Дело № 2-2034/2011

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

г. Тамбов 17 ноября 2011 года

Ленинский районный г. Тамбова в составе :

председательствующего судьи Шелухановой С.П.,

при секретаре Гребенниковой И.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Пуляевой О.И. к МЛПУ «Городская клиническая больница имени архиепископа Луки» о взыскании материального и морального вреда,

установил:

Пуляевой О.И. обратилась в суд с иском к МЛПУ «Городская клиническая больница имени архиепископа Луки» о взыскании материального вреда в сумме 19860 руб. 71 коп. и компенсации морального вреда в сумме 120000 руб.

В обоснование иска Пуляевой О.И. указала, что 26 мая 2011 года приблизительно в 13-14 часов, почувствовав сильное физическое недомогание, упала на улице. Поднявшись и, испытав боли в голеностопном суставе, подумала, что подвернула ногу, в связи с чем обратилась за медицинской помощью в МЛПУ «Городская клиническая больница им. Арх. Луки».

После медицинского осмотра специалистом не были обнаружены травматические повреждения, но с учётом имевшихся отеков конечностей, которые могли быть следствием сердечно-сосудистого заболевания, хирург рекомендовал ей обратиться к терапевту.

Врач-терапевт при осмотре зафиксировав высокое артериальное давление и сердечно-сосудистое заболевание, выписал листок нетрудоспособности и рекомендации к госпитализации.

Она с целью оформления больничного листа направилась в регистратуру лечебного учреждения, где ей сообщили о необходимости срочно подняться в кабинет главврача. Там она была снова комисионно обследована. В результате ей отказали не только в госпитализации, но и в оказании неотложной амбулаторной помощи и в выдаче больничного листа.

В связи с ухудшением самочувствия она обратилась в частное лечебное учреждение «Тамбовмедсервис», где 26 мая 2011 года был заключен договор на оказание платных медицинских услуг.

В период с 26.05.2011 г. по 06.06.2011 г. она проходила курс лечения с диагнозом: гипертоническая болезнь II ст. ст. III риск IV кризовое течение в указанном лечебном учреждении.

Всего за время лечения она затратила сумму 19860 руб. 71 коп.

В связи с отказом в медицинской помощи она понесла не только материальные затраты, но ей был причинен и моральный вред, связанный с нарушением её права как пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, права на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинское вмешательство, доступными способами и средствами, получение медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, возмещение ущерба. Кроме того, она находилась в тяжелом физическом состоянии, но ей не была оказана надлежащая медицинская помощь, что угрожало не только её здоровью, но и жизни.

В судебное заседание истица не явилась, просила рассмотреть дело в ее отсутствие с участием представителя Степанова А.В.

Представитель истцы Степанов А.В. в судебном заседании иск поддержал по изложенным основаниям.

Представитель ответчика по доверенности Пугач В.В. исковые требования не признал. В обоснование указал, что при обращении за медицинской помощью 26 мая 2011 года врач-терапевт действительно после приема выдал Пуляевой направление на оформление листка нетрудоспособности с диагнозом: гипертоническая болезнь 2 стадия риск 3. Перед оформлением больничного листа путем случайной выборки Пуляева была направлена в кабинет врачебной комиссии для контрольного комиссионного осмотра. После осмотра больной комиссия пришла к выводу о том, что показаний к освобождению от труда, а также к госпитализации у Пуляевой не имеется. Ей было назначено лечение и выписаны направления на сдачу анализов. Обследование в МЛПБУ проводится бесплатно. Оплата необходимых для лечения медикаментов и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении производится из личных средств больных. Таким образом, при обращении 26 мая 2011 года Пуляева была надлежащим образом обследована, ей оказана медицинская помощь в виде обследования, назначении лечения и выдачи направлений на анализы. Однако она этим рекомендациям не последовала, а по собственной инициативе обратилась в частное лечебное учреждение.

Представитель третьего лица- ГУ-Тамбовское региональное отделение фонда социального страхования РФ- Кочкин А.Е. в судебном заседании пояснил, что на основании Приказа Минздрава и соцразвития РФ от 01 августа 2007 г. №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» контроль за соблюдением установленного порядка выдачи листков нетрудоспособности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования РФ. В силу ФЗ от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщик при наступлении страхового случая имеет право при необходимости назначать и проводить экспертизу для проверки наступления страхового случая. Ознакомившись с картами амбулаторного больного из двух лечебных учреждений на имя Пуляевой О.И., он считает, что только наличие повышенного давления не является основанием для выдачи больничного листа. Необходимо учитывать социальный статус, физические нагрузки, фактор риска больного в связи с исполнением трудовых обязанностей. Исходя из содержания медкарты Пуляевой, выданной МЛПУ, последнее обоснованно по анамнезу, указанному в ней, не выдало больничный лист. Если бы при наличии тех показаний, которые указаны в её карте, Пуляевой все же был бы выдан больничный лист, то это являлось бы основанием для проверки обоснованности его выдачи. Цифры давления ниже 160 на 100 мм рт.ст., давность заболевания, наличие хронических заболеваний не могут влиять на выдачу или отказ в выдаче больничного листа, поскольку решение данного вопроса связано с состоянием больного на момент обращения за медицинской помощью. Согласно стандартам медицинской помощи больным при артериальной гипертонии диагностика обследования пациентов с артериальной гипертонией проводится последовательно, начиная с определения стабильности повышения артериального давления и его степени, о чем в указанной карте истицы сведений не имеется, поскольку Пуляева об этом не сообщала. А, исходя из собранного анамнеза, по его мнению, поставленный диагноз «гипертоническая болезнь «ст. ст.3 рис 4 кризовое течение» должен быть указан под вопросом и речь о его утверждении могла идти только после наблюдения на протяжении определенного времени за больной. Поэтому считает, что, исходя из состояния здоровья Пуляевой, описанного на основе её жалоб в медкарте, в выдаче больничного листа обоснованно отказано. В то же время считает, что исходя из записей в карте, Пуляевой оказана соответствующая, адекватная, отвечающая её состоянию здоровья, медицинская помощь и назначено лечение.

В то же время он считает, что при обращении Пуляевой в Медсервис, ей обоснованно выдали больничный лист, поскольку, исходя из сведений её медкарты из этого лечебного учреждения, состояние её здоровья ухудшилось: артериальное давление повысилось до 170 на 110 мм рт.ст. при декомпенсации, а также в связи с ее жалобами, которые она не высказывала в МЛПУ.

Выслушав стороны, свидетелей, изучив материалы гражданского дела, суд пришёл к следующим выводам.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
(с изменениями от 14 июня 2011 г.) являются, в том числе, обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования

Статьёй 16 данного закона установлены права и обязанности застрахованных лиц. Так Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, обязанность оказания соответствующей медицинской помощи и ответственность за её ненадлежащее оказание возникает у медицинского учреждения в случае наступления страхового случая, которым является заболевание застрахованного лица.

Согласно страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан №681820179549 Пуляева О.И. является застрахованным лицом и имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования.

Как установлено в судебном заседании, при обращении истицы за медицинской помощью к ответчику, врачом-терапевтом П.Т.Г. было выдано направление на оформление больничного листа.

Врач-терапевт П.Т.Г., допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля об обстоятельствах выдачи данного направления пояснила следующее.

Пуляева О.И. обратилась на прием с жалобами на головную боль и головокружение. Помимо этого она предъявляла много жалоб, которые не соответствовали тяжести ее состояния. В процессе осмотра, сбора анамнеза, она выяснила, что Пуляева О.И., являясь гипертоником, регулярного лечения не принимает. Сказала, что изредка принимает «корвалол» и «конкор» под язык, в то время как это не является лечением. Она ей разъяснила, что только при регулярном приеме препаратов давление может нормализоваться. Осмотрев больную, она назначила ей медикоментозное лечение и выписала направление на анализы. В момент осмотра Пуляева О.И. имела давление 140 на 100 мм рт.ст. На фоне отсутствия регулярного лечения это не может являться показаниями для освобождения от труда, тем более, что работа Пуляевой является канцелярской и не подразумевает тяжёлые физические нагрузки. Для поддержания нормального состояния достаточно регулярного приема соответствующих медикаментов. Однако Пуляеву не интересовало ни лечение, ни анализы, она вела себя довольно агрессивно и была настроена только на получение больничного листа. Поэтому она решила не идти на конфликт с больной и выписала ей направление на оформление больничного листа в регистратуру, откуда ее путем случайного выбора направили на комиссионный осмотр. О направлении в стационар речь не шла, поскольку показаний к этому не было.

Свидетель Б.В.Е. в судебном заседании пояснил, что в МЛПУ он работает в качестве хирурга. Пуляева 26 мая 2011 года обратилась к нему с жалобами на утомляемость в ногах. На вывих ноги она не жаловалась, ни о каких травмах речи не шло, поскольку он не ведет такого приема, и если бы она к нему по этому поводу обратилась, то он бы её направил в травмпункт. После осмотра он не нашёл у Пуляевой патологий, связанных с хирургическим заболеванием и рекомендовал ей обратиться к терапевту. Кроме того, он был членом комиссии, обследовавшей Пуляеву на предмет выдачи больничного листа, после врача-терапевта. По его мнению, комиссия вполне объективно пришла к выводу об отсутствии оснований для выдачи больничного листа, поскольку не всякая патология может быть основанием для освобождения от работы.

Свидетель Г.М.А.-зав. клинико-экспертным отделом больницы в судебном заседании пояснила, что согласно ведомственным приказам с целью контроля за выдачей больничных листов, они обязаны проводить выборочные проверки обоснованности выдачи таких листов. Она является членом данной комиссии. Под такую проверку попала путем случайного выбора Пуляева. В процессе обследования Пуляевой у нее сложилось впечатление, что, как таковое, лечение ее не интересовало, ее целью было получить освобождение от работы, так как и при обследовании и при назначении лечения, Пуляева не интересовалась ни своим состоянием здоровья, ни характером и порядком лечения. Поскольку при обследовании, сборе анамнеза у Пуляевой не была обнаружена декомпенсации к ее состоянию, то есть, она не жаловалась на боли в других органах, могущие сопровождать ее состояние, то при установленных цифрах давления: 140 на 100 и 150 на 100, при отсутствии систематического лечения, о котором рассказала сама Пуляева, комиссия не нашла основания для выдачи больничного листа, но назначила ей медикаментозное лечение, выписала направление на анализы и дала рекомендации. Но Пуляева данным рекомендациям не последовала, к рекомендованному лечению не приступила.

Свидетель А.А.Х.- зам. главного врача больницы по клинико-экспертной работе в судебном заседании пояснила, что приказами № 514, 513-Н, 783 установлен обязательный контроль за обоснованностью выдачи больничных листов. Для чего она дает задание работникам регистратуры о выборочном направлении на комиссию больных от разных врачей по 2-4 человека в день для повторного осмотра. Пуляева попала под этот случайный выбор. Больная при ее обследовании комиссией не могла объяснить что ее беспокоит: сначала жаловалась на боли в ногах, потом в голове, также она не могла назвать препараты, которыми лечится. При обследованиях цифры давления составляли 140 на 100 и 150 на 100 мм рт.ст.. Учитывая ее вес и отсутствие постоянного лечения, данные цифры давления не могут быть показателями для освобождения от работы. В результате комиссия назначила ей лечение и обследование. Речь о направлении в стационар вообще не шла. О том, что Пуляева действительно попала случайно для повторного обследования, свидетельствует тот факт, что впоследствии она обращалась по другому поводу к специалисту и он по имеющимся объективным показаниям выдал ей освобождение от работы.

Кроме того, каждые две недели на предмет обоснованности выдачи больничных листов их проверяет фонд социального страхования. Они отыскивают больных, у которых много больничных от разных специалистов и проводят проверки.

Как установлено в судебном заседании, согласно приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 сентября 2008г.N513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации (с изменениями от 22 мая 2009 г.), приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 июня 2011г. N624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности", приказа Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 6 октября 1998 г. N 291/167 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности" плановый контроль за выдачей больничных листов осуществляется клинико-экспертными комиссиями и (или) заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей-специалистов либо по профилям оказания медицинской помощи. При этом осуществляется анализ не менее 30-50 медицинских карт амбулаторных или стационарных больных из числа случаев временной нетрудоспособности у проверяемого врача или подразделения.

При проведении плановых проверок применяется статистический метод "случайной" выборки и оцениваются: качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий; своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов, применение возможных стационарозамещающих лечебных технологий, направления на госпитализацию; интенсивность лечебно-диагностического процесса; адекватность затраченных средств на лечение пациента достигнутому результату; обоснованность выдачи листка нетрудоспособности.

Таким образом, с учетом установленных в судебном заседании обстоятельств, суд приходит к выводу о том, что со стороны лечебного учреждения отсутствуют нарушения, связанные с проведением повторного освидетельствования Пуляевой на предмет освобождения от труда по состоянию здоровья, поскольку, как указано выше, работники лечебного учреждения и комиссия действовали в рамках ведомственных нормативных актов.

Тем не менее, Пуляева О.И., считая действия работников лечебного учреждения незаконными, обжаловала их в Управление здравоохранения Тамбовской области. После проведенной проверки на её имя был получен ответ от 11.07.2011 г. № 01-17/316 в котором, на основе выводов комиссии указано, что «26 мая 2011 года врачами МЛПУ «Городская больница были нарушены основные принципы охраны здоровья граждан и указано на недостаточный контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности, контроля качества медицинской помощи и выдано предписание об устранении выявленных недостатков до 24.07.2011 года».

Допрошенные в качестве свидетелей члены комиссии, проверявшие факты, изложенные в жалобе, по поводу обнаруженных недостатков пояснили следующее.

Так свидетель А.Н.В. пояснила, что жалоба Пуляевой касалась нарушения порядка осуществления установления временной нетрудоспособности и выдачи больничного листа. При осуществлении проверки было проанализировано содержание карты больной и выявленные нарушения связаны с её оформлением, что никаким образом не могло повлиять на состояние здоровья Пуляевой, оказание ей медицинской помощи и основание выдачи больничного листа. Согласно записям в медкарте оснований для освобождения от труда у Пуляевой не имеется. Из имеющихся сведений в карте больной, ей обоснованно не выдан больничный лист.

Свидетель К.Б.В., участвующий в проверке от Управления здравоохранения, в судебном заседании пояснил, что при проверке установлено, что больной Пуляевой оказана соответствующая её состоянию здоровья медицинскую помощь, которая выражается в осмотре врачами, назначении лечения и выдачи направлений на анализы. Но, в связи с тем, что не были указаны профилактически меры, это при проверке было отмечено в качестве недостатка. Обоснованность отказа в выдаче больничного листа им не проверялась, так как только лечащий врач может прийти к такому выводу.

Свидетель Н.В.В. в судебном заседании пояснил, что он участвовал в проверке по жалобе Пуляевой, которая жаловалась на отказ в выдаче больничного листа. Он проверял ее медицинскую карту на предмет соответствия назначенного лечения установленным федеральным стандартам лечения. В ходе проверки было установлено, что в отношении Пуляевой проводилось следующее обследование: сбор жалоб, сбор анамнеза заболевания ( с чего началось, когда, куда обращалась, чем лечилась), объективные исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, оскультация, инструментальные методы: измерение давления, снятие ЭКГ. Этого обследования для постановки диагноза достаточно. По данному вопросу нарушений не установлено. Были установлены нарушения, связанные с оформлением мед. карты: не указаны параметры измерения массы тела, роста, что не могло повлиять ни на окончательный диагноз, ни на лечение. Считает, что в выдаче больничного листа ей было отказано обоснованно, поскольку в карте не имелось указаний на признаки временной нетрудоспособности.

Таким образом, в судебном заседании не нашло своего подтверждения, что при диагностировании и назначении лечения Пуляевой лечебное учреждение допустило нарушение стандартов оказания медицинской помощи при гипертонии. Ссылка Пуляевой на неоказание медицинской помощи и нарушении стандартов лечения, таким образом, является необоснованной, поскольку как видно из карты амбулаторного больного, в отношении нее 26 мая 2011 года не только проведен врачебный осмотр, но и поставлен диагноз и назначено лечение и обследование. Но Пуляева не сочла нужным выполнять назначения и по собственной инициативе обратилась в коммерческое лечебное учреждение, что, безусловно, является её правом. Следовательно, при этом муниципальное лечебное учреждение не может нести ответственность за неоказание медицинской помощи.

Между тем, истица, все же, считает, что ей необоснованно было отказано в выдаче больничного листа, что, по ее мнению, подтверждается не только состоянием её здоровья в тот день, но и тем, что при обращении в коммерческое лечебное учреждение «Тамбовмедсервис» ей был выдан больничный лист с 27 мая 2011 года.

В судебном заседании свидетель Н.Ю.В.-врач-терапевт ООО «Тамбовмедсервис» пояснила, что 26 мая 2011 года в 18 часов 30 минут Пуляева О.И. обратилась к ней на прием с жалобами на головную боль, одышку, сердцебиение, высокое давление, боли в животе, ощущение горечи, отеки, сухость во рту, жажда. Пуляева пояснила, что на протяжении 2-3 дней она отмечала у себя высокие цифры давления-до 190. С её слов она страдает гипертонией более 10 лет. Также с её слов все необходимые препараты у неё имеются, она принимает препараты от гипертонии и в связи с сахарным диабетом. Как регулярно она их принимает Пуляева не сказала. В ходе приема, у неё отмечалось давление 195 на 105 и частота сердечных сокращений-92 ударов в минуту. ЭКГ также показала отклонение от нормы. Высокие цифры давления явились основанием для выдачи Пуляевой на руки направления на стационарное лечение по месту жительства. Но, прийдя на следующий день снова на прием, Пуляева сообщила, что отказывается от госпитализации и попросила выдать ей больничный лист. В этот день цифры давления Пуляевой составляли 170 на 110 и пульс-78, от вызова скорой помощи она отказалась. Она выдала больничный лист и предложила лечение в дневном стационаре. Считает, что такие цифры давления с учётом декомпенсации, так как она жаловалась на боли в других органах, дают основание для освобождения от труда.

Таким образом, из показаний вышеназванного свидетеля следует, что спустя некоторое время Пуляева высказывала более широкий спектр жалоб по поводу состояния своего здоровья, по сравнению с жалобами, высказанными на приеме у ответчика.

Как следует из выписки медицинской карты больного, при обращении в «Тамбовмедсервис» Пуляевой О.И. после осмотра установлен следующий диагноз: гипертоническая болезнь II ст., ст. III риск IV кризовое течение; гиперхолестеремия, сахарный диабет, ожирение, хронический панкреатит, а также эндокринное заболевание-эутиреоз, стеатоз печени, хронический холецистит (л.д.9). В связи со всеми указанными диагнозами, ей было назначено лечение. При этом, как следует из указанной карты (л.д.10) при осмотре у Пуляевой 26.05.2011 г. отмечено артериальное давление 195/105, 27.05.2011 г.- 170/110, что, наряду с указанными диагнозами, по поводу которых Пуляева не высказывала жалобы в МЛПУ, как пояснила свидетель Н.Ю.В. и представитель фонда соцстраха Кочкин А.Е. с ней согласился, и стало основанием для выдачи направления на стационарное лечение и освобождения от труда.

Таким образом, в судебном заседании установлено, что как медицинская помощь, предложенная МЛПУ, так и оказанная ООО «Медсервис», соответствуют Порядку выявления лиц с артериальной гипертонией и динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией, утверждённому приказом Минздрава РФ от 24 января 2003 г. № 4, из которого следует, что помощь врача-терапевта с рассмотрением вопроса освобождения от труда требуется больному при высоких цифрах давления, которые определены начиная со 160/100 мм рт.ст. и выше, а также требованиям приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01 августа 2007 года №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности.

Между тем, обжалуя действия ответчика в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, Пуляева считает, что ей необоснованно отказано в госпитализации. Тем не менее в судебном заседании не нашло своего подтверждения, что состояние здоровья Пуляевой О.И. при обращении за медицинской помощью к ответчику соответствовало той тяжести, при которой необходима госпитализация. Как установлено в судебном заседании и следует из показаний свидетеля Н.Ю.В. и медкарты из ООО «Медсервис», Пуляева и сама пришла к выводу о том, что госпитализация в стационар не является для нее необходимой, поскольку ей было выдано направление на стационарное лечение в тот же день, 26.05.2011 года, но Пуляева, отказалась от госпитализации. Свидетель Н.Ю.В. не отрицает, что состояние здоровья Пуляевой и повышение цифр давления, установленные у неё на приеме, могли быть обусловлены как нервным стрессом, так и повышенными физическими нагрузками, связанными с ходьбой, подъемом по лестницам и т.п. на фоне имеющегося ожирения и сахарного диабета.

Таким образом, выдача больничного листа, предложение госпитализации в ООО «Тамбовмедсервис» (как установлено в судебном заседании- в связи с ухудшением самочувствия), назначение лечения, в том числе, и по заболеваниям, на которые Пуляева не жаловалась на приеме в МЛПУ (сахарный диабет, эутиреоз, хронический панкреатит, стеатоз печени и т.п.), по мнению суда не являются доказательствами необоснованности в отказе в освобождении от работы, в стационарном лечении и ненадлежащего оказания медицинской помощи со стороны МЛПУ. Доказательств обратному суду не представлено.

При таких обстоятельствах, исковые требования Пуляевой О.И. не подлежат удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Отказать Пуляевой О.И. в удовлетворении исковых требований к МЛПУ «Городская клиническая больница имени архиепископа Луки» о взыскании материального и морального вреда,

Решение может быть обжаловано в Тамбовский областной суд в течение 10 дней со дня составления мотивированного решения.

Мотивированное решение составлено 18 ноября 2011 года.

Судья С.П.Шелуханова