РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
19 марта 2012 года Советский районный суд г. Красноярска в составе председательствующего судьи Петроченко Т.И., при секретаре Холостовой Ю.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Филатова Михаила Сергеевича к Красноярскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница» о компенсации морального вреда,
УСТАНОВИЛ:
Филатов М.С. обратился в суд с первоначальным иском к Красноярскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница», требуя взыскать с ответчика 1 000 000 руб. в счет компенсации морального вреда, причиненного смертью ФИО1, его матери. Требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО25 обратилась в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с целью оказания медицинской помощи, где по результатам обследования ей был выставлен диагноз желчекаменная болезнь, рекомендовано оперативное лечение.
ДД.ММ.ГГГГ ФИО25 умерла, в справке о смерти указана причина смерти острый холецистит. Истец считает, что смерть матери наступила в результате некачественно оказанной медицинской помощи, в том числе, проведенных операций ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ
Истец, ссылаясь на причиненные нравственные и физически страдания, просит удовлетворить заявленные требования, указывая также на то, что на момент смерти близкого человека, он являлся студентом дневного отделения Сибирского Федерального университета и помощь матери была единственным источником его существования.
ДД.ММ.ГГГГ истец дополнил исковые требования, просил взыскать с ответчика в его пользу также долю заработка матери за период с ДД.ММ.ГГГГ (дата смерти) по ДД.ММ.ГГГГ (дата окончания обучения в университете).
В ходе судебного разбирательства истец уточнил исковые требования, окончательно просил взыскать с ответчика в его пользу только компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб. в счет компенсации морального вреда, причиненного смертью ФИО1, его матери.
В судебном заседании истец Филатов М.С., его представитель Бабаева Н.И. (по ордеру № от ДД.ММ.ГГГГ) требования о компенсации морального вреда поддержали, пояснили, что иных требований не имеют и не заявляют.
Представитель ответчика, Красноярского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница», Зайцев Н.Г. (по доверенности б/н от ДД.ММ.ГГГГ, сроком на один год), иск не признал.
Третьи лица, Черданцев Д.В., Бородин С.Н. возражали об удовлетворении исковых требований.
Прокурор в суд не явился, уведомлен своевременно, надлежащим образом; с согласия участвующих в деле лиц, дело рассмотрено в его отсутствие, в порядке ст. 167 ГПК РФ.
Выслушав лиц, участвующих в деле, допросив свидетелей, исследовав материалы дела, суд находит заявленные требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям:
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
В силу ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Как установлено в судебном заседании, ДД.ММ.ГГГГ, по направлению Мотыгинской ЦРБ, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГг.р., поступила в Красноярское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница», по результатам исследования больной был выставлен диагноз «абтурационный и калькулезный холецистит, острый панкреатит».
После проведенной ДД.ММ.ГГГГ операции лапаротомии был выставлен основной диагноз: Желчекаменная болезнь (ЖКБ) в форме острого флегмонозного холецистита, после повторной операции, проведенной ДД.ММ.ГГГГ в связи с ухудшением состояния здоровья ФИО25 был выставлен диагноз: Абсцесс головки поджелудочной железы.
ДД.ММ.ГГГГ умерла в реаниматологическом отделении гнойно- септического центра, выдано свидетельство о смерти №. Из справки о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что причиной смерти ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ, умершей ДД.ММ.ГГГГ, явился острый холецистит. Тело ФИО25 по заявлению родственников выдано без проведения патологоанатомического вскрытия.
Согласно свидетельству о рождении №, Филатов М.С. является сыном ФИО1
Постановлением старшего следователя следственного отдела по Советскому району г. Красноярска от ДД.ММ.ГГГГ в возбуждении уголовного дела отказано.
В рамках рассмотрения данного дела проведены две судебно- медицинские экспертизы, имеются заключения специалистов.
В судебном заседании представитель истца пояснила, что в ДД.ММ.ГГГГ. ФИО25 обратилась к ответчику, в Красноярское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» с целью оказания медицинских услуг в связи с жалобами на боли в области живота, с последующей госпитализацией и обследованием; ДД.ММ.ГГГГ ФИО25 была проведена полостная операция- холецистэктомия с дренированием желчного протока. Операционный период протекал без осложнений, в послеоперационный период на седьмые сутки в момент удаления дренажа больная почувствовала резкую боль в правом боку, о чем сообщила лечащему врачу. В дальнейшем появилась и стала нарастать тошнота, рвота, при этом, противорвотные препараты не оказывали никакого действия, появились сухость, зуд, желтизна кожи и глаз, беспокоили вздутие и тяжесть в животе, больная уже не могла вставать, отказалась от еды; ДД.ММ.ГГГГ проведена повторная операция, в ходе которой обнаружено около 3-х литров желчи в животе, при этом, источник желчевыделения так и не был найден, после повторной операции ФИО25 находилась в реанимационном отделении, где ее состояние продолжало ухудшаться, в течении последующих семи дней она находилась в бессознательном состоянии на аппарате искусственной вентиляции легких, ДД.ММ.ГГГГ ФИО25 умерла. Считает, что смерть ФИО25 наступила от осложнения в виде гнойного перитонита, развившегося в результате существенных недостатков, дефектов в оказании медицинской помощи работками КГБУЗ «Краевая клиническая больница», ссылаясь на заключение экспертов Красноярского бюро от ДД.ММ.ГГГГ №, повторное заключение экспертов бюро судебно- медицинской экспертизы Томской области № от ДД.ММ.ГГГГ, как не противоречащее первому заключению, просила удовлетворить заявленные требования в полном объеме, указывая на причиненные нравственные страдания ее сыну, Филатову М.С., лишившегося единственного близкого человека. Истец поддержал пояснения своего представителя.
Представитель ответчика, возражая об удовлетворении исковых требований, пояснил, что обследование и лечение ФИО25 проведено правильно и своевременно, оперативное вмешательство ДД.ММ.ГГГГ проведено в соответствии с выставленными диагнозами, повторная операция ДД.ММ.ГГГГ проведена с учетом состояния больной, результатов анализов и постоянного УЗИ- контроля. В связи с тем, что тело ФИО25 выдано без вскрытия на основании заявления родственников, установить причину смерти не представляется возможным, представленное в суд заключение экспертов Красноярского бюро от ДД.ММ.ГГГГ № № не является допустимым доказательством, поскольку не соответствует требованиям Закона «О государственной судебно- экспертной деятельности в РФ», самостоятельно запрошенные у экспертов ФИО9 и ФИО15 выводы не отражены в общем заключении, кроме того, ФИО10, родственник ФИО25, является работником экспертного учреждения, просил в иске отказать, указывая на то, что в данном случае имело место тяжелое заболевание, осложнившееся вне связи с действиями работников ответчика.
Привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица- Бородин С.Н., врач- хирург, пояснил, что в начале октября 2008г. в первое хирургическое отделение больницы поступила ФИО25, после проведенного обследования был выставлен диагноз - желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, проводилось консервативное лечение. После неоднократных ультразвуковых исследований, консультаций, сложилось мнение, что у больной имеет место абтурационный и калькулезный холецистит, острый панкреатит, что является показанием к оперативному лечению.
ДД.ММ.ГГГГ ФИО25 была им прооперирована, проведена холецистэктомия, наружное дренирование желчевыводящих протоков, диагнозы были выставлены правильно. Дренаж он удалил ДД.ММ.ГГГГ, на 16-е сутки после операции. После удаления дренажа, состояние больной постепенно стало ухудшаться, с усилением картины острого панкреатита, несмотря на проводимую терапию; ДД.ММ.ГГГГ профессором Черданцевым Д.В. была проведена вторая операция, в середине ДД.ММ.ГГГГ. ФИО25 скончалась.
Третье лицо Черданцев Д.В., заведующий кафедрой хирургических болезней, пояснил, что на консультацию к больной ФИО25 он был приглашен ДД.ММ.ГГГГ При осмотре ее состояние он расценил как средне тяжелое, больная была в сознании, адекватно отвечала на вопросы, при осмотре живот был несколько увеличен в объеме, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. При повторном осмотре ФИО25 ДД.ММ.ГГГГ получены данные, указывающие на отрицательную динамику развития заболевания, в связи с чем, ДД.ММ.ГГГГ он провел повторную операцию. После вскрытия, в брюшной полости обнаружено около трех литров жидкости с желчным окрашиванием, которая удалена отсосом, обнаружен абсцесс в головке поджелудочной железы, который был вскрыт.
Ухудшения состояния пациентки после первой операции он расценил как результат прогрессирования острого панкреатита, в связи с чем, на первое место как основное заболевание был вынесен абсцесс головки поджелудочной железы. Для дальнейшего лечения больная ФИО25 была переведена в реаниматологическое отделение Красноярского краевого гнойно-септического центра, где ежедневно он ее осматривал. Больной было назначено самое современное лечение, включающее мощную антибактериальную терапию, препараты снижающие секрецию поджелудочной железы, а также посиндромную терапию сепсиса. Ежедневно проводились лабораторные исследования, неоднократно выполнялись УЗИ органов брюшной полости. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, наступила смерть. Отсутствие патологоанатомического вскрытия не позволяет установить точный диагноз, определить причину смерти, а также объективно оценить качество проведенных лечебных мероприятий, полагает, что ФИО25 могла умереть от причин, не связанных непосредственно с проведенными ей хирургическими операциями, в том числе, от инсульта или инфаркта.
Свидетель ФИО11, заведующий хирургическим отделением, пояснил, что ФИО25 видел за три дня до первой операции, затем ДД.ММ.ГГГГ, при осмотре и ультразвуковом исследовании жидкости в брюшной полости не обнаружено, диагноз был ясен, полагает, что смерть наступила от желчного перитонита и острого деструктивного панкреатита.
Свидетель ФИО12, заведующий отделением гнойной хирургии, пояснил, что он неоднократно осматривал ФИО25, диагноз был выставлен правильно, смерть наступила в результате сепсиса, перитонита.
Свидетель ФИО13, заведующий операционным отделением, пояснил, что по заявлению родственников, после беседы с ними и ознакомления с историей болезни ФИО25, он принял решение выдать ее тело без вскрытия.
Свидетель ФИО14, заведующий кафедрой судебной медицины, пояснил, что к нему обращался эксперт ФИО15 по ряду вопросов, на которые не знал ответов.
Из пояснений свидетеля ФИО16, заведующей кафедрой лучевой диагностики в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ следует, что данные УЗИ, имеющиеся в истории болезни ФИО25, не подтверждают, что именно после удаления дренажа, в поддиафрагмальном пространстве появилась жидкость.
Ранее допрошенные в ходе судебного разбирательства эксперты Красноярского бюро судебно- медицинской экспертизы, ФИО17, ФИО18, ФИО15, ФИО9 пояснили, что расхождений во мнениях по заключению в отношении ФИО25 практически не было, данное заключение подписали все члены комиссии, в том числе и они, никакого давления на них не оказывалось. ФИО18 также пояснил, что он являлся председателем данной комиссии, на все вопросы, поставленные в определении суда, экспертами были даны ответы, в том числе, по ультразвуковому исследованию.
Оценивая все доказательства по делу, суд учитывает, что заявлены требования о компенсации морального вреда.
В рамках рассмотрения данного дела по определению Советского районного суда г. Красноярска от ДД.ММ.ГГГГ была назначена судебно- медицинская экспертиза.
Из заключения отдела сложных судебно- медицинских экспертиз ГУЗ «Красноярское краевое бюро судебно- медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что:
Выставленный после повторной операции релапаротомии от ДД.ММ.ГГГГ основной диагноз «абсцесс головки поджелудочной железы», на фоне разлитого желчного перитонита и хронического индуративного панкреатита, не подтверждается бактериологическим исследованием содержимого вскрытой полости поджелудочной железы (бактериологический анализ № от ДД.ММ.ГГГГ- рост микрофлоры не выявлен) и не определяет прямую этиопатогенетическую взаимосвязь абсцесса поджелудочной железы с разлитым желчным перитонитом. При отсутствии такой научно обоснованной взаимосвязи абсцесса поджелудочной железы с массивным поступлением желчи в свободную брюшную полость непосредственно после удаления дренажа, данный диагноз не может быть выставлен как основной.
Анализ медицинских документов показывает, что первичным и доминирующим послеоперационным осложнением явился разлитой желчный перитонит, который возник от массивного поступления желчи в свободную брюшную полость, через два дня после удаления дренажа из пузырного протока (на 19 сутки послеоперационного периода). При этом, данное осложнение развилось на фоне имеющейся патологии в дистальной части холедоха и признаках желчной гипертензии (транзиторная желтуха, увеличение холедоха, объемное образование и индуративные изменения в поджелудочной железы, выявленные при фистулографии рентгенологические признаки сдавления извне желчного протока) и имеет прямую причинную, научно обоснованную, взаимосвязь с вышеуказанными факторами. Данная причинная связь подтверждается имеющимся фактом сдавления терминального отдела холедоха, объективными признаками существующими на момент выполнения операции признаками желчной гипертензии, стабильно большими в течение всего п/о периода объемами (до 150-200мл) выделения желчи после первой операции, данными проведенной фистулографии (есть признаки сдавления холедоха извне), возникновением после удаления дренажа холедоха транзиторной механической желтухи (ДД.ММ.ГГГГr.Bil-T-70.6H, BU-D-26.4h. ДД.ММ.ГГГГ: ВП-Т-78.1н, BH-D-42.8h), сформировавшимся желчным свищем и длительным истечением значительного количества желчи по дренажной ране вплоть до момента смерти больной..
Таким образом, при отсутствии должной морфологической и бактериологической верификации выставленных хирургами ККБ диагнозов (флегмонозный холецистит, абсцесс поджелудочной железы, абдоминальный сепсис), невозможности установления с научных позиций этиопатогенетической взаимозависимости данных диагнозов с развившимся желчным перитонитом от массивного поступления желчи в свободную брюшную полость после прекращения наружного дренирования холедоха, экспертная комиссия может сделать вывод об установлении неправильного основного послеоперационного, клинического диагноза ФИО1 (ДД.ММ.ГГГГ.р.) в части определения формы холецистита, причины развития осложнения в виде разлитого желчного перитонита, характера изменений в головке поджелудочной железы, патогенетической основы сепсиса.
Кроме того, у ФИО25 на повторной операции не диагностировано и, соответственно, не дренировано жидкостное образование (инфицированный желчный затек с тенденцией к отграничению) в правом поддиафрагмальном пространстве (надпеченочная щель по ФИО19), которое хорошо прослеживается по данным УЗИ, в том числе, в динамике заболевания и которое не может разрешиться самостоятельно без адекватного дренирования поддиафрагмального пространства за серповидной связкой из-за ее анатомических особенностей. С учетом данных УЗИ и бактериологического исследования, есть основания предполагать формирование гнойного воспаления по правой половине живота, в том числе, формирование поддиафрагмального абсцесса, как закономерного исхода осумкованного инфицированного экссудата.
При отсутствии доказанной взаимосвязи желчекаменной болезни и псевдотуморозной формы хронического панкреатита с объемным образованием в области головки, экспертная комиссия не может определить ведущую роль билиарной патологии в развитии хронического панкреатита и, соответственно, считать основным диагноз ЖКБ. При этом, экспертиза обращает внимание на то обстоятельство, что такая взаимозависимость не исключается. В этом случае, хронический панкреатит может рассматриваться как осложнение основного заболевания ЖКБ.
Таким образом, по имеющимся медицинским данным, с учетом динамики развития заболевания, объективных данных УЗИ-исследования, фистулографяи, данных интраоперационного исследования, лабораторных показателей, у ФИО1 находит полное подтверждение следующий основной диагноз: Хронический псевдотуморозый (индуративный) панкреатит в стадии обострения. Объемное образование головки поджелудочной железы. С давление извне терминального отдела холедоха с развитием синдрома желчной гипертензии и холедохоэктазии. Транзиторная механическая желтуха. Сопутствующий диагноз: Хронический, обтурационный калькулезный холецистит вне обострения. Осложнения после операции: Разлитой желчный перитонит с формированием отграниченного поддиафрагмального перитонита справа, желчного свища правого подреберья, сопровождавшихся синдромом эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Непосредственной причиной развития желчного перитонита явилось массивное поступление желчи в свободную брюшную полость, более вероятно, через культю пузырного протока, после прекращения наружного дренирования, в условиях сохраняющейся желчной гипертензии из-за препятствия на уровне терминального отдела холедоха. Наличии длительно функционирующего желчного свища с большим дебетом желчи (до 150мл/сутки), не диагностированное на операции и не дренированное жидкостное образование (желчный затек) в правом поддиафрагмальном пространстве, представляющий собой отграниченный перитонит, в совокупности с появлением косвенных и клинических признаков развивающегося гнойного воспаления в животе (появление эховключения в выпоте по УЗИ, положительный бакпосев экссудата на 10-е сутки после релапаротомии) полностью объясняет динамику течения послеоперационного периода, стадии формирования гнойного перитонита, особую тяжесть развившейся эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
2,4,11. Проводимый объем хирургического лечения ФИО25 не в полной мере соответствовал характеру диагностированной патологии и установленному предоперационному диагнозу, отраженному в предоперационном эпикризе и дневниковых записях врача-хирурга (холедохоэктазия, вирсунгодилятация, билиарная гипертензия, объемное поражение головки панкреас, псевдотуморозный панкреатит, желчекаменная болезнь, обострение хронического холецистита.
По результатам анализа медицинских документов и материалов дела, экспертная комиссия выявила существенные недостатки в оказании медицинской помощи ФИО1 работниками КГБУЗ «Краевой клинической больницы, которые в своей основе представляют дефекты в выполнении хирургических операций и тактике ведения больного в послеоперационном периоде:
При проведении первичной операции ДД.ММ.ГГГГ операции лапаротомии, холецистэктомии, дренирования холедоха по Пиковскому, оперирующим хирургом, при наличии абсолютных показаний (плотная, увеличенная головка ПЖ + расширение холедоха до 2см) не выполнена интраоперационная холангиография, что не позволило своевременно диагностировать патологию в терминальном отделе холедоха как причину желчной гипертензии, наличие которой подтверждается следующими объективными признаками, а именно, выявленным при УЗИ и на операционном столе расширением холедоха до 2 см, наличием желтухи кожи и склер непосредственно перед операцией. Сдавление терминального отдела холедоха извне (увеличенной головкой поджелудочной железы) было диагностировано только ДД.ММ.ГГГГ при проведении фистулографии (рентгенологическое исследование протоков путем введения контраста через дренаж холедоха).
При наличии у ФИО1 объективных признаков желчной гипертензии и желтухи в предоперационном периоде, хирургом не проведена обязательная в таких случаях диагностика причины нарушения оттока желчи как на этапе подготовки к операции (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, так и на этапе выполнения хирургической операции (интраоперационная холангиография). Не диагностированная и не корригированная на этом этапе патология в терминальном отделе холедоха предопределила массивное поступление желчи в свободную брюшную полость после удаления дренажа из пузырного протока, негерметичный просвет которого представлял собой единственное анатомическое образование для сброса повышенного давление в желчных протоках и выхода желчи в таких объемах, который имел место в данном случае. Сопутствующим фактором в развитии разлитого желчного перитонита являлась тактика удаления дренажа холедоха без проведения поэтапной компрессии (временное пережатие холедоха), отсутствие врачебного наблюдения в течение двух суток после удаления дренажа, необоснованная задержка с релапаротомией при явных признаках ухудшения состояния и нарастания объема свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ.
Таким образом, удаление дренажа холедоха в условиях желчной гипертензии и не корригированной патологии в терминальном отделе холедоха представляет собой нарушение общепринятой хирургической доктрины в лечении билиарной патологии и в совокупности с вышеуказанными недостатками представляет собой дефект в оказании медицинской помощи, определивший возникновение такого тяжелого осложнения как разлитой перитонит.
При выполнении операции релапаротомии (ДД.ММ.ГГГГ) хирургом не проведена обязательная в таких случаях ревизия правого поддиафрагмального пространства за серповидной 1 связкой, так как по данным УЗИ, после удаления дренажа холедоха, в данной анатомической области определялось жидкостное образование с вероятностью ее отграничения (с учетом факта возникновения данного образования после удаления дренажа холедоха и развития желчного перитонита, имел место характерный желчный затек в правое поддиафрагмальное пространство).
С учетом анатомо-топографических особенностей правого поддиафрагмального пространства и хирургических особенностей исхода поддиафрагмальных инфицированных жидкостных образований, обязательным являлась хирургическая тактика в объеме ревизии данной области и подведения дренажей в заднее поддиафрагмальное пространство справа для дренирования отграниченного желчного перитонита и предупреждения развития поддиафрагмального абсцесса. Выполненная по абсолютным показаниям хирургом повторная экстренная операция без использования хирургических и эндоскопических методов декомпрессии билиарной системы (дренирования вне-или внутрипеченочных протоков на операции), даже в условиях вскрытия и дренирования объемного жидкостного образования в головке поджелудочной железы как возможной причины сдавления холедоха, не может быть признана адекватной, так как выставлен несоответствующий клинической ситуации основной диагноз, а в условиях неустраненного источника перитонита, желчной гипертензии и больших объемах желчеистечения, не проводились повторные, программируемые релапаротомии, не использованы возможности ЭРХПГ, методы стентирования протока, чрезкожного, чрезпеченочного дренирования под контролем УЗИ в послеоперационном периоде, причем, сама операция релапаротомии выполнена с опозданием, уже на фоне развившейся токсической стадии перитонита и развернутой картины полиорганной недостаточности.
Не дренируемое, инфицированное жидкостное образование в правом поддиафрагмальном пространстве, неустраненный источник желчного перитонита, сохраняющийся по данным УЗИ воспалительный выпот с признаками развивающегося гнойного воспаления (положительный результат бакпосева отделяемого из брюшной полости, появление на УЗИ неоднородной жидкости с эхо-позитивными включениями) в верхнем отделе живота как справа, так и слева, представляют собой причинные факторы интоксикации и полиорганной недостаточности, которые явились следствием вышеуказанных дефектов в проведении хирургической операции и тактике ведения послеоперационного периода. Вышеуказанные дефекты определяли причину и особую тяжесть развившегося осложнения, его прогрессирование и связанное с этим закономерное ухудшение состояния больной, вплоть до терминальной стадии перитонита. Иных этиопатогенетических и причинных факторов наступления смерти ФИО1 экспертной комиссией не найдено.
В соответствии с п.25 приказа МЗ и СЗ РФ №194Н, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Развившееся у ФИО1 осложнение в виде разлитого желчного перитонита и его прогрессирование до появления признаков гнойного перитонита, является в соответствии с п.6.2.7 приказа МЗ и СЗ РФ № 194Н квалифицирующим признаком вреда здоровью, опасного для жизни человека, создающего непосредственно угрозу для жизни. По указанному признаку, согласно правилам «Определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Постановление правительства РФ №522 от 17.08.08г.), данное осложнение расценивается как тяжкий вред здоровью.
Проводимое хирургическое и консервативное лечение ФИО1, в соответствии с выставленными диагнозами, не имело абсолютных противопоказаний, соответствовало требованиям, предъявляемым медицинскими методиками к данному виду лечения.
При отсутствии в предоперационном эпикризе обоснованных хирургом конкретных показаний к выполнению первичной операции, экспертная комиссия считает выполнение данной операции обоснованной, так как на момент выполнения ее, на фоне доказанного холецистолитиаза (камни в желчном пузыре), имелась желтуха, причина которой не была окончательно установлена. С этих позиций, отсроченная операция, выполненная на 5-е сутки, является научно обоснованной.
Установление ФИО1 дренажной трубки в желчный проток (холедах) по методу Пиковского (через культю пузырного протока, после удаления желчного пузыря), было необходимым, так как имелись признаки желчной гипертензии (холедохоэктазия, транзиторная механическая желтуха) и патология поджелудочной железы (подозрение на объемный процесс в области головки, псевдотуморозные изменения).
Послеоперационный период у ФИО1, после операции от ДД.ММ.ГГГГ, до момента удаления дренажа холедоха, протекал без особенностей, характеризовался постепенным улучшением общего состояния, нормализацией лабораторных показателей, заживлением первичным натяжением лапаротомной раны, что в совокупности характеризовало постепенный процесс выздоровления. После удаления ДД.ММ.ГГГГ дренажа холедоха, состояние больной явно ухудшилось, с ДД.ММ.ГГГГ, появились клинические симптомы перитонита, развившегося пареза кишечника, клинические и лабораторные данные синдрома эндогенной интоксикации, перитонита.
У ФИО1 после первой операции развилось осложнение в виде разлитого желчного перитонита с объемом выпота до 3-х литров, причиной которого явилось массивное поступление желчи в свободную брюшную полость после удаления дренажа холедоха из-за повышенного давления в желчных протоках, наличия препятствия на уровне дистальной части холедоха (сдавление холедоха извне). Каких-либо объективных причин, которые препятствовали своевременной и правильной диагностике развившегося желчного перитонита экспертная комиссия не усматривает.
На момент выполнения первой операции у ФИО25 имелось осложнение основного заболевания (хронического панкреатита) в виде сдавления извне терминального отдела холедоха, которое было доступно для диагностики методом интраоперационной холангиографии, но не было произведено, несмотря на наличие абсолютных показаний. В дооперационном периоде диагностика данной патологии была доступна методом эндоскопической холангиопанкреатографии. При выполнении второй операции (релапаротомия-1) у больной не диагностировано следующее осложнение в виде отграниченного перитонита в поддиафрагмальной области (желчный затек), которое имело достаточное обоснование в последовательно выполненных УЗИ-исследованиях и было доступно для диагностики при выполнении операции релапаротомии.
При наличии явных признаков желчной гипертензии (большие объемы потери желчи после операции, имеющееся сдавление холедоха извне, холедохоэктазия) удаление дренажной трубки из желчевыводящего протока (холедоха) неизбежно должно было сопровождаться желчеистечением в свободную брюшную полость через культю пузырного протока или дополнительные, поврежденные при холецистэктомии мелкие протоки. В связи с этим, удаление у ФИО1 дренажа холедоха можно было производить только после хирургической или эндоскопической коррекции патологии в терминальном отделе холедоха, причем с использованием этапной компрессии (временное пережатие отводящей трубки).
В данном случае, удаление дренажа произведено без учета вышеуказанных, факторов, без контроля за состоянием больной в течение 2-х суток и является неправильным.
Разлитой желчный перитонит является абсолютным показанием к экстренной, повторной операции. Данная операция у ФИО1 произведена несвоевременно, так как уже ДД.ММ.ГГГГ имелись все показания к релапаротомии (появление и нарастание объема свободной жидкости в животе по данным УЗИ, развитие механической желтухи, резкое ухудшение состояния больной). В своей основе оперативное вмешательство соответствовало требованиям, предъявляемым медицинскими методиками к такому виду лечения.
Послеоперационный период у ФИО1 после операции от ДД.ММ.ГГГГ характеризовался прогрессирующим ухудшением состояния больной, нарастанием клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности, на фоне продолжающегося воспаления в брюшной полости (перитонита), значительных потерь желчи по сформировавшемуся желчному свищу, появлением на 10-е сутки п/о периода бактериологических и УЗИ-признаков гнойного воспаления в брюшной полости, на фоне не диагностированного и не дренированного очага воспаления в правом поддиафрагмальном пространстве.
Непосредственной причиной смерти ФИО1 явился перитонит, который возник как осложнение после выполненной операции холецистэктомии и дренирования холедоха в форме разлитого желчного перитонита с формированием в динамике отграниченного перитонита в поддиафрагмалыюм пространстве справа, длительно функционирующего желчного свища в правом подреберье, нагноением и развитием гнойного перитонита, сопровождавшегося постепенным ухудшением состояния больной, нарастанием эндогенной интоксикации, метаболическими расстройствами, развитием синдрома полиорганной недостаточности в терминальной стадии. Вышеуказанная последовательность и характер патологических изменений находит свое научное подтверждение и этиопатогенетическое объяснение в результатах объективного исследования, данных специальных методов обследования, протоколах бактериологического исследования, клинических симптомах и лабораторных данных.
При отсутствии протокола патологоанатомического вскрытия, определить конкретные хирургические особенности развившегося гнойного перитонита (объем и характер экссудата, распространенность, локализацию очагов воспаления) не представляется возможным. По имеющимся данным УЗИ-исследования, результатам бактериологического исследования, клиническим данным, имели место очаги гнойного воспаления преимущественно в верхних отделах живота.
Таким образом, допущенные врачами ККБ при лечении ФИО1, дефекты в оказании медицинской помощи являются причинными факторами возникновения и прогрессирования желчного перитонита до стадии терминального гнойного перитонита, в связи, с чем усматривается прямая причинная связь возникновения данного осложнения с действиями (бездействиями) врачей ККБ.
Определением Советского районного суда г. Красноярска от ДД.ММ.ГГГГ по данному делу была назначена повторная судебно- медицинская экспертиза.
Из повторного заключения экспертов ОГБУЗ «Бюро судебно- медицинской экспертизы Томской области» № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что при поступлении в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 (после осмотра ФИО11, ФИО20) выставлен диагноз: Объемное образование поджелудочной железы? Панкреонекроз?». После проведенного дообследования (наиболее важными в плане уточнения диагноза элементами которого являлись УЗИ в динамике и компьютерная томография) в предоперационном эпикризе (ДД.ММ.ГГГГ) диагноз был сформулирован следующим образом: Псевдотуморозный панкреатит. ЖКБ (желчнокаменная болезнь). Обострение хронического холецистита. Указанные диагностические версии соответствовали имеющейся клинической симптоматике.
Проведенное ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ оперативное лечение (холецистэктомия, наружное дренирование желчных путей) соответствует принятым в настоящее время стандартам лечения хронического билиарного панкреатита и желчнокаменной болезни. Данный вид оперативного лечения, безусловно, не был противопоказан пациентке ФИО1 Выполненное анестезиологическое пособие было адекватным, осложнений не отмечено. С учетом имевшихся данных предоперационного обследования и интраоперационной ревизии (диаметр холедоха - до 2 см) целесообразно было провести дополнительное исследование состояния желчных путей в виде интраоперационной холангиографии и/или хорледохохолангиоскопии (Кузин М.И. и соавт., 1985, с 171-174; Висенте X. Грасиас и соавт., 2010, с 233), что позволило бы четко определить причину и степень обструкции желчных путей.
В послеоперационном периоде у пациентки развился желчный перитонит и абсцесс головки поджелудочной железы.
Временное отведение желчи (наружное дренирование желчных путей) подразумевает необходимость удаления наружного дренажа. Как правило, удаление дренажа проводится на 2-ой неделе после операции (оптимальным сроком удаления дренажа считаются 6-9 сутки, хотя строго определенных временных границ не существует). Сроки удаления дренажа определяются после выполнения фистулохолангиографии (ФХГ). В случае проходимости желчевыводящих путей дренаж удаляется. Фистулохолангиография была выполнена пациентке ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ (на 13-е сутки после операции). Из описания ФХГ следует, что дистальные отделы желчевыводящих путей были проходимы, так как контраст «довольно свободно» поступал в двенадцатиперстную кишку. Оценить адекватность описания рентгенограммы не представляется возможным из-за отсутствия рентгеновского снимка. В ряде клиник принята так называемая «тренировка дренажа», которая заключается во временном его пережатии (Шапошников А.В., 1993, С. 209; Майстренко Н.А. и соавт., 2000, С. 53; Еременко В.П. и соавт., 1999, С. 123). При нарушении пассажа желчи у пациента за счет повышения давления в билиарном дереве возникает болевой синдром, либо повязка промокает желчью вдоль дренажа, по «улавливающему» дренажу. В этом случае дренаж следует оставить и предпринять меры по диагностике и устранению причины нарушения пассажа желчи. В истории болезни указаний на проведение тренировки дренажа нет, хотя в содержащемся в материалах гражданского дела № № - «Акте служебного расследования», в объяснениях врачей указано, что тренировка дренажа проводилась.
Повторное хирургическое вмешательство было выполнено ДД.ММ.ГГГГ В то же время в связи с нарастанием количества жидкости в брюшной полости по данным УЗИ (от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ) более активная диагностическая тактика после ДД.ММ.ГГГГ (выполнение лапароцентеза для выяснения характера жидкости в брюшной полости) возможно позволила бы раньше поставить диагноз желчного перитонита и определить показания к экстренной релапаротомии.
Послеоперационный период после второй операции у ФИО1 осложнился развитием тяжелого абдоминального сепсиса, кровотечением из язвы желудка.
При оказании медицинской помощи ФИО1 в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» имелись недостатки, в частности:
-Не проведено исследование желчных протоков в предоперационном периоде. Учитывая имеющиеся признаки желчной гипертензии, целесообразно было бы проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗ), МРТ-холангиографии для выявления причины, степени нарушения оттока желчи, возможно с последующим транспапиллярным вмешательством (эндоскопической папиллосфинктеротомией - ЭПСТ).
-Не проведено исследование желчных протоков во время операции: поскольку имелись признаки желчной гипертензии при дооперационном обследовании и по данным интраоперационной ревизии (холедох 2 см), целесообразно было проведение интраоперационной холангиографии (ИоХГ) и/или холедохохолангиоскопии для выявления причины, степени нарушения оттока желчи, возможно - с последующим наложением билиодигестивного анастомоза.
-Повторное оперативное вмешательство ФИО1 выполнено несколько запоздало, что связано с объективными трудностями диагностики желчного перитонита. В то же время в связи с нарастанием количества жидкости в брюшной полости по данным УЗИ (от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ) более активная диагностическая тактика после ДД.ММ.ГГГГ (выполнение лапароцентеза для выяснения характера жидкости в брюшной полости) возможно позволила бы раньше поставить диагноз желчного перитонита и определить показания к экстренной релапаротомии. Достоверно установить непосредственную причину летального исхода у ФИО1, связь между ее смертью и допущенными недостатками оказания медицинской помощи, а также степень тяжести вреда здоровью без результатов патологоанатомического исследования не представляется возможным.
Вместе с тем, согласно заключения специалиста № ФГБУ «Российский центр судебно- медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ, с учетом захоронения тела ФИО25 в ноябре 2008г. мягкие ткани подверглись интенсивному аутолизу (растворению) и гниению, проведение эксгумации не целесообразно.
Из изложенного следует, что допущенные врачами ККБ при лечении ФИО1, дефекты в оказании медицинской помощи являются причинными факторами возникновения и прогрессирования желчного перитонита до стадии терминального гнойного перитонита, в связи, с чем усматривается прямая причинная связь возникновения данного осложнения с действиями (бездействиями) врачей ККБ, тогда как противоречий вышеназванные заключения судебно- медицинских экспертиз не содержат.
Доводы представителя ответчика о том, что заключение экспертов Красноярского бюро судебно- медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ не соответствует требованиям Закона «О государственной судебно- экспертной деятельности в РФ», так как выводы по представленному заключению голословны, не имеют ссылок на утвержденные методики, стандарты, научную медицинскую литературу, не указано, какие исследования и в каком объеме провел каждый из экспертов, какие факты он установил и к каким выводам пришел, в состав комиссии не привлекались специалисты УЗИ, не дана оценка факту наличия явных признаков панкреонекроза, не принимаются, поскольку данное заключение соответствует требованиям действующего законодательства, содержит ответы на все поставленные судом вопросы, в том числе, ультразвуковому исследованию, указанная экспертиза проведена на основании подлинных медицинских документов, заключение подписано всеми членами комиссии, о чем подтвердили эксперты, допрошенные в ходе судебного разбирательства. Кроме того, судебная экспертиза была проведена специалистами, имеющими высшее медицинское образование, значительный стаж работы и соответствующую категорию, о чем отражено в преамбуле заключения и в силу закона наделенных указанными полномочиями, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в связи с чем, у суда не имеется оснований не доверять заключению данных специалистов.
Довод представителя истца о том, что ФИО10, родственник ФИО25, является работником экспертного учреждения, а поэтому заключение экспертов Красноярского бюро судебно- медицинской экспертизы не является допустимым доказательством, отклоняется, поскольку ФИО10 членом данной комиссии не являлся.
Не могут быть приняты во внимание акт служебного расследования, заключению специалиста по истории болезни ФИО1, заключение Иркутского областного бюро судебно- медицинских экспертиз, заключение ФГБУ Российский центр судебно- медицинской экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, поскольку указанные заключения получены вне рамок данного судебного разбирательства, судом данные лица не предупреждались об уголовной ответственности, кроме того, заключения Иркутского областного бюро судебно- медицинских экспертиз, ФГБУ Российский центр судебно- медицинской экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития РФ выполнены по копиям представленных документов, тогда как в силу ст. 67 ГПК РФ, суд не может считать доказанными обстоятельства, подтверждаемые только копиями документов.
При таких обстоятельствах, дефекты в оказании медицинской помощи находятся в прямой причинно- следственной связи с возникновением и прогрессирования осложнения в виде желчного перитонита до стадии терминального гнойного перитонита, приведшего к смерти ФИО25, матери истца. Данное осложнение расценивается как тяжкий вред здоровью.
Из изложенного следует право истца на компенсацию морального вреда.
Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, должен учитывать степень физических и нравственных страданий,.
Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ).
При таких обстоятельствах, суд полагает возможным определить размер компенсации морального вреда суммой 150 000 руб., тогда как в остальной части иск подлежит оставлению без удовлетворения.
В связи с частичным удовлетворением иска, с ответчика в доход государства подлежит взысканию государственная пошлина в размере 200 руб. (в порядке ст. 103 ГПК РФ, ст. 333.19 НК РФ), с учетом одного требования неимущественного характера.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ,
РЕШИЛ:
Исковые требования Филатова Михаила Сергеевича удовлетворить частично.
Взыскать с Красноярского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» в пользу ФИО2 в счет компенсации морального вреда 150 000 рублей.
В остальной части иск оставить без удовлетворения.
Взыскать с Красноярского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» государственную пошлину в размере 200 рублей в доход государства.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Красноярский краевой суд через Советский районный суд г. Красноярска в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.
Судья Т.И. Петроченко