квартире в пятиэтажном доме по адресу город Верхняя Пышма <адрес> ФИО138 часто болеет. 13 июля 2007 года после того как включили горячую воду, она долго воду пропускала, поскольку вода была грязная, теплая и с неприятным запахом. Купала ФИО138 в 21 час и в воду добавляла марганцовку для дезинфекции. Вода из горячего крана и в 21 час шла теплая, ждать пока она прогреется не стали, поскольку ребенку надо было спать. Сын долго купался в ванной. 14 июля 2007 года она с сыном уехала в город Камышлов, где живут ее родители. Там воду нагревали газовой колонкой. С 17 июля 2007 года у ребенка началась диарея. 19 июля или 20 июля 2007 года, точнее не помнит, они вернулись в Верхнюю Пышму и 21 июля 2007 года у него поднялась температура, начался кашель. 24 июля 2007 года она вызывала на дом врача, однако у сына температура не спадала и 27 июля 2007 года сына госпитализировали в стационар с диагнозом пневмония, легионеллез. По 14 августа 2007 года сын был в больнице, до 7 сентября 2007 года лечился дома. Сын купался в городе Камышлове в озере в местах массового купания людей, в местах где проводятся земляные работы и в местах где установлены кондиционеры сын не находился. Выбросов в тот период не чувствовала. В ее квартире несколько раз сотрудники СЭС брали пробы воды и из головки душа, результатов она не знает. Никогда объявлений о том, чтоб после опрессовок жителей просили пропускать воду она не видела.
Законный представитель малолетнего потерпевшего ФИО146 2005 года рождения ФИО54 суду пояснила, что проживала с сыном и супругом в благоустроенной квартире в пятиэтажном доме по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. Водонагревателя в квартире нет. У сына не было хронических заболеваний. В открытых водоемах сын не купался, кондиционера дома нет. За их домом шла стройка нового дома. 13 июля 2007 года после того как включили горячую воду все, в том числе ребенок, принимали ванну. Вода шла из крана с горячей водой теплая, холодной водой ее не разбавляли. От воды шел неприятный запах. В дальнейшем ванну принимал ребенок каждый день. 29 июля 2007 года у сына поднялась температура, жаропонижающие средства не помогали, 30 июля 2007 года сын был госпитализирован в ЦГБ-1 города Верхняя Пышма. Сын болел очень тяжело, у него были судороги, его направляли в реанимацию. У сына брали смыв из гортани в больнице. Сначала ставили диагноз ангина, а потом диагноз легионеллез.
Потерпевшая ФИО21 суду пояснила, что в июле 2007 года жила в квартире <адрес> в городе Верхняя Пышма в многоквартирном благоустроенном доме с централизованным водоснабжением. Является пенсионером. В общественных банях, саунах в июле 2007 года она не была, в открытых водоемах не купалась, кондиционера и водонагревателя у нее дома нет. После того как дали воду в июле 2007 года она сразу принимала душ. В двадцатых числах июля 2007 года у нее резко поднялась температура до 40 градусов, вызывали врача на дом, но ее не госпитализировали. Состояние ее здоровья не улучшалось, соседка пришла ее проведать и сказала, что нашла ее на полу без сознания. Она (ФИО21) очнулась уже в больнице, где ее лечили в стационаре три недели. Свой диагноз не знает.
Потерпевший ФИО51 суду пояснил, что в июле 2007 года с супругой ФИО58 1949 года рождения, жил в доме 2 <адрес> в городе В.Пышма <адрес> <адрес>. Дом пятиэтажный, с центральным водоснабжением. Водонагревателя в квартире нет. В этот период в открытых водоемах супруга не купалась, в местах с кондиционерами и там, где велись земельные работы, не была. На празднике День города ни он, ни супруга не были. 13 июля 2007 года и он и супруга после того как включили горячую воду мылись, принимали душ. Через несколько дней у супруги поднялась температура до 40 градусов и лекарственными средствами понизить температуру не удавалось. Около четырех дней супруга лечилась дома. После того как ей сделали флюрографию, ее госпитализировали в ЦГБ-1 города Верхняя Пышма. Он ( ФИО51) не болел, из их знакомых и родственников никто не болел. 7 октября 2009 года супруга скончалась от кровоизлияния в мозг.
Потерпевшая ФИО65 в ходе предварительного следствия пояснила, что ее отец ФИО143 последние десять лет находился на пенсии, жил по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. Большую часть времени ФИО143 проводил в саду. ФИО143 имел вредную привычку - курение, иногда употреблял спиртное, наркотические средства не употреблял. 20 июля 2007 года ФИО143 стало плохо, поднялась температура до 40 градусов. На следующий день отец пошел в магазин, ему стало плохо, прохожие вызвали «скорую помощь» и врача госпитализировали. 26 июля 2007 года ей (ФИО65) позвонил врач и сказал, что ФИО143 скончался. 15 июля 2007 года их семья ездила на озеро Балтым, где ФИО143 купался. ФИО143 не кипяченую воду не пил. В последнее время отец ФИО65 ни с иностранцами, ни с приезжими из других регионов не общался. Он практически каждый день был в саду, регулярно выходил на улицу. Полагает, что после того как после опрессовок включили воду, отец принимал ванну. Ни у кого из родственников ФИО143, в период его болезни, симптомов в виде высокой температуры не было. (том 4 л.д. 118-120).
Потерпевший ФИО63 в ходе предварительного следствия пояснил, что он проживает в городе Верхняя Пышма <адрес> на третьем этаже пятиэтажного дома с центральным горячим водоснабжением. Санитарно-бытовые условия в квартире нормальные, тараканов и грызунов нет. Вредных привычек, хронических заболеваний у него нет. Он пьет только кипяченую воду. В июле 2007 года работал сторожем на ОАО «Уралэлектромедь». 26 июля 2007 года у него появились первые признаки заболевания: высокая температура, кашель. Он обратился к врачу по месту работы, его направили в ЦГБ-1, где поставили диагноз- двустороннее воспаление легких. В период перед заболеванием в водоемах не купался, с неместными гражданами не общался, не находился в районе проведения земляных работ, не находился в помещениях с кондиционерами, не находился вблизи фонтанов. Душ регулярно принимает по месту работы в ОАО «Уралэлектромедь», поскольку в этот период не было дома горячей воды. (том 5 л.д. 23-25, 30-33).
Потерпевшая ФИО66 в ходе предварительного следствия показала, что в июне-июле 2007 года она приезжала в гости к сыну ФИО64, который проживает по адресу город Верхняя Пышма<адрес> Квартира расположена на первом этаже пятиэтажного дома. В данной квартире нет тараканов, грызунов, санитарно-бытовые условия нормальные. У сына жила до болезни три- четыре дня. В день города, как и во все остальные дни была дома у сына. В один из дней пребывания в Верхней Пышме она приняла ванну с использованием горячей воды. На следующий день ей стало плохо- поднялась температура, появилась слабость, ее госпитализировали, затем в течение месяца она проходила лечение в больнице. У нее на момент заболевания не было хронических заболеваний и вредных привычек. В открытых водоемах летом 2007 года она не купалась, воду пила только кипяченую. Ни с кем кроме сына и членов его семьи в городе Верхняя Пышма она не общалась. (том 5 л.д. 123-125).
Потерпевший ФИО71 1926 года рождения в ходе следствия пояснил, что он проживает в квартире по адресу город Верхняя Пышма <адрес>, в которой имеется центральное горячее водоснабжение. Из дома он не выходит, общается только с родственниками. Последние три года вредных привычек не имеет. Первые признаки болезни появились за два дня до госпитализации- 24 июля 2007 года, лечился в ЦГБ до 9 августа 2007 года. В период с 13 июля 2007 года по 24 июля 2007 года он пользовался горячей водой- мыл руки, принимал ванну. (том 6 л.д. 76-78).
Потерпевшая ФИО72 в ходе предварительного следствия пояснила, что она на период июля 2007 года проживала с супругом по адресу город Верхняя Пышма, <адрес> в доме с центральным горячим водоснабжением. Санитарно-бытовые условия в квартире нормальные. Работала штукатуром на ОАО «Уралэлектромедь». Вредных привычек, хронических заболеваний она не имеет. В период до заболевания она употребляла только кипяченую воду, в водоемах не купалась, не находилась вблизи проведения земляных работ, около фонтанов, в помещениях с кондиционерами, не общалась с неместными гражданами. В период с 13 по 29 июля 2007 года регулярно дома использовала воду в гигиенических целях, также мыла посуду и стирала. Никто из ее близких в указанный период не заболел. (том 6 л.д. 97-100).
Потерпевшая ФИО147 1926 года рождения в ходе предварительного следствия пояснила, что она проживает в квартире по адресу город Верхняя Пышма <адрес>, с нормальными санитарно-бытовыми условиями, крыс и тараканов нет, на пенсию вышла в 1971 году. Садового участка у нее не имеется. Вредных привычек не имеет. Воду она употребляет только кипяченую, В июле 2007 года в открытых водоемах не купалась. На праздник День города не ходила. В июле 2007 года после включения горячей воды 13 июля 2007 года пользовалась горячей водой 14 июля 2007 года, поскольку вода в первый день была мутная цвета молока. С 13 июля 2007 года она начала болеть. В больнице ей поставили диагноз пневмония. Никто из ее родственников не болел. (том 6 л.д. 158-161, 164-166).
Потерпевшая ФИО74 1934 года рождения в ходе предварительного следствия показала, что в июле 2007 года она неоднократно приезжала в свою квартиру по адресу город Верхняя Пышма <адрес>, а также к дочери по адресу <адрес>. В этих квартирах имеется центральное горячее водоснабжение, во время нахождения в этих квартирах 13 и 14 июля 2007 года она пользовалась горячей водой- мыла руки. Вредных привычек она не имеет, страдает хроническим заболеванием - холецистит. В июле 2007 года воду она употребляла кипяченую, в водоемах не купалась, с неместными гражданами не общалась, вблизи фонтанов не находилась. Вблизи ее места жительства никаких техногенных аварий не происходило. Первые признаки заболевания появились в середине июля 2007 года: высокая температура, слабость, недомогание, 26 июля 2007 года ее госпитализировали в ЦГБ-1, никто из ее родственников не заболел. (том 7 л.д. 14-18, 19-22).
Потерпевший ФИО69 в ходе предварительного следствия пояснил, что он проживает в квартире по адресу город Верхняя Пышма улица <адрес> В квартире имеется центральное горячее водоснабжение. Санитарно-бытовые условия нормальные, тараканов, грызунов нет. Хронических заболеваний, вредных привычек у него нет. Воду он употребляет только кипяченую, в июле 2007 года в открытых водоемах не купался. Горячей водой он пользовался в период с 13 июля 2007 года по 14 июля 2007 года. 16 июля 2007 года почувствовал ухудшение самочувствия. 20 июля 2007 года его госпитализировали в больницу. Никто из его родственников и знакомых в июле 2007 года не болел. (том 7 л.д. 87-88, 93-94).
Потерпевший ФИО149 в ходе следствия показал, что он проживает в квартире по адресу: город Верхняя Пышма <адрес>, с нормальными санитарно-бытовыми условиями, в квартире имеется центральное горячее водоснабжение. Кондиционера дома нет, на День города он не ходил, на тот момент нигде не работал. В период до заболевания он регулярно пользовался горячей водой. 13 июля 2007 года он принимал ванну. В июле 2007 года он не находился вблизи фонтанов, а также в районе проведения земляных работ. 18 июля 2007 года у него появились первые признаки заболевания, поднялась температура, 25 июля 2007 года его госпитализировали в больницу.(том 7 л.д. 116-118).
Потерпевшая ФИО150 1925 года рождения в ходе предварительного следствия пояснила, что проживает в квартире по адресу город Верхняя Пышма, <адрес> В квартире имеется центральное горячее водоснабжение. Является инвалидом 1 группы по зрению, поэтому всегда находится дома. В период перед заболеванием она регулярно принимала ванну и пользовалась горячей водой. Дачного участка у нее не имеется. 21 или 22 июля 2007 года у нее резко поднялась температура, появились первые признаки болезни, пять дней она пролежала дома. 26 июля 2007 года ее госпитализировали в больницу. Ни с кем, кроме жильцов квартиры, в период перед заболеванием она не общалась. (том 8 л.д. 35-37).
Потерпевший ФИО151 1931 года рождения в ходе предварительного следствия показал, что проживает в квартире по адресу город Верхняя Пышма, <адрес>. В квартире имеется центральное горячее водоснабжение, и он регулярно пользуется горячей водой. В основном находится дома. Он имеет вредную привычку - курение. Дачного участка у него нет. 21 июля 2007 года у него появились первые признаки заболевания: слабость, кашель, боль в груди, высокая температура. 24 июля 2007 года его госпитализировали в больницу. После того, как в середине июля 2007 года подали горячую воду, он неоднократно принимал ванну. (том 8 л.д. 185-187).
Потерпевшая ФИО83 в ходе предварительного следствия пояснила, что проживает в квартире по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. В квартире имеется центральное горячее водоснабжение. Работала поваром в лицее. Она регулярно перед заболеванием использовала горячую воду в гигиенических целях. Санитарно-бытовые условия в квартире нормальные, тараканов, грызунов нет. Вредных привычек она не имеет. На момент заболевания в июле 2007 года у нее имелось хроническое заболевание - хронический бронхит. Она иногда могла употреблять некипяченую воду, с неместными гражданами не общалась, в водоемах не купалась, не находилась вблизи проведения земляных работ и фонтанов. В конце июля 2007 года у нее поднялась температура, появились признаки заболевания. После получения флюорографии ее госпитализировали в больницу. Из ее близких родственников никто в июле 2007 года не заболел. (том 8 л.д. 210-213).
Потерпевший ФИО152 в ходе предварительного следствия показал, что проживает в квартире по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. В квартире имеется центральное горячее водоснабжение. Санитарно-бытовые условия в квартире нормальные, домашних животных нет. В период до заболевания никаких необычных событий не происходило, никуда не выезжал, с приезжими гражданами не общался, вблизи фонтанов и в районе проведения земляных работ не находился, в водоемах не купался. В период с 13 июля 2007 года по 18 июля 2007 года он пользовался в квартире горячей водой, в том числе, принимал душ. 18 июля 2007 года у него появились признаки заболевания: поднялась температура, появилась слабость. Пять дней лечился самостоятельно. 23 июля 2007 года его госпитализировали в больницу. (том 10 л.д. 76-79).
Потерпевшая ФИО153 допрошенная в ходе предварительного следствия указала, что проживает в квартире по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. В квартире имеется центральное горячее водоснабжение. Грызунов в квартире нет, тараканы есть. У ее семьи имеется садовый участок. Вредных привычек она не имеет, страдает гипертонией. Она редко употребляла некипяченую воду. В период до заболевания она в водоемах не купалась, с приезжими гражданами не общалась, не находилась вблизи фонтанов и в районах проведения земляных работ, большую часть времени проводила дома. Она регулярно принимает дома душ и ванну. После того, как подали горячую воду в июле 2007 года она дома принимала ванну. Никто из ее родственников и знакомых в июле 2007 года не болел. 19 июля 2007 года у нее появились признаки болезни, поднялась температура. 20 июля 2007 года ее госпитализировали в ЦГБ №1 с диагнозом левосторонняя пневмония. (том 10 л.д. 95-97, 102-105)
Потерпевшая ФИО99 1930 года рождения в ходе предварительного следствия указала, что проживает в квартире по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. В квартире имеется центральное горячее водоснабжение. Санитарно-бытовые условия в квартире нормальные, тараканов, грызунов, клопов нет, домашних животных нет. Вредных привычек она не имеет. У нее имеется хроническое заболевание - гипертония. В период до заболевания никуда не выезжала из города, с больными людьми не общалась, в открытых водоемах не купалась. Также она дома регулярно принимает душ. После того, как в июле 2007 года дали горячую воду, и до заболевания, она принимала регулярно дома горячий душ. 23 июля или 24 июля 2007 года у нее появились первые признаки болезни: поднялась температура. 27 июля 2007 года ее госпитализировали в ЦГБ. (том 10 л.д. 122-125).
Потерпевший ФИО57 1927 года рождения в ходе предварительного следствия указал, что проживает по адресу город Верхняя Пышма <адрес> В квартире имеется центральное горячее водоснабжение. Санитарно-бытовые условия в квартире нормальные, тараканов, грызунов нет. Домашних животных нет. Садового участка не имеет. Вредных привычек и хронических заболеваний не имеется. Он всегда употребляет только кипяченую воду. В период, предшествовавший заболеванию, на водоемах не купался, с иностранцами и приезжими не общался. 13 и 14 июля 2007 года дома горячей водой не пользовался, так как она была грязной и теплой. Через неделю, когда вода стала течь получше принимал ванну. 19 июля 2007 года у него появились первые симптомы заболевания: головная боль, озноб. 21 июля 2007 года у него была высокая температура и его госпитализировали в больницу. С 21 июля 2007года по 04 августа 2007 года он находился в больнице. Никто из родных и близких в июле 2007 года не заболел. (том 11 л.д. 50-51, 56-58).
Потерпевший ФИО61 на предварительном следствии показал, что проживает по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. В квартире имеется центральное горячее водоснабжение, санитарно-бытовые условия хорошие, грызунов, тараканов нет. У него имеется садовый участок в саду «Снежинка», там он появлялся последний раз весной 2007 года. Он имеет вредную привычку - курение. Хроническими заболеваниями не страдает. 12 июля 2007 года он купался на озере Исеть. В период перед заболеванием с неместными гражданами он не общался. Дома он обычно принимает душ. Воду для питья он употреблял не кипяченую. Из его семьи в июле 2007 года никто не заболел. В период с 13 по 19 июля 2007 года он использовал горячую воду для бритья, умывания, мытья посуды. Моется в душе на работе. 19 июля 2007 года у него появились первые симптомы заболевания: поднялась температура. 24 июля 2007 года его госпитализировали в ЦГБ №1 с диагнозом пневмония. (том 12 л.д. 140-142, 146-147).
Потерпевший ФИО62 1925 года рождения указал, что он проживает по адресу город Верхняя Пышма <адрес>. В квартире имеется горячее водоснабжение. Живет один, выходит из квартиры только в магазин. Мышей, тараканов нет, животных также нет. Хроническими заболеваниями он не страдает. В период перед заболеванием сырую воду он не употреблял, в открытых водоемах не купался, в районе проведения земляных работ и вблизи фонтанов не находился. Перед заболеванием он пользовался горячей водой- принимал душ. (том 12 л.д. 164-165).
27 июля 2007 года по факту смерти в МУ «Верхнепышминская ЦГБ» ФИО143, ФИО142, ФИО141 в период времени с 26 по 27 июля 2007 года, возбуждено уголовное дело. ( том 1 л.д. 1).
Из донесений руководителя Управления Роспотребнадзора по Свердловской области ФИО67 руководителю Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ФИО68 следует, что с 15 июля 2007 года по 30 июля 2007 года зарегистрирована вспышка заболевания населения города Верхняя Пышма, выставлен предварительный диагноз «пневмония» 117 заболевшим ( том 15 л.д. 16-25).
Доводы потерпевших и представителей умерших потерпевших о характере их заболевания в период июля -августа 2007 года и установленном диагнозе подтверждаются:
-заключением экспертов № 362 от 20 октября 2008 года, согласно которому ФИО154 2020 года рождения находилась на стационарном лечении с 27 июля 2007 года по 14 августа 2007 года. После проведенного обследования ФИО154 был установлен окончательный диагноз: «Болезнь легионеров: лихорадка Понтиак». Клинические данные ( выраженные общевоспалительными признаками, не выявлением пневмонии при рентгенологическом исследовании) результаты лабораторного обследования( результат иммуноферментного метода на легионеллу пневмофилла положительный, при исследовании сыворотки крови в ИФА на наличие антител к возбудителю пневмонии- легионелла пневмофилла выявлены иммуноглобулина ДЖИ с титром 14) не исключают того, что ФИО154 перенесла болезнь легионеров в форме лихорадки Понтиак. Причиной болезни легионеров является патогенная грамотрицательная бактерия легионелла пневмофила. Инкубационный период в среднем составляет от 6 до 72 часов. Болезнь ФИО154 протекала без развития угрожающих жизни явлений, не являлась опасной для жизни, повлекла за собой кратковременное расстройство здоровья сроком свыше шести дней и не более трех недель и по этим признакам квалифицируется как легкий вред здоровью. (том 10 л.д. 176-184);
-заключением эксперта №8284 от 21 сентября 2007 года, согласно которого ФИО57 находился на стационарном лечении в МУ «Верхнепышминская ЦГБ» с 20 июля 2007 года по 3 августа 2007 года, где у него выявлено заболевание: острая внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, средне-тяжелое течение с дыхательной недостаточностью первой степени. Возбудителем о заболевания является легионелла, что подтверждено объективными данными, результатами лабораторного исследования (положительная реакция на легионеллу). Данное заболевание по признаку длительности расстройства здоровья сроком более трех недель оценивается как причинившее средней тяжести вред здоровью. (том 11 л.д. 66-68);
Характеристика возбудителя легионеллеза и основные сведения о болезни легионеров представлены в методических указаниях МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией», введенных в действие с 1 сентября 2008 года, которые разработаны на основании научных исследований, зарубежного и отечественного опыта работы с данной инфекцией. Так, из методических указаний следует, что возбудители легионеллеза представляют самостоятельный род и семейство микроорганизмов. Известны более пятидесяти видов легионелл, для двадцати двух из которых доказана роль в инфекционной патологии человека. Более 90% случаев болезни ассоциированы с видом легионелла пневмофилла. Легионеллы являются сапрофитами, широко распространены в природе. Обитают в пресноводных водоемах, где они паразитируют в водных амебах и других простейших. Размножение легионелл активно идет в теплой воде в диапазоне температур 20-45 градусов, хотя их выделяют и из холодной воды. Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях более благоприятны, чем в естественных, что приводит к накоплению в них возбудителя в высоких концентрациях. Легионеллы активно колонизируют синтетические и резиновые поверхности водопроводного, промышленного, медицинского оборудования с образованием так называемых биопленок, в которых легионеллы значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ по сравнению с планктонными формами. При колонизации легионеллами искусственных водных систем, к которым относятся системы горячего и холодного водоснабжения, централизованные системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением, градирни, джакузи, увлажнители воздуха, фонтаны, концентрация легионелл значительно возрастает, что приводит к риску эпидемического распространения. Возбудитель легионеллеза является широко распространенным водным микроорганизмом, присутствующим в большинстве пресных водоемов в некультивируемом состоянии. Низкие концентрации легионелл в природных водоемах не превышает 103 КОЕ на литр и не представляют опасности для человека. В системах водоснабжения, кондиционирования и увлажнения воздуха, других системах связанных с циркуляцией теплой воды в диапазоне от 20 до 50 градусов концентрация возбудителя резко возрастает за счет образования биопленок на поверхности оборудования, что является ключевым фактором накопления потенциально опасных концентраций легионелл. К водным системам потенциально опасным в отношении распространения легионеллезной инфекции и требующим периодического мониторинга возбудителя относятся системы горячего и холодного водоснабжения. Данные системы могут быть контаминированы легионеллами в диапазоне температур от 25 до 50 градусов. При наличии застойных зон, участков трубы с низкой скоростью потока воды, в накопительных баках или резервуарах воды при данной температуре вероятно образование биопленок, содержащих высокую концентрацию легионелл. При температуре воды выше 60 градусов легионеллы полностью теряют жизнеспособность. Профилактические мероприятия включают: общую очистку и промывку системы; химическую дезинфекцию; резкое повышение температуры воды в системе до 60 градусов и выше; применение дезинфицирующих средств, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых микробных биопленок. Легионеллез является сапронозной инфекцией, протекающей с поражением органов дыхания, часто в форме тяжелых пневмоний. Механизм передачи легионеллеза - аэрозольный, путь-воздушно-капельный. Факторами передачи инфекции являются мелкодисперсионный водный аэрозоль и вода, контаминированные легионеллами. Капли водного аэрозоля диаметром менее пяти микрон легко проникают в нижнюю часть распираторного тракта и далее в альвеолы легких, где активно размножаются в альвеолярных макрофагах. Аспирация контаминированной водопроводной воды без образования аэрозоля считается альтернативным путем передачи инфекции. Болезнь легионеров (легионеллезная пневмония) развивается у 5-10% лиц, подвергшихся действию факторов передачи инфекции, лихорадка Понтиак (острое респираторное заболевание) поражает 80-100% таких лиц. Легионеллез выявляют, как правило, у людей среднего и пожилого возраста на фоне действия таких факторов риска как курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания, в первую очередь, диабет и сердечно-сосудистые заболевания. В то же время легионеллезная инфекция, включая тяжелые формы заболевания, может возникать и у ранее совершенно здоровых людей. У детей легионеллез выявляют редко, обычно на фоне сопутствующих заболеваний. Болезнь легионеров чаще поражает мужчин, чем женщин. По современным научным данным, легионеллез может составлять до 14% в этиологической структуре всех пневмоний. Процент летальных исходов при внебольничном легионеллезе во многом зависит от таких факторов как возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, своевременное проведение стартовой терапии макролидами и может колебаться от 2 до 20%. Случаи легионеллеза выявляют круглогодично, но пик заболеваемости приходится на летние месяцы. Диагностика легионеллезной инфекции носит комплексный характер и предусматривает оценку клинической картины заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований. Выделяют следующие клинические формы легионеллеза: острый распираторный легионеллез - лихорадка Понтиак; легионеллезная пневмония или собственно болезнь легионеров, и нозокомиальный (внутригоспитальный, внутрибольничный) легионеллез. Лихорадка Понтиак по клиническим проявлениям неотличима от острых респираторных вирусных инфекций. Инкубационный период равняется в среднем 36 часов и может колебаться от 6 до 66 часов. Заболевание начинается с прогрессирующего недомогания, диффузных мышечных болей. Температура тела повышается до 38-40 градусов, сопровождается ознобом и головной болью. Уже в первые сутки появляется сухой кашель, ощущение сухости и боль в горле. Многие больные жалуются на чувство стеснения и боль за грудиной, головокружение, светобоязнь, нарушение сознания различной степени, нарушение координации, бессонница. Болезнь, как правило, протекает без осложнений. Лихорадочный период длится от 2 до 5 дней. При легионеллезной пневмонии (болезни легионеров) инкубационный период составляет обычно 2-10 дней, однако на фоне иммунологических нарушений он может быть более продолжительным - до трех недель. Характерны жалобы на колющие интенсивные боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, которые связываются с развитием фибринозного плеврита, одышку, в ряде случаев развивается инфекционно-токсический шок. Лихорадочный период обычно продолжается 10-15 дней и при благоприятном течении отмечается медленное выздоровление с длительным сохранением астенических симптомов. В тяжелых случаях больные погибают от нарастающей дыхательной недостаточности. Летальность в различных вспышках колеблется от 8 до 40% и определяется своевременностью диагностики, сроками назначения этиотропной терапии и ее эффективностью. (том 17 л.д. 10-30).
Свидетель ФИО86- главный врач МУ «Верхнепышминская ЦГБ-1» суду пояснила, что работает в данной должности с 2000 года. В конце июля 2007 года в больницу стали поступать пациенты с признаками внебольничной пневмонии, был превышен среднегодовой уровень для этого времени года. 27 июля 2007 года она поставила в известность об этом Министерство здравоохранения. Возбудитель был непонятен, поскольку течение болезни протекало необычно: болезнь развивалась бурно, у больных была сильная лихорадка, симптомы болезни были не только со стороны легких, но и со стороны других органов, у больных очень быстро нарастали симптомы дыхательной недостаточности, которые вынуждали применять искусственную вентиляцию легких. В течение двух часов из Министерства в Верхнюю Пышму выехала комиссия, в числе которых были главный пульмонолог Министерства здравоохранения ФИО73, начальник отдела организации первой медико- санитарной помощи ФИО75, ФИО103- главный терапевт Министерства здравоохранения. Комиссия начала клинические разборы выявленных случаев, сразу было высказано предположение, что пневмония не типичная, в связи с чем необходимо было установить ее возбудитель. Одним из предположений было то, что это может быть легионеллезная пневмония. Поскольку с диагностикой данного заболевания в Российской Федерации проблема, были привлечены лаборатории Новосибирска, Москвы. В Москву анализы направляли специалисты Роспотребнадзора, из Новосибирска сотрудники института сами приезжали для отбора анализов, также ОАО «Уралэлектромедь» доставил тест- системы на легионеллез из Америки, и через некоторое время были получены результаты о том, что в Верхней Пышме- вспышка легионеллеза. Окончательный диагноз был поставлен больным, у которых хотя бы в одно серии исследований диагноз легионеллез был подтвержден. Роспотребнадзором была разработана анкета больных, для установления источника заражения, где ставились вопросы о месте работы, месте проживания, образе жизни и другие, сотрудники больницы проводили анкетирование больных, результаты направили в Роспотребнадзор, где анкеты обрабатывались. О причинах вспышки ей известно из выводов, озвученных Роспотребнадзором- легионеллезом люди заболели из-за застоя и размножения бактерии легионелла в системе горячего водоснабжения города. В период вспышки медики старались госпитализировать, изолировать и обследовать всех у кого были признаки заболеваний, даже вирусных, для уточнения диагноза, не исключает в этом элемент паники, поскольку изначально диагноз был неясен. Этим объясняет то, что за медицинской помощью в период июль- августа 2007 года обратились более 200 человек. Не исключает, что не всем больным легионеллезом, был установлен диагноз именно этот диагноз, возможно больных легионеллезной инфекцией из обратившихся в больницу в период вспышки было больше, но окончательно диагноз выставили тем больным, где не было сомнений. Среди заболевших легионелезом здоровых людей не было, у всех был ослаблен иммунитет, даже если люди сами не знали о своих заболеваниях. После заболевания в течение полутора лет она ( свидетель) наблюдала данных больных и у всех были выявлены фоновые заболевания. Полагает, что и до 2007 года могли быть спорадические, то есть единичные случаи заболевания легионеллезной пневмонией, но из-за полного отсутствия диагностики этого заболевания они не фиксировались. Больной Уксусов, заболевший в 2007 году до основной вспышки легионеллезом- это спорадический случай. Списки больных с подтвержденным диагнозом легионеллез она передала по запросу следователя. При постановке диагноза « легионеллез», даже если выявлены в анализах иные бактерии- стрептококк, клепсиелла и другие, поскольку никто не отрицает наличие внутрибольничной инфекции в отделениях реанимации, по ее мнению, необходимо учитывать данные клиники: у всех пациентов было типичное начало течения болезни, типичная биохимических показателей картина крови, одинаковое течение болезни, кроме того, в городе была вспышка легионеллеза. Полагает, что если бы у заболевших не было легионеллеза, не было бы микс- инфекции, которая утяжелила течение болезни. Всем пациентам, учитывая данные анализов, начали лечение препаратами против легионеллезной пневмонии, что привело к положительным результатам. После вспышки легионеллеза в Верхней Пышме в 2007 году всем больным пневмонией проводится диагностика на легионеллез, с 2007 года был один подтвержденный случай легионеллеза- в 2009 году заболел сантехник ЖКО, других случаев не было.
Начальник отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Свердловской области ФИО77 суду пояснил, что 25 июля 2007 года поступила в Роспотребнадзор информация о превышении в 3-4 раза случаев заболевания пневмонией в Верхней Пышме. В тот же день была создана комиссия, в которую вошли представители здравоохранения, санэпидслужбы, которая 25 июля 2007 года приступила к расследованию. Необычным было то, что повышение заболеваемости пневмонией было летом, в теплое время года, и среди населения, а не среди какого-либо организованного коллектива, также насторожила тяжесть заболевания, заболеваемость среди пожилого по возрасту населения. В первую очередь исключали патогены, которыми могла бы быть вызвана пневмония- пневмококки, стрептококки, микоплазма и другие. С легионеллезной пневмонией в Свердловской области не встречались, и в стране подобных случаев не было. После того как умерли люди и патологоанатомы при вскрытии обнаружили необычное поражение легких, нужно было исключать сибирскую язву и легионеллезную пневмонию. Иммуноферментным методом, используя тест- системы, найденные в лаборатории «Мать и дитя» в Екатеринбурге, посокольку массово такие тест- системы никогда не закупались, был выявлен у погибших антиген легионеллеза. После этого были выдвинуты и отработаны версии заболевания людей легионеллезной пневмонией: это заражение через фонтаны, джакузи, горячую и холодную воду, системы кондиционирования в супермаркетах, градирни, при земельных работах, через использование пиротехники на Дне города, выясняли кто из потерпевших какой образ жизни вел перед заболеванием. Постепенно отрабатывая и исключая версии, пришли к выводу о том, что заражение произошло через систему горячего водоснабжения - люди использовали зараженную воду для помывки, вода распылялась и имелась возможность вдохнуть микрочастицы инфицированной влаги в легкие. Оставалось доказать версию лабораторно. В одном из теплопунктов в дренажном канале, с внутренней стороны труб, поскольку бактерии сохраняются в воде, где нет движения, смывания, взяли смывы на анализ и в институте имени Гамалеи удалось выявить живую культуру, после этого сомнений уже не осталось. Смывы брали и на станции водоподготовки, и в водоеме, и на теплопункте, но найти удалось именно здесь. Воду из Волчихинского водохранилища, пробы воды из СУГРЭС брали спустя месяц после заполнения трубы и спустя три недели после жары, которая была при подаче вода после отключения, поэтому и воды и температура были уже другие. Легионеллу найти очень трудно, поскольку она колонизируется в биопленках, нужно сделать очень много анализов, чтоб ее найти в воде водохранилища, но легионелла в открытой воде есть всегда. Версия о заражении через градирни была отвергнута в связи с тем, что зона поражения была настолько широка, что пары воды до домов заболевших людей не долетят, сильных ветров в тот период не было, не болели рабочие градирни и жители частного сектора, прилегающего к комбинату ОАО «Уралэлектромедь». Заболевание через химические выбросы предприятий исключается, поскольку легионелла живет в водной среде, а влажных химических выбросов с предприятий не нашли. Среди рабочих предприятий, которые первые могли бы заразиться, никто не пострадал. Общим для всех заболевших был единственный фактор- использование горячей воды. Накопление легионеллы произошло в трубе, из пруда единичные колонии легионеллы попали в водовод, водовод был остановлен, с помощью специалистов было установлено, что вода несколько дней стояла при температуре от 22 до 46 градусов, что оптимально для размножения легионеллы. Если бы воду вновь нагрели до 70 градусов, перед тем как подать населению, люди бы не пострадали. Но воду подали населению чуть теплую, поэтому произошло заражение людей после использования этой воды. Диагноз был поставлен очень быстро, назначено правильное лечение, отключена горячая вода, проведены мероприятия по обеззараживанию воды, поэтому вспышка быстро была локализована. Жители частного сектора, где нет централизованного водоснабжения, не болели. Абсолютная разница в показателях заболеваемости людей из частного сектора и людей, проживающих в квартирах с центральным водоснабжением, дает основания говорить, что фактором заражения послужила горячая вода при помывке о людей через распыление и вдыхание микрочастиц. Заболевших было больше, но окончательный диагноз легионеллез был выставлен только тем, у кого он был лабораторно подтвержден, вероятнее всего и у большинства других заболевших была легионеллезная пневмония, но она не доказана, поскольку только по клиническим проявлениям поставить диагноз не просто. Исключает, что в Верхней Пышме в 2007 году была вспышка пневмококковой пневмонии или причиной заболевания были другие патогенные микробы- хламилии, клебсиеллы, и другие, даже если эти бактерии были обнаружены в анализах наряду с легионеллой, поскольку к вспышке заболевания среди населения они не могут привести, они могут проявиться в закрытых коллективах, например в армейских коллективах, в детских садах и носят сезонный характер. Первоначальная причина заражения людей- легионеллез, другие возбудители, которые всегда присутствуют в организме человека, могут вызвать осложнения, вторичные инфекции усугубить состояние больного, но причина заболевания- легионеллез. В сетках душа в квартирах влажная среда, в них возможна колонизация легионеллы, но там маленькая концентрация, если заболевание легионеллезом ввиду заражения от сетки душа и возможно, то это единичные случаи, к вспышке заболевания легионеллезом среди населения этот фактор привести не может.
Свидетель ФИО76 - начальник территориального отдела города Верхняя Пышма и города Среднеуральска Управления Роспотребнадзора в Свердловской области суду пояснил, что в конце июля 2007 года поступила из ЦГБ-1 информация о том, что за последнюю неделю зафиксировано резкое повышение случаев пневмонии. В ЦГБ-1 уже были вызваны представители Минздрава Свердловской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области. Рост заболеваний не прекращался, был создан штаб, он работал в Верхней Пышме, в нем работали представители различных служб. Целью было выяснить причину заболевания и не допустить ухудшения ситуации. После постановки диагноза- легионеллез, выдвинули несколько версий источника заболевания- кондиционеры, воздух, продукты питания, земляные работы, вода, купание в водоемах, градирня. Проверяли все. Изучали места проживания и места работы заболевших людей, искали общий источник заражения, который их всех связывал. Отдел в Верхней Пышме выполнял все поручения вышестоящих руководителей. Когда на первое место вышла версия об источнике заражения- горячей воде, а именно о том, что в период опрессовок вода стояла в трубах, ее температура упала, в ней развилась легионелла в опасной концентрации, после чего эту воду подали жителям города, они стали ею пользоваться и в процессе вдыхания произошло заражение людей, сразу горячее водоснабжение в городе отключили. Когда было окончательно установлено, что в Верхней Пышме была вспышка легионеллеза, поскольку легионеллу нашли в анализах заболевших и душевых насадках в квартирах заболевших людей, разработаны и проведены мероприятия по термической и химической дезинфекции труб. Затем были взяты анализы на легионеллу. После проведения промыва сетей, воду включили, случаев заболевания больше не фиксировали. До вспышки, контроля за этой бактерией не было, не было методических указаний и санитарных правил. Изучать санитарные врачи стали эту бактерию только тогда, когда с ней столкнулись в июле 2007 года. Согласно санитарным правилам горячая вода населению должна подаваться с температурой не ниже 60 градусов. Обеспечение надлежащего температурного режима подаваемой воды- обязанность хозяйствующих субъектов. Программу производственного контроля за качеством воды разрабатывает организация, эта программа согласуется с Роспотребнадзором. Не отрицает, что отдел получал, в том числе и в 2007 году уведомления из ЗАО «УТС» о том, что вода будет после опрессовок подаваться с пониженной температурой, он, как руководитель, отписывал это уведомление для работы специалистам, которые при необходимости проводят проверку, выходят на место, берут анализы. Однако, нарушение САНПИН по температуре воды недопустимо.
Свидетель ФИО80- главный врач «Центра гигиены и эпидемиологии» города Верхняя Пышма суду пояснила, что эту должность занимала и в 2007 году. В ее обязанности входило и входит проведение лабораторных анализов, в том числе по воде. О неудовлетворительных результатах анализов лаборатория сообщает в Роспотребнадзор и телефонограммой на предприятие, с которым заключен договор на производство контроля. Контроль, принятие мер по результатам анализов, выдача предписаний возложены на Роспотребнадзор. Ни в 2007 году, ни в настоящее время центр анализы на легионеллез не проводит, поскольку это не функции центра, сейчас такие анализы проводит вышестоящая организация «Центр гигиены и эпидемиологии» в Екатеринбурге. Она ( свидетель) в 2007 году о существовании такой бактерии не знала, САНПИНа по легионелле не было. Места отбора проб воды определяются в соответствии с санитарными правилами и по согласованию с предприятиями, с которыми заключен договор.
Свидетель ФИО78 - заместитель главного врача «Центра гигиены и эпидемиологии» города Верхняя Пышма суду пояснил, что имеет стаж работы с 1968 года. К 2007 году о легионеллезе у него были только теоретические знания, в практике с легионеллезом не встречался, анализов на легионеллез их служба никогда не делала и не делает, поскольку это не компетенция не их службы. В 2007 году после летальных исходов заболевших, он отбирал пробы из градирни ОАО «Уралэлектромедь» и завода Химических реактивов. Пробы опечатывались и передавались в лабораторию Екатеринбурга, результаты анализов ему неизвестны. Кроме температурного режима, горячая вода должна отвечать тем же требованиям, что и холодная. Вода должна быть надлежащего качества именно в точках водоразбора ее населением. Система работы водоснабжения после опрессовок до вспышки легионеллеза в Верхней Пышме была всегда одинакова: когда воду прекращали подавать населению часть воды оставалась в трубах и застаивалась. После работ в сетях вода включалась и подавалась жителям, какой-то период после подачи, временно, она не соответствовала САНПИН ни по температуре, ни по цветности, мутности и другим показателям. Все люди об этом знали и воду пропускали, прежде чем ею пользоваться. Их служба рекомендовала ЗАО «УТС» сливать застойную воду и не подавать ее населению, выполнялись или нет рекомендации сказать не может. Договоров с ОАО Сити- Сервис по контролю за качеством воды не было, поскольку считалось, что достаточно договора с ЗАО «УТС», то есть достаточно анализов, которые проводятся по договору с ЗАО «УТС». Характеризует Ковязина В.В., с которым общается по работе, как грамотного и знающего специалиста.
Свидетель ФИО79 - заместитель начальника территориального отдела города Верхняя Пышма и города Среднеуральска Управления Роспотребнадзора в Свердловской области суду пояснила, что работает в данной должности с 2005 года в ее должностные обязанности входит организация работы по профилактике инфекционных, общих, паразитарных заболеваний среди детского и трудоспособного населения Верхнепышминского района и города Среднеуральска. 25 июля 2007 года из ЦГБ-1 города В.Пышма была получена информация о большом количестве больных пневмонией, и пневмония не поддается обычному лечению. В ходе проверки выдвинули не менее восьми версий об источнике заражения : горячая и холодная вода, загрязнение атмосферного воздуха, работа фонтана, кондиционеры и другие. Разработали подробный лист опроса больных, производили опрос, по мере проверки к больным возвращались несколько раз, задавали новые вопросы. Все результаты направляли в вышестоящую организацию в Екатеринбург и в Москву. Каждому заболевшему задавалось более ста вопросов. Также проводилось картографирование, то есть составлялись схемы по месту жительства и по месту работы заболевших. Места жительства больных были в домах с централизованным водоснабжением и разбросаны по всему городу. Заболевших жителей частного сектора не было. Она занималась также отбором анализов, также отбирались смывы с душевых насадок в квартирах заболевших, анализы направлялись самолетом в Москву, анализы у больных проверялись на легионеллез вплоть до октября 2007 года. По результатам анализов, как ей помнится, 27 или 28 июля 2007 года поставили диагноз заболевшим- легионеллезная пневмония. В результате проверки осталась одна версия заражения- горячая вода из системы центрального водоснабжения. Вода стояла в трубах, остыла, было очень жаркое лето, бактерия размножилась до опасной концентрации, воду не слили, подали в квартиры жителей, где с аэрозолью возбудитель попал в легкие людей и произошло заражение. Единственное что объединило всех заболевших- это горячей централизованное водоснабжение. Остальные версии отпали, поскольку они не укладывались в схему. Заражение легионеллезом от градирни по воздуху от выброса теоретически возможно, но тогда заразилось бы большее количество людей, в том числе на самом предприятии.
Свидетель ФИО81 - главный специалист территориального отдела города Верхняя Пышма и города Среднеуральска Управления Роспотребнадзора в Свердловской области суду пояснила, что в 2007 году также занимала данную должность. На момент начала вспышки заболевания населения в июле 2007 года была в отпуске, ее отозвали из отпуска и она под руководством областного Управления Роспотребнадзора занималась проведение расследования причин заболевания населения в Верхней Пышме. На тот момент уже было известно, что у больных в анализах обнаружена легионелла. Проверялось много версий заражения легионеллезом- через градирни ОАО «УЭМ», земляные работы, кондиционеры, воду. Проводилось картографирование случаев заболевания- наносились адреса заболевших на карту города, роза ветров не учитывалась, установлено, что болели люди из многоквартирыных домов с центральным водоснабжение. В ее ( свидетеля) обязанности входило уточнение и анализ информации по заболевшим. Также она брала смывы в реанимационном отделении ЦГБ-1, в тех анализах, которые были взяты ею положительного результата на легионеллез не было. Знает, что причиной заболевания легионеллезом жителей Верхней Пышмы установили горячую воду, поступившую в квартиры граждан из труб горячего водоснабжения.
Для предприятий и организаций, осуществляющих проектирование, строительство, реконструкцию и эксплуатацию систем централизованного горячего водоснабжения, а также для органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы с 1 января 1989 года введены в действие Санитарные правила устройства и эксплуатации системы централизованного горячего водоснабжения №4723-88 (САНПИН №4723-88).
Как следует из данного документа, указанные САНПИН распространяются на централизованное горячее водоснабжение при закрытых и открытых системах теплоснабжения, а также на системы теплоснабжения с отдельными сетями горячего водоснабжения. Правила регламентируют санитарные требования, выполнение которых обеспечивает эпидемическую безопасность воды, благоприятные органолептические свойства ее и предупреждает возможность вредного влияния химического состава воды на организм человека. Горячая вода, поступающая к потребителю, независимо от применяемой системы и способа обработки, должна отвечать требованиям ГОСТ 2874-82 «Вода питьевая». Температура горячей воды в местах водоразбора независимо от применяемой системы теплоснабжения должна быть не ниже 60 градусов и не выше 75 градусов. Исходная вода для систем горячего водоснабжения, поступающая непосредственно на теплоисточники и тепловые пункты, должна соответствовать требованиям ГОСТ 2874-82 «Вода питьевая». Контроль за качеством промывки систем теплоснабжения и горячего водоснабжения проводится организацией, эксплуатирующей эти системы. Ответственность за качество горячей воды, подаваемой потребителю, возлагается на организации, осуществляющие теплоснабжение и эксплуатирующие сети горячего водоснабжения. ( том 15 л.д. 143-154).
Согласно рапорта следователя следственной группы ФИО82 в ходе анализа сведений о заболеваемости легионеллезом на территории города Верхняя Пышма, им составлена карта-схема с указанием жилых домов с заболевшими жителями, расположением сетей горячего водоснабжения и теплопунктов ЗАО «УТС». Установлено, что жилые дома с зарегистрированными случаями заболевания легионеллезом, располагаются по мере протяженности сетей горячего водоснабжения. В частном секторе, где отсутствуют сети горячего водоснабжения, не выявлены случаи заболевания легионеллезом. (том 12 л.д. 182).
К рапорту приложена таблица, подтверждающая доводы рапорта, с указанием фамилий потерпевших и адресов, по которым они проживали перед заболеванием, а также схема города Верхняя Пышма с указанием домов, где проживали потерпевшие ( том 12 л.д. 183-188).
Горячее водоснабжение жителей города Верхняя Пышма в 2007 году и по настоящее время осуществляют ОАО «ОГК 5» СУГРЭС- теплоисточник, ОАО «ТГК 9» - филиал «Свердловские тепловые сети», ЗАО «УТС», ООО «Сити - сервис», Верхнепышминская квартирно- эксплуатационная часть.
Из положения о филиале ОАО «ТГК № 9» «Свердловские тепловые сети» филиал является обособленным подразделением ОАО «Территориальная генерирующая компания № 9» ( далее Общество). Филиал не является юридическим лицом, выступает в гражданском обороте от имени общества. Цели, предмет деятельности и функции филиала - это обеспечение надежного и бесперебойного энергоснабжения потребителей посредством производства электрической энергии в объеме, заявленном Обществом, в отношении генерирующих мощностей, обеспечивающих системную надежность; в отношении тепловых электростанций в объеме производства электрической энергии, соответствующем их работе в теплофикационном режиме; гидроэлектростанций в объеме производства электрической энергии, который необходимо произвести по технологическим причинам и в целях обеспечения экологической безопасности; в отношении генерирующих мощностей, обеспечивающих исполнение обязательств по двусторонним договорам купли- продажи электрической энергии в случаях, установленных правилами оптового рынка. В целях надлежащего обеспечения процесса «Производство и передача электрической энергии» филиал осуществляет функции: производство электрической и тепловой энергии; передача электрической и тепловой энергии; обеспечение эксплуатации энергетического оборудования в соответствии с действующими нормативными требованиями, проведение своевременного и качественного его ремонта, технического перевооружения и реконструкции энергетических объектов; создание и освоение новой техники и технологий, обеспечивающих эффективность, безопасность и экологичность работы промышленных объектов общества, создание условий для развития энергетического комплекса в целом.
Согласно приложению №1 к Положению о филиале ОАО «ТГК-9» «СТС» схема организационной структуры Свердловских тепловых сетей главный инженер состоит в подчинении только директора. Главный инженер руководит работой заместителей главного инженера по эксплуатации, производственно-диспетчерской службы, химической лабораторией, районов тепловых сетей №№ 1, 2, 3, службы электрохозяйства, службы АСУ, инженера по охране труда, инженера по эксплуатации и охране труда, производственно-технического отдела, службы ремонтов, службы технологического обеспечения потребителей. (том 25 л.д. 128-138).
Согласно регламента о взаимодействии предприятий филиала ОАО «ТГК-9» «Свердловтеплосбыт» и филиала «Свердловские тепловые сети» ОАО «ТГК-9» при осуществлении работы с потребителями тепловой энергии в сетевой воды филиал «Свердловские тепловые сети» ОАО «ТГК-9» обеспечивает подачу тепловой энергии и теплоносителя в количестве и качеством, установленными договором и соответствующими действующими законодательными и нормативными актами, осуществляет регулирование отпуска тепловой энергии в установленном порядке и в соответствии с договорами энергоснабжения и поставки тепловой энергии от теплоисточников, разрабатывает гидравлические и температурные режимы энергоснабжения потребителей и предстоящем отопительном сезоне, принимает участие в ограничении (отключении) потребителей в случаях проведения данных действий на сетях и оборудовании филиала «Свердловские тепловые сети» ОАО «ТГК-9», разрабатывает график проведения гидравлических испытаний. (том 27 л.д. 3-7).
Согласно приказа (распоряжения) № 31-к от 30 марта 2005 года Симановский О.А. в порядке перевода из ОАО «Свердловэнерго», обособленного подразделения Свердловские тепловые сети, принят на должность главного инженера филиала ОАО «ТГК-9» «Свердловские тепловые сети» с 1 апреля 2005 года (том 25 л.д. 240).
Из трудового договора Симановского О.А. от 1 апреля 2005 года «Территориальная генерирующая компания № 9» в лице генерального директора ФИО84, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Работодатель», с одной стороны и Симановский Олег Александрович, именуемый в дальнейшем «Работник», с другой стороны заключили трудовой договор о нижеследующем: п. 1 Работник принимается на работу в филиал «Свердловские тепловые сети» (далее Филиал) на должность главного инженера; п. 1.2. трудовой договор заключен на неопределенный срок; п. 2.1. Работник имеет право на: представление интересов Филиала в государственных, муниципальных, судебных органах, учреждениях, предприятиях, организациях по вопросам производственно-технической деятельности; координацию деятельности всех структурных подразделений Филиала в области производства, давать указания, направленные на повышение эффективности производства; требование от производственно-технического персонала безукоризненного соблюдения правил техники эксплуатации оборудования, техники безопасности, иных обязательных для исполнения правил (положений, инструкций), производственной и трудовой дисциплины.
П. 2.2. Работник обязан: в своей деятельности руководствоваться действующим законодательством,данным Договором, Уставом Общества, Положением о Филиале решениямиполномочных органов управления Работодателя, приказом о распределенииполномочий, прав и обязанностей между заместителями директора филиала,иными локальными нормативными актами Работодателя;обеспечивать экономическую эффективность энергопроизводства: выполнениеусловий договоров, соблюдение технологических нормативов и заданий; организовывать поддержание необходимого технического уровня производства,преобразования, распределения, коммерческого учета и отпуска электрической итепловой энергии потребителям; обеспечивать разработку и выполнение в установленном порядке мероприятий потехническому перевооружению и реконструкции Филиала; руководить разработкой перспективных планов развития производства, реконструкции и модернизации, мероприятий по предотвращению вредноговоздействия производства на окружающую среду; осуществлять контроль над соблюдением проектной, конструкторской и технологической дисциплины, правил и норм по охране труда, технике безопасности, требования Госгортехнадзора, природоохранных, санитарных и других органов; незамедлительно сообщать Работодателю либо о возникшей ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, нормальной деятельности Филиала, сохранности имущества Работодателя, готовить и осуществлять мероприятия по стабилизации производства; соблюдать иные требования, предусмотренные трудовым законодательством федеральными законами, иными нормативными правовыми актами, коллективным договором и локальными нормативными актами ОАО «ТГК № 9».(том 25 л.д. 242-246).
Согласно приказа директора филиала «Свердловские тепловые сети» ОАО «ТГК-9» ФИО85 «О назначении ответственных лиц» № 121 от 3 апреля 2007 года, в соответствии с требованиями Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21 июля 1997 года, постановления Правительства Российской Федерации «Об организации и осуществлении производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах» от 10 марта 1999 года, стандарта ОАО «ТГК-9» «Положение о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах ОАО «ТГК-9» и во исполнение приказа №509 от 29 декабря 2006 года, общее руководство системой производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах филиала «Свердловские тепловые сети» ОАО «ТГК-9» возложена на главного инженера Симановского О.А. (том 26 л.д. 195).
Из приказа (распоряжения) о переводе работника на другую работу №801/к от 28 сентября 2007 года Симановский О.А. с 1 октября 2007 года переведен с должности главного инженера филиала «Свердловские тепловые сети» на должность технического директора - главного инженера Свердловских тепловых сетей филиала «Екатеринбургский» ( том 25 л.д. 247).
Из устава ЗАО «Управления тепловыми сетями» следует, что предметом деятельности ЗАО «УТС» является: проектирование зданий и сооружений второго уровня ответственности, строительство зданий и сооружений, эксплуатация зданий и сооружений, в частности производственных зданий предприятий жилищно-коммунального хозяйства, инженерных сетей, оборудования и систем коммунального хозяйства, тепловых сетей отопления, вентиляции, кондиционирования, насосных станций водопроводных сетей, приборов учета и контроля; передача и распределение пара и горячей воды и другие. (том 34 л.д. 161-178).
Приказом генерального директора ЗАО «УТС» № 06/ЛС от 30 октября 2003 года, Ковязин Виктор Владимирович назначен исполняющим обязанности главного инженера с 1 октября 2003 года (том 34 л.д. 187).
Из трудовой книжки АТ-V № 1739132 на имя Ковязина В.В. Ковязин В.В. принят переводом в ЗАО «УТС» на должность главного инженера предприятия (приказ №52 от 1 октября 2003 года ). По состоянию на 29 ноября 2008 года Ковязин В.В. продолжает работать в данной должности. (том 41 л.д. 132-135).
Из трудового договора Ковязина В.В. № 53 от 1 октября 2003 года следует, что Ковязин В. В. принимается в ЗАО «УТС» на должность главного инженера. Вид договора- постоянный.
Работник самостоятельно решает все вопросы, предусмотренные должностной инструкцией, учитывая мнение администрации согласно действующих в ЗАО «УТС» инструкций и положений. (том 34 л.д. 158).
Из должностной инструкции главного инженера ЗАО «УТС», утвержденной 1 декабря 2006 года следует, что: главный инженер относится к категории руководителей и является первым заместителем генерального директора предприятия, главный инженер должен знать: законодательные и иные нормативно-правовые акты, регламентирующие производственно-хозяйственную и финансово-экономическую деятельность предприятия, постановления федеральных, региональных и местных органов государственной власти и управления, организационно-распорядительные документы и материалы других органов, касающиеся деятельности предприятия. ( п.п. 1.1, 1.4).
Главный инженер: п. 2.1. Определяет техническую политику и направление технического развития предприятия, п. 2.2. Руководит организацией графиков, планов ремонтных работ по тепловым сетям, оборудования в тепловых пунктах и котельных, обеспечивает ежедневный оперативный учет за ходом производственного процесса. 2.3. Обеспечивает выполнение планов технической подготовки производства, строгое соблюдение технологических процессов, выявляет нарушения технологической дисциплины и принимает меры по их устранению, п. 2.11. Взаимодействует, согласовывает вопросы с ЦГСЭН, касающиеся производственной санитарии и пожарной безопасности, природоохранных санитарных требований. П. 2.13. Руководит разработкой и внедрением мероприятий, направленных на выполнение требований экологического законодательства по соблюдению стандартов и нормативов в области охраны окружающей среды, рационального использования природных ресурсов, п. 2.15. Контролирует работы по метрологическому обеспечению предприятия, согласует графики ремонтов, поверок приборов и оборудования, п. 2.17. Обеспечивает высокое качество выполняемых работ, соответствие результатов выполненных работ действующим государственным стандартам, техническим условиям и требованиям технической этики, п. 2.21. Обеспечивает своевременную подготовку технической документации (чертежей, спецификаций, технических условий, проектов), графиков проверок, режимных карт, выполнения предписания, п. 2.24. Руководит деятельностью технических служб предприятия, контролирует результаты их работы, состояние трудовой и производственной дисциплины в подчиненных подразделениях.
Главный инженер имеет право: п. 3.1. Давать подчиненным ему сотрудникам и службам поручения, задания по кругу вопросов, входящих в его функциональные обязанности. 3.2. Контролировать выполнение производственных заданий, своевременное выполнение поручений и заданий подчиненными ему службами, п. 3.3. Запрашивать и получать необходимые материалы и документы, относящиеся к вопросам деятельности главного инженера, подчиненных ему служб и подразделений, п. 3.4. Взаимодействовать с другими предприятиями, организациями и учреждениями по производственным и другим вопросам, относящимся к компетенции главного инженера.
Главный инженер несет ответственность за: п. 4.1. Результаты и эффективность производственной деятельности предприятия, п. 4.2. Не обеспечение выполнения своих функциональных обязанностей, так же работу подчиненных ему служб предприятия по вопросам производственной деятельности.
Главному инженеру для обеспечения его деятельности предоставляется право подписи организационно-распорядительных документов по вопросам, входящим в его функциональные обязанности, а также право подписи актов разграничения балансовой принадлежности тепловых сетей и эксплуатационной ответственности сторон к договорам энергоснабжения. (том 34 л.д. 67-71).
Из договора №33334-С/1Т энергоснабжения между ОАО «ТГК-9», ЗАО «УТС» и ООО «Сити-Сервис» от 1 октября 2005 года с приложениями №1, № 2, ОАО «Территориальная генерирующая компания №9» в лице заместителя директора по коммерческим вопросам филиала «Свердловские тепловые сети» ОАО «ТГК-9» ФИО131, именуемое в договоре как «СТС», ЗАО «Управление тепловыми сетями», в лице генерального директора ФИО95, именуемое в договоре как УТС и ООО «Сити-Сервис», именуемое как «Абонент» в лице директора ФИО88, заключили договор, исходя из которого СТС и УТС обязуются передавать Абоненту через присоединенную сеть тепловую энергию и химически очищенную воду, а Абонент обязуется оплачивать СТС принятую энергию и использованную воду с учетом включенных в тариф СТС услуг УТС по транспортировке тепловой энергии, соблюдать предусмотренный Договором режим ее потребления, обеспечивать безопасность эксплуатации и исправность находящихся на ее балансе энергетических сетей, приборов и оборудования. СТС обязуется возмещать УТС расходы по транспортировке тепловой энергии в объеме фактически поступившей от Абонента оплаты за передачу тепловой энергии. Согласно п.п. 2.2.2, 2.2.3, 2.2.4 допустимое отклонение температуры подающей сетевой воды -+5% от графика, допустимое отклонение температуры обратной сетевой воды +5 % от графика, температура химически очищенной воды для нужд горячего водоснабжения должно быть в пределах, установленных санитарными правилами и нормами. Согласно п. 2.2.8 оценка соответствия показателей качества тепловой энергии и теплоносителя, поступающих от СТС к УТС осуществляется на основании технологических приборов учета тепловой энергии и теплоносителя, установленных на границе эксплуатационной ответственности между СТС и УТС или в местах максимально приближенных к границе.
Согласно п. 3.1 СТС обязаны: обеспечивать подачу УТС тепловой энергии и химически очищенной воды в количестве и с качеством, установленными настоящим договором; разрабатывать на каждый отопительный сезон тепловые и гидравлические режимы и предоставлять УТС; управлять температурным режимом, с допустимыми отклонениями, в зависимости от температуры наружного воздуха;
Согласно п. 3.2 СТС имеют право ограничивать или прекращать теплоснабжение Абонента в случаях: устранения аварийных ситуаций в системе централизованного теплоснабжения, с уведомлением; проведения плановых ремонтов в системе централизованного теплоснабжения, согласованных с местными органами управления, с предупреждением за трое суток; ограничения или прекращения поставки топлива на теплоисточники, с предупреждением о начале ограничения, неудовлетворительного состояния теплопотребляющих установок и тепловых сетей УТС или Абонента, угрожающих аварией в системе централизованного водоснабжения, пожаром или другими причинами, создающими угрозу жизни персонала и населения, немедленно, с уведомлением.
Согласно п. 4.1. УТС обязаны: разрабатывать гидравлические режимы для Абонента; принимать от СТС, подавать Абоненту тепловую энергию и химически очищенную воду с качеством в соответствии с настоящим договором и установленным гидравлическим режимом; согласовывать с СТС прекращение подачи теплоносителя на период ремонта; выполнять оперативные указания СТС по ограничению или прекращению передачи тепловой энергии Абоненту; вести учет поступающей тепловой энергии и химически очищенной воды по своим узлам учета, с предоставлением в СТС отчета о потребленной тепловой энергии и химически очищенной воды, регистрируемых параметрах в письменной форме ежемесячно за отчетный период; соблюдать оперативную дисциплину в части режима теплоснабжения и управления оборудованием, введения аварийных ограничений.
Согласно п. 4.2. УТС имеют право: ограничивать и прекращать транспортировку тепловой энергии и химически очищенной воды Абонента в случаях, оговоренных в п. 3.2.2. настоящего договора, с уведомлением и согласованием сроков с СТС; проверять работу приборов учета, контролировать техническое состояние тепловых сетей и оборудования Абонента и режимов теплопотребления.
Согласно п. 5.1 Абонент обязан: обеспечивать беспрепятственный, круглосуточный допуск представителей СТС и УТС для проверки узлов учета, контроля технического состояния тепловых сетей и оборудования, режимов теплопотребления, соблюдать оперативную дисциплину (передавать по запросу дежурного персонала СТС и УТС оперативную информацию по режиму теплопотребления и работе оборудования Абонента;
На основании п. 7.1 взаимоотношения между сторонами Договора определяются действующим законодательством, настоящим договором и другими согласованными документами.
Согласно п. 10.1 настоящий договор действует с 1 октября 2005 года по 31 декабря 2005 года. Договор будет продлен на следующий год и на тех же условиях, если за месяц до окончания его действия ни одна из сторон не заявит о его прекращении или изменении, либо о заключении нового договора. Таким образом, договор действовал на период июля 2007 года.
Из приложения №1 « сводная ведомость объектов Абонента» к указанному договору следует, что Абонент ООО «Сити - Сервис» имеет 432 адреса, в которых проживает общее количество жильцов- 40 576 (том 24 л.д. 228).
Согласно актов разграничения балансовой принадлежности тепловых сетей и эксплуатационной ответственности сторон, являющегося приложением к договору, границей ответственности между ОАО «ТГК №9» и ЗАО «УТС» за состояние и обслуживание систем теплопотребления является стена тепловой камеры 01-П3; границей ответственности между ЗАО УТС и ООО «Сити- Сервис» за состояние и обслуживание систем теплопотребления является наружная стена жилого дома.
Из договора №33261-С/1Т энергоснабжения от 1 июля 2007 года следует, что ОАО «Территориальная генерирующая компания № 9», в лице директора филиала «Свердловтеплосбыт» ОАО «ТГК-9» ФИО131, ЗАО «Управление тепловыми сетями», в лице генерального директора ФИО95, Верхне-Пышминская квартирно-эксплуатационная часть ( КЭЧ), в лице начальника ФИО87, заключили договор, согласно которому ОАО «ТГК №9» и ЗАО УТС обязуются подавать Верхнепышминской квартирно - эксплуатационной части через присоединенную сеть тепловую энергию и химически очищенную воду, а КЭЧ обязуется оплачивать принятую энергию, соблюдать предусмотренный Договором режим ее потребления, обеспечивать безопасность эксплуатации и исправность находящихся на его балансе энергетических сетей, приборов и оборудования. ОАО «ТГК №9» обязуется возмещать ЗАО УТС расходы по транспортировке тепловой энергии в объеме фактически поступившей от КЭЧ оплаты за передачу тепловой энергии, температура химически очищенной воды для нужд горячего водоснабжения устанавливается в пределах, установленных санитарными правилами и нормами. ( п.1.1, 2.2.4). Согласно п. 3.1 ОАО «ТГК №9» обязано обеспечивать подачу ЗАО УТС тепловой энергии и химически очищенной воды в количестве и с качеством, установленными настоящим Договором; принимать теплоэнергоресурсы от теплоисточников, вести их учет; возмещать УТС расходы по транспортировке тепловой энергии в объеме фактически поступившей от Абонента оплаты за передачу тепловой энергии.
Согласно п. 10.1 данный договор заключен с 01 июля 2007 г. по 31 декабря 2007 года.
Из приложения №1 к данному договору «сводная ведомость объектов Абонента» ОАО «ТГК №9» и ЗАО УТС осуществляют поставку тепловой энергии и химически очищенной воды в жилые дома в городе Верхняя Пышма <адрес>. (том 33 л.д. 109-112).
Свидетель ФИО88 суду пояснил, что работал с октября 2005 года по октябрь 2008 года директором ООО «Сити- Сервис». В июле 2007 года на обслуживании находились 388 домов. ООО «Сити- Сервис» занимается обслуживанием жилого фонда, в том числе внутренних инженерных систем. Границей ответственности с ЗАО «УТС» является край фундамента жилого дома. Поступление информации, касающейся производственных вопросов, среди организаций оформляется телефонограммами. Перед отключением горячей воды никаких специальных мероприятий ООО «Сити- Сервис» не проводится. По указанию ЗАО «УТС» отключается вода, закрываются внутридомовые задвижки. Вода стекает через краны жителей, трубы опоражниваются, перед запуском воды после опрессовок вода сливается, идет промывка труб. Приборов учета в домах нет, определить температуру подаваемой воды ООО «Сити- Сервис» не может, реагирует на жалобы жителей о снижении температуры воды, слесари выезжают на место, проверяют жалобы жителей и о проблемах сообщается в ЗАО «УТС». Летом 2007 года ООО «Сити- сервис» получали телефонограммы о том, что вода будет подана с пониженной температурой. По сложившейся в Верхней Пышме многолетней практике, как и во всей России после опрессовок вода подавалась с пониженной температурой, жители эту воду пропускали через свои краны, вода постепенной нагревалась до необходимой температуры. С 2008 года на этот счет другой регламент, вода поступает жителям с температурой не ниже 60 градусов после опрессовок. ООО «Сити- Сервис» за сантехнику в квартирах жильцов не отвечает.
Свидетель ФИО89 суду пояснил, что в 2007 году работал главным инженером ООО «Сити- Сервис». Система горячего водоснабжения в домах устроена следующим образом: к дому подходят наземные и подземные трубы, в доме есть узел ввода, распределительный узел, по нему вода распределяется по стоякам. Система отопления и система подачи горячей воды - это отдельные системы. В каждом доме есть задвижки на входящем и обратном водопроводе, задвижки плотно закрыты на период проведения опрессовок. На обслуживании было 400 домов, в домах были приборы учета температуры поступающей воды, слесари, мастера могли в них уточнить температуру воды. Постоянно записи и учет температуры воды не ведется. Качество поступающей жителям воды ООО «Сити Сервис» изменить не может, подает ту воду, которая поступает из ЗАО «УТС». После отключения воды остатки воды из системы разбирают жители, перед подачей воды после опрессовок слесари ЖЭУ должны дренировать оставшуюся воду из системы.
Допрошенный в качестве свидетеля ФИО90 суду показал, что с 2006 года по 2009 год работал в качестве начальника участка эксплуатации и ремонта теплопунктов, в его обязанности входило обслуживание и ремонт теплопунктов. Он подчинялся главному инженеру Ковязину В.В., в его подчинении находились слесари, машинисты насосных установок, электрик. В Верхней Пышме две точки подключения сетей СТС к сетям ЗАО «УТС» : камеры ТК 01-П3 и ТК 01-63. В теплопунктах не измеряется количество проходящей через них воды, изменяются приборами только давление и температура воды. Машинисты летом записывают показания каждые два часа, ему неизвестны случаи, чтоб машинисты записывали в журналы недостоверные данные о давлении и температуры воды. Техническая возможность о возврате воды в сети СТС есть, но для этого решение принимает руководство предприятий. Такое мероприятие проводилось в 2008 году, вода возвращалась на СУГРЭС для прогрева до 60 градусов. Есть возможность сброса воды через сети УТС, и в небольшом количестве не более 8 кубометров в час, иначе теплопункты затопит. 13 июля 2007 года, после опрессовок, сначала была открыта камера 01-П3, команду дает руководство ЗАО «УТС», он ( свидетель) дает команды на открытие задвижек в теплопунктах. Вода была подана не выше 40 градусов, поскольку после опрессовок всегда вода подается такой температуры. Температура воды поднималась медленно, но на это не обращали внимания, поскольку от СТС было получено сообщение, что температура будет подаваться с пониженной температурой. Он лично извещал Ковязина В.В. о том, что вода подается с пониженной температурой. До 2008 года, всегда была система, когда вода после опрессовок подавалась населению с пониженной температурой, изменения произошли после вспышки заболевания в 2007 году, воду населению стали подавать в соответствии с САНПИН не ниже 60 градусов.
Свидетель ФИО91 в ходе предварительного следствия показал, что он в 2007 году работал заместителем начальника - главным инженером Верхнепышминская квартирно-эксплуатационная часть. Основное назначение КЭЧ - это жилищно-эксплуатационная деятельность на территории военных городков. На территории города Верхняя Пышма КЭЧ осуществляет эксплуатацию зданий, сооружений и инженерных сетей на территории двух военных частей №№ 74291 и № 42716. Адрес военной части 74291 - город Верхняя Пышма <адрес> На данной территории они обслуживают семь жилых домов: Петрова 35/5, 35/6, 35/7, 35/8, 35/9, 35/10, 35/11 и казарменную зону. Во все данные объекты по обслуживаемым сетям подается горячая вода. Адрес военной части № 42716- город Верхняя Пышма <адрес>. На данной территории через обслуживаемые сети подается горячая вода в жилые дома, расположенные по адресу: Петрова 43/1, 43/2, 43/2, 43/4 в казармы, столовую и в штаб. Поставщиком горячей воды в воинскую часть является ОАО «ТГК-9». Транспортировщиком горячей воды от сетей ОАО «ТГК-9» до сетей КЭЧ является ЗАО «УТС». ЗАО «УТС» через свой теплопункт «Мечеть» (<адрес> «А») доводит воду до двух теплопунктов КЭЧ: теплопункт №1 и теплопункт №2. Подключение ТП №1 и ТП №2 к ЦТП «Мечеть» происходит параллельно, то есть от ЦТП «Мечеть» к ТП№1 идет самостоятельный трубопровод и от ЦТП «Мечеть» к теплопункту №2 также идет самостоятельный трубопровод. Данные трубопроводы нигде не сливаются и не пересекаются. Внутриквартальные сети от теплопункта №1 и теплопункта №2 также нигде не пересекаются. То есть, единственным общим местом для воды, подаваемой в казармы, и воды, подаваемой в жилые дома военной части, являются сети ЗАО «УТС». Система горячего водоснабжения воинской части № 42716 является следующей. Поставщиком горячей воды в воинскую часть является также ТГК-9. Транспортировщиком горячей воды от сетей ТГК-9 до сетей КЭЧ является ЗАО « УТС», которое через свой теплопункт «Новорудничный-1» (<адрес> «а») доводит воду до теплопункта №3 КЭЧ. Теплопункт №3 находится на балансе КЭЧ, также как и все сети, идущие от теплопункта далее по воинской части. Внутриквартальные сети от теплопункта №3 также никак, кроме как через сети УТС, не связаны с внутриквартальными сетями, идущими от теплопунктов №1 и №2. В каждом из трех теплопунктов расположен прибор учета температуры, давления и объемы поданной воды. В теплопунктах постоянно на суточном дежурстве находятся операторы. Назначение операторов: контроль за приборами и основными параметрами подаваемой воды (температура, давление, объем). В случае, если вода подается с нарушением параметров, то оператор сообщает об этом оператору диспетчерской службы, который в свою очередь связывается с диспетчерами ЗАО «УТС» и ТГК-9 и выясняет причину нарушения условий подачи воды. После чего оператор диспетчерской службы сообщает обо всем ему. Он же принимает соответствующее решение о прекращении подачи воды. Показатели подаваемой воды фиксируются на теплопунктах в журналах контроля. Согласно журналу ЦТП №1, 01 и 02 июля 2007 года температура воды, поступившей на ЦТП №1, не была ниже 60 градусов тепла. В 10 часов 15 минут 02 июля 2007 года зафиксировано падение давления до 0, что означает прекращение подачи воды с ТГК-9. В связи с этим оператор теплопункта ФИО92 отключила насосы. Далее в период с 02 по 12 июля 2007 года имеются записи о том, что проводятся опрессовки тепловых сетей. Согласно журналу, подача воды ТГК-9 через сети ЗАО «УТС» возобновилась только в 15 часов 13 июля 2007 года. При этом температура воды на 15 часов составила только 26 градусов. Вода с такой же температурой была подана в квартальные сети и дома, обслуживаемые КЭЧ. Далее, зафиксирован медленный рост температуры воды с 26 градусов до 58 градусов в 24 часа 13 июля 2007 года. Все данный параметры воды фиксируются оператором по прибору «Карат». Данный прибор установлен по согласованию с ЗАО «УТС» и ОАО «ТГК-9», о чем имеется соответствующий акт приемки. Показания данного прибора принимаются ЗАО «УТС» и ОАО «ТГК-9» как достоверные данные по параметрам подаваемой воды и используются при расчетах. Данный прибор находится на гарантийном обслуживании в компании «Элеком», которое ежемесячно проводит проверку правильности его работы (том 39 л.д. 1-4, 5-7).
Свидетель ФИО93 суду пояснила, что работает начальником химической службы «СТС» филиала Екатеринбургский ОАО «ТГК 9», химическая лаборатория выполняет работы по химическому анализу качества горячей воды. Делается еженедельно краткий анализ по нескольким показателям: запаху, цветности, мутности воды и другим, и один раз в квартал полный анализ, который включает в себя анализ на общее микробное число, но согласно договору эти анализы вополняет ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» по Свердловской области, с которым есть согласованный график контроля. Вода должна соответствовать требованиям САНПИН. Если вода не соответствует требованиям, отбираются повторные пробы и об этом сообщается руководству СТС. Летом 2007 года точек отбора воды на участке от СУГРЭС до Верхней Пышмы не было, считалось, что качество воды на этом участке контролирует СУГРЭС, от Роспотребнадзора по этому поводу к ним никаких претензий не поступало. На период 2007 года при отборе анализов на температуру воды не обращали внимания, поскольку у Роспотребнадзора по этому вопросу претензий никогда не было.
Свидетель ФИО94 суду пояснил, что с 2003 года работает заместителем главного инженера по эксплуатации Среднеуральской гидроэлектростанции. Основная цель СУГРЭС- выработка электроэнергии, горячее водоснабжение. В системе пять магистралей, по двум из них вода подается, по трем забирается, технически есть возможность для возврата воды на СУГРЭС из сетей СТС и ЗАО «УТС» для дополнительного нагрева. Режимом работы теплосетей руководит диспетчер теплосетей. Территориально длина сетей от СУГРЭС до Верхней Пышмы 6 километров, при таком расстоянии теплопотеря не может быть большой, несколько градусов. На СУГРЭС имеются диаэраторы на финишной ступени подготовки подпиточной воды, предназначенные для удаления коррозионно- активных газов. После диаэрации содержание кислорода в воде уменьшается в сотни раз. После каждого диаэратора происходит контроль качества оставшегося кислорода не менее одного раза в смену. Этими анализами занимается химическая лаборатория. Техническая возможность смешения горячей воды, поданной во время опрессовок, с сырой водой с целью ее охлаждения есть, но для этого нужна команда диспетчера СТС, а он никогда такую команду не даст, на СУГРЭС это не практикуется.
Согласно ситуационной схемы запитки центральных теплопунктов ( ЦТП) ЗАО «УТС» от теплосетей СУГРЭС, к тепловой камере 01-63 подключены ЦТП №4 (улица Машиностроителей 4 «А»), ЦТП № 5 (улица Уральских рабочих 48 «а»), ЦТП№7 («Пождепо» улица Ленина 123 «а»), ЦТП№8 (улица Юбилейная 13 «а») и ЦТП №14 («Новатор» улица Уральских рабочих 44 «а»).
К камере 01-П3 подключены ЦТП№1 (улица Чайковского, 24 «а»), ЦТП№2 (улица Ленина 111 «а»), ЦТП№6 («Терапия» улица Мамина-Сибиряка 7а), ЦТП №9 (улица Ленина 97 «а»).
Через ЦТП №1 к камере 01-П3 подключены ЦТП №10 («Типография» улица Кривоусова 13 «а»), ЦТП№11 («Горновский» улица Орджоникидзе 10 «а»), ЦТП №18 («Мечеть» улица Октябрьская, 24 «а»), ЦТП №13 («Новорудничный-2» улица Петрова, 22 «а»), ЦТП №12 («Новорудничный-1» улица Петрова, 22 «а»), ЦТП воинской части 12120 (улица Петрова).
Из данной схемы следует, что трубопровод ОАО «ТГК №9» идет от теплоисточника- СУГРЭС до тепловых камер О1-П3 и 01-63, теплопункты, подключенные от тепловой камере 01-63 с теплопунктами, подключенными от тепловой камеры 01-П3 имеют общий источник поступления воды - трубопровод ОАО «ТГК-9» по которому осуществляется подача воды из СУГРЭС. (том 33 л.д. 141)
Согласно протокола осмотра места происшествия от 18 декабря 2008 года - магистрали М- 1 ОАО «ТГК 9» от СУГРЭС до точек подключения ЗАО «УТС», изоляция трубопровода на всем протяжении местами отсутствует, местами нарушены и отсутствуют внешние металлические листы ( том 23 л.д. 5-10), данные сведения подтверждаются фототаблицей к протоколу осмотра места происшествия ( том 23 л.д. 11-19).
Из сведений, представленных ЗАО «УТС», жилые дома, в которых проживали потерпевшие, расположенные по адресам: город В.Пышма улица Ленина 58а, улица Ленина 60 подключены к ЦТП № 4, жилые дома, расположенные по адресам: город В.Пышма, <адрес> <адрес> подключены к ЦТП № 8/3 ; жилые дома, расположенные по адресам: город В.Пышма <адрес> <адрес> <адрес> подключены к ЦТП № 1 ; жилые дома расположенные по адресам: город В.Пышма <адрес> подключены к ЦТП № 2 ; жилые дома, расположенные по адресам: город В.Пышма <адрес> подключены к ЦТП № 6 «Терапия» ; жилые дома, расположенные по адресам: город В.Пышма <адрес> подключены к ЦТП № 9 ; жилые дома, расположенные по адресам: г. В.Пышма, <адрес> подключены к ЦТП № 10 «типография» ; жилые дома, расположенные по адресам: город В.Пышма, <адрес> подключены к ЦТП № 11 «Горновский» ; жилой дом, расположенный по адресу: город В.Пышма, <адрес> подключен к ЦТП №18 ; жилые дома, расположенные по адресам: город В.Пышма, <адрес> подключены к ЦТП № 12-13 «Новорудничный» ; жилые дома, расположенные по адресам: город В.Пышма, <адрес> подключены к ЦТП КЭЧ ; жилой дом, расположенный по адресу: город В.Пышма <адрес> подключен к ЦТП №7. (том 33 л.д. 227-229, том 34 л.д. 196-197, том 45 л.д. 132-135).
Из письма ОАО «ТГК-9» № 43/1220 от 2 июля 2007 года направленного генеральному директору ЗАО «УТС», генеральному директору ООО «Сити- Сервис» ФИО88, заместителю главы администрации МО «Верхняя Пышма» следует, что ОАО «ТГК-9» сообщает, что во исполнение графика ремонтов водоподготовок теплоисточников и испытаний магистральных тепловых сетей в межотопительный период 2007 года согласован полный останов ОАО «ОГК-5» (СУГРЭС) в период со 02 по 10 июля 2007 года. В связи с дефицитом тепловой энергии и сетевой воды в указанный период, а также во избежание претензий населения на качество горячего водоснабжения, ОАО «ТГК-9» предлагает произвести полное отключение МО «Верхняя Пышма» до 11 июля 2007 года. (том 34 л.д. 3).
Из суточной ведомости работы теплосети в летнем режиме горячего водоснабжения, следует, что 2 июля 2007 года подача воды с СУГРЭС в сети ОАО «ТГК №9» прекращена в 4 часа ( полный останов). Последняя зафиксированная температура воды, поданной СУГРЭС составила в 2 часа - 71 градус. В период со 2 по 10 июля 2007 года подача воды с СУГРЭС не осуществлялась. ( том 24 л.д. 206-220).
Согласно письма генерального директора ЗАО «УТС» от 3 июля 2007 года, адресованного главному инженеру ОАО «ТГК 9» филиала СТС следует, что он просит выполнить перекрытие запорной арматуры в камерах 01-63, 01-П3 на подающем и обратном трубопроводе 3 июля 2007 года в связи с реконструкцией узлов учета, ориентировочное окончание работ 10 июля 2007 года; согласно заявки на проведение гидравлический испытаний от 9 июля 2007 года генеральный директор ЗАО «УТС» просит подать испытательное давление в сети от ТК 01-63 ТК 01 павильон 01 П3 по обратным трубопроводам 12 и 13 июля 2007 года; 11 июля 2007 года главный инженер Ковязин В.В. письмом ставит в известность главного инженера Симановского О.А. об окончании работ по реконструкции камер и он просит выполнить открытие запорной аппаратуры на подающем и обратном трубопроводах в теплофикационных камерах ТК 01-63 и 01-П3. ( том 33 л.д. 109-112).
Из письма директора ЗАО «УТС» директору ОАО «ТГК 9» филиал СТС следует, что на основании постановления главы города В.Пышма ФИО156 от 29 июля 2007 года, с 29 июля 2007 года приостановлена подача горячей воды в городе В.Пышма. ( том 33 л.д. 109-112).
Свидетель ФИО96 суду пояснила, что работает в должности инженера-метролога ЗАО «УТС». Инженер-метролог осуществляет контроль за работоспособностью средств измерений, снимает показатели приборов, обеспечивает проведение ремонтов данных приборов и подготовку их к государственной приемке. Имеется две точки подключения сетей ЗАО «УТС» к сетям ОАО «ТГК-9»: через тепловую камеру 01-63 (улица Ленина-Сварщиков) и через павильон 01-П3 ( улица Ленина 111). На каждой из данных точек имеются приборы учета. В камере 01-63 в течение всего межотопительного сезона 2007 года проводилась реконструкция, поэтому приборы учета в июле 2007 года не работали и их показания не учитывались. Как проводились расчеты между предприятиями не знает. В камере 01-П3 в июле 2007 года были установлены следующие приборы. 1) Счетчик корреляционный ультразвуковой ДРК-С ДУ 500 с электронным блоком и блоком кабельных усилителей. Данный счетчик измеряет расход теплоносителя (воды). Имеется две трубы ЗАО «УТС», по которым происходит подключение к сетям ОАО «ТГК-9», в связи с чем на каждой из труб стоит подобный счетчик: на подающем трубопроводе счетчик с электронным блоком №0724 и блоком кабельных усилителей № 0774, на обратном трубопроводе счетчик с электронным блоком №1686 и блоком кабельных усилителей № 1788. Пределы допускаемой погрешности 1,5%. Меньший расход датчик не определяет; 2) Термопреобразователь КТПТР-01. Данный счетчик измеряет температуру воды, поданной ОАО «ТГК-9» в сети ЗАО «УТС». Термопреобразователь также имеется на каждом из трубопроводов: на подающем трубопроводе с номером 1682, на обратном с номером 1682А. Погрешность в измерении составляет менее полградуса Цельсия. Диапазон измерения от 0 до 180 градусов. 3) Датчик давления КРТ-2. Данный счетчик измеряет давление, с которым осуществляется подача горячей воды ОАО «ТГК-9» в сети ЗАО «УТС». Данный датчик имеется на каждом из трубопроводов: на подающем трубопроводе с номером 810462, на обратном с номером 821306. Погрешность данных приборов составляет 0,5% от диапазона измерений. Все эти приборы установлены в камере 01-П3, обслуживаемой ЗАО «УТС». Однако показатели всех этих приборов учета отображаются в приборе, который находится в ближайшем к 01-П3 центральном тепловом пункте «Ленина 111 «а» - тепловычислитель СПТ 961. Параметры подаваемой воды (температура, давление, расход) можно посмотреть непосредственно на самом приборе, находясь в ЦТП, или же снять на переносной (сменный) носитель - дискету, который позволяет перенести параметры в электронном виде на компьютер. Погрешность данного прибора при подаче воды по температуре и давлению 0,1%. Все указанные приборы в обязательном порядке проходят государственную поверку. Часть приборов проходит поверку в Федеральном государственном учреждении. Межповерочный интервал прописан в паспорте каждого прибора. На 13 июля 2007 года все данные приборы находились в исправном состоянии и прошли поверку. Так, комплект термопреобразователей сопротивления КТПТР-01 (оба счетчика) был поверен в ФГУ «Уралтест» 28 июня 2007 года, о чем выдано свидетельство о поверке №23345. Оба преобразователя избыточного давления КРТ были поверены в ФГУ «Уралтест» 27 июня 2007 года, о чем в паспортах в таблице № 3 сделаны соответствующие записи, поставлено клеймо и приклеен соответствующий знак поверки, соответственно, следующая поверка 27 июня 2009 года. Расходомер на трубопроводе подачи (ДРК-С-ЭП-С-0 № 0724) и на обратном трубопроводе (ДРК-С-ЭП-С-0 № 1686) прошли поверку 1 июня 2006 года в ООО НПП «Элеком», организация, которая также имеет лицензию на проведение поверки. Тепловычислитель СПТ961 проходил поверку 24 мая 2005 года также в «Элекоме». Проводили поверку в организации ПНН «Элеком», так как в данной организации приобретали данные приборы. Для проведения поверки НПП «Элеком» приглашает сотрудников ФГУ «Уралтест». То, какие приборы, где и как должны быть установлены на узлах учета ЗАО «УТС» было определено «техно-рабочим проектом системы коммерческого учета тепловой энергии водяного теплоснабжения УМП ЖКХ «Горжилкомхоз» (в дальнейшем данная организация была реорганизована в МУП «УТС», а затем в ЗАО «УТС»). Согласно данному проекту, согласованному с начальником ПТО Свердловские тепловые сети АО «Свердловэнерго» ФИО131, компания НПП «Элеком ЛТД» совместно с Горжилкомхоз произвела в 1999 году установку и ввод в эксплуатацию приборов в узлах коммерческого учета (в ТК 01-63 и 01-П3). После этого, не менее двух раз (перед отопительным сезоном и перед межотопительным сезоном) представители ТГК-9 осуществляют осмотр приборов узла коммерческого учета тепловой энергии потребителя ЗАО «УТС» города Верхняя Пышма и если их все устраивает, то составляется акт допуска в эксплуатацию узла учета тепловой энергии у потребителя и пломбируют его своей пломбой для защиты от несанкционированного доступа к прибору. В июле 2007 года все установленные приборы были в исправном состоянии.
Из сведений, представленных генеральным директором ФГУ «Уральский центр стандартизации, метрологии и сертификации» (ФГУ «Уралтест») ФИО97 следует, что по заказу ЗАО «Управление тепловыми сетями» в городе В-Пышма ФГУ «Уралтест» выполнило в 2007 году поверку следующих средств измерений, входящих в состав измерительного комплекса коммерческого учета тепловой энергии и воды: преобразователь давления КРТ-2-2,5 № 821462 и № 821306; комплект термопреобразователей КТПТР-0-1 №1682 и № 1682А. Результаты поверки средств измерений (КРТ и КТПРТ), выполненной ФГУ «Уралтест», подтвердили соответствие метрологических характеристик этих средств измерений требованиям нормативно-технических документов и позволили признать их годными к дальнейшему применению.(том 34 л.д. 199-200).
Из сведений, представленных директором ФГУП «Уральский научно-исследовательский институт метрологии» ФИО98 следует, что в 2005, 2006 годах старшим научным сотрудником ФГУП УНИИМ ФИО140 проводилась поверка приборов принадлежащих тепловым сетям города Верхняя Пышма. Прошли поверку с положительным результатом, о чем были сделаны соответствующие отметки в паспортах следующих приборов: тепловычислитель СПТ 961, заводской № 4854, дата поверки 24 мая 2005 года, межповерочный интервал 4 года; счетчик корреляционный ультразвуковой ДРК-С, заводской № 1686, дата поверки 1 июня 2006 года, межповерочный интервал 2 года. (том 34 л.д. 211).
Из постановления о производстве выемки и протокола выемки от 19 сентября 2008 года, ( том 33 л.д. 114-115), следует, что в ЗАО «УТС» изъяты документы по приборам учета, установленным в камере 01-П3 и в ЦТП - 1, а именно паспортов счетчиков корреляционных ультразвуковых, паспортов преобразователей избыточного давления, паспортов комплекта термометров, паспорт тепловычислителя, а также свидетельства о проверке данных приборов и инструкции по эксплуатации данных приборов.
Из протокола осмотра документов ( том 33 л.д. 116-119) следует, что все приборы проходили проверку и признаны исправными.
Согласно информации генерального директора ЗАО «УТС» ФИО95, предоставленный по запросу следователя, теплоноситель от камеры 01-П3 подавался в сети ЗАО «УТС» 13 июля 2007 года со следующей температурой: в 9 часов 00 минут - 23,43градуса ; в 10 часов 00 минут - 23,81, в 11 часов 00 минут - 25,67градусов ; в 12 часов 00 минут - 29,49 градусов ; в 13 часов 00 минут - 23, 81 градуса; в 14 часов 00 минут - 45,21градуса ; в 15 часов 00 минут - 46,85 градусов ; в 16 часов 00 минут - 47,64 градуса ; в 17 часов 00 минут - 47,69 градуса ; в 18 часов 00 минут - 50,62 градусов; в 19 часов 00 минут - 59,46 градуса. Всего через камеру 01-П3 подано теплоносителя с температурой ниже 60 оС около 3400 тонн.
Подача теплоносителя от камеры 01-63 начата приблизительно с 10-11 часов и согласно данных подключенных от этой камеры центрального теплопункта, наблюдается следующий рост температуры: в 10 часов 00 минут - 24 градуса, в 18 часов 00 минут - 45 градусов, в 20 часов 00 минут - 65 градусов. Объем теплоносителя поданный от ТК-01-63 с температурой ниже 60 градусов ориентировочно составляет 57% от объема поданного от ТК -01-П3, то есть 1938 тонн.
13 июля 2007 года была подана вода с температурой ниже 60 градусов на следующие центральные теплопункты ЗАО «УТС»: ЦТП № 4 улица Машиностроителей 4а, ЦТП № 5 улица Уральских рабочих 48, ЦТП № 7 «Пождепо» улица Ленина 123а, ЦТП №8/3 улица Юбилейная 13а, ЦТП № 2 улица Ленина 111а, ЦТП № 6 «Терапия» улица Мамина Сибиряка 7а, ЦТП № 9 улица Ленина 97а, ЦТП № 10 «Типография» улица Кривоусова 13а, ЦТП № 11 «Горновский» улица Орджоникидзе 10а, ЦТП № 12-13 «Новорудничный» улица Петрова 22а, ЦТП № 18 «Мечеть» улица Октябрьская 24а, ЦТП № 1 улица Чайковского 24а. (том 34 л.д. 34-35).
К данной информации приложена ведомость учета тепловой энергии камеры 01-П3 за 13 июля 2007 года, согласно которой 13 июля 2007 года температура воды в камере 01-П3 составляла: в 0:00 часов - 26,91градусов, в 01:00 - 26,90 градусов, в 02:00 - 26,89градусов, в 03:00 - 26,86 градусов, в 04:00 - 26,79градусов, в 05:00 - 26,74градусов, в 06:00 - 24,85градусов, в 07:00 - 23,82градусов, 08:00 - 23,59градусов, в 09:00 - 23,43градусов, в 10:00 - 23,81градусов, в 11:00 - 25,67градусов, в 12:00 - 29,49градусов, в 13:00 - 37,70 градусов, в 14:00 - 45,21 градусов, в 15:00 - 46,85градусов, в 16:00 - 47,64градусов, в 17:00 - 47,69градусов, в 18:00 - 50,62 градусов, в 19:00 - 59,46 градусов, в 20:00 - 65,33 градусов, в 21:00 - 69,22 градусов, в 22:00 - 72,09 градусов, в 23:00 - 73,87градусов, 14 июля 2007 года в 0:00 - 74,05 градусов. (том 34 л.д. 37).
Сведения, представленные ФИО96 о наличии в теплопунктах исправных приборов учета давления и температуры, параметры с которых машининстом насосных установок записываются ежесуточно в журнал, а также информация о температуре воды, поступившей 13 июля 2007 года от СТС через тепловые камеры 01-П3, 01-63 и на теплопункты и затем гражданам в жилые многоквартирные дома подтверждается протоколами осмотра иного помещения - теплопунктов ЗАО « УТС», протоколами выемки и осмотра журналов учета параметров теплопунктов за период с 2 по 13 июля 2007 года, а также показаниями свидетелей- машинистов насосных установок теплопунктов ЗАО «УТС».
Так, согласно протокола осмотра иного помещения от 10 декабря 2008 года, осмотрен центральный теплопункт № 1, расположенный в городе Верхняя Пышма улица Чайковского 24 «А». В комнате операторов обнаружены журнал регистрации параметров на теплопункте №1 и журнал регистрации параметров по всем теплопунктам. В машинной отделении расположено помещение около 200 квадратных метров, по всей площади которого расположена система трубопроводов. По входу вдоль стены расположены два трубопровода один над другим. Сверзу подающий водопровод, снизу обратный. На обоих трубопроводах имеются головные задвижки. На нижнем трубопроводе под головной задвижкой имеется дренажный трубопровод. На подающем и обратном трубопроводе установлены термометр и манометр. Согласно пояснениям машиниста ФИО102, термометры и манометры, расположенные на подающем и обратном трубопроводе показывают температуру и давление воды, которые фиксируются каждый час в журнале учета параметров, при открытии дренажных задвижек возможно произвести сброс воды из трубопроводов. К протоколу осмотра приложена фототаблица внешнего вида теплопункта, его внутреннего устройства и оборудования. (том 31 л.д. 52-59).
Из протоколов осмотра иного помещения - помещения теплопукта № 6 расположенного по улице Мамина Сибиряка 7А, теплопункта №7 расположенного по улице Ленина 123 А, теплопункта №5, расположенного по адресу улица Уральских рабочих 48А, теплопункта № 4, расположенного по улице Машиностроителей 4А, теплопункта №8, расположенного по улице Юбилейная 13А, теплопункта №9, расположенного по улице Ленина 97А, теплопункта №10, расположенного по улице Кривоусова 13А, и фототаблиц, отражающих внешний вид теплопункта, внутреннее устройство помещений теплопункта и наличие оборудования оборудования ( том 31 л.д. 60-67, 30-36, 37-43, 44-51, 68-74, 75-82, 83-90, ) следует, что в каждом теплопункте имеются приборы учета параметров температуры и давления - термометры и монометры, подающие и обратные трубопроводами с головными задвижками, перекрывающими подачу воды, дренажным устройством, имеются и ведутся машинистами насосных установок журналы учета параметров Указано также, что на теплопункте №10 нет машиниста насосных установок.
Из п.п. 2.5, 2.8, 4.9 инструкции №25 ЗАО «УТС» (эксплуатационно-должностная для машинистов насосных установок) следует, что отключения квартальных сетей машинист производит с разрешения начальника участка и матера участка. Обязан во время дежурства записать в журнале все полученные распоряжения, а также показания контрольно- измерительных приборов, должен наблюдать за показаниями измерительных приборов и записывать в журнал каждый час. ( том 31 л.д. 123-134).
Из журналов приема- сдачи смены и работы оборудования теплопунктов ( том 33 л.д. 100-112, 124- 132, ), что со 2 июля 2007 года по 13 июля 2007 года теплопункты были закрыты в связи с ремонтными работами на СУГРЭС, начало подачи горячей воды населению - утро 13 июля 2007 года по распоряжению мастера ФИО90.
Из журнала регистрации параметров по тепловым пунктам ЗАО «УТС» записи о параметрах воды имеются до 2 июля 2007 года. Затем указано, что теплопункты закрыты. В смену 13 июля 2007 года с 8 часов до 20 часов имеются записи о параметрах теплоносителя. Температура в данный период на ЦТП №1 составила 52 градуса, на ЦТП №2 - 52 градуса, на ЦТП №3 составила 60 градусов, на ЦТП №4 составила 46 градусов, на ЦТП №5 составила 45 градусов, на ЦТП №6 составила 46 градусов. (том 33 л.д. 109-112, том 32 л.д. 62 ).
Данные сведения подтверждаются информацией, записанной машинистами насосных установок теплопунктов в журналах регистрации параметров поданной населению воды в период со 2 по 13 июля 2007 года.
Согласно сведений, записанных машинистом насосных установок в журнал регистрации параметров на тепловом пункте № 1, расположенном по улице Чайковского 24 «А» 2 июля 2007 года, в 8 часов температура подачи воды с СУГРЭС составила - 73 градуса, в 10 часов - 72 градуса, в 12 часов - 68 градусов. В 14 часов имеется запись о том, что теплопункт закрыт в связи с плановым ремонтом СУГРЭС. С 20 часов 2 июля 2007 года до 20 часов 11 июля 2007 года имеются записи о том, что теплопункт закрыт. С 00 часов 11 июля 2007 года до 8 часов 13 июля 2007 года имеются записи о том, что гидравлические испытания отменены. Из записи от 13 июля 2007 следует, что температура подачи воды с СУГРЭС составила в 8 часов - 25 градусов, в 10 часов - 25 градусов, в 12 часов - 25 градусов, в 14 часов - 28 градусов, в 16 часов - 49 градусов, в 18 часов - 52 градуса, в 20 часов - 69 градуса, в 22 часа - 74 градусов. (том 33 л.д. 129- 132, том 32 л.д. 126).
Согласно журнала регистрации параметров на тепловом пункте «Машиностроителей 4» В период с 1 июля 2007 года по 13 июля 2007 года имеются следующие записи: со 2 июля 2007 года, указано, что проводятся ремонтные работы на СУГРЭС. 13 июля 2007 года на 18 часов зафиксирована температура поданной на теплопункт воды в 46градусов, в 20 часов зафиксирована температура воды 65градусов (том 33 л.д. 109-112, том 32 л.д. 25 ).
Из книги записи параметров теплопункта №5, расположенного по улице Уральских Рабочих 48 «А» 13 июля 2007 года в 8 часов теплопункт открыт для заполнения системы. В 18 часов 13 июля 2007 года температура подаваемой воды составила 45 градусов, в 20 часов - 65 градусов. (том 33 л.д. 109-112, том 32 л.д. 37).
Из журнала регистрации параметров на тепловом пункте «Терапия» за период с 3 июля 2007 года по 11 июля 2007 года отсутствуют записи о параметрах теплоносителя в связи с плановым ремонтом СУГРЭС. 13 июля 2007 года в 18 часов температура подаваемой воды была 46 градусов, в 19 часов 30 минут - 60 градусов (том 33 л.д. 109-112, том 32 л.д. 57 ).
Из журнала параметров ТП 3 следует, что период со 2 июля 2007 года теплопункт закрыт в связи с ремонтными работами на СУГРЭС. 13 июля 2007 года сделана первая запись о температуре подаваемой воды - 24градуса, в 10 часов температура подаваемой воды составила 24 градуса, в 18 часов - 60 градусов. (том 33 л.д. 109-112).
Из журнала записи режимов работы ЦТП-9 в летний период следует, что в период со 2 по 13 июля 2007 горячее водоснабжение отключено в связи с ремонтом на СУГРЭС. Следующая запись датирована 13 июля 2007 года, в 20 часов температура воды составила 60 градусов. (том 33 л.д. 109-112).
Из журнала записи режимов работы ЦТП №2, что 13 июля 2007 года, в 10 часов температура поданной на теплопункт воды составила 26градусов, в 12 часов - 31градус, в 14 часов - 46градусов, в 16 часов -48 градусов, в 18 часов - 52 градуса, в 20 часов - 68 градусов (том 33 л.д. 109-112, том 32 л.д. 48).
Свидетель ФИО102 суду пояснила, что работает машинистом насосных установок с 1995 года в ЦТП №1 расположенном в городе В. Пышма по улице Чайковского 24А. В отопительный сезон она осуществляет контроль за параметрами воды- температурой и давлением на подающем и обратном трубопроводе. Температура окружающего воздуха определяется по двум термометрам, температура воды в трубопроводе определяется по термометру, давление по манометру. На ЦТП ведется журнал записи параметров, летом параметры записываются каждые два часа. Кроме того на ЦТП 1 ведется журнал учета параметров со всех теплопунктов ЗАО «УТС». Каждый день ей машинисты со всех теплопунктов сообщают параметры утром и вечером, эти данные она также заносит в журнал. На ЦТП 9 нет машинистов, поэтому данные могут передать слесари, когда едут проверять теплопункт. 13 июля 2007 года была ее рабочая смена с 8 до 20 часов. В ходе ее смены началось горячее водоснабжение. Все приборы были в исправном состоянии. В 8 часов от ФИО90 поступило указание открыть задвижки, что она и сделала. При этом параметры в подающем водопроводе были давление 4,7 атмосфер, температура воды 25 градусов. До 14 часов вода подавалась с температурой 25 градусов, затем начался медленный рост температуры воды. В 18 часов температура, судя по записи в журнале была 52 градуса.
После демонстрации свидетелю журнала регистрации параметров ЗАО «УТС» свидетель пояснила, что в этом журнале записываются сведения со всех теплопунктов, 13 июля 2007 года все записи сделаны ею в вечернее время. Все записи в журналы она вносила по показаниям приборов, писала то, что видела своими глазами и также записывала сведения, которые лично получила по телефону от других машинистов. Воду из труб ЗАО «УТС» перед ее подачей населению не сливали, поскольку об этом нет записи в журнале, вода, стоящая в трубах, пошла потребителям. Какой был объем воды не знает, полагает, что вода была холодной, поскольку подана после отключения воды и стояла в трубах.
Свидетель ФИО100 суду показала, что семь лет работает в должности машиниста насосных установок на ЦТП №5 ЗАО «Управление тепловыми сетями», расположенном в городе Верхняя Пышма по улице Уральских рабочих 48. В теплопункте имеются приборы- манометры и термометры для измерения давления и температуры воды. В июле 2007 года приборы были в исправном состоянии и работали. Температура подаваемой горячей воды должна быть не ниже 60 градусов и не выше 75 градусов. Все данные о воде она записывает в журнал. В теплопункте есть дренажи для слива через них воды в канализацию. Имеется возможность сбросить в дренаж воду, которая стоит в трубах на квартал, но для этого надо много времени, несколько часов. Все команды на подачу воды, закрытие задвижек ей дают мастера, начальник участка ФИО90 или главный инженер Ковязин В.В.. В 2008 году после опрессовок она по указанию начальника участка открывала дренаж и сливала застойную воду в дренаж до тех пор, пока вода не прогреется до 60-70 градусов, после этого из воды были взяты анализы.
Свидетелю ФИО100 был продемонстрирована копия книги записи параметров теплопункта №5 (том 32 л.д. 39, 88). ФИО100 пояснила, что в этом журнале записываются параметры подаваемой воды. 2 июля 2007 года была смена Кузьминых, из ее записи следует, что в этот день была закрыта задвижка на подачу горячей воды. 13 июля 2007 года она ( свидетель) в 9 часов 30 минут открыла головные задвижки для заполнения трубопровода. Затем в 10 часов она ушла домой, вернулась в теплопункт к 17 часов, из записи следует, что в 18 часов 13 июля 2007 года давление было 3 атмосферы, температура подаваемой воды населению 45 градусов. Эти данные ею были переданы по телефону также на центральный теплопункт. В журнал и книгу она записывала только то, что видела сама на приборах и то, что происходило в действительности. Никто от нее не требовал внесения каких-либо ложных сведений в данные документы. Никогда не было, что бы она вносила в журнал или книгу не то, что было на самом деле.
Свидетель ФИО101 суду пояснила, что с 2007 года работает в ЦТП №6 «терапия» по улице Мамина- Сибиряка 7А в городе В.Пышма машинистом насосных установой. На теплопункте в июле 2007 года и в настоящее время имеются приборы: термоментр и монометр, в июле 2007 года они были исправны. Ведутся журналы сдачи смены и учета параметров, куда оператор заносит параметры- температуру подаваемой воды и давление, которые видит на приборах. Всегда записывает те параметры, которые видит на приборах. Вода из теплопункта подается на жилой микрорайон и на больницу. Есть техническая возможность- задвижки, чтоб перекрыть подачу воды. После гидравлических испытаний воды из трубопровода сливается через дренажи, для этого есть техническая возможность, теплопункт не затопит. Также имеется возможность не подавая воду населению вернуть ее на СУГРЭС, для этого надо закрыть головные задвижки на подающем и обратном трубопроводе и открыть обе задвижки на перемычке.
После ознакомления с копией журнала регистрации параметров на теплопункте «терапия» ( том 32 л.д. 57-59), свидетель указала, что это журнал их теплопункта. Из записей следует, что 2 июля 2007 года были закрыты задвижки, то есть прекращена подача горячей воды. 13 июля 2007 года была ее смена. Она сделала запись, что 13 июля 2007 года в 10 часов задвижки были открыты, не помнит почему она не сделала запись о температуре воды в 10 часов. Возможно она была очень низкая. Затем она ушла домой, вернулась в 17 часов, температура подаваемой воды была 46 градусов, 60 градусов вода достигла в 19 часов 30 минут. Команду на подачу воды давал ФИО90.
Свидетель ФИО155 суду пояснила, что работает пять лет машинистом насосных установок на теплопункте №8/3, расположенном в городе В.Пышма <адрес>.. Теплопункт обслуживает дома по <адрес>. На пункте на подающем и обратном трубопроводе имеются приборы для измерения давления и температуры- градусники и монометры, на период июля 2007 года они были исправны. Ведется журнал учета параметров, в который машинисты заносят температуру и давление воды. На теплопункте имеются дренажи для слива воды. После опрессовок воду обычно сливают. Команду на слив воды из труб через дренажи дает мастер. Также возможно вернуть воду из подающего водопровода в обратный трубопровод, есть возможность путем перекрытия головной задвижки полностью прекратить подачу воды населению.
После ознакомления с копией журнала учета параметров ( том 32 л.д. 44) свидетель пояснила, что записи сделаны ее рукой, в частности 13 июля 2007 года, как следует из записи, сделанной ею, в ее смену, началась подача горячей воды в квартальные сети в 8 часов 45 минут. При этом температура воды в подающем водопроводе была 24 градуса. В 18 часов температура воды достигла 60 градусов. В журнал она заносила только сведения, которые видела на приборах учета.
Свидетель ФИО157 суду пояснила, что в 2007 году работала в ЗАО «УТС» машинистом насосных установок в теплопункте «Горновский». На подающем и обратном трубопроводе в теплопункте имеются монометры и термометры для измерения температуры. Все параметры заносятся в журналы учета. Дважды в день в 6 часов и в 18 часов данные передаются на центральный теплопункт. Приборы в июле 2007 года были в исправном состоянии, их постоянно проверяют. На подающем трубопроводе имеется дренаж, при необходимости через него сливают воду. После случая с легионеллой в 2007 году, воду до наступления нужной температуры - 60 градусов в течение нескольких часов сливают через шланг через дренаж. Имеется техническая возможность полностью перекрыть подачу воды путем закрытия головной задвижки. После ознакомления с копией журнала регистрации параметров по теплопунктам ( том 32 л.д. 89) свидетель пояснила, что передавала на центральный теплопункт те параметры, которые видела на мониторах, подтвердила правильность переданных ею 13 июля 2007 года параметров температуры и давления воды, то есть 13 июля 2007 года в 20 часов температура подаваемой воды составляла 55 градусов.
Свидетель ФИО104 суду пояснила, что 12 лет работает машинистом насосных установок в ЗАО «УТС» в теплопункте №4 расположенном по улице Машиностроителей 4А в городе В.Пышма. Теплопункт обслуживает жилой микрорайон с многоквартирными домами по улице <адрес> и другие. Ее непосредственным руководителем является ФИО90. В теплопункте имеются приборы учета- 2 термометра и 2 монометра, они были на период июля 2007 года и находились в исправном рабочем состоянии, их проверяют каждый год, никогда с приборами проблем не было. Она записи с этих приборов каждые два часа записывает в журнал учета параметров. Если будет распоряжение с центрального теплопункта имеется возможность полностью перекрыть подачу горячей воды на квартал путем закрытия задвижек.. Имеется дренаж для слива воды. Со 2 по 13 июля 2007 года она работала на теплопункте. В день города ушла в отпуск. Помнит, что 13 июля 2007 года после подачи горячей воды на квартал давление было хорошее, но низкая температура воды.
После ознакомления с копией журнала учета параметров ( том 32 л.д. 25-38), свидетель пояснила, что записи от 13 июля 2007 года сделаны ею. До 13 июля 2007 года горячая вода не поступала из-за ремонтных работ, задвижки были закрыты, опорожнение труб она не осуществляла. С 17 до 18 часов она открыла задвижки и записала параметры, которые видела на приборах. Исходя из ее записи, температура поданной воды была 46 градусов.
Свидетель ФИО105 суду пояснила, что работала в 2007 году машинистом насосных установок в ЦТП №2, расположенном по улице Ленина 111 А в городе Верхняя Пышма. В теплопункте имеются монометры и термометры на обратном и подающем трубопроводах, в июле 2007 года они были в исправном состоянии, по ним она записывала параметры воды в журналы. Летом параметры регистрировала каждые два часа. Если вода поступает с температурой ниже 60 градусов, раньше, до 2008 года, она ничего не должна была делать. С 2008 года после указания ФИО90 она должна сливать воду в дренаж до тех пор, пока вода не достигнет температуры 65 градусов.
После ознакомления с копией журнала учета параметров на теплопункте ( том 32 л.д. 50) свидетель пояснила, что записи за 13 июля 2007 года сделаны ее рукой, писала те данные, которые видела на приборах. Из записи следует, что в 10 часов температура подаваемой воды была 26 градусов, к 18 часам температура стала 52 градуса.
Из журнала операторов теплопункта №1 Верхнепышминской КЭЧ следует, что со 2 июля 2007 года подача горячей воды прекращена в связи с опрессовкой тепловых путей, 13 июля 2007 года темпретатура поданной воды была в 15 часов 26 градусов, в 16 часов 28 градусов, в 18 часов 42 градуса, в 20 часов 44 градуса, в 24 часа 58 градусов, в 6 часов 52 градуса, в 8 часов 56 градусов, 60 градусов вода достигла 14 июля 2007 года в 16 часов. ( том 39 л.д. 16-23).
Свидетель ФИО106 суду пояснила, что работает оператором Верхнепышминской КЭЧ. В июле 2007 года работала на теплопункте №1. Находясь на теплопункте, она следит за давлением и температурой воды в подающем и обратном трубопроводе. Данные параметры фиксируются в специальном журнале - журнал операторов теплопункта. Вода должна подаваться 60-70 градусов. Это указано на доске в теплопункте. В случае если в летний период вода, поступившая на теплопункт, имеет температуру ниже 60 градусов, об этом она сообщает начальнику участка. Температуру подаваемой воды она определяла с помощью специального электронного счетчика «Карат» установленного в теплопункте. Ни от кого, никаких указаний по поводу внесения данных в журналы она не получала. Все что она записала, она сама увидела на приборах.
После обозрения записей в журнале операторов теплопункта ( том 39 л.д. 18-22) свидетель пояснила, что все записи в журнале сделаны ею. Согласно ее записям в журнале, в 10 часов 15 минут 2 июля 2007 года прекращена подача воды с сетей ЗАО «УТС» на теплопункт КЭЧ. Все это было связано с опрессовками, которые проводились до 12 июля 2007 года. 13 июля 2007 в 08 часов 00 минут она заступила на смену. В 15 часов появилось рабочее давление в подающем трубопроводе, начальник участка включил насосы, и началась подача воды в квартальные сети. Начальная температура воды была всего 26 градусов.
Вина подсудимых подтверждается также протоколами лабораторных испытаний проб объектов окружающей среды.
Так, согласно протокола лабораторных испытаний №3721 к - 3723 к от 1 августа 2007 года, в пробе воды разводящей сети (время и дата отбора: 10 часов 31 июля 2007 года, место отбора: <адрес> обнаружена ДНК легионелла пневмофилла ; в пробе воды разводящей сети (время и дата отбора: 10 часов 31 июля 2007 года, место отбора: <адрес> обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; (том 14 л.д. 141).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3724 к от 1 августа 2007 года, в пробе горячей воды (время и дата отбора: 10 часов 31 июля 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, улица Петрова, 35, теплопункт, точка отбора: труба горячего водоснабжения) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла. (том 14 л.д. 142).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3674к - 3677к от 8 августа 2007 года, в пробе горячей воды (время и дата отбора: 10 часов 6 августа 2007 года, место отбора: города Верхняя Пышма, система горячего водоснабжения, обратка, ввод №2 на город ) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 10 часов 6 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, улица Юбилейная, 13, тепловой пункт) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла. (том 14 л.д. 169).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3691 к - 3695 к от 28 августа 2007 года в пробе горячей воды (время и дата отбора: 10 часов 9 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Типография») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла (том 14 л.д. 171).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3678 к - 3685 к от 10 августа 2007 года, в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, центральный теплопункт) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла ; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Типография») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла ; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Горновский») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Новорудничный») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 час. 00 мин. 8 августа 2007 года место отбора: город Верхняя Пышма, войсковая часть, казармы, тепловой пункт №2) обнаружена ДНК легионелла пневмофимлла ; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, войсковая часть, жилая зона, тепловой пункт №1) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла (том 14 л.д. 174).
Согласно протокол лабораторных испытаний №15э - 24э от 17 августа 2007 года в смывах из душевой лейки в жилой квартире - очаге больных пневмонией, (время и дата отбора: 09.00-12.00 1 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, <адрес> <адрес> обнаружена ДНК легионелла пневмофилла. (том 14 л.д. 196).
Согласно протокола лабораторных испытаний №25 э - 30 э от 17 августа 2007 года, в смыве из душевой лейки в жилой квартире (время и дата отбора: 10.00-12.00 2 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, <адрес> обнаружена ДНК легионелла пневмофилла. (том 14 л.д. 198).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3686 к - 3690 к от 10 августа 2007 года в пробе горячей воды (время и дата отбора: 12 часов 9 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, теплопункт «Типография») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 12 часов 9 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Горновский») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 12 часов 9 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Новорудничный») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла. (том 14 л.д. 200).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3771 к от 14 августа 2007 года, в пробе горячей воды (время и дата отбора: 10 августа 2007 года, место отбора: ЗАО «УТС» город Верхняя Пышма, улица Огнеупорщиков 3) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла (том 15 л.д. 115).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3748к от 20 августа 2007 года, в пробе горячей воды (время и дата отбора: 17 августа 2007 года, место отбора: разводящая сеть системы централизованного горячего водоснабжения от ЦТП «Центральный» город Верхняя Пышма, ул. Кривоусова, 24) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла. (том 15 л.д. 116).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3674 к - 3677 к от 8 августа 2007 года в пробе горячей воды (время и дата отбора: 10 часов 6 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, система горячего водоснабжения, обратка, ввод №2 на город) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 10 часов 6 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, улица Юбилейная, 13, тепловой пункт) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла. (том 15 л.д. 117).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3678 к - 3685 к от 10 августа 2007 года в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, центральный теплопункт) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Типография») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Горновский») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Новорудничный») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, войсковая часть, казармы, тепловой пункт №2) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 15 часов 8 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, войсковая часть, жилая зона, тепловой пункт №1) обнаружена ДНК легионелла пневмофилла. (том 15 л.д. 118).
Согласно протокола лабораторных испытаний №3686 к - 3690 к от 10 августа 2007 года в пробе горячей воды (время и дата отбора: 12 часов 9 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Типография») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 12 часов 9 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Горновский») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла; в пробе горячей воды (время и дата отбора: 12 часов 9 августа 2007 года, место отбора: город Верхняя Пышма, тепловой пункт «Новорудничный») обнаружена ДНК легионелла пневмофилла (том 15 л.д. 120).
Из справки заместителя гравного врача ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердовской области» ФИО77, №40-19 от 11 августа 2008 года, представленной на запрос следователя, следует, что 30 июля 2007 года специалистами ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» совместно с сотрудниками ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи отобраны проба для исследования на легионеллез в точке: дренажная вода теплопункта по адресу: город Верхняя Пышма, улица Ленина 111 «а», а также смыв с поверхности дренажного канала теплопункта по адресу: город Верхняя Пышма улица Ленина, 111 «а». В пробе смыва с поверхности дренажного канала теплопункта в ПЦР анализе была обнаружена легионелла пневмофилла, при этом в пробе воды бактериологически легионелла пневмофилла не обнаружена, что не противоречит результатам ПЦР-анализа. (том 14 л.д. 223-224, 240).
В ходе следствия все вышеупомянутые документы были получены по запросу следователя, также произведена выемка документов, которые осмотрены и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств.
Согласно эпидемиологическому заключению о заболеваемости пневмонией населения муниципального образования городской округ Верхняя Пышма Управления Роспотребнадзора по Свердловской области, численность населения муниципального образования ГО Верхняя Пышма составляет всего 70,6 тысяч человек, в том числе детей до 18 лет - 13,5 тысяч человек. За период с 15 июля по 16 августа 2007 года за медицинской помощью в МУ «Верхнепышминская городская больница» обратилось 202 человека (184 взрослых, 18 детей), из них 197 заболевших были госпитализированы (180 взрослых, 17 детей) и 5 больных отказались от госпитализации (4 взрослых, 1 ребенок). Из числа госпитализированных больных 13 человек прошли через реанимационное отделение. Окончательные диагнозы выставлены 190 больным, в том числе 74 - легионеллез (62 - легионеллезная пневмония, 12 - лихорадка Понтиак), 53 - внебольничная пневмония, 46 - ОРВИ, 2 - туберкулез, 5 - бронхит, 2 - онкологические заболевания, 1 - фарингит, 8 - другая внелегочная патология. Диагноз пневмония 115 больным подтвержден по данным клиники, клинико-диагностических и ренгенологических исследований. Диагноз «легионеллез» подтвержден лабораторно у 74 заболевших. Летальным исходом заболевание закончилось у 5 больных с диагнозом «пневмония», и у четверых из которых лабораторно подтвержден диагноз «легионеллез». Эпидемиологический диагноз: среди населения города Верхяя Пышма зарегистрирована вспышка заболеваемости внебольничной пневмонией за счет легионелла пневмофилла на фоне спорадической заболеваемости пневмониями другой этиологии. Механизм передачи легионеллезной инфекции - аспирационный. Путь передачи - воздушно-капельный. Основной фактор передачи - воздушно-капельный. Основной фактор передачи - мелкодисперсный аэрозоль, образующийся при пользовании бытовыми водными системами горячего водоснабжения. Данный эпидемиологический диагноз подтверждают: отсутствие лабораторно подтвержденных случаев заболеваний легионеллезной пневмонией в частном секторе, где для горячего водоснабжения используется питьевая вода, подогретая в газовых колонках и в близлежащих сельских населенных пунктах, расположенных на расстоянии от 1 до 10 километров от города Верхняя Пышма, где отсутствует централизованная система горячего водоснабжения; выделение культуры легионелла пневмофилла первой серогруппы из легочной ткани умершего пациента ФИО142 и из смыва с поверхности дренажного канала теплопункта ( город Верхняя Пышма, улица Ленина 111); выделение ДНК легионелла пневмофилла с душевых насадок в квартирах заболевших легионеллезом; преимущественное поражение лиц старшего и пожилого возраста, а также мужчин. Причиной вспышки явилась подача населению города Верхняя Пышма воды в системе горячего централизованного водоснабжения, контаминированной легионелла пневмофилла. Факторы, способствующие формированию очага: высокая среднесуточная температура воздуха в первые две декады июля 2007 года; резкое нарастание в воде водоисточника численности клеток и биомассы фитопланктона в том числе сине-зеленых водорослей, в июне-июле 2007 года и роста температуры воды на 8 градусов.. Рост биомассы фитопланктона произошел почти в четыре раза, в основном за счет сине-зеленых водорослей. Эти данные косвенно свидетельствуют о создании условий для размножения легионелл в воде водоисточника; длительный застой воды в системе горячего водоснабжения; не соответствие нормативам качества воды в системе горячего водоснабжения в летние месяцы по цветности и наличию железа, нарастание этих показателей произошло в июле 2007 года, что может быть связано с проведением опрессовок и отключением системы в период с 2 по 13 июля 2007 года; подача воды системы горячего водоснабжения в течение полусуток при температуре 23-25° градуса. В этот период в системе горячего водоснабжения находилось около 2,6 тысяч кубических метров воды, температура которой снизилась до 24 градусов. Подача населению горячей воды 13 июля 2007 года сопровождалась медленным ростом температуры. В этот период населению подано около 7,6 тысяч кубический метров «застойной» воды с низкой температурой. Условия, созданные в системе горячего водоснабжения., являлись благоприятными для размножения легионелл. С целью купирования вспышки главным государственным санитарным врачом по городу В.Пышма и городу Среднеуральск подготовлено предписание о приостановлении подачи горячей воды населению города Верхняя Пышма. Подача горячей воды прекращена с 16 часов 00 минут 29 июля 2007 года, поднята доза хлора в холодной водопроводной воде. С 4 августа 2007 года проводились работы по промывке и обеззараживанию водоводов горячей воды. Промывка сетей горячего водоснабжения городских и магистральных трубопроводов СУГРЭС в течение двух дней; из системы спущена и заменена вода; далее поэтапно открывались задвижки на жилых домах, где организована циркуляция воды по «зимнему» варианту при температуре 79-80 градусов с пропуском горячей воды в течение 5-10 минут через душевые сетки в обязательном присутствии работников ЖКХ. В очагах заболевания и в домах, где по техническому состоянию системы горячего водоснабжения проведение тепловой обработки технически невыполнимо, проведена обработка системы горячего водоснабжения гипохлоридом кальция. К 8 августа 2007 года была проведена химическая дезинфекция 20 жилых домов в городе В.Пышма (100% от запланированных). Затем они были промыты горячей водой по предложенному выше варианту. Проведенные лабораторные исследования анализов заболевших и тканей умерших, а также смывов с объектов окружающей среды на базе ФГУН ГНЦ «Вектор», НИИ имени Гамалеи, ЦНИИ эпидемиологии, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» выявили наличие ДНК легионелла пневмофилла в крови заболевших людей, секционном материале умерших, смывах с душевых насадок в квартирах больных легионеллезом. (том 14 л.д. 203-212).
ФИО107- заместитель начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Свердловской области суду пояснила, что в июле 2007 года была получена информация о повышенном уровне заболеваемости пневмонией в Верхней Пышме. О том, что имела место вспышка заболевания не было сомнений, поскольку по многолетней статистике летом в Верхней Пышме регистрируется 1-2 случая заболевания пневмонией в день, в июле 2007 года регистрировали по 15-20 случаев заболевания в день. Была сформирована бригада, в которую вошли сотрудники Минздрава, управления Роспотребнадзора. В ее ( ФИО107) обязанность входил анализ ситуации, обобщение полученной информации и передача сообщений в Москву. Также она занималась постановкой эпидемиологического диагноза. Благодаря тому, что в одной из больниц города Екатеринбурга нашли тест- систему на легионеллез, были сделаны анализы нескольких заболевших, и было установлено, что заболевание пневмонией имеет легионеллезный этиологию. Когда диагноз получил лабораторное подтверждение, начали работать над эпидемическим диагнозом, чтоб понять что произошло. Не было ни тест- систем для анализов, ни САНПИН, ни методических рекоментаций по работе с данной инфекцией. Сведения о легионеллезной инфекции черпали из сети Интернет, из научной литературы. Проверялись версии заражения от кондиционеров, от фонтана, который работал в День города 14 июля, от градирни, при земляных работах. Был разработан лист опроса больных, в котором были вопросы об образе жизни заболевшегно, месте жительства, месте работы, поездках, общении, питании. Все эти версии заражения отпали, поскольку только 4-5 заболевших имели в офисах кондиционеры, около 30 % заболевших были на дне города, и только часть из этих людей находились вблизи фонтана, 7-8% заболевших находились в местах проведения земляных работ. В городе на промышленных предприятиях имеется несколько градирен, уровень заболеваемости работников предприятий не отличалась от уровня заболеваемости в других учереждениях, кроме того, как установлено позже, вариант легионеллезной инфекции, обнаруженный в градирне ОАО «УЭМ» не совпадал с вариантом, который был обнаружен у погибших, это был другой аллельный вариант легионеллы.. Отталкиваясь от факторов общности и различия, начали анализировать кто из больных на каких участках проживает, и из всех показателей впервые увидели совпадения, возникла гипотеза о том, что действует фактор горячей воды. Основанием для вывода о том. что причиной заражения стала горячая воды стало существенное различие между жителями, у которых в домах есть централизованное водоснабжение и жителями частного сектора, графики периода отключения горячей воды и последующего включения воды совпадали с инкубауционным периодом - до трех недель легионеллеза, после чего вспышка прекратилась. Ранее вспышек легионеллеза, связанной с использованием горячей воды, в России не было. Анализы на легионеллез были сделаны в конце июля - начале августа 2007 года, когда зараженная вода уже «ушла». Больше всего ДНК легионеллы была обнаружена в душевых насадках заболевших, и в тканях умерших. Естественной средой обитания легионеллы являются естественные водоемы, где много сине- зеленых водорослей, бактерия легионеллы сохраняеися в амебах, закрыта биопленками, обнаружить ее в водоеме сложно. В Волчихинском водохранилище, откуда поступила вода, легионеллу найти не удалось. Легионелла- техногенная инфекция, то есть искусственно созданная человеком, поскольку попадая в благоприятные условия- в замкнутую систему, где застой воды, при температуре 25-45 градусов - создаются благоприятные условия для размножения и накопления легионелл. Если в воде накопилось 10 в четвертой степени микробных копий в литре, она является опасной для человека. От 6 до 32 % воды контрамирована леигонеллой пневмофиллой. Это является фактором риска. Заражение человека происходит частицами в 5 микрон, которые попадают в легкие. Заболевание делится по тяжести- это легионеллезная пневмония, при лечении которой человек нуждается в госпитализации, лечении, реанимационной помощи, количество летальных исходов около 15 %., это более тяжелое заболевание и лихорадка Понтиак, заболевание напоминает грипп или острое распираторное заболевание. В группу риска входят лица старше 50 лет, с ослабленной иммунной системой. Методы лечения легионеллезной пневмонии и нелегионеллезной пневмонии отличаются препаратами, применяемыми при лечении. В связи с тем, что умершие люди поступили в больницу в тяжелом состоянии и умерли буквально на следующий день после поступления в больницу, с целью избежать подобных случаев бригады «Центра медицины катастроф» работали с лицами без определенного места жительства, лицами, работающими по найму, и иными категориями населения с целью выявления больниых. Основная часть заболевших в больницу обратились сами. Госпитализировали для установления диагноза практически всех, даже тех, кому в обычной ситуации даже не выписали бы больничный лист. Всего в период неблагополучия в стационар обратилось 202 человека, в числе диагнозов ыбли выявлены диабет, болезни желудка и другие. Окончательный диагноз - легионеллез был выставлен 73 потерпевшим. У умерших биологический материал отбирали патологоанатомы, первый летальный исход исследовать не успели, так как человек был уже похоронен и не было тест- систем. У четверых умерших в анализах обнаружена легионелла. Исследования проводились в научных институтах в Москве, результаты были получены в октябре 2007 года. Сравнить эти результаты было не с чем, ранее таких исследований не проводилось. Наличие вспышки заболеваемости внебольничной пневмонией за счет легионелла пневмофилла серотипа №1 на фоне заболеваемости другой этиологии, существенные различия по заболеваемости населения обеспеченного центральным горячим водоснабжением и не обеспеченного центральным горячим водоснабжением, то, что пик заболеваемости уложился в три недели, то есть в инкубационный период развития легионеллы пневмофиллы после подачи в город горячей воды, нахождение в воде даже ДНК легионеллы, поскольку основная часть воды уже ушла, свидетельствуют о правильности выводов о том, что причинной вспышки в июле 2007 года в Верхней Пышме послужило заражение легионеллезом при пользовании бытовыми водными приборами, при пользовании горячей водой.
Согласно заключению комиссии экспертов : ФИО108- главного специалиста отдела надзора за состоянием среды обитания и условий проживания Управления Роспотребнадзора по Свердловской области, ФИО115 - государственного инспектора по надзору в электроэнергетике Межрегионального управления по техническому и экологическому надзору Ростехнадзора по УРФО, ФИО116- старшего государственного инсперктора межрегионального отдела по надзору за объектами котлонадзора тепловыми установками и сетями Ростехнадзора по УРФО от 13 ноября 2007 года (заключение комплексной комиссионной санитарно-эпидемиолого-технической судебной экспертизы), ( том 20 л.д. 27-67) следует, что при проведении экспертизы установлено, что при подаче воды абонентам города Верхняя Пышма в июле 2007 года филиал ОАО «ТГК-9» «Свердловские тепловые сети» допущены нарушения п.1.7 САНПИН 4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения» осуществив подачу воды для использования в системах горячего водоснабжения с температурой ниже 60 градусов ( выводы эксперта ФИО115); нарушены санитарные правила со стороны предприятий, осуществлявших в июле 2007 года горячее водоснабжение города Верхняя Пышма сводится к несоблюдению температурного режима при пуске тепловых сетей горячего водоснабжения (медленный рост температуры до гигиенических нормативов) в местах водоразбора. Температура горячей воды в местах водоразбора в соответствии п.1.7. САНПИН 4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации системы централизованного горячего водоснабжения» должна быть не ниже 60 градусов и не выше 75 градусов. Подача населению города горячей воды населению города Верхняя Пышма возобновилась 13 июля 2007 года, которая сопровождалась медленным ростом температуры: с 0 часов до 19 часов 13 июля 2007 года температура воды была ниже +70 градусов. В ходе санитарно-эпидемиологического расследования причин вспышки пневмонии в города Верхняя Пышма, в горячей воде были обнаружены молекулы ДНК возбудителя легионеллеза легионелла пневмофилла. О данном факте свидетельствуют протоколы лабораторных исследований горячей воды, отобранные 31 июля 2007года в тупиковых точках разводящей сети города (в душевых в казармах в/ч 74291, после прекращения подачи горячей воды в город). ДНК возбудителя был обнаружен методом ПЦР-диагностики в горячей воде, застоявшейся более 13 дней в июле месяце, а также в «обратной воде» в период проведения термической дезинфекции магистральных и внутридомовых сетей. После проведения термической и химической обработки сетей в горячей воде ДНК возбудителя легионеллеза легионелла пневмофилла не обнаружено. Появление возбудителя пневмонии в системе горячего водоснабжения г. Верхней Пышмы явилось результатом нарушения санитарно-эпидемиологических требований. Основное нарушение санитарных правил и норм - несоблюдение температурного режима. Если бы температура горячей воды соответствовала требованиям санитарных правил, то не было бы вспышки заболевания.
ФИО108 - врач- эксперт ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» поддержал выводы заключения, указал, что, по его мнению, причиной заболевания легионеллезом граждан в Верхней Пышме в 2007 году послужила горячая вода из системы центрального водоснабжения города. Суду пояснил, что в его функциональные обязанности входит осуществление экспертных работ по системам водоснабжения, по охране водных объектов, систем канализации, бытового, промышленного и ливневого производственно- технического водоснабжения, то есть в его сферу деятельности входит вся коммунальная сфера. Он принимал участие в расследовании вспышки заболевания жителей в 2007 году в Верхней Пышме. Его работа заключалась в выявлении причин заболевания и их устранении, а также профилактике и дезинфекции после случившегося. На совещании в администрации города с участием представителей УТС, СТС и других заинтересованных организаций, было решено, что наиболее эффективным способом дезинфекции труб является термический способ- прогрев труб. Была разработана специальная программа, согласно которой вода из Верхней Пышмы возвращалась на СУГРЭС для прогрева, несколько суток температуру воды держали в 80 градусов, затем брали пробы, эти пробы соответствовали нормам. Температуру в 80 градусов держали с запасом, для достижения наилучшего эффекта и это привело к нужному результату. Легионелла- обычный микроорганизм, но при определенных условиях, при определенной концентрации может вызвать патологические явления в организме человека. Условия это : во- первых накопление в естественных в водоемах в июле, с учетом высокой температуры воздуха, обильно биомассы сине- зеленых водорослей, там где есть большой объем биомассы, там есть и микроорганизмы. Во-вторых: процесс опрессовок сетей. В- третьих: погодные условия - стояла жара до 30 градусов, нагрелся и воздух и почва, вода стояла в трубах, что способствовало развитию в них легионеллы. Источник уточнить не смогли, однако полагает, что легионелла из водохранилища попала на СУГРЭС, а затем в трубы. Перед опрессовками происходит сбрасывание температуры воды и давления. В этот период вода с легионеллой может попасть через СУГРЭС в систему трубопровода, где создались благоприятные условия для ее размножения, поскольку вода стояла в трубах 13 дней с температурой 20-25 градусов. В 2007 году анализы на легионеллу никто не делал, так как считалось, что при соблюдении санитарных правил вспышки быть не должно. Также не было лабораторной базы, чтоб исследовать посев и сделать вывод есть ли в нем живые бактерии. Обнаружение ДНК легионеллы в дренаже теплопункта не может достоверно свидетельствовать о том, что вода была контраминирована легионеллой, поскольку дренаж постоянно сырой, связан с землей, с окружающей средой, поэтому легионелла может там размножится. Сомневается, что у всех 73 потерпевших поставлен правильно диагноз в виде легионеллезной пневмонии, поскольку в то время методика была направлена на обнаружение ДНК легионеллы в моче, кроме экспресс- метода иных методов диагностики не было, в соответствие с новыми методическими указаниями, изданными в 2008 году, упор в диагностике легионеллеза сделан на нарастании титров антител в крови, поскольку сейчас уже другие возможности в области исследования легионеллеза. Однако, с анализами и заключениями судебно- медицинских экспертов в отношении потерпевших он не знаком, выводы в отношении диагностики сделал на основании мировых статистических данных.
Из заключения эксперта кандидата медицинских наук, заведующего лабораторией санитарной микробиологии и парахитологии ГУ «Научно- исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды имени А.Н. Сысина РАМН ФИО109 (повторная санитарно-эпидемиологическая судебная экспертиза) следует, что в период с 16 по 25 июля 2007 года в городе Верхняя Пышма Свердловской у 66 лиц, появились первые признаки заболевания болезнью легионеров, которые в дальнейшем были подтверждены экспертно ( 62 случая пневмонии 4 - лихорадка Понтиак). Согласно материалам государственной статистической отчетности по форме 2, предоставленной Роспотребнадзором по Свердловской области, многогодовой среднемесячный показатель заболевания пневмонией в городе Верхняя Пышма за июль составляет 11 случаев. Таким образом, за 14 дней июля 2007 года показатель заболеваемости пневмонией (даже без учета пневмоний иной, нелегионеллезной этиологии) в г. Верхняя Пышма превысил более чем в пять раз среднемесячный показатель, что однозначно свидетельствует о том, что во второй половине июля 2007 года в городе Верхняя Пышма Свердловской области имело место массовое заболевание легионеллезом, в основном в форме пневмонии. С учетом данных об инкубационном периоде и данных о датах проявления первых признаков болезни (в период с 16 по 25 июля 2007 года) можно указать ориентировочный период инфицирования - с 6 июля по 23 июля 2007 года.
В зоне ответственности СТС на участке от СУГРЭС до сетей ЗАО «УТС» отсуствует какой- либо контроль за качеством подаваемой населению воды, что является прямым и грубым нарушением ст. ст. 11, 32 Федерального Закона «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения», СП 1.1 1058-01»Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил». Программа проведения опрессовок не соответствует п.п. 1.7, 2.11,4.3 САНПИН № 4723-88, так как не предусматривает обязательный сброс или возврат на источник теплоснабжения остывшей воды в сетях после проведения опрессовок, хлорирование и промывку поврежденных участков сетей после окончания их ремонта.
Причинами и условиями контраминации воды в системе горячего водоснабжения города Верхняя Пышма эксперт указал: использование в качестве источника водоема с высоким уровнем эфтрификации воды, требования к качеству воды которых в настоящее время действующим законодательством не регулируется, недостаточная температура деаэрации при обработке воды в источнике темплоснабжения, изношенность тепловых сетей СТС, УТС, СИТИ- Сервис, что позволяет проникать микроорганизмам извне, технологический процесс водоснабжения, который влечет образование во время ремонтных и опрессовочных работ участков трубопровода с застойной водой, особенно в пониженных участках трубопровода, которая постепенно остывает, достигая благоприятной для размножения болезнетворных бактерий температуры, сложивнаяся практика подачи конечным потербителям ( гражданам) застойной воды после ремонтных и опрессовочных работ без предварительного нагрева, дезинфекции и заключительного лабораторного контроля, отсутствие должного контроля как ведомственного, так и государственного, за качеством воды на предприятии УТС и полное отсутствие контроля за качеством воды на СТС и СИТИ- Сервис. Все эти факторы сформировались на протяжении длительного времени ( нескольких лет) и обусловили развитие биологической пленки в системе коммуникаций горячего водоснабжения и образования колонии легионелл. Помимо этих факторов в 2007 году дополнительными факторами явились: высокая среднесуточная температура в конце июня и в первые две декады июля 2007 года, в связи с высокой температурой воздуха исел место рот температуры в Волчихинском водохранилище и резкое нарастание почти в 4 раза биомассы фитопланктона, осуществление ремонтных работ на СУГРЭС а также опрессовки 11-12 июля 2007 года, что повлекло создание участком застойной воды в объеме около 4 тысяч кубических метров, после чего эта вода была подана жителям без предварительной дезинфекции и нагревания, в период с 15 мая 2007 года было произведено закрытие задвижек на трубопроводе магистрали М1 в районе предприятий ОАО «Уралэлектромедь» в связи с реконструкцией тепломагистрали М1, причем на момент начала развития вспышки этот ремонт не был закончен. В связи с этим подача воды по магистрали М1 в мае- августе 2007 года, осуществлялась в «тупик» на город В.Пышма без направления воды на город Екатеринбург. В свяхи с этим по окончанию опрессовочных работ в июле 2007 года, застойная и недостаточно нагретая воды в полном объеме была подана начелению города В.Пышма. Причиной массового заболевания легионеллезом жителей города Верхняя Пышма Свердловской области в июле 2007 года явилась подача населению воды в систему горячего водоснабжения контаминированной легионелла пневмофилла. При осуществлении процесса водоподготовки и подачи горячей воды в город Верхняя Пышма, организации, участвующие в водоснабжении города, в том числе ОАО «ТГК-9» и ЗАО «УТС» должны соблюдать требования, предусмотренные федеральным законом от 30 марта 1999 года №52-Ф3 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Законом РФ №2300-1 от 7 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», САНПИН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества», СанПиН 2.1.4.110-02 «Зоны санитарной охраны источников водоснабжения и водопроводов питьевого назначения», СанПиН 2.1.5.980-00 «Гигиенические требования к охране поверхностных вод», СП 3.1./3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней», СП 4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения». При подаче горячей воды в г. Верхняя Пышма в июле 2007 года филиал ОАО «ТГК-9» «Свердловские тепловые сети», ЗАО «Управление тепловыми сетями» допустили нарушения пункта п. 1.4, п. 1.7, п. 3.1, п. 4.6, п. 4.15 СП 4723-88 «Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения», а также ст. 11, ст. 19, ст. 32 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ст. 4, ст. 7 закона РФ «О защите прав потребителей», п. 2.4, п. 2.7, п.4.1, п. 5.1 СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», п. 3.1, п. 3.3. СП 3.1./3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней», и подали жителям города Верхняя Пышма воду в систему горячего водоснабжения с температурой ниже 60 градусов, что повлекло массовое заболевание легионеллезом среди жителей города Верхняя Пышма Свердловской области и смерть ФИО141, ФИО142, ФИО143, ФИО145 и ФИО144. Поданная жителям города Верхняя Пышма горячая вода не отвечала требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, так как не соответствовала требованиям по микробиологическим показаниям ( наличие патогенных болезнетворных бактерий) и температурному режиму, что вызвало массовое заболевание болезнью легионеров в городе Верхняя Пышма Свердловской области и смерть ФИО141, ФИО142, ФИО143, ФИО145 и ФИО144. (том 20 л.д. 104-150).
Судебно- медицинский эксперт ФИО110 ( ранее носившая фамилию ФИО110 подтвердила в судебном заседании правильность данных ею экспертных заключений, указала, что, по ее мнению, установленный диагноз в заключениях носит окончательный, а не предположительный характер. При постановке диагноза, помимо проведенных специфических лабораторных исследований эксперт учитывает также клинику заболевания, диагностическое лечение, влияние лечения на выздоровление, эпидемиологическую обстановку в месте заболевания потерпевшего. Легионеллезная пневмония протекает более тяжело по сравнению с обычной пневмонией, другая специфика лечения, то есть обычными препаратами, применяемыми при заболевании пневмонией, легионеллезная пневмония не лечится. Эксперт, делая свое заключение, рассматривает всю картину заболевания в совокупности, окончательный диагноз устанавливается с учетом всех факторов в совокупности, что и было ею сделано при подготовке заключений в отношении потерпевших по данному уголовному делу.
Из заключения эксперта ФИО111- профессора кафедры промышленной теплоэнергетики ГОУ ВПО «Уральский государственный технический университет - УПИ имени Б.Н. Ельцына», сделанного по материалам уголовного дела, следует:
1. Если принять, что вода находилась в период с 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года до 09 часов 13 июля 2007 года без обмена на участке трубопровода №4 магистрали М-01 от СУГРЭС до камеры 01-П3, а температура воды на 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года составляла 71 градус, то температура воды в данном трубопроводе в 09 часов 00 минут 13 июля 2007 года составит 49,88 градуса.
2. Если принять, что вода находилась в период с 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года до 9 часов 13 июля 2007 года без обмена на участке трубопровода №4 магистрали М-01 от точки подключения к сетям СТС абонента «Птицефабрика» до камеры 01-П3, а температура воды на 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года составляла 71 градус, то температура воды в данном трубопроводе в 09 часов 00 минут 13 июля 2007 года составит 49,88 градус.
3. Если принять, что вода находилась в период с 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года до 9 часов 00 минут 13 июля 2007 года без обмена на участке трубопровода №4 магистрали М-01 от СУГРЭС до камеры 01-П3, а температура воды на 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года составляла 55 градусов, то температура воды в данном трубопроводе в 09 часов 00 минут 13 июля 2007 года составит 40,836 градусов.
4. Если принять, что вода находилась в период с 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года до 09 часов 00 минут 13 июля 2007 года без обмена на участке трубопровода №4 магистрали М-01 от точки подключения к сетям СТС абонента «Птицефабрика» до камеры 01-П3, а температура воды на 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года составляла 55 градусов, то температура воды в данном трубопроводе в 09 часов 00 минут 13 июля 2007 года составит 40,836 градуса.
5. Если принять, что вода находилась в период с 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года до 09 часов 00 минут 13 июля 2007 года без обмена на участке трубопровода №4 магистрали М-01 от СУГРЭС до камеры 01-П3, а температура воды на 09 часов 00 минут 13 июля 2007 года составляла 23,43 градуса, то на момент прекращения подачи воды в 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года температура воды в данном трубопроводе должна была быть 24,21 градуса..
6. Если принять, что вода находилась в период с 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года до 09 часов 00 минут 13 июля 2007 года без обмена на участке трубопровода №4 магистрали М-01 от точки подключения к сетям СТС абонента «Птицефабрика» до камеры 01-П3 и температура воды на 09 часов 00 минут 13 июля 2007 года составляла 23,43 градуса, то на момент прекращения подачи воды в 14 часов 00 минут 2 июля 2007 года температура воды в данном трубопроводе должна была быть 24,21 градуса. (том 23 л.д. 219-230).
Эксперт ФИО111 в обоснование выводов заключения суду пояснил, что в основу указанного заключения взята математическая модель, предложенная как модель для расчета расхолаживания трубопровода, в котором отсутствует циркуляция. Это типовой расчет. Формула предусматривает ряд обязательных условий, в частности полное отсутствие обмена воды в трубе, также постоянство окружающей среды, качество изоляции трубопровода должно соответствовать нормативным показателям, то есть должно быть однородным на всем протяжении трубопровода. Если температура в результате расчета получилась выше фактически установленной, следовательно, условия не были выполнены. После ознакомления с фотографиями трубопровода, ФИО111 пояснил, что поскольку как видно на фотографиях, имеются серьезные нарушения изоляции на больших участках трубопровода, это наверняка могло повлечь за собой снижение температуры воды. Также указал, что между дневной и ночной температурой имеются существенные различия, в расчете они не учитывались, если учесть их, температура воды будет меньше установленной в заключении.
Также ФИО111 пояснил, что являлся руководителем дипломного проекта Ковязина В.В. в период обучения его в УГТУ УПИ. Характеризует Ковязина В.В. как грамотного специалиста и ответственного человека.
По ходатайству защиты к делу приобщены заключения специалистов : заключение главного бактериолога Министерства здравоохранения Свердловской области, профессора кафедры коинической лабораторной диагностики и бактериологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии, доктора медицинских наук ФИО114 и заключение заведующего кафедрой микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии ФИО112, заведующего кафедрой судебной медицины Пермской государственной медицинской академии ФИО118, ассистента кафедры судебной медицины ФИО113.
Из заключения специалиста ФИО114 следует, что изучив представленные материалы уголовного дела, в том числе заключения СМЭ в отношении потерпевших, ФИО114 пришла к следующим выводам :
1.Легионелла является аэробной бактерией, для ее развития необходим кислород, вода на СУГРЭС проходит перед поступлением в магистральный трубопровод ТГК 9 специальную подготовку ( диаэрируется), в нее добавляются химические вещества) и содержание растворимого кислорода снижается в 700 раз, также учитывая, что магистральный трубопровод М1 ОАО ТГК 9 является герметичным и обогащение воды кислородом исключено, условия для роста аэробных бактерий отсутствуют. Изложенное свидетельствует, что размножение бактерий легионелла пневмофилла в воде магистрального трубопровода М1 невозможно.
2. В материалах дела представлены доказательства возникновения у части больных легионеллеза на основании лабораторных исследований, свидетельствующие о возникновении эпидемической вспышки ( групповое заболевание). В связи с существенными генетическими различиями штаммов легионелла пневмофилла, обнаруженных в технической воде градирни, из дренажного канала теплопунката, и в секционном материале умершего, установлено, что указанные штаммы легионелла пневмофилла серогруппы 1 не являются идентичными, не принадлежат к одной генетической группе и эпидемиологическому кластеру и не являются эпидемически связанными. Фактически выделенные штаммы гетерогенны, они не происходят от одной родительской клетки ( не являются потомством одной родительской клетки), не имеют происхождения от одного источника. В связи с этим в представленных материалах не имеется данных, позволяющих утверждать, что в ходе эпидемического расследования в июле- августе 2007 года был установлен объект ( источник) распростаранения легионелла пневмофилла, а значит и вспышки инфекционных заболеваний, вызванной этими бактериями.
3. В соотвествии с МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией» эпидемичиски опасной является вода, содержащая легионелла пневмофилла в количестве 10Х4 КОЕ- живых бактерий, выявленных микробиологическим методом на один литр воды. В представленных материалах микробиологического исследования воды не имеется результатов исследований, подтверждающих выявление живых легионелла пневмофилла в количестве более и равном 10Х4 КОЕ. Таким образом, в представленных материалах не имеется данных, что именно горячая вода системы водоснабжения города Верхняя Пышма являлась эпидемически опасной при возникновении вспышки легионеллеза в июле- августе 2007 года.
4. Если под деактивацией воды понимать уничтожение живых бактерий легионеллы, то нагрев воды горячего водоснабжения до 60 градусов не повлечет таковую, однако для достоверного ответа на этот вопрос нужны специальные исследования.
5. Пневмонии вызываются различными микроорганизмами: пневмококк, золотистый стафилококк, микоплазмы пневмонии, хламидии пневмонии, наиболее высокая летальность наблюдается при пневмонии, вызванной пневмококком, стафилококком золотисьым, клебсиеллой пневмонии и легионеллой. Наиболее сильным при развитии воспалительных заболеваний легких является туберкулезная палочка и пневиококк и стафилококк золотистый, затем идут клебсиелла пневмонии, легионелла пневмонии серогруппы 1. При исследовании этиологии у заболевших пневмонией жителей в июле- августе 2007 года жителей города Верхняя Пышма выявлено, что помимо легионелла пневмофилла серогруппы 1 определены другие микроорганизмы, которые вызывают инфекцию легких и именно они, а не легионелла, скорее всего, вызвали струю пневмонию. При определении этиологии заболевания лабораторными методами и получении достоверных данных о наличии другие более сильных болезнетворных бактерий, таких как пневмококк, туберкулезная палочка, микоплазма пневмонии, утверждать о том, что только легионелла явилась причиной заболевания пневмонией жителей города В.Пышма в июле 2007 года нельзя, поскольку большую роль в воспалении грают более патогенные микроорганизмы. Возможно имела место микст ( совместная)- инфекция.
Допрошенная в судебном в качестве специалиста ФИО114 подтвердила выводы заключения, дополнительно пояснила суду, что, имеет теоретические знания по легионеллезу, поскольку читает студентам лекции по этому вопросу. Кроме того, изучала дополнительно литературу, научные статьи, в частности ФИО117, который является основным специалистом в России по легионеллезу. Делая вывод по первому вопросу о невозможности развиваться бактерии легионелла пневмофилла в диаэрированной воде, она опиралась на теоретические знания, почерпнутые ею из литературы, никаких специальных расчетов не делала, поскольку это не ее специальность. Вопрос о том в каких условиях может выживать легионелла, а в каких нет, еще изучается, полностью этот вопрос не изучен. 12-15 заболевших в Верхней Пышме в июле 2007 года имеют подтвержденный диагноз- легионеллез по международной классификации, остальные заболевшие лишь предположительный диагноз. Выводы по каждому заболевшему она не делала, только вцелом в отношении всех заболевших. Согласна с утверждением о том, что легионелла и другие возбудители пневмонии лечатся по- разному, хотя симптомы у них одинаковые, легионелла лечится - макровидными антибиотиками, поскольку это атипичная пневмония, золотистый стафилококк, пневмококк, клепсиелла цефолоспаринами. В деле недостаточно доказательств того, что именно бактерия легионелла пневмофилла явилась причиной заболевания, вся причина в том, что не все необходимые исследования проводились. В силу специфики работы она не полномочна ставить диагнозы. Полагает, что вспышки пневмонии в Верхней Пышме в июле 2007 года не было, было повышение заболеваемости, так как люди стали обращаться в больницу. Для заражения легионеллезом необходим мелкодисперстный аэрозоль, который попадает в легкие, нигде в литературе не описано, что заражение может произойти в результате использования бытовой воды.
Из заключения заведующего кафедрой микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии ФИО112, заведующего кафедрой судебной медицины Пермской государственной медицинской академии ФИО118, ассистента кафедры судебной медицины ФИО113 следует, что после изучения копий заключений экспертов в отношении потерпевших, анализ результатов лабораторных исследований, с учетом сведений из специальной медицинской литературы, установлено, что диагноз легионеллез обоснован не у всех потерпевших, проходящих по уголовному делу. Указанный диагноз может быть поставлен достоверно двум умершим из пяти- ФИО142 - выделен возбудитель из патологоанатомического материала и ФИО144- обнаружен антиген легионелла пневмофилла в моче иммунохронографическим методом), а также у десяти заболевших, у которых методом иммунохромотографии в моче был обнаружен антиген легионелла пневмофилла серогруппы 1. Это ФИО7, ФИО72, ФИО14, ФИО149, ФИО24, ФИО26, ФИО32, ФИО152, ФИО99, ФИО50. В соответствии с методическими стандартами ВОЗ и Европейской рабочей группы по легионеллезу, а также инструктивными материалами ( МУ 3.1.2.2412 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией п.п. 5.2.1; 5.2.2 ), указывающих на необходимость для достоверного установления диагноза легионеллез наличие положительного результата одного из трех рекомендованных для этого лабораторных методов, категорично заключить, что заболевание пневмонией из всех 73 пострадавших вызвано возбудителем легионелла пневмофилла нельзя. Учитывая вышеизложенное, в конкретной ситуации вопрос, касающийся установления этиологии пневмонии, а, следовательно, правильной постановки диагноза может быть разрешен в рамках повторной комиссионной судебной- медицинской экспертизы.
Допрошенные в судебном заседании в качестве специалистов ФИО112 и ФИО118 выводы заключения подтвердили.
ФИО112 суду пояснил, что сам научные исследования по легионеллезу не проводил, изучал научную литературу и инструкции. В основу диагноза должны быть положены лабораторные исследования. В историю болезни должны быть подшиты результаты лабораторного исследования, любая лаборатория, проводящая лабораторные исследования фиксирует когда взят материал и результаты исследования. Не во всех заключениях есть эти данные. Методические указания от 29 июля 2008 года регламентируют три вида исследований, когда диагноз можно считать достоверным- это антигены легионеллы в моче, повышение уровня титров антител в крови в четыре и более раза, посев материла с целью выделения возбудителя, во всех других случаях диагноз легионеллез носит предположительных характер. Исходя из этих подходов, составлена таблица, представленная в заключении. Диагноз предположительный- это не значит, что он не правильный, необходимы дополнительные исследования. Двенадцать подтвержденных случаев заболевших легионеллезом- это уже вспышка заболевания, необходимо расследование.
ФИО118 подтвердил выводы заключения, суду пояснил, что судебно- медицинский эксперт работает с теми документами, которые ему представлены, если в медицинской документации есть ссылки на анализы, они должны содержаться в исследовательской части заключения, должны быть указаны номер анализа, дата исследования. Отсутствие в части заключений указаний на лабораторные методы исследования не позволяет утверждать, что диагноз установлен достоверный всем потерпевшим. Эксперт, давая заключение, обязан учитывать все фактические данные истории болезни: чем ранее болел человек, анализы, как развивалось заболевание, влияние лечения, лабораторные методы исследования. Полагает, что при повторной экспертизе в отношении 61 потерпевшего было бы необходимо поискать в подлинниках истории болезни какие-то анализы, которые, возможно, были пропущены и не записаны. Вцелом заключения экспертов не оспаривает, но полагает, что в отношении 61 потерпевшего диагноз легионеллез носит предположительный характер.
Допрошенный в качестве специалиста заведующий лабораторией легионеллеза ГУ НИИЭМ имени Н.Ф. Гамалеи РАМН город Москва, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения по легионеллезу профессор ФИО117 суду пояснил, что болезнь легионеров получила свое название от первой зафиксированной вспышки этой болезни в 1976 году, когда в Америке заболели 200 ветеранов американского легиона и 30 из них умерли. До этого случая эта бактерия была неизвестной. Он ( ФИО117) через два года после открытия данной бактерии стал работать с ней в России. Перед ним была поставлена задача изучить факторы патогенности бактерии, разработать вакцину. К 80 годам прошлого века стало понятно, что легионелла- это никакой не опасный организм, широко распространена, живет в природных водоемах и системах двух видов: в водных системах охлаждения, как домашних, так и промышленных предприятий, и в обычной водопроводной воде систем водоснабжения, где в застойных участках происходит размножение бактерий, что приводит к вспышкам заболевания споратического легионеллеза. Бактерия в лабораторных условиях трудно культивируема, чувствительна к температуре воды, дезинфектантам. Однако, в природе бактерия очень устойчива, колонизируется в биопленках и затем от нее сложно избавиться. Для роста и размножения легионеллы необходима температура 25-55 градусов, оптимальная температура 40-45 градусов. При температуре 60 градусов в пробирке легионелла погибает, но в природе, в сложных условиях, можно говорить о 60-70 градусах, при которых исключено наличие бактерий. Однако, если легионеллы уже размножились, находятся в биопленке в высокой концентрации, в том числе в трубе, 60 градусов недостаточно, чтоб их уничтожить. Понятие « бактерия легионелла - аэробный микроорганизм», относится к условиям ее роста в пробирке в лабораторных условиях и это не связано с возможностью ее существования в природе. Застойные зоны в трубах наиболее благоприятны для образования биопленок и концентрации легионелл, по исследованиям европейских ученых « чем длиннее труба, тем в ней больше бактерий легионелл».
Изучение данной бактерии затруднено дорогостоящими препаратами для производства анализов, с 90-х годов в связи с ситуацией в стране исследования легионеллы практически не проводились. За рубежом пытались проводить дорогостоящие эксперементы по анализу развития легионеллы в трубопроводах, но они не дали результатов, поскольку похожие условия системы трубопровода, а это сложная экологическая система, на которую оказывает влияние много факторов, и условия в термостате создать и смоделировать невозможно. Теплая вода и поверхности труб- это идеальная среда для образования биопленок и размножения в них бактерий.
За какой период времени может развиться легионелла в трубе достоверно высказаться невозможно без учета всех исследований состояния труб, условий как внешних, так и внутренних. Выводы можно сделать только после исследований, проведенных в конкретном месте трубопровода. По результатам исследований ФИО107, проведенным после вспышки заболевания в Верхней Пышме, 20% воды на Урале контраминирована бактерией легионенеллой. Сам человек в своей хозяйственной деятельности создает легионеллам условия для размножения до опасной концентрации.
Заражение людей легионеллезом происходит двумя способами: аэрозольный путь ( градирни, джакузи ), при этом бактерия попадает в нижнюю часть легочного тракта, и аспирационный путь через воду, при контакте с водой ( краны, души). Аспирационным путем заражаются в основном ослабленные другими заболеваниями люди, поэтому требование САНПИН в настоящее время к больницам в том, чтоб в больницах уровень бактерий легионелл в воде должен быть нулевым. Легионнелез является заболеванием, контролируемым Всемирной Организацией Здравоохранения.
Легионеллез- это обычная тяжелая пневмония, неправильная и несвоевременна диагностика заболевания и неадекватное лечение этого заболевания связано с высокой смертностью при легионеллезе, поскольку при лечении этого заболевания не действуют препараты группы пенициллина, надо применять другие антибиотики, именно поэтому до сих пор, если своевременно не поставлен диагноз - легионеллез, и не начато правильное лечение, это ведет к высокому проценту смертности среди заболевших. Это мировая практика. Вспышки легионеллеза всегда носят компактный характер, поскольку источник бывает один, например, система охлаждения гостиницы, теплохода, где заболели туристы.
Инкубационный период при легионеллезной пневмонии - это клинический показатель и составляет 2-10 дней, это базовый основной период легионеллезной инфекции, в то же время описан ряд случаев, когда инкубационный период составлял 15-16 дней, но это редко. Легионеллез в основном поражает людей среднего и старшего возраста, больше мужчин, чем женщин, особенно тех, у кого ослаблен иммунитет, в особенности курением, или имеются сопутствующие заболевания.
Один случай заболевания легионеллезом - это спорадический, то есть единичный случай, они бывают всегда и источник заболевания найти очень сложно. Если имеются несколько случаев, два и более, с пребыванием больных в одном месте, надо искать общий источник заболевания, это требования международного стандарта.
Методами диагностики легионеллеза по стандартам ВОЗ с 1999 года являются:
1. выдел культуры из легочной ткани больного, так называемый «золотой стандарт», но для Россиии этот метод неперспективен, поскольку у нас не делается живым лицам бронхоскопия, то есть выдел материала из легкого человека.
2. нарастание титров антител, но обычно оно случается к третьей неделе заболевания, а поскольку легионеллез- тяжелое и острое заболевание, то пациент к третьей недели болезни либо пошел на поправку, либо уже умер, поэтому такая диагностика малоэффективна.
3. обнаружение антигена в моче. В России сделана ставка на метод обнаружения антигена в моче, это базовый метод обнаружения легионеллеза в нашей стране. Антиген в моче выделяется при тяжелой легионеллезной пневмонии, и этот метод наиболее эффективен в условиях России. Этот метод позволяет поставить окончательный диагноз, после вспышки легионеллеза в Верхней Пышме этот метод официально зарегистрирован в Минздраве Российской Федерации, чтоб им могли пользоваться врачи.
Методы ПЦР и нарастание титров антител ( «ИГДЖИ» - диагностика) также надежны и их можно использовать в качестве диагностики выздоровевших людей для определения причины заболевания.
Эти методы диагностики используются широко в мировой практике если используются хорошие тест- системы, особенно в условиях вспышки заболевания, поскольку они важны для быстрой диагностики и правильного лечения. В Верхней Пышме после постановки предварительного диагноза больным- легионеллезная инфекция, врачи сразу стали применять внутривенно азитромицин, правильное лечение помогло спасти многие жизни. Полагает, что при вспышке легионеллеза в Верхней Пышме самое главное - быстрая постановка диагноза и адекватное лечение.
У потерпевших по данному делу, у которых сделан только анализ ПЦР, и он положительный на легионеллез, легионеллез- это предположительный диагноз, он не подтвержден дополнительным анализом по антигену в моче, но не исключает диагноз легионеллез. Не оспаривает правомерность при постановке окончательного диагноза учет обстановки в которой произошло заражение, симптомы болезни, применяемое лечение, влияние лечения на выздоровление больного.
Результаты анализов больных, как следует из сведений о заболевших, данных в томе 2 л.д. 22-67, где указано наличие в анализах «ИГМ» и «ИГДЖИ» ( нарастание титров антител) - и это также положительный достоверный анализ на легионеллез, он сделан уже тогда, когда людей уже вылечили.
Новосибирскому институту ГНЦ «Вектор» дано право применения экспериментальной тест- системы для постановки диагноза легионеллез в экстремальных ситуациях, они делают анализы на все особо- опасные инфекции, в том числе на легионеллу и у них на это есть разрешение. Все тест- системы имеют одинаковый статус, все качественны. На 2007 года отечественные тест- системы не были сертифицированы, сейчас единственной сертифицированной системой с 2008 года является тест- система по антигену в моче.
Утвержденной методикой анализа на легионеллез на 2007 год была только методика контроля окружающей среды, иных утвержденных Минздравом методик по контролю и выявлению этого заболевания не было, они только разрабатывались и работа эта велась с 2005 года.
В мае 2007 году были разработаны рекомендации по контролю окружающей среды легионелл, они должны были быть введены в действие с августа 2007 года.
На июль 2007 года действовали методические рекомендации по легионеллезу с 80 годов прошлого века, однако они архаичные и морально устаревшие, никакой юридической силы они не имели, носили рекомендательный характер. Все методические рекомендации действуют только для сотрудников эпиднадзора и носят рекомендательный характер как поступать в экстремальных случаях. САНПИН по профилактике легионеллеза, обязательный для исполнения и применения, был издан в Российской Федерации в мае 2010 года.
В июле 2007 года информацию о вспышке заболевания в Верхней Пышме он ( ФИО117) услышал по телевизору, и по просьбе Роспотребнадзора участвовал в расследовании причин заболевания. Обстановка была накаленная, уже погибли люди, работал штаб, и, по его мнению, работал блестяще. Госпитализировано в Верхней Пышме было намного больше людей, чем позднее выявлено заболевших легионеллезом, поскольку одновременно люди болеют и другими болезнями, задача врачей была собрать всех больных и изолировать, поставить диагноз, и это в Верхней Пышме было сделано правильно.
Были обоснованно исключены все возможные причины заболевания, и остались две: либо пневмония, либо легионеллез. Первый диагноз легионеллез был поставлен в Москве в лаборатории доктора Бейкина испанской тест- системой и обнаружили в 20 анализах антитела к легионеллам, этим больным был поставлен предварительный диагноз- легионеллез и дано направление к их лечению. После этого он ( ФИО117) занимался проверкой их диагноза. Ему в лабораторию были направлены анализы самых тяжелых больных- мочу, у абсолютного числа больных в анализах был выявлен легионеллез двумя тест- системами, а также легионеллез был выявлен в ткани из легких умерших, о чем было сообщено в Министрество. Было очевидно, что в Верхней Пышме вспышка легионеллеза. Он прибыл в Верхнюю Пышму, были взяты еще образцы мочи из реанимации у больных, и еще дополнительно анализы заболевших ему передали в больнице. На 30 июля 2007 года 26 образцов были положительные на легионеллез и 7 образцов дали положительные результаты, из тех образцов, которые исследовали ранее по состоянию на 28 июля 2007 года. В течение получаса после получения результатов он сообщал о них в Роспотребнадзор страны.
Изучив ситуацию на месте, он установил, что в Верхней Пышме есть четыре объекта, которые надо исследовать для поиска источника заболевания: система водоснабжения, градирни, фонтан, пруд СУГРЭС. Собранный материал - образцы воды привезли в Москву. Вода в градирне дала положительный результат на легионеллу, в фонтане, пруде и системе водоснабжения результат отрицательный.
Однако, в системе горячего водоснабжения, когда отбирались анализы, вода была уже отключена и проводилась дезинфекция. Поскольку воды в трубе не было, брали воду из колодцев, из поддона под трубой, в который поступала вода из трубы. Из воды из поддона был выделен штамм легионеллы. Все анализы, пробы делались в конце июля - начале августа 2007 года, уже тогда, когда подача воды из системы водоснабжения города была остановлена и шла дезинфекция, поэтому возможности взять воду, которая поступила в квартиры при подаче воды не было. На этом основании высокая концентрация легионелл в воде при ее подаче гражданам 12 июля 2007 года - это предположение, но оно подкреплено инкубационным периодом заболевания, исчисляемым с момента подачи воды и до момента заболевания людей.
Полагает, что принципиально важно то, что после отключения системы водоснабжения в Верхней Пышме новых случаев заболевания людей, с учетом инкубационного периода заболевания, не было.
Обычно на практике если источник не выявлен, случаи заболевания продолжаются вплоть до нахождения реального источника вспышки.
Ничего особенного в том, что воде системы водоснабжения города и в градирне была обнаружена бактерия легионеллы нет, избавиться от легионелл в водной системе невозможно, поэтому в мировой практике введена система концентрации бактерий, превышение которой делает воду опасной для человека.
Для градирни это 10 в четвертой степени клеток на литр, а для систем водоснабжения десять в третьей степени клеток на литр. Основная задача - это не допустить высокой концентрации бактерии в водной среде. В 2008 году в научных целях на теплопункте на улице Ленина в городе В.Пышма из действующей трубы горячего водоснабжения им была взята вода на анализ, и в ней также обнаружена бактерия легионелла, но в концентрации не опасной для человека.
Санитарные правила, касающиеся бактерии легионеллы были введены в действие в Российской Федерации только летом 2010 года, они основаны на международных стандартах в этом вопросе, а также на опыте работы, в том числе по вспышке заболевания в Верхней Пышме.
Опубликованная коллективом авторов, в том числе им ( ФИО117) в журнале « Микробиологии, эпидемиологии и иммунологии» за 2008 года научная работа была посвящена генетичекому разнообразию штаммов легиоленелл, циркулирующих в градирнях, она не была посвящена причинам вспышки легионеллеза в Верхней Пышме, это научная статья, это фундаментальные научные исследования. Выводов на тему откуда появилась легионелла в 2007 году в Верхней Пышме в этой статье нет, она не посвящена причинам вспышки легионеллеза в Верхней Пышме. Статья посвящена опасности градирен, поскольку градирня берет воду также из общей системы водоснабжения, а также изучению генетических штаммов легионеллы. В 2007 году была единственная возможность проанализировать ситуацию в градирнях страны, показать, что насколько их работа опасна.
Градирня- это потенциально опасный объект по легионеоллезу, его надо контролировать. В градирне систематически применяются различные дезинфектанты для улучшения производства, однако в воде градирни всегда есть бактерия легионелла. Степень угрозы зависит от высоты градирни. В Европе градирни по 30-40 метров, или устроены на высотных зданиях, они дают разлет аэрозоли до 2-3 километров. Представляется, что с учетом высоты градирни в Верхней Пышме, а она не является высокой, расположения ее на территории ОАО «УЭМ»- до нее надо ехать на машине, то, что она представляет собой чашу, внутри которой циркулирует вода, разлет аэрозоли на несколько километров невозможен.
Кроме того, в 2007 году производство на ОАО «УЭМ» продолжалось, градирня, в отличие от системы водоснабжения, продолжала работать, и если бы источником заражения стала градирня, случаи заболевания бы продолжались. Но люди перестали заболевать после отключения системы горячего водоснабжения, все случаи уложились в инкубационный период заболевания, от начала подачи в город горячей воды, на этом основании исключает, что источником заражения легионеллезом населения в 2007 году была градирня.
По поводу заключений о причинах вспышки заболевания в Верхней Пышме, представленных в уголовном деле, ФИО117 пояснил суду, что с заключениями и пояснениями ФИО107 он согласен во всем, что касается микробиологии. Источником вспышки является система горячего водоснабжения. Где конкретно в трубе размножилась бактерия сказать не может, это не входит в его компетенцию.
Суд в судебном заседании ознакомил специалиста ФИО117 с заключениями специалистов ФИО112, ФИО118, ФИО113, специалиста ФИО114
По поводу заключения ФИО112, ФИО118, ФИО113, ФИО117 указал, что как следует из представленной специалистами таблицы, специалисты не разобрались надлежащим образом в вопросе результатов анализов заболевших при составлении таблицы, в одну графу «ИФА» ученые поставили и уровень антител, и уровень антигена в моче, что является методической ошибкой при составлении таблицы, поэтому выводы по их заключению он делать не может.
Не согласен с выводами специалиста ФИО114 о том, что невозможно размножение бактерии легионелла в воде магистрального трубопровода, находящегося под давлением, поскольку аэробность бактерии к ее размножению в экологических нишах не имеет никакого отношения. Аэробная бактерия- это понятие относится к условиям культивирования бактерии в лаборатории. Также не согласен с доводами ее заключения о том, что нет данных о том, что в Верхней Пышме была вспышка легионеллезной инфекции и причиной ее стала горячая вода из системы водоснабжения. Не согласен с выводами ФИО114 также в части, что причиной заболевания жителей Верхней Пышмы могли стать стафилококк, микоплазмы, клебсиелла, а также могла быть микст- инфекция, а не легионелла. У любого человека в организме есть эти микроорганизмы, они могут дать фоновые антитела в анализах больных людей, но полагает, что туберкулез, стафилококк, микоплазмы не имеют значения для данной вспышки, источником заболевания является бактерия легионелла. При легионеллезе не бывает микст- инфекции, легионеллез- острое тяжелое заболевание в отличие от других вялотекущих заболеваний и лечение легионеллеза проводится также по- другому.
Оценив и исследовав представленные сторонами доказательства суд приходит к следующему.
Суд признает достоверными и кладет в основу приговора показания потерпевших и представителей умерших потерпевших, данных ими в судебном заседании и оглашенных и исследованных в судебном заседании.
Показания потерпевших об обстоятельствах заболевания, ходе и течении болезни, выставленном врачами диагнозе последовательны, не противоречат исследованным материалам уголовного дела- заключениям судебно- медицинских экспертов, сделанным по историям болезни потерпевших.
Суд признает достоверными и кладет в основу приговора показания свидетелей : ФИО86, ФИО76, ФИО79, ФИО77, ФИО78, ФИО80, ФИО81, которые пояснили суду обстоятельства выявления вспышки заболевания граждан Верхней Пышмы в период июля- августа 2007 года, постановки диагноза, лечения больных, расследования причин и условий заболевания граждан; ФИО93, пояснившей суду о порядке производственного контроля за качеством сетевой воды в магистральных тепловых сетях ОАО «ТГК 9»; ФИО94 о порядке взаимоотношений между ОАО «ОГК 5» СУГРЭС и ОАО «ТГК- 9» в период опрессовок, при подаче горячего водоснабжения, о порядке диаэрации воды на СУГРЭС; ФИО88, ФИО90, ФИО89, ФИО91 о зоне ответственности при работе с теплосетями ООО «Сити- сервис» и Верхнепышминской КЭЧ, взаимодействии с ЗАО «УТС» и СТС при подаче горячей воды и прекращении подачи горячего водоснабжения; ФИО96, машинистов насосных установок ЗАО «УТС» ФИО102, ФИО104, ФИО101, ФИО155, ФИО157, ФИО105, ФИО106, ФИО100, давших показания об имеющихся на теплопунктах приборах учета, порядке ведения документации УТС, фиксирующей показания приборов учета.
Показания указанных свидетелей последовательны, непротиворечивы между собой, дополняют друг друга, подтверждаются исследованными в судебном заседании письменными материалами уголовного дела.
Так, показания ФИО86, ФИО76, ФИО79, ФИО77, ФИО107, ФИО78, ФИО80 ФИО81 подтверждаются донесением руководителя Управления Роспотребнадзора по Свердловской области ФИО67 о том, что в период с 15 по 30 июля 2007 года в Верхней Пышме зафиксирована вспышка заболевания пневмонией ( том 15 л.д. 16-25), протоколами лабораторных испытаний, заключениями судебно- медицинских экспертов в отношении потерпевших.
Показания ФИО88, ФИО90, ФИО89, ФИО91 подтверждаются актами разграничения балансовой принадлежности тепловых сетей и эксплуатационной ответственности, договором энергоснабжения, не оспариваются подсудимыми. ( том 33 л.д. 109-112).
Показания ФИО96 подтверждаются справками ФГУ «Уральский центр стандартизации метрологии и сертификации», ФГУП «Уральский научно- исследовательский институт метрологии» ( том 34 л.д. 211, 190-200), из которых следует, что приборы учета ЗАО «УТС» были проверены сертифицированными организациями и признаны на период июля 2007 года исправными, протоколами выемки документов на измерительные приборы и их осмотра, из данных документов также следует, что проверка приборов была проведена в установленные сроки. ( том 33 л.д. 116-119).
Показания ФИО102, ФИО104, ФИО101, ФИО155, ФИО157, ФИО105, ФИО106, ФИО100, подтверждаются ситуационной схемой запитки теплопунктов ( том 33 л.д. 141), в которой указано какие дома жилого сектора от какого теплопункта получают теплоисточник; информацией о температуре воды, поступившей из сетей СТС в сети ЗАО «УТС» 13 июля 2007 года ( том 34 л.д. 34-35,37), протоколами осмотра помещений теплопунктов ( том 31 л.д. 30-36, 37-43, 44-51, 68-74, 75-82, 83-90, 60-61), сведениями из журналов приема- сдачи смен, оборудования за период со 2 по 13 июля 2007 года и сведениями из журналов регистрации параметров по теплопунктам, в которых указана температура поступившей 13 июля 2007 года воды на теплопункты и, следовательно, температура поданной населению воды.
Не установлено причин для оговора свидетелями и потерпевшими подсудимых.
Суд кладет в основу приговора заключения судебно- медицинских экспертов и заключения комиссий экспертов в отношении потерпевших.
Указанные выше экспертизы проведены высококвалифицированными специалистами, все выводы экспертов мотивированны и аргументированы. В судебном заседании эксперт ФИО110 ( ФИО110 подтвердила свои выводы, сделанные в заключениях. Оснований сомневаться в компетентности экспертов и объективности их выводод суд не имеет.
Суд кладет в основу приговора заключение повторной санитарно-эпидемиологической судебной экспертизы (эксперта ФИО109 том 20 л.д. 104-150), заключение эксперта ФИО111 (том 23 л.д. 219-230), заключение комплексной комиссионной санитарно-эпидемиологической- технической судебной экспертизы ( эксперты ФИО108, ФИО115, ФИО116) и пояснения экспертов ФИО107, ФИО111, специалиста ФИО117, данные ими в судебном заседании, а также эпидемиологическое заключение о заболевании пневмонией жителей города Верхняя Пышма, сделанное Управлением Роспотребнадзора по Свердловской области ( том 14 л.д. 203-212).
Суд считает указанные заключения экспертов мотивированными, аргументированными, научно обоснованными, не вызывающими сомнения в своей достоверности, каждый эксперт - высококвалифицированный специалист в своей области, имеет научные степени и большой практический стаж работы.
Все заслушанные судом специалисты- микробиологи, в том числе и те, заключения которых представила защита, ссылаются в своих письменных заключениях на научные труды по легионеллезу и практический опыт работы ФИО117, полагают, что именно он имеет в России наибольшие знания и опыт работы с легионнелезной инфекцией.
Выводы экспертов и специалистов о причинах заболевания легионеллезной инфекцией жителей города В.Пышма в июле - августе 2007 года не противоречат друг другу, установленным судом фактическим обстоятельствам дела, показаниям свидетелей.
Суд не может положить в основу приговора заключения специалистов ФИО114 и заключение специалистов ФИО112, ФИО118 и ФИО113. по следующим основаниям.
Данные специалисты работали только по материалам уголовного дела, пояснили, что изучали при подготовке данных заключений научные труды, в частности научные труды по легионеллезной инфекции ФИО117.
В судебном заседании ФИО117 изучил оба представленных защитой заключения и указал суду, что, по его мнению, заключение ФИО112, ФИО118 и ФИО113 содержит методическую ошибку, ученые не разобрались в сути лабораторных исследований, представленных в заключениях в отношении потерпевших, поэтому неверно составили таблицу, на основе которой сделали свои выводы в заключении, на этом основании выводы этих экспертов не могут быть обоснованными.
Не согласен с заключением ФИО114, по каждому пункту заключения привел свои доводы, которые судом изложены выше в показаниях ФИО117.
Суд, отвергая заключения данных специалистов, основывается на мнении о данных заключениях ФИО117.
Также, ФИО114.С., делая вывод о том, что размножение аэробной бактерии легионеллы невозможно в трубопроводе, находящемся под давлением, суду пояснила, что никаких расчетов для своего вывода не делала, поскольку это не ее специальность. ФИО114 не смогла суду пояснить о том, какие исходные данные наличия кислорода в воде ею взяты для дачи категоричного заключения по данному вопросу.
Кроме того, доводы ФИО114 о невозможности существования и размножения аэробной бактерии легионеллы в трубопроводе, находящемся под давлением, опровергаются показаниями ФИО117 о том, что он, в 2008 году, продолжая научные исследования легионеллы, лично брал воду на анализ из действующего трубопровода из теплопункта УТС в Верхней Пышме, и при лабораторном исследовании этой воды, обнаружил в воде бактерию легионеллу.
Согласно протокола лабораторных испытаний от 29 июля 2008 года, в пробе горячей воды, изъятой на ЦТП «Новорудничный» обнаружена легионелла пневмофилла в концентрации, не представляющей эпидемической опасности, но требующей ежемесячного микробиологического контроля и профилактических мероприятий ( том 14 л.д. 235).
Как пояснили суду судебно- медицинские эксперты ФИО110 (ФИО110 ), ФИО118, давая заключение, судебно- медицинский эксперт обязан учитывать все факторы: чем ранее болел человек, как развивалось лечение, влияние лечения на изменение состояния здоровья, лабораторные методы исследования, своевременность диагностики, эпидимиологическую обстановку в месте заболевания потерпевшего.
Эксперт ФИО110 пояснила, что все указанные ею факторы она учитывала, делая заключения.
Как указала суду ФИО114, она не является диагностом, в силу специфики ее работы она не полномочна ставить диагнозы.
Доводы ФИО114 о том, что в июле 2007 года в Верхней Пышме не было вспышки заболевания легионеллезной пневмонией, опровергаются показаниями ФИО86, ФИО77, ФИО107, ФИО117, ФИО112.
Доводы ФИО114о том, что потерпевшие перенесли микст- инфекцию, при которой первичным возбудителем может быть и не бактерия легионелла, опровергаются показаниями ФИО117, указавшего суду, что при легионеллезе не бывает микст- инфекции, легионеллез- острое тяжелое заболевание в отличие от других вялотекущих заболеваний, и лечение легионеллеза проводится также по- другому.
Таким образом, суд приходит к выводу о том, что ФИО114 и ФИО112 являются микробиологами, и свои выводы в отношении диагноза потерпевших сделали только на основе лабораторных исследований, указанных в материалах дела, без учета всех обстоятельств, на которые опирались судебные эксперты, давая заключения в отношении потерпевших по данному уголовному делу. Кроме того, заключение ФИО112, ФИО118 и ФИО113 основано на методических указаниях, которые были разработаны и приняты в 2008 году, то есть после вспышки заболевания в Верхней Пышме, поэтому с учетом изложенного, суд не может положить заключения данных специалистов- ФИО114, ФИО112, ФИО118 и ФИО113 в основу приговора.
Суд критически относится к заключению доцента кафедры уголовного права УрГЮА ФИО120, представленному Симановским О.А. ( том 46 л.д. 255- 231) и не может использовать выводы заключения при постановлении приговора, поскольку анализируя только обвинительное заключение с точки зрения соответствия его требованиям УК Российской Федерации, УПК Российской Федерации, ФИО120 ссылается на спорные примеры из юридической практики и делает вывод о невиновности Симановского О.А. по предъявленному ему обвинению, такой подход к предмету исследования суду представляется неправильным, выводы заключения необоснованными.
Доводы подсудимых и защиты о том, что достоверно лабораторными исследованиями подтверждено заболевание только у двух умерших и у 10 заболевших, а у остальных потерпевших диагноз- легионеллезная пневмония или лихорадка Понтиак не доказан и является предположением, опровергаются сведениями, изложенными в заключениях судебно- медицинских экспертов, в каждом из которых, кроме заключения в отношении умершего ФИО143, в числе других критериев, указаны положительные результаты лабораторных исследований на легионеллез, которые подтверждают диагноз, установленный судебно- медицинскими экспертам.
Инкубационный период заболевания- легионеллезной пневмонии, составляет 2-10 дней, в то же время, как указал ФИО117, описан ряд случаев, когда инкубационный период составлял 15-16 дней, при лихорадке Понтиак в среднем инкубационный период составляет 6-48 часов.
Горячая вода была подана в дома граждан утром 13 июля 2007 года, после истечения инкубационного периода заболевания легионеллезной инфекцией - заболевшие, которым впоследствие установлен диагноз «легионеллезная пневмония» или лихорадка Понтиак, перестали поступать в больницу, вспышка заболевания прекратилась.
После вспышки заболевания с 2007 года, как следует из показаний ФИО86, в Верхней Пышме все заболевшие пневмонией тестируются на легионеллез, и за этот период выявлен только один случай заболевания легионеллезной пневмонией- в 2009 году заболел сантехник ЖКО, что также подтверждает выводы экспертов об источнике заболевания - горячая вода, поступившая из сетей СТС и УТС в 2007 году.
Как указали все специалисты - ФИО86, ФИО107, ФИО114, ФИО117, ФИО110 легионеллезная пневмония имеет специфику в лечении заболевших. Лекарства- антибиотики, применяемые при лечении обычной пневмонии на заболевших легионеллезной пневмонией не действуют, заболевание отличается тяжелым острым протеканием болезни, поражением легких, нарастанием дыхательной недостаточности, неправильное установление диагноза и неправильное лечение ведет к большому проценту смертности среди заболевших легионеллезгной пневмонией. Быстрое установление диагноза потерпевшим - легионеллезная пневмония - уже в конце июля 2007 года, своевременно и правильно назначенное лечение всем заболевшим лекарствами именно от легионеллезной пневмонии и выздоровление потерпевших, которым проведено лечение, также свидетельствуют о правильности выводов судебно- медицинских экспертов.
Абсолютное большинство потерпевших указали суду на наличие у них до заболевания сопутствующих, в том числе тяжелых, хронических заболеваний, что не противоречит сведениям, изложенным в МУ «Эпидемический надзор за легионеллезной инфекцией», пояснениям специалистов относительно контингента, поражаемого легионеллезной инфекцией - это люди, имеющие хронические заболевания, с ослабленным иммунитетом.
В отношении ФИО143, скончавшегося 26 июля 2007 года, комиссией из пяти высококвалифицированных экспертов в заключении указано, что, несмотря на отсутствие бактериологического подтверждения диагноза, исходя из морфологической картины, однотипности клинических и морфологических проявлений в условиях массовой заболеваемости легионеллезом, ФИО143 установлен диагноз- болезнь легионеров. ( том 4 л.д. 128-139).
Таким образом, поскольку в Верхней Пышме в июле- августе 2007 года была зафиксирована вспышка легионеллезной пневмонии среди населения, обоснованно судебно- медицинскими экспертами учитывалась эпидемиологическая картина в месте заражения.
Доводы защиты о том, что потерпевший ФИО34 заболел лихорадкой Понтиак до подачи горячей воды населению после опрессовок, то есть до 13 июля 2007 года, опровергаются заключением комиссии экспертов ( том 9 л.д. 136-141). Сам потерпевший ФИО34 пояснил суду, что точную дату когда он заболел, не помнит.
Как следует из заключения комиссии экспертов ФИО34 установлен диагноз болезнь легионеров в форме лихорадки Понтиак на фоне обострения установленной у него хронической обструктивной болезни легких средне- тяжелой степени. В исследовательской части заключения указано, что ФИО34 поступил в стационар 15 июля 2007 года в 21 час 30 минут, отмечает слабость, повышение температуры третий день, до этого его беспокол кашель. С учетом инкубационного периода лихорадки Понтиак, то есть периода между попаданием в организм возбудителя заболевания и началом клинических проявлений болезни - от 6 до 48 часов, то, что у ФИО34 выявлено также фоновое заболевание- обострение болезни легких средне- тяжелой степени, позволяют суду доводы защиты о том, что лихорадкой Понтиак ФИО34 заболел до 13 июля 2007 года считать необоснованными. Доводы защиты о том, что в период июль- август 2007 года заболеваемость пневмонией среди населения резко повысилась, что свидетельствует о неправильной постановке окончательного диагноза- легионеллезная пневмония и неправильном установлении причины заболевания опровергаются заключением Роспотребнадзора ( том 15 л.лд. 94-11), из которого следует, что было в указанный период было госпитализировано 202 человека, окончательные диагнозы выставлены 190 больным, из которых 74- легионеллез, 53- внебольничная пневмония, остальным заболевшим выставлены другие диагнозы.
Как установлено из показаний ФИО86, ФИО107, ФИО77, ФИО117, в указанный период вспышки заболевания органами здравоохранения принимались активные меры по выявлению и госпитализации заболевших, бригады медиков сами разыскивали больных в воинских частях, среди лиц без определенного места жительства, наемных рабочих, госпитализировали даже тех, кто сам бы не обратился бы в больницу, для правильного установления диагноза и лечения.
В судебном заседании исследовалась статистика заболевания пневмонией в городе Верхняя Пышма в аналогичные периоды предыдущих лет. Так, в июне 2005 года заболело 23 человека, в июле 2005 года- 26 человек, в августе 2005 года- 31 человек, в июне 2007 года- 21 человек, таким образом, с учетом населения города- более 70 000 человек, количество заболевших нелегионеллезной пневмонией, с учетом активной работы медиков, кардинальных изменений в сторону возрастания не претерпело.
Данные лабораторных исследований, образцы для которых были взяты уже после того как через краны в квартирах граждан прошла не только «застойная» вода, но и вода, соответствующая САНПИН по температурному режиму, поскольку водоснабжение граждан было прекращено только 29 июля 2007 года, и обнаружение в них легионеллы пневмофиллы, в совокупности с другими доказательствами свидетельствуют о том, что поступившая 13 июля 2007 года в квартиры граждан вода была конраминированна бактерией легионеллой.
Доводы защиты Симановского О.А. и подсудимого Симановского О.А. о том, что приборы учета УТС неверно определили температуру воды, поступившей из сетей СТС 13 июля 2007 года опровергаются показаниями свидетеля ФИО96, сведениями о проверке приборов учета из ФГУЗ «Уралтест» и ФГУП «Уральский научно- исследовательский институт метрологии», показаниями свидетелей- машинистов насосных установок теплопунктов УТС, пояснивших, что они записывали в журналы все данные о температуре и давлении поступавшей населению воды 13 июля 2007 года по приборам учета, а также пояснениями подсудимого Ковязина В.В. о том, что приборы учета УТС находились в исправном состоянии, работают до настоящего времени и претензий к показаниям приборов учета у представителей ОАО «ТГК 9» не было.
Также абсолютное большинство потерпевших суду пояснили, что горячая вода после опрессовок в их квартиры поступила ненадлежащего качества, была теплая, грязная, ее необходимо было пропускать перед использованием по назначению, многие потерпевшие принимали водные процедуры, не разбавляя воду холодной водой.
Выводы эксперта ФИО111, по мнению суда, не находятся в противоречии с установленными судом фактическими обстоятельствами, согласно которым, как следует из сведений с приборов учета ЗАО «УТС», температура воды на начало ее подачи из сетей СТС в сети УТС утром 13 июля 2007 года составила 23,43 градуса.
Как указал суду эксперт ФИО111, его заключение о том, что температура поступившей в сети УТС воды составила 49,88 градусов составлено исходя из идеальных условий состояния трубопровода, полного отсуствия обмена воды в трубе, постоянства температуры окружающей среды и качества изоляции, поскольку в основу указанного заключения взята математическая модель, предложенная как модель для расчета расхолаживания трубопровода на небольшом участке трубопровода. По мнению эксперта, с учетом нарушения изоляции трубопровода, разниц между дневной и ночной температурой, итоговый результат температуры будет меньше, чем указано в его заключении.
Как видно из протокола осмотра места происшествия магистрали М- 1, и фототаблицы к протоколу осмотра места происшествия, изоляция трубопровода нарушена, а в некоторых местах вообще отсутствует. ( том л.д. 23 л.д. 5-10, 11-19).
Таким образом, суд приходит к выводу о том, что заключение эксперта ФИО111 не противоречит показаниям приборов учета УТС, зафиксировавших температуру поступившей в сети УТС из сетей СТС воды 13 июля 2007 года.
Доводы защиты о том, что вода через ЦТП № 9 ЗАО «УТС» поступила гражданам с надлежащей температурой, однако в жилых домах, обслуживаемых данным ЦТП заболели люди, и они признаны потерпевшими по уголовному делу, и, следовательно источником заражения не может быть горячая вода, опровергаются сведениями из журнала регистрации параметров ЦТП № 9, из которого следует, что первая запись 13 июля 2007 года о температуре воды, поступавшей в жилые дома - 60 градусов была сделана 13 июля 2007 года в 20 часов, между тем, из показаний сотрудников УТС следует, что подача горячей воды в жилые дома была осуществлена утром 13 июля 2007 года. Согласно показаниями машиниста насосных установок центрального теплопункта ФИО121, на которую возложен сбор информации параметров воды по всем теплопунктам, следует, что работа этого теплопункта построена так, что нем нет постоянного дежурного машиниста, который бы находился на теплопункте круглосуточно и записывал параметы приборов, данные списывают с приборов и привозят на центральный теплопункт слесари, которые ездят на теплопункт периодически. Таким образом, параметры поступившей воды из ЦТП 9 до 20 часов 13 июля 2007 года не были записаны. Потерпевшая ФИО26, в квартиру которой вода поступила через ЦТП №9, суду пояснила, что 13 июля 2007 года около 15 часов она принимала ванну и вода из крана шла теплая и желтая, она эту воду пропускала.
Таким образом, в судебном заседании, с учетом сведений о том какие теплопункты в какие дома подают воду ( том 33 л.д. 227-229, том 34 л.д. 196-197, том 45 л.д. 132-135), достоверно установлено, что горячая вода в жилые дома, в которых проживали потерпевшие поступила 13 июля 2007 года из сетей СТС через сети УТС и теплопункты, с температурой, не соответствующей САНПИН, то есть ниже 60 градусов.
Доводы Симановского О.А. о том, что вода, стоящая в трубах СТС не была предназначена для подачи ее жителям города, а также то, что он ( Симановский О.А.) не давал команду на подачу воды в сети УТС и не знает кем было отдано это распоряжение, суд считает несостоятельными. Симановский О.А. - главный инженер СТС, как следует из его должностной инструкции, руководит всей технической стороной деятельности СТС, его указания обязательны для исполенния всеми службами, в том числе диспетчерской службой, осуществляющей переключения. Из материалов дела ( том 33 л.д. 109-112) следует, что директор ЗАО «УТС» 11 июля 2007 года письменно уведомлял главного инженера Симановского О.А. об окончании работ и просил выполнить открытие запорной арматуры в теплофикационных камерах. Кроме того, на 13 июля 2007 года Симановский О.А. исполнял не только обязанности главного инженера, но и руководителя СТС, таким образом не мог быть не осведомлен о работе СТС.
Анализируя доводы, приведенные подсудимым, суд полагает, что осознавая то, что вода, стоящая в трубах СТС не предназначена для подачи жителям, Симановский О.А. был обязан, как технический руководитель, разработать мероприятия по недопущению попадания этой воды в сети УТС, однако этого не сделал.
Подача подсудимыми телефонограмм в Роспотребнадзор Верхней Пышмы, администрацию города Верхней Пышмы с предупреждением о том, что после проведения работ на трубопроводе вода будет подана жителям с пониженной температурой, не соответствующей требованиям САНПИН, а также ссылка Симановского О.А. на то, что в ходе опрессовок температура воды не может быть более 40 градусов во избежание несчастных случаев, не освобождает их как от надлежащего исполнения должностных инструкций, в соответствии с требованиями которых вода, поступающая жителям должна быть безопасной для человека, так и от ответственности за последствия подачи гражданам воды, не соответствующей САНПИН.
Доводы подсудимых о том, что в июле 2007 года не имелось технической возможности в связи с особенностями строения трубопровода на Верхнюю Пышму, предотвратить подачу эпидемически опасной воды населению, о том, что это дорогостоящие мероприятия для организаций, суд также не считает обоснованными.
В сетях СТС и УТС имеются дренажи для сброса воды. После происшествия и до настоящего времени в городе Верхняя Пышма действует техническая программа, разработанная после происшествия при непосредственном участии подсудимых, в соответствие с которой после опрессовок производится возврат воды, стоящей в трубах, в теплоисточник для дополнителього прогрева, после чего проводятся лабораторные исследования воды, и поданная населению вода соответствует САНПИН по температурному режиму.
Доводы защиты о том, что не установлено место размножения бактерии легионеллы, а, следовательно, не доказана вина Симановского О.А., опровергаются установленными судом фактическими обстоятельствами о том, что 13 июля 2007 года из сетей СТС в сети УТС населению была подана с 8 до 19 часов «застойная вода» с пониженной температурой, соответствующей САНПИН температуры 60 градусов горячая вода достигла только к 19 часам 13 июля 2007 года. Как пояснили суду сотрудники ООО «Сити- Сервис» ФИО88, ФИО89, после отключения горячей воды перекрываются задвижки в жилых домах, из системы остатки воды разбирают жители домов, а оставшуюся воду дренируют слесари, таким образом, вода, контраминированная бактерией легионеллой, поступила в квартиры жителей из сетей СТС и ЗАО «УТС».
В ходе судебного следствия были проверены доводы подсудимого Симановского О.М. о том, что 9 июля 2007 года на 1 нитке трубопровода между павильонами 01- П1 и 01- П2 проводился ремонт, в связи с чем первая нитка была отключена и выведена в ремонт, то есть находившаяся в первой нитке вода была слита через дренажи, таким образом, вода из четвертой нитки ушла на заполнение первой нитки трубопровода, следовательно, не застаивалась, и попасть 13 июля 2007 года в сети ЗАО «УТС» с температуров 23 градуса не могла, температура воды при поступлении в сети ЗАО «УТС» должна быть не менее 49, 88 градусов.
Согласно сведений, представленных техническим директором главным инженером ПП СТС филиала «Екатеринбургский ОАО «ТГК-9» ФИО132 горячее водоснабжение из сетей СТС в сети ЗАО «УТС» осуществлялось: в период с 1 июля 2007 года по 4 июля 2007 года по магистрали М-01 по второй и третьей ниткам, в период с 4 июля 2007 года по 12 июля 2007 года подача ГВС не производилась, в период с 12 июля 2007 года по 15 июля 2007 года по магистрали М-01 по четвертой нитке. Протяженность трубопровода № 4 от СУГРЭС до точки подключения абонента Среднеуральская птицефабрика составляет 3174 метров. Протяженность тубопровода №4 от точки подключения к сетям СТС абонента Среднеуральская птицефабрика до ТК 01-63 составляет 2650 метров, до 01-П3 составляет 3251 метров. Протяженность надземной части трубопровода №4 от СУГРЭС до 01-П3 составляет 5177 метров. Протяженность надземной части трубопровода №4 от точки подключения к сетям СТС абонента Среднеуральская птицефабрика до ТК 01-63 составляет 2030 метров. (том 28 л.д. 177-178).
Согласно аналитической записке, приложенной Симановским О.А. к протоколу его допроса в качестве свидетеля от 10 сентября 2007 года, им представлена следствию следующая информация: потребители города Верхняя Пышма запитаны от Среднеуральской ГРЭС с М-01 от тепловых камер ТК 01-63, павильона 01-П3 и ТК 01-87. Обеспечение нагрузки горячего водоснабжения потребителей города с начала межотопительного периода производилось с четвертой (подающий трубопровод) нитки М-01. На время проведения гидравлических испытаний водоснабжение велось с третьей (обратный трубопровод) нитки М-01. Согласно графика ремонтов водоподготовок теплоисточников и испытаний магистральных теплосетей в межотопительный период 2007 года, был произведен останов СУГРЭС, со 2 по 10 июля. Также, согласно письма №371/01-10 от 3 июля 2007 года, с 3 по 10 июля было произведено отключение потребителей города Верхняя Пышма для проведения реконструкции узла учета. 10 июля к концу для была возобновлена работа СУГРЭС и обеспечение потребителей горячим водоснабжением города Верхняя Пышма с 11 июля. Возможный объем подпиточной воды, сохранившийся на тупиковом участке от 01-П1 до 01-П3 способный попасть в систему горячего водоснабждения потребителей города Верхняя Пышма, составит 3 917 м3. (том 40 л.д. 77).
Свидетель ФИО122 суду пояснил, что в должности начальника диспетчерской службы Свердловских теплосетей работает с 1995 года. Служба сформирована для оперативного круглосуточного теплоснабжения города, диспетчеры работают круглосуточно в четыре смены. Диспетчерская службва в 2007 году подчинялась Симановскому О.А. или его заместителю Деменеву. Главный инженер СТС осуществляет все технические функции- вывод оборудования в ремонт, аварийные заявки и другие и административные функции - дает распоряжения и указания. При проведении опрессовок необходимо снижение температуры до 40 градусов для безопасности проведения ремонтных работ. Температура воды после испытаний обычно 3-4 дня ниже необходимых параметров, СТС всех извещает о том, что вода будет подана с пониженными параметрами, но в 2008 году разработана программа по прогреву теплоносителя, после прогрева вода подается потребителям надлежащей температуры. Длина трубопровода от СУГРЭС до Верхней Пышмы шесть километров, теплопотери от СУГРЭС до сетей УТС незначительные, 1-2 градуса, потребление воды примерно 200 тонн в час. Диспетчер ведет оперативный журнал, он прошит и пронумерован, в него заносятся все переключения. Кроме того, дипетчеры ведут журналы- черновики, эти журналы используются, если надо быстро записать информацию, которая сразу переносится в оперативный журнал. Техническая возможность возврата воды на СУГРЭС есть, решение об этом принимает главный инженер по согласованию с СУГРЭС. В июле 2007 года он ( свидетель) был в отпуске, исполнял его обязанности ФИО123
Исходя из записей в оперативном журнале диспетчеров, представленной ему для обозрения, с 4 июля 2007 года по 12 июля 2007 года горячая вода в Верхнюю Пышму не поступала. Почему в оперативном журнале отсутствует запись о том, что 12 июля 2007 года производилось заполнение трубопровода №1 через трубопровод №4 магистрали М1 не знает. Возможно, слесарь Карзанов не отчитался диспетчеру о своих действиях или мастер не сообщил в проведенных работах. В промежутке трубопровода от птицефабрики до третьего павильона могут быть протечки- могут пропускать задвижки и сальники, это может влиять на сроки остывания воды.
Свидетель ФИО123 суду пояснил, что с 2006 года он работает в должности старшего диспетчера СТС. Диспетчер осуществляет оперативное управление тепловыми сетями и координацию работы подразделений СТС. В период с 02 по 13 июля 2007 года исполнял обязанности начальника диспетчерской службы, так как начальник производственно- диспетческой службы ФИО122 находился в отпуске. 02 июля 2007 года был плановый останов СУГРЭС согласно графику ремонтов в межотопительный сезон 2007 года. При останове СУГРЭС образуется дефицит воды в сетях СТС, так как остальные теплоисточники СТС не могут обеспечить необходимое количество воды с необходимыми параметрами для всех абонентов. В связи с этим ЗАО «УТС», обслуживающее город Верхняя Пышма, в июле 2007 года, на этот период дефицита запланировали свою ремонтную работу. Программа переключений по общему правилу разрабатывается в отопительный период, когда имеется циркуляция. В межотопительный период программа разрабатывается, когда имеют место сложные переключения. Существует перечень сложных переключений, утвержденный техническим руководителем предприятия - главным инженером СТС. В иных случаях, необходимость разработки программ переключений определяет также главный инженер предприятия. Документом, в котором диспетчер отражает всю оперативную обстановку, все переключения и иные действия производимые в сетях, является оперативный журнал Государственной электрической станции ОАО «ТГК-9» филиал «Свердловские тепловые сети». В данном журнале диспетчеры отражают всю информацию, получаемую с районнов тепловых сетей и других объектов, а также отдаваемые распоряжения. Кроме того, каждый диспетчер заполняет журнал-черновик, который ведется в случаях, когда поступает большой объем информации и аккуратно записать ее в оперативный журнал не представляется возможным. Данные журналы-«черновики» находятся по месту работы. Если бы его из РТС уведомили о переключениях, записи были бы в оперативном журнале.
После просмотра всех записей, сделанных им за 2 июля 2007 году в период с 08 часов до 20 часов, показал, что в оперативном журнале журнале отсутствуют записи, свидетельствующие о каких-либо переключениях и действиях на участке магистрали М 1 от СУГРЭС до точек подключения ЗАО «УТС». Если каких-то записей в оперативном журнале нет- это нарушение оперативной дисциплины диспетчером или другими сотрудниками, которые не доложили диспетчеру о своих действиях.
Свидетель ФИО124 суду пояснил, что с 2005 года занимает должность диспетчера производственно-диспетчерской службы «Свердловских тепловых сетей» ОАО «ТГК-9». В круг его должностных обязанностей входит поддержание гидравлического и температурного режима в магистральных тепловых сетях. Для выполнения данных функций он, находясь на рабочем месте, дает задания на теплоисточники и на насосные станции по параметрам подачи. Кроме того, он как диспетчер осуществляет координацию переключений в тепловых сетях. Если переключения являются сложными, то они производятся по программе переключений, подписанной главным инженером тепловых сетей, где расписаны все действия участвующих лиц. Если переключения не сложные, то переключения производятся без программы, путем согласования действий с районом тепловых сетей, которые подают заявку, на те или иные действия. Переключения при ремонтных работах происходит так: районы подают заявку на проведение ремонта на определенном участке. Начальник диспетческой службы или главный инженер дает согласие на данные ремонтные работы. О том, что заявка разрешена, уведомляется район. В день проведения работ осуществляются необходимые переключения на тепловых сетях, что делается через уведомление диспетчера. Все переключения диспетчер всегда фиксирует в оперативном журнале. Единственным документом, в котором диспетчер отражает всю оперативную обстановку, все переключения и иные действия, производимые в сетях, является оперативный журнал Государственной электрической станции ОАО «ТГК-9» филиал «Свердловские тепловые сети». В данном журнале диспетчеры отражают всю информацию, получаемую с районов тепловых сетей и других объектов, а также отдаваемые распоряжения. 12 июля 2007 года с 08 до 20 часов он являлся дежурным диспетчером СТС, и записи за эти дни в данном журнале делались именно им. Он просмотрел внимательно все записи, сделанные им за 12 июля 2007 года в период с 08 часов до 20 часов в оперативном журнале за этот день отсутствуют записи, свидетельствующие о каких-либо переключениях и действиях на участке магистрали М 1, обслуживаемой РТС-1, от СУГРЭС до точек подключения ЗАО «УТС». Запись в журнале РТС -1 ( л.д. 106-107 том 24) от 12 июля 2007 года означает, что Корзанову дано задание на заполнение первой нитки в павильоне. Записи в оперативном журнале диспетчеров нет, так как не было сообщений диспетчеру, может быть забыли сообщить, или не было связи. Заполнение магистрали - это не сложное переключение и не означает, что в этот день была подана вода на Верхнюю Пышму. Вода, стоящая в трубе может циркулировать незначительно, если протекают сальники.
Свидетель ФИО125 суду пояснил, что после окончания института с 2006 года работает диспетчером СТС. В его служебные обязанности входит координация оперативной работы теплоисточника СУГРЭС, Новосвердловской ГЭС. В правилах технической эксплуатации теплосетей указывается, что все действия диспетчер заносит в оперативный журнал. Велись диспетчерами также черновики, из них каждую смену все записи переносились в оперативный журнал. При опрессовках температура воды должна быть не более 40 градусов.
Свидетель ФИО126 суду пояснил, что работает диспетчером СТС с 1987 года. В оперативном журнале диспетчера производятся все записи по переключению тепловых сетей, время команды, время выполнения переключений, диспетчер дает указания по переключению, если это не нарушает режима работы теплосетей. Также дают задания по использованию дренажей в районы, руководители района дают задания слесарям, по выполнению задания районы сообщают об этом диспетчеру и производятся переключения. В случае обнаружения, протечки, свищей, районы об этом срочно сообщают диспетчеру, чтоб принять решение об останове трубопровода. Заявку на ремонтные работы разрешют инженерно- технические работники. Заявки на ремонт отражаются в журнале заявок на вывод в ремонт оборудования. После окончания ремонта об этом докладывается диспетчеру, он делает записи в оперативный журнал, через руководство СТС решается вопрос о возможности включить участок трубопровода в работу. Птицефабрика Среднеуральская подключена от магистрали М1. Записи в оперативном журнале диспетчеров и записи в журналал РТС о ремонтах должны совпадать. Если в оперативном журнале нет каких-то записей, значит не поступило сообщений из районов. Из записи в журнале РТС 1 ( том 24 л.д. 106-107) следует, что дана команда на заполнение по магистрали М 1 первого трубопровода. По записи невозможно выяснить откуда шла вода.
Свидетель ФИО127 суду пояснил, что работает с 1977 года диспетчером СТС. Функции диспетчера- поддержание теплового и гидравлического режима. Диспетчер ведет оперативный журнал, где отражает всю обстановку и переключения, проводимые в сетях. Также диспетчера ведут журналы- черновики, в которые записывается информация, которая потом переносится в оперативный журнал. Если переключения сложные, то они проводятся по программе, подписанной главным инженером, если переключения простые, то они проводятся диспетчером по согласованию с районами, обозначающимися как РТС 1, РТС 2, РТС 3, РТС 4. Районы выводят трубопроводы в ремонт. Главный инженер дает разрешения на проведение ремонтных работ, вывод в ремонт участков магистрали, насосных установок. Все операции с секционными задвижками, с использованием дренажей, на магистрали должны производиться с уведомлением диспетчера, они находятся в управлении диспетчера. После окончания ремонтных работ на участке, работу принимает мастер участка, закрывается наряд на работу, уведомляется диспетчер о выполненной работе. После этого диспетчер дает дальнейшие команды. Бывают случаи, когда из районов в связи с проблемами со связью сразу с диспетчерами не могут созвонится, тогда после приезда в теплосети они сообщают о выполненной работе диспетчеру.
Свидетель ФИО128 суду пояснил, что работает в СТС заместителем начальника РСТ№1 с марта 2002 года. В 2007 году исполнял обязанности начальника РТС №1 в связи с болезнью руководителя. Функции РТС- это обеспечение безопасной эксплуатации теплоносителя, оборудования. У РТС собственной службы ремонта нет. Ремонтные работы делает отдельная ремонтная служба. Наряд- допуск на ремонт оформляется за сутки, его составление обязательно. Если необходимо опорожение трубопровода, заявка им ( свидетелем) подается в диспетчерскую службу, диспетчер дает разрешение на вывод трубопровода в ремонт с последующим его опорожнением. Утверждает заявку на ремонт главный инженер. После проведения ремонтных работ составляется акт для учета проделанной работы, после чего закрывается наряд. Из записи №91 в журнале учета работ по нарядам ( том 24 л.д. 114-115) следует, что 9 июля 2007 года на участке от 1 до 3 павильона выявлен свищ в верхней части трубопровода и его устраняла бригада Расковалова. После ознакомления с записью в журнале регистрации распоряжений РТС №1 ( том 24 л.д. 106-107 ) от 12 июля 2007 года, свидетель пояснил, что запись свидетельствует о том, что 12 июля 2007 года заполнен трубопровод 1 по магистрали М1, произведены переключения в павильоне 01-П3 и ТК 01-63 и эта запись сделана им ( свидетелем). Он давал распоряжения об этих работах мастерам, и все эти свои действия он согласовал с диспетчером СТС ФИО123.
Свидетель ФИО129 суду пояснил, что работает мастером теплосетей на участке РТС -1 с 1991 года. Им ведется журнал регистрации распоряжений и журнал учета работ по нарядам и распоряжениям, где фиксируются задания для слесарей. На участке ремонтной группы нет, имеется отдельное подразделение- ремонтная служба, подчиняющееся главному инженеру СТС. Набивка сальников- единственный ремонт, который делают слесари РТС. Если при ремонте надо опорожнить трубопровод, бригада получает разрешение мастера и диспетчера СТС. На заполнение трубопровода, открытие задвижек, также необходимо разрешение диспетчера СТС.
После демонстрации свидетелю копии журнала ( том 27 л.д. 146-155), ФИО129 пояснил, что это журнал, в котором техник отмечает все, даже мелкие, повреждения трубопровода в районе. В этом журнале обязательно отражается все ремонтные работы на теплотрассе. Ремонт 9 июля 2007 года на теплотрассе в журнале не отражен, почему не отражен не знает.
После демонстрации свидетелю копии журнала учета работ по нарядам ( том 24 л.д. 115) ФИО129 пояснил, что пункт 91 журнала означает, что 9 июля 2007 года дано указание на устранение повреждения на трубопроводе на опоре №30, которая расположена между павильонами О1-П1 и О1-П2. О проведении этих работ обязаны доложить диспетчеру, диспетчер обязан сделать записи в своем журнале.
Из журнала распоряжений ( том 24 л.д. 106) следует, что 12 июля 2007 года бригаде дана команда заполнить трубопровод М1 после проведения ремонтных работ, таки образом с 9 по 12 июля 2007 года участок трубопровода СТС находится без воды. ДД.ММ.ГГГГ вода с 4 трубопровода была направлена в первый трубопровод. Все эти действия проводятся по согласованию с диспетчером СТС. Он ( свидетель) уведомил диспетчера СТС об этих действиях. Команда на заполнение трубопровода ему ( свидетелю_) поступила от ФИО128. Не знает почему эти работы не отражены в журнале диспетчером СТС, в его журнале этот ремонт отражен. Он сам на выполнение этих ремонтных работ не ездил, рабочие ему доложили о выполнении ремонта. Акты о выполнении этих ремонтных работ не составлялись, почему не составлялись акты не знает.
Свидетель ФИО130 суду пояснил, что работает начальником отдела эксплуатации производственной площадки СТС, с 2005 по 2007 год занимал должность инженера производственно- технического отдела. Участвовал в разработке мероприятий по переключениям. После обозрения схемы магистрали М1 указал, что птицефабрика подключена к 1, 2, 3 линиям магистрали. Однако схема, представленная в материалах уголовного дела не полная, в ней не указаны перемычки между 1 и 4 нитками и между 2 и 3 нитками, которые на самом деле имеются. Программу вывода участка магистрали в ремонт утверждает главный инженер. Теоретически возможность возврата воды на СУГРЭС из сетей СТС имеется, но решение о возврате воды главный инженер самостоятельно принять не может, нужно согласование с руководством СУГРЭС и проведение технических мероприятий.
Свидетель ФИО131- директор филиала «Екатеринбургский» ОАО «ТГК 9» суду пояснил, что по запросу суда суду предоставлена полная схема эксплуатационной системы центрального водоснабжения, представленная суду схема соответствовала системе центрального водоснабжения на период 2007 года, в ней указаны все перемычки между нитками трубопровода Положительно характеризует Симановского О.А. как главного инженера, пояснил, что претензий по его работе не было.
В папке актов РТС -1 с 1 мая 2007 года по 1 сентября 2007 года, в которой находятся все акты по приему участков теплосетей из ремонта РТС-1, акты о ремонтах в РТС-1 за период со 2 по 13 июля 2007 года отсутствуют. ( том 24 л.д. 206-220).
Из оперативного журнала государственной электрической станции ОАО «ТГК 9» филиал « СТС» за пероид с 22 мая 2007 года по 11 августа 2008 года следует, что не имеется записей оперативных диспетчеров СТС о том, что заполнение трубопровода №1 через трубопровод №4 магистрали М1 проводилось 12 июля 2007 года. ( том 24 л.д. 206-220).
Из журналов- черновиков диспетчеров ФИО127, ФИО123, ФИО125, ФИО126, следует, что отсутствуют записи о том, что заполнение трубопровода №1 через трубопровод №4 магистрали М1 проводилось 12 июля 2007 года. ( том 24 л.д. 231-235).
Согласно информации о порядке использования дренажей, представленной техническим директором СТС филиал «Екатеринбургский» ФИО132, ( том 27 л.д. 162), в случае возникновения необходимости использования дренажей, решение об использовании дренажей принимает руководство района тепловых сетей, непосредственное использование дренажей происходит по команде дежурного диспетчера тепловых сетей с последующим оповещением о его выполнении.
Из перечня сложных переключений в тепловых сетях ( том 30 л.д. 104) сложные переключения должны выполняться по программам утвержденным главным инженером и включают в себя вывод участков тепломагистралей в ремонт и ввод их в работу во время отопительного сезона, вывод оборудования с остановом насосных станций и ввод их в работу во время отопительного сезона, включение теплоснабжения на зимний и отключение теплоснабжения на летний период, подготовка тепломагистралей к заполнению и пуск систем горячего водоснабжения после полного останова, перевод потребителей на другую зону теплоснабжения.
Из журнала регистрации распоряжений РТС-1 ( том 26 л.д. 26-220) следует, что 12 июля 2007 года рабочими РТС произведено заполнение по магистрали М1 трубопровода №1, то есть записи в данном журнале подтверждают версии Симановсеого О.М. о том, что в трубопроводе СТС не было «застойной» и остывшей до 23 градусов воды.
Однако, по мнению суда, доводы Симановского О.А. не нашли подтверждения в ходе судебного следствия.
Как установлено из показаний диспетчеров ФИО123, ФИО125, ФИО124, ФИО127, ФИО126, а также из информации технического директора ФИО132 следует, что сложные переключения, проводимые районами тепловых сетей, а также использование дренажей осуществляется через диспетчера СТС.
Заполнение трубопровода после ремонта является сложным переключением и не может быть осуществлено без уведомления диспетчера, также как и использование дренажей для слива воды из трубопровода.
В журнале диспетчеров ( том л.д. том 24 л.д. 206-220), а также в черновиках диспетчеров ( том 24 л.д. 231-235), записи из которых в дежурную смену диспетчером переносятся в оперативный журнал, нет записей о ремонте и переключениях в указанный Симановским О.А. период.
Как следует из показаний свидетелей- сотрудников ОАО «ТГК-9» сведения о ремонтах и переключениях обязательно отражаются в документах СТС- журналах, актах о проведенных работах.
Не имеется актов РТС-1 о произведенном ремонте, проверке проведенных работ между павильонами 01-П1 и 01 П2 в период июля 2007 года, также нет сведений о ремонте и произведенных переключениях в период с 2 по ДД.ММ.ГГГГ в журнале мастера РТС -1 ФИО129 ( том 27 л.д. 146-155).
Доводы ФИО128 о том, что о ремонте он лично уведомил диспетчера СТС ФИО123, опровергаются показаниями диспетчера ФИО123, сведениями из оперативного журнала диспетчеров.
В аналитической записке Симановского О.А. ( том 40 л.д. 77),, а также информации технического директора ФИО132 ( том 40 л.д. 177-178) переданной по запросу следствия, нет сведений о ремонте, движении воды и переключениях в период со 2 по 13 июля 2007 года на участке трубопровода СТС перед сетями ЗАО «УТС».
Доводы Симановского О.А. об отсуствии производственной дисциплины у работников предприятия, которые не уведомили, его, главного инженера и на период июля 2007 года исполняющего обязанности начальника СТС, о своих действиях провели их самостоятельно, о том, что он ( подсудимый) об указанном ремонте и переключениях узнал позже, и поэтому эту версию не упоминал в первоначальных допросах, суд считает несостоятельными и полагает, что записи в журнал РТС -1 о ремонте внесены после происшествия, с целью смягчить вину Симановского О.А. и поставить под сомнение выводы следствия.
Кроме того, доводы Симановского О.А. опровергаются сведениями о температуре поступившей воды из сетей СТС в сети УТС утром 13 июля 2007 года - 23 градуса, показаниями потерпевших о том, что поступившая в их квартиры после опрессовок вода была теплая по температуре.
Доводы защиты Симановского О.А. о том, что потерпевшие могли заразиться легионеллезной инфекцией путем вдыхания аэрозоли, котроминированной бактерией легионелла пневмофилла, из градирни ОАО «Уралэлектромедь», проверялись в ходе судебного следствия и, по мнению суда, подтверждения данной версии не получено.
Предприятие ОАО «Уралэлектромедь» является самым крупным предприятием города, градообразующим предприятием, расположено в центральной части города, с трех сторон окружено частным сектором, одна сторона территории предприятия выходит на центральную улицу города - улицу Ленина.
Как следует из пояснений ФИО117, градирня находится на территории предприятия, до нее необходимо ехать по территории предприятия на машине. Градирня не высокая, представляет из себя чашу, внутри которой циркулирует горячая вода по замкнутому циклу.
Из протокола лабораторных исследований ( том 15 л.д.134 ) следует, что в воде градирни ОАО «Уралэлектромедь», взятой на анализ 13 августа 2007 года обнаружена ДНК легионеллы пневмофиллы.
Из числа работников градирни заболевших легионеллезной пневмонией не было, количество потерпевших сотрудников ОАО «Уралэлектромедь» не превышает количество заболевших работников других предприятий, потерпевшие, работающие на ОАО «Уралэлектромедь» суду пояснили, что территориально место их работы не связано с градирней.
Потерпевшие проживали в разных районах города, район воинской части - <адрес>, где также проживали потерпевшие, расположен отдельно от основной части города, равноудален как от предприятия ОАО «Уралэлектромедь», так и от центральной части города, и также окружен частными домами.
По мнению ФИО117 рассеивание аэрозоли с градирни небольшой высоты на такую большую территорию и в столь разных направлениях представляется маловероятным, зафиксированные в других странах случаи заражения легионеллезом от градирни были, когда градири были установлены на крышах высотных домов, то есть на значительной высоте.
Ни один житель частного сектора в Верхней Пышме, где нет централизованного водоснабжения, в том числе, расположенного вокруг территории ОАО «Уралэлектромедь», в районе <адрес>, не пострадал.
И до обнаружения и после обнаружения в воде градирни, взятой на анализ 13 августа 2010 года легионеллы, градирня продолжала работать с той же водой, поскольку вода циркулирует по замкнутому циклу, однако вспышка заболевания прекратилась после отключения горячей воды, инкубационный период заболевания легионеллезной пневмонией «укладывается» в период с 13 июля 2007 года до прекращения вспышки заболевания.
Потерпевшая ФИО144, чей диагноз - легионеллезная пневмония не оспаривается защитой, поскольку подтвержден несколькими лабораторными методами исследования, в связи с престарелым возрастом полгода до заболевания не выходила из квартиры, расположенной в городе В.Пышма по <адрес>, в нескольких километрах от градирни, таким образом, исключается попадание аэрозоли из градирни по воздуху в легкие данной потерпевшей.
Допросив потерпевших, суд соглашается с заключениями экспертов о том, что единственным общим фактором, связывающим всех потерпевших, явилось горячее централизованное водоснабжение.
Таким образом, совокупность исследованных судом доказательств позволяет суду сделать вывод о том, что вина подсудимых доказана. Причиной заболевания потерпевших является легионеллезная инфекция, бактерия легионелла пневмофилла поступила в организм людей посредством горячей воды, поданной из сетей СТС и ЗАО «УТС». Поступившая вода была ненадлежащего качества по температурному режиму в нарушение САНПИН, контроминированна легионеллой пневмофиллой. Имеется прямая причинная связь между бездействием должностных лиц главных инженеров СТС и ЗАО «УТС» Симановского О.А. и Ковязина В.В., допустившими подачу 13 июля 2007 года горячей воды с нарушением САНПИН и наступившими последствиями - массовым заболеванием жителей Верхней Пышмы болезнью легионеров и смертью пяти человек.
Суд квалифицирует действия Ковязина В.В. и Симановского О.А. по ч.2 ст. 236 Уголовного Кодекса Российской Федерации как нарушение санитарно- эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание и смерть человека.
При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности виновных, обстоятельства, смягчающие наказание, влияние наказания на исправление осужденных и условия жизни их семей.
Подсудимыми совершено преступление средней тяжести против здоровья населения, в результате которого пострадали 73 гражданина, пятеро из которых скончались.
Отягчающих наказание обстоятельств нет.
В качестве смягчающих вину Ковязина В.В. и Симановского О.А. обстоятельств суд учитывает, что Ковязин В.В. и Симановский О.А. ранее не судимы, исключительно положительно характеризуются по месту работы и по месту жительства, Симановский О.А. воспитывает несовершеннолетнего ребенка, потерпевшие не настаивают на строгом наказании и направлении в места лишения свободы подсудимых.
Учитывая изложенное, суд полагает, необходимым назначить Ковязину В.В. и Симановскому О.А., каждому, наказание, не связанное с изоляцией от общества, с применением статьи 73 Уголовного Кодекса Российской Федерации.
Потерпевшие ФИО65, ФИО1, ФИО12, ФИО42, ФИО7, ФИО38, ФИО47, ФИО18, ФИО30, ФИО26, ФИО2, ФИО4, ФИО46, ФИО40, ФИО49, ФИО39, ФИО55 обратились в суд с исками о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, причиненного в результате заражения болезнью легионеров.
Потерпевшие ФИО1, ФИО12, ФИО42, ФИО7, ФИО38, ФИО47, ФИО18, ФИО30, ФИО26, ФИО2, ФИО4, ФИО46 заявили иски к ОАО «ТГК- 9» филиалу СТС и ЗАО «УТС».
В связи с реорганизаций филиала Свердловские тепловые сети ОАО «ТГК -9», судом привлечено в качестве ответчика ОАО «ТГК- 9», по данным искам Симановский О.А. и Ковязин В.В. привлечены к участию в деле в качестве третьих лиц.
ФИО1 просит взыскать с данных предприятий солидарно один миллион рублей компенсации морального вреда. В обоснование иска указала суду, что умер ее супруг ФИО142- единственный кормилец в семье, самый близкий человек. После его смерти у нее ухудшилось здоровье, повысилось давление, болит сердце, депрессивное состояние. ( том 44 л.д. 55).
ФИО12 просит взыскать двести тысяч рублей компенсации морального вреда в связи с ухудшением после заболевания его состояния здоровья - у него развилась одышка, повышенное давление, головокружение. ( том 44 л.д. 57).
ФИО42 просит взыскать сто тысяч рублей компенсации морального вреда, указала, что ее самочувствие после болезни ухудшилось, что отражается на ее трудоспособности. (том 44 л.д. 97).
ФИО7 просит взыскать сто тысяч рублей в качестве компенсации морального вреда Указал, что после заболевания у него обострились имеющиеся заболевания, он долго лежал в больнице, ему установлена вторая группа инвалидности. В обоснование иска представил справку МСЭ об установлении группы инвалидности, выписки из амбулаторной карты с указанием установленных диагнозов. ( том 44 л.д. 108).
ФИО38 просит взыскать с организаций солидарно 10 000 рублей за приобретенные им медикаменты, однако указал, что рецептов, чеков и товарных чеков на лекарства не имеет, также триста тысяч рублей компенсацию морального вреда, поскольку ухудщилось его состояние здоровья, болезнь легионеров дала толчок к развитию других заболеваний, лечение сильными антибиотиками отрицательно отразилось на печени, хронический гепатит, который у него был, перешел в более тяжелую стадию - гепатит «С», проявидась аллергия, в связи с чем он постоянно проходит лечение на протяжении последних лет. Его болезнь принесла много горя его родным, которые переживали за его здоровье. В обоснование иска представил выписки с эпикризом из ЦГБ-1 города В.Пышма, из которых следует, что потерпевший лечится у терапевта, аллерголога, ( том 44 л.д. 112-123).
ФИО47 в исковом заявлении просит взыскать сто тысяч рублей компенсации морального вреда, поскольку после заболевания ухудшилось его состояние здоровья. ( том 44 л.д. 224).
ФИО18 просит взыскть солидарно с организаций пятьсот тысяч рублей, из которых 240 000 рублей размер неполученной им на момент написания иска заработной платы в организации ЗАО «Партнер- Си», где в конце июля 2007 года он должен был занять пост директора с зарплатой 10 000 рублей в месяц, но его планы не осуществились из-за болезни легионеров. Остальная сумма - компенсация морального вреда, которая для него выразилась в тяжелом течении болезни- три дня температура держалась 40 градусов, в больнице он принимал сильнодействующие препараты, пагубно отразившиеся на его здоровье, которые дали осложнение на печень, после выписки из больницы он еще месяц ходил в больницу и сдавал анализы. Приобретал лекарства, вся его семья из-за его болезни была в напряжении. ( том 44 л.д. 180).
ФИО30 просит взыскать сто тысяч рублей компенсацию морального вреда, поскольку после болезни ухудшилось его состояние здоровья, каждые полгода он болеет и берет больничный лист, из-за болезни он нервничал, у него было депрессивное состояние, остался страх, что он снова может тяжело заболеть. Также просит взыскать 100 тысяч рублей за приобретенные им лекарства, чеки, подтверждающие сумму потеряны и сумму потерянной заработной платы, сумму и расчет иска в этой части не указал. ( том 44 л.д. 192).
ФИО26 в исковом заявлении просит взыскать солидарно компенсацию морального среда в размере сто тысяч рублей, в обоснование иска указала, что после болезни ухудшилось ее состояние здоровья- частые головокружения, слабость, повысилось артериальное давление. ( том 44 л.д. 195).
ФИО2, согласно ее исковому заявлению, ( том 44 л.д. 196- 197) просит взыскть с организаций солидарно 7500 рублей за захоронение брата ФИО141, в подтверждение иска представила товарные чеки и чеки на 7500 рублей за похоронные услуги, оказанные ей индивидуальным предпринимателем ФИО133. Также просит взыскать компенсацию морального вреда в размере один миллион рублей, поскольку смерть близкого человека- брата вызвала глубокие нравственные страдания у нее и членов семьи.
ФИО4 в исковом заявлении просит взыскать по пять миллионов рублей компенсации морального вреда, причиненного ему смертью бабушки ФИО144. ( том 44 л.д. 202).
ФИО46 в исковом заявлении просит взыскать компенсацию морального среда в размере сто пятьдесят тысяч рублей, указала, что болезнь легионеров повлекла за собой ухудшение состояниея ее здоровья- слабость и быстрая утомляемость привели к проблемам на работе, из-за приема сильных препаратов наступили осложения в работе пищеварительного тракта и потребовалось дополнительное лечение, переживания привели к нарушению сна и депрессии. ( том 44 л.д. 198- 201).
Потерпевшие ФИО65, ФИО55, ФИО40, ФИО49, ФИО39 заявили исковые требования о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда к ответчикам Симановскому О.А. и Ковязину В.В., полагая их непосредственными причинителями вреда.
Ответчики Симановский О.А. и Ковязин В.В. иски не признали, суду пояснили, что не считают себя виновными в совершении преступления в отношении потерпевших.
Представители ОАО «ТГК -9» иски не признали, в возражениях указали, что не установлено, что причиной заражения болезнью легионеров граждан стало нарушение главным инженером ОАО «ТГК -9» санитарно- эпидемиологических правил, болезнь потерпевших и ее последствия не связаны с действем (бездействием) ОАО «ТГК 9».
Представитель ответчика ЗАО «УТС» Безбородов Е.Ю. иски не признал, также указал суду, что не имеется доказательств того, что заболевание граждан вызвано действиями ЗАО «УТС», в частности Ковязина В.В..
Заслушав стороны, суд приходит к следующему.
На основании ч.1 ст. 1068 Гражданского Кодекса Российской Федерации ответственность юридического лица наступает за вред, причиненный его работником при исполнении им своих трудовых ( служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного договора (служебного контракта).
Ковязин В.В. и Симановский О.А. на период совершения преступления состояли в трудовых отношениях с ЗАО «УТС» и ОАО «ТГК- 9», приведенными выше доказательствами установлена их вина в нарушение санитарно- эпидемиологических правил, повлекшем по неосторожности массовое заболевание и смерть человека, следовательно, исковые требования о компенсации морального вреда пострадавшим, на основании ст. ст. 151, 1100, 1101 Гражданского Кодекса Российской Федерации с ЗАО «УТС» и ОАО «ТГК-9» подлежат удовлетворению.
При решении вопроса о размере компенсации морального вреда суд учитывает требования ст. ст. 151, 1100, 1101 Гражданского Кодекса Российской Федерации, а именно, характер и степень причиненных потерпевшим физических и нравственных страданий - потерпевшие пережили болезненные ощущения, физические страдания, прошли курс лечения сильнодействующими лекарствами, страдали от неизвестности последствий заболевания, все потерпевшие после излечения длительное время наблюдались в больнице и принимали лекарства, также суд учитывает невосполнимость потери близкого человека по искам ФИО4, ФИО2, ФИО1, а также требования разумности и справедливости, и полагает необходимым иски потерпевших удовлетворить частично, и взыскать:
с ОАО «ТГК- 9» и ЗАО «УТС» в пользу ФИО4, ФИО2, ФИО1 по сто тысяч рублей компенсацию морального вреда с каждой организации в пользу каждого потерпевшего;
с ОАО «ТГК- 9» и ЗАО «УТС» в пользу ФИО12, ФИО7, ФИО38, ФИО26, которым причинен средней тяжести вред здоровью, по двадцать пять тысяч рублей компенсацию морального вреда с каждой организации в пользу каждого потерпевшего;
с ОАО «ТГК- 9» и ЗАО «УТС» в пользу ФИО42, ФИО47, ФИО18, ФИО30, ФИО46, которым причинен легкий вред здоровью, по десять тысяч рублей компенсацию морального вреда с каждой организации в пользу каждого потерпевшего;
На основании ст. 1094 Гражданского Кодекса Российской Федерации, суд взыскивает расходы на погребение в пользу ФИО134, поскольку представлены надлежащие документы в обоснование данных расходов, в долевом отношении по 3750 рублей с каждой организации.
По искам ФИО18, ФИО30, ФИО38 о взыскнии материального ущеба, суд, руководствуясь ст. 309 ч.2 УПК Российской Федерации, признает за гражданскими истцами на основании ст. ст. 15, 1064, ч.1 ст. 1068 Гражданского Кодекса Российской Федерации, право на удовлетворение гражданских исков, но, поскольку требуется произвести дополнительные расчеты, передает вопрос о возмещении гражданского иска для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.
Суд передает иски ФИО65, ФИО40, ФИО49, ФИО39, ФИО55 для рассмотрения в гражданском порядке, поскольку необходимо по данным искам привлечь в качестве соответчиков ОАО «ТГК- 9» и ЗАО «УТС», после чего уточнить исковые требования потерпевших, сделать расчеты по искам о возмещении материального ущерба, после чего принять окончательное решение по каждому делу.
Руководствуясь ст. ст. 302,303,304,307-309 Уголовно- Процессуального Кодекса Российской Федерации, суд
ПРИГОВОРИЛ:
Ковязина Виктора Владимировича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ст. 236 ч.2 Уголовного Кодекса Российской Федерации и назначить наказание в виде двух лет лишения свободы ;
На основании ст. 73 Уголовного Кодекса Российской Федерации назначенное наказание считать условным с испытательным сроком на один год шесть месяцев;
Обязать Ковязина Виктора Владимировича не менять без уведомления уголовно- исполнительной инспекции места жительства и места работы.
Симановского Олега Александровича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ст. 236 ч.2 Уголовного Кодекса Российской Федерации и назначить наказание в виде двух лет лишения свободы ;
На основании ст. 73 Уголовного Кодекса Российской Федерации назначенное наказание считать условным с испытательным сроком на один год шесть месяцев;
Обязать Симановского Олега Александровича не менять без уведомления уголовно- исполнительной инспекции места жительства и места работы.
Меру пресечения осужденным Ковязину В.В. и Симановскому О.А. после вступления приговора в законную силу отменить.
Вещественные доказательства - файл с документами в подлинниках и копиях, отражающих переписку ЗАО «УТС» с ОАО «ТГК -9», копию договора № 33334 -С /01 с приложениями, журналы регистрации параметров ЦТП, паспорта на измерительные приборы, передать ЗАО «УТС».
Журналы учета по нарядам СТС, оперативные журналы диспетчеров СТС, папку с надписью «Акты РТС -1», договоры энергоснабжения с приложениями, файл с документами, отражающими переписку ОАО «ТГК-9», журналы - черновики диспетчеров СТС передать ОАО «ТГК-9».
Взыскать с Открытого акционерного общества «Территориальная генерирующая компания №9» в пользу :
ФИО1 <данные изъяты>
ФИО12 <данные изъяты> ;
ФИО42 <данные изъяты>
ФИО7 <данные изъяты> ;
ФИО38 <данные изъяты> ;
ФИО47 <данные изъяты>
ФИО18 <данные изъяты> ;
ФИО30 <данные изъяты>
ФИО26 <данные изъяты> ;
ФИО2 <данные изъяты>;
ФИО4 <данные изъяты>;
ФИО46 <данные изъяты> ;
Взыскать с Закрытого акционерного общества «Управление тепловыми сетями» в пользу :
ФИО1 <данные изъяты>;
ФИО12 <данные изъяты> ;
ФИО42 <данные изъяты>;
ФИО7 <данные изъяты> ;
ФИО38 <данные изъяты> ;
ФИО47 <данные изъяты>
ФИО18 <данные изъяты> ;
ФИО30 <данные изъяты> ;
ФИО26 <данные изъяты> ;
ФИО2 <данные изъяты>;
ФИО4 <данные изъяты>;
ФИО46 <данные изъяты> ;
Иски ФИО38, ФИО18, ФИО30 о возмещении материального ущерба, а также иски ФИО55, ФИО65, ФИО40, ФИО49, ФИО39 передать для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.
Снять арест, наложенный постановлением суда, на имущество Ковязина В.В. и Симановского О.А..
Приговор может быть обжалован в срок 10 суток в Свердловский областной суд через Верхнепышминский городской суд.
Приговор изготовлен печатным способом.
Судья подпись
Копия верна
Судья: