Дело № 2-6492/2011 РЕШЕНИЕ ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 28 сентября 2011 года Вахитовский районный суд г. Казани в составе председательствующего судьи Д.Р. Шакирьяновой при секретаре С.А. Елисеевой рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению П.Н. Степанюка к открытому акционерному обществу «Страховое общество «Талисман» о взыскании страхового возмещения в связи с несчастным случаем, УСТАНОВИЛ: П.Н. Степанюк обратился в суд с иском к ответчику открытому акционерному обществу «Страховое общество «Талисман» о взыскании страхового возмещения в связи с несчастным случаем. В обоснование своих требований указал, что ... между истцом и ОАО «Страховое общество «Талисман» был заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев с выдачей полиса .... Страховая сумма определена сторонами в размере 450000 руб. ... П.Н. Степанюк был доставлен в МУЗ «...» с полученной в результате падения травмой головы, что подтверждается медицинской документацией. Истцу был поставлен диагноз – ... Истец обратился к ответчику ... с письменным заявлением о наступлении страхового события. Страховая компания ОАО «Страховое общество «Талисман» признала данный случай страховым и произвела выплату страхового возмещения в размере 15 300 рублей. В соответствии с решением медико – социальной экспертизы (далее по тексту МСЭ) П.Н. Степанюку была установлена .... В силу Правил страхования, при наступлении страхового случая, такого как установление третьей группы инвалидности, подлежит выплате страховое возмещение в размере 50 процентов от страховой суммы, т.е. 225000 руб. Истец обратился к страховщику вновь с просьбой пересмотреть решение и выплатить страховое возмещение в соответствии с Правилами страхования. Однако страховое возмещение не выплачено. На основании вышеизложенного и в соответствии с правилами ответчика о добровольном страховании от несчастных случаев, П.Н. Степанюк просит взыскать 209 700 рублей, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 7313,28 руб. и возврат уплаченную государственную пошлину. В судебном заседании представители истца исковые требования поддержали, уточнив их в части взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами по день вынесения решения суда, а также просили взыскать расходы по оплате услуг представителя в размере 13000 руб. В остальной части исковые требования остались неизменными. Представители ответчика Р.В. Белов, А.В. Мясников иск не признали, при этом пояснили, что истец дважды на протяжении короткого промежутка времени проходил МСЭ, и по результатам повторного исследования был признан инвалидом. Результатам повторной МСЭ страховая компания не доверяет. Выслушав стороны, изучив материалы дела, суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению, исходя из следующего. В соответствии со статьей 929 ГК РФ по договору страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор, причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы). В силу статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). На основании статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Согласно статье 309 ГК РФ – обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Согласно статье 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Судом установлено, что ... между истцом и ОАО «Страховое общество «Талисман» был заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев с выдачей полиса № ... по рискам: при травматических повреждениях - страховая выплата определяется в проценте от страховой суммы за вычетом ранее произведенных страховых выплат, указанном в «Таблице страховых выплат» (приложение №1 к правилам); при временной утрате трудоспособности – страховая выплата в размере 0,2 процента от страховой суммы за вычетом ранее произведенных страховых выплат за каждый день нетрудоспособности, начиная с 6 календарного дня нетрудоспособности, но не более 90 дней за год; при наступлении инвалидности - размер страховой выплаты с учетом ранее произведенных страховых выплат составляет при 1 группе инвалидности 100% от страховой суммы, при 2 – 75% от страховой суммы, при 3 – 50% от страховой суммы; в случае смерти в размере страховой выплаты за вычетом ранее произведенных страховых выплат (л.д.10). Лимит ответственности страховщика установлен в размере 450 000 рублей. Страхователь надлежащим образом исполнил свою обязанность по оплате страховой премии в размере 6 075 руб. (л.д.11). Как следует из пояснений представителей истца и материалов дела, истец получил бытовую травму – падение .... В результате истцу был поставлен диагноз закрытая ... (л.д.14-36). Истец обратился к ответчику ... с письменным заявлением о наступлении страхового события, с приложением необходимых документов (л.д.87). Страховая компания признала данный случай страховым и произвела выплату страхового возмещения в размере 15 300 рублей, что сторонами не оспаривается. Как следует из пояснений представителя ответчика, при определении размера страхового возмещения, страховая компания руководствовалась «Таблицей страховых выплат при утрате застрахованным лицом общей трудоспособности в результате несчастного случае», являющейся приложением № к правилам индивидуального страхования граждан от несчастных случаев в редакции от 25.09.2005 г. (л.д.79-86) и произвела выплату страхового возмещения в размере 0,2% от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности, начиная с 6 календарного дня нетрудоспособности, исходя из количества дней временной нетрудоспособности. Истец был нетрудоспособен с ... по .... Впоследствии истец был направлен на МСЭ для обследования и установления инвалидности. Как следует из дела освидетельствования во МСЭ, присланного по запросу суда из ФГУ «...», П.Н. Степанюк дважды проходил обследования, по результатам повторного освидетельствования ... истцу была установлена .... После получения соответствующих документов, П.Н. Степанюк обратился к страховщику ... с просьбой пересчитать страховое возмещение и выплатить его в соответствии с условиями договора. Доводы представителей ответчика о необоснованности назначения истцу третьей группы инвалидности, судом проверены. Они не могут быть положены в основу решения об отказе в удовлетворении заявленных требований, поскольку не основаны на материалах дела. Так материалами дела и пояснениями представителей истца подтверждается факт ухудшения самочувствия истца, усилений боли, проведения дополнительного комплексного обследования (л.д.97-123). Кроме того, представителями ответчика суду не представлены допустимые доказательства недостоверности результатов освидетельствования истца во МСЭ, у суда не доверять государственному учреждению, проводившему медико-социальную экспертизу оснований нет. При таких данных, судом было отклонено ходатайство ОАО «Страховое общество «Талисман» о назначении судебно-медицинской экспертизы с постановкой вопроса об обоснованности назначения истцу третьей группы инвалидности. Вопросы, поставленные страховой компанией перед экспертами могут быть разрешены только лишь в рамках медико-социальной экспертизы. В соответствии со ст.1 ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Согласно ст.7 указанного закона медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. В соответствии с п.п. 5,6 Правил признания лица инвалидом, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006г. (в ред. от 30.12.2009г.), условиями признания гражданина инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. Наличие одного из указанных в пункте 5 настоящих Правил условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом. Согласно п.п.20-22 указанных Правил медико-социальная экспертиза гражданина проводится в бюро по месту жительства (по месту пребывания). В главном бюро медико-социальная экспертиза гражданина проводится в случае обжалования им решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования. В Федеральном бюро медико-социальная экспертиза гражданина проводится в случае обжалования им решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования. В соответствии с п.9 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 17.11.2009г. N 906н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» Представители истца в судебном заседании отметили, что страховая компания необоснованно не применила положения договора, подлежащие применению, и в результате занизила размер подлежащего к выплате страхового возмещения. В соответствии с пунктом 1.2 Правил индивидуального страхования граждан от несчастных случаев, утвержденных генеральным директором ОАО «Страховое общество «Талисман» с изменениями от 25 сентября 2005 года (далее по тексту Правила) несчастным случаем является одномоментное внезапное воздействие различных внешних факторов (физических, химических, технических и т.п.), характер, время и место которого могут быть однозначно определены, произошедшие помимо воли застрахованного лица и приведшее к телесным повреждениям, нарушениям функций застрахованного лица или его смерти. К несчастному случаю относится, в том числе падение застрахованного лица. Как пояснили представители П.Н. Степанюка, истец .... В силу пункта 4.2.3 Правил страховым случаем является несчастный случай, приведший к постоянной утрате (снижению) застрахованным лицом общей трудоспособности с установлением инвалидности. В соответствии с пунктом 10.4 Правил при наступлении страхового случая при установлении третьей группы инвалидности страховая выплата осуществляется застрахованному лицу в размере 50 процентов страховой суммы за вычетом ранее произведенных страховых выплат. При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что страховой компанией неправомерно не выплачивается страховое возмещение П.Н. Степанюку в соответствии с установленными сторонами условиями договора. Поскольку страховой компанией истцу выплачена сумма страхового возмещения в размере 15 300 рублей, исковыми требованиями является разница между выплаченной суммой страхового возмещения и подлежащей выплате в размере 225 000 рублей (450000/2=225000). Таким образом, суд считает, что требования истца о взыскании суммы страхового возмещения подлежат удовлетворению в размере 209 700 рублей. Требования истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами не подлежит удовлетворению, поскольку в соответствии с пунктом 23 постановления Пленума Верховного Суда РФ и Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 8 октября 1998 г. № 13/14 «О практике применения положений Гражданского кодекса Российской Федерации о процентах за пользование чужими денежными средствами» в том случае, когда суд возлагает на сторону обязанность возместить вред в деньгах, на стороне причинителя вреда возникает денежное обязательство по уплате определенных судом сумм, и кредитор вправе начислить проценты на основании пункта 1 статьи 395 Кодекса с момента, когда решение суда вступило в законную силу, если иной момент не указан в законе, на сумму, определенную в решении при просрочке ее уплаты должником. Суд считает необходимым взыскать с ответчика в пользу истца судебные расходы, связанные с оплатой услуг представителя, в соответствии со статьями 98,100 ГПК РФ, в размере 13000 руб. При этом суд принимает во внимание сложность дела, количество проведенных по делу судебных заседаний, удаленность проживания истца от суда, рассматривающего дела – город .... Также в пользу истца с ответчика подлежит взысканию уплаченная государственная пошлина пропорционально удовлетворенным исковым требованиям в размере 5209,30 рублей, что подтверждается квитанцией от ... (л.д.5). На основании вышеизложенного, и руководствуясь статьями 194-198 ГПК РФ, суд РЕШИЛ: Исковые требования П.Н. Степанюка удовлетворить частично. Взыскать с открытого акционерного общества «Страховое общество «Талисман» в пользу П.Н. Степанюка страховое возмещение в размере 209700 рублей, в счет возмещения расходов по оплате услуг представителя 13000 рублей, в возврат уплаченной государственной пошлины 5209,03 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований П.Н. Степанюка – о т к а з а т ь. Судья: Шакирьянова Д.Р.
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.12.2009г. № 15899) решения бюро, не отмененные или не измененные экспертным составом главного бюро либо в судебном порядке, решения экспертного состава главного бюро, не отмененные или не измененные экспертным составом Федерального бюро либо в судебном порядке, а также решения экспертного состава Федерального бюро, не отмененные или не измененные в судебном порядке, являются обязательными для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.