Дело № 2-498/2011г. Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г.Собинка 20 июля 2011 года

Собинский городской суд Владимирской области в составе:

судьи: Степановой И.В.

при секретаре: Мешковой Г.Е.

с участием истца: Фадеевой В.А.

представителей ответчиков: Филипповой О.М., Дмитриевой Л.С.,

Кравченко Г.Э.

ответчика: Клименко А.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Фадеевой В.А. к МУ «Собинская ЦРБ», администрации Собинского района, Клименко А.И., Михайлову Ю.Б., Дмитриеву М.В. о компенсации морального вреда в размере 1000 000 рублей,

у с т а н о в и л:

Фадеева В.А. обратилась в суд с иском к МУ «Собинская центральная районная больница», врачам Клименко А.И., Михайлову Ю.Б., Дмитриеву М.В. о взыскании компенсации морального вреда в размере 1000 000 рублей, причиненного смертью супруга, в связи с тем, что в результате нарушения правил оказания медицинской помощи после пребывания в стационаре Собинской ЦРБ с 1 октября по 19 октября 2008 года умер ее супруг А..

В процессе производства по делу к участию в деле в качестве соответчика привлечена администрация Собинского района.

В судебном заседании истец Фадеева В.А. исковые требования поддержала в полном объеме, пояснив, что с 25 мая 1974 года она состояла в зарегистрированном браке с А.., ДД.ММ.ГГГГ рождения, у них была благополучная семья. Муж во всем ей помогал, был хорошим супругом и порядочным человеком. Спиртными напитками не злоупотреблял, работал водителем. В течение 10 лет 2-3 раза в год он находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении с диагнозом – гипертония, либо в терапии, т.к. у него был сахарный диабет в течение последних 4 лет перед смертью. По поводу диабета муж принимал лекарства, соблюдал диету; ежегодно проходил лечение в санатории в Бердянске. Несмотря на наличие заболеваний, никто из врачей не предложил мужу оформить инвалидность. В августе 2008 года он съездил в санаторий, а в 20-х числах сентября 2008 года начал жаловаться на боли в пояснице и правом боку; боли при мочеиспускании; боли были ужасные, он не мог выполнять никакую физическую работу, испытывал сильные боли, сидя за рулем. У него стала проявляться сильная потливость, пропал аппетит, началась тошнота. В конце сентября 2008 года он обратился на прием к урологу, врач Дмитриев заподозрил рак простаты, предложил ему пройти обследование в Собинской ЦРБ и выдал направление с целью подтвердить либо опровергнуть свои предположения. Они рассчитывали на качественное обследование, мужа госпитализировали в хирургическое отделение № 2 Собинской ЦРБ, его лечащим врачом был Клименко А.И. При поступлении в стационар у мужа взяли анализы, заведующая лабораторией сообщила ей, что у мужа очень плохие анализы, посоветовала везти его в область, однако она рассчитывала на качественное дообследование в Собинке. Со слов мужа ей известно, что в первую неделю ему ставили капельницы, кололи антибиотики, после чего у него пропал аппетит, была тошнота, потливость, все болело. До госпитализации мужу не делали инсулиновых инъекций, так как дома сахар не превышал 9 единиц, в больнице кровь на сахар брали каждый день, сахар поднялся до 20 единиц, мужу стали колоть инсулин, он жаловался, что после инъекции боли еще сильнее, у него пропал сон, болело все тело. Полного обследования мужу не проводили, причин ухудшавшегося его состояния не выясняли, никто из врачей не предложил это сделать, не правильно были подобраны антибиотики. 4, 6 октября его отпускали домой, 6 октября у него обнаружился гнойник на левой пятке, была проведена операция, после чего состояние мужа не улучшилось, держалась температура; муж сообщал ей, что врач говорил, что дело может дойти до ампутации ноги; при этом наличие инфекции в организме и возможность заражения крови врачи не проверяли, не обратили внимание, что у него в организме уже развилась сильная инфекция, была высокая температура. 9 октября 2008 года она позвонила в больницу, хотела поговорить с врачом Клименко, но он не стал с ней разговаривать, только сказал, что уходит в отпуск, будет другой врач. У мужа поднялась высокая температура и 13 октября дежурный хирург П. сделал повторное иссечение гнойника. Она приходила и звонила в больницу, состояние мужа не улучшалось, боли продолжались, состояние было стабильно плохое, температура – 39-39,5. Доктора занимались только ногой, на то, что у него происходит воспалительный процесс во всем организме, не реагировали. Им дали направление, и 15 октября 2008 года они поехали в областную больницу к ангиохирургу. Последний состояние мужа в целом не оценивал, осматривал только рану на ноге, сказал, что рана заживает, беспокоиться не стоит, рекомендовал лечиться по месту жительства. Она просила, чтоб он положил мужа к себе в отделение, но он отказал, сказал, что у него в отделении лежат без инфекции. Направил их к обычному хирургу, тот смотрел рану, сказал, что рана чистая. На прием к урологу они не попали, так как мужу было плохо, была слабость. Он вернулся в Собинскую ЦРБ, где с 15 октября его лечащим врачом был хирург Михайлов, который должен был начать его лечение с 13 октября: он не уделял мужу должного внимания, нового обследования и лечения мужу не назначил, ей говорил, что у него на каждого больного 40 секунд; она просила его вызвать специалиста из областной больницы, врач сказал, что не знает, какого специалиста вызвать. 18 октября 2008 года ее муж впал в кому, его перевели в реанимацию; в момент пребывания мужа в реанимации невролог говорил ей, что у мужа менингит, она приобретала для него дорогостоящие лекарства, но ДД.ММ.ГГГГ муж скончался. Первоначально паталогоанатом поставил мужу диагноз диффузный хронический двусторонний гнойный нефрит, а Департамент здравоохранения пришел к выводу, что основное заболевание не было распознано в Собинской ЦРБ в связи с недостатками в обследовании больного. По факту смерти супруга по ее заявлению было возбуждено уголовное дело, в ходе которого комиссионной судебно-медицинской экспертизой была установлена причина смерти - сепсис. В возбуждении уголовного дела было отказано. Муж умер от заражения крови, и в этом виновны врачи, т.к. не смогли вовремя поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение. В связи с этим она предъявляет иск как к Собинской ЦРБ, так и к врачам; к Дмитриеву - поскольку он, зная мужа, как постоянного пациента, не выдал направление на прием к врачу в областную больницу, лечением ее супруга не занимался, направил на обследование в ЦРБ, не назначил срочные анализы; не обратил внимания на воспалительный процесс, когда муж был у него 6 октября 2008 года, сказал, чтобы он подлечил ногу, а затем он направит его в область; как уролог, он должен был вмешаться в процесс его лечения. К Клименко у нее претензия на грубость в общении, по телефону он говорил с нею «по хамски»; с мужем ужасно разговаривал, ругал его, общим состоянием мужа он не занимался; не оказал ему должного внимания и не провел срочного обследования, не выяснял, почему у него сильные боли и высокая температура, почему не помогали антибиотики. Претензии к Михайлову в том, что он должен был приступить к своим обязанностям с 13 октября 2008 года, но его почему-то не было, со слов мужа он не осматривал его с 13 по 15 октября; 16 октября Михайлов провел осмотр, который длился 40 секунд, продолжил назначенное ранее лечение. Иск к Собинской ЦРБ основан на том, что на протяжении 6 лет плохо лечили мужа, не установили ему инвалидность, в стационаре недостаточно была проведена диагностика, не взяли бактериологический анализ, данный анализ за три дня делают платно он стоит 500 рублей; в связи с этим мужу назначено неправильное лечение, следствием чего стала смерть мужа от заболевания, которого не распознали и от которого не лечили, хотя сепсис можно было вылечить; получается, что ему проводили лечение; уколы, капельницы – неизвестно от чего; со слов специалиста она знает, что при заражении крови необходимо провести переливание крови, очищение крови с помощью плазмы – этого не сделали, диагноз «сепсис» установили в последний день. Смерть мужа для нее – неожиданность, поскольку его положили на обследование, лечение проводили по поводу диабетической стопы, а умер он от другого, нераспознанного заболевания. В альтернативные клиники она не обращалась, поскольку надеялась на нормальное обследование и лечение, поверила заверениям специалистов областной больницы, что у мужа все заживает нормально, не думала, что все так плохо. Она потеряла друга, товарища, осталась одна, единственная дочь живет далеко от нее, она ухаживает за мамой, которой 00 лет, что тяжело и физически и морально; она лишилась материальной и моральной поддержки мужа, после смерти мужа она не имеет ничего, они потеряли часть земельного участка после родителей мужа, который брат мужа хотел ему подарить; свои физические и нравственные страдания оценивает в 1000 000 рублей и просит их взыскать с Собинской ЦРБ и ответчиков-врачей в солидарном порядке; согласна закончить дело миром, если ответчики выплатят ей 500 000 рублей.

Представители ответчика МУ Собинская ЦРБ Филиппова О.М. и Дмитриева Л.С. иск не признали, закончить дело миром не согласились, Филиппова О.М. пояснила, что у А. был сахарный диабет и ряд других заболеваний. 29 сентября 2008 года А. обратился к врачу-урологу Дмитриеву, по поводу болей при мочеиспускании; Дмитриев выписал ему направление в стационар на обследование; в больнице А. обследовали и лечили по поводу возникшей флегмоны, лечение было правильное и своевременное, смерть А. в стационаре наступила от сепсиса, сделать было ничего нельзя, врачи Собинской ЦРБ до последнего боролись за жизнь пациента, было сделано все, что в их силах. Дмитриева Л.С. суду пояснила, что при поступлении общее состояние А. не было тяжелым; его обследовали в плановом порядке; лечение А. проводилось по листу назначения, врач-уролог не был нужен для назначения лечения. Тактика лечения выбрана правильная, инсулинотерапия была необходима, т.к. у больного был сахарный диабет. При формировании диабетической стопы в организме А. возникла инфекция, баканализы у него не брали, поскольку их результатов нужно было ждать 2 недели, при ухудшении состояния А. в этом не было смысла, ему были назначены антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах, антибиотики меняли 3 раза; назначали инфузионную терапию - капельницы; препараты, улучшающие состояние организма в целом. С заявлениями истца, что в ЦРБ занесли инфекцию, она не согласна, инфекция возникла в организме, возможно, из-за флегмоны и очень быстро распространилась, поскольку к очагу подходят кровеносные сосуды. Подозрения на сепсис возникло 17 октября из-за резкого ухудшения состояния больного, повышения температуры; сепсис развился молниеносно, общее лечение больному проведено; его обследовали и лечили терапевт, кардиолог, невропатолог, эндокринолог и реаниматологи; лечение при флегмоне – то же самое, что и при сепсисе; применялись антибиотики, которые действуют на все виды возбудителей; все, что зависело от ЦРБ, было сделано. Лечение проведено правильно, посимптомно, своевременно. Медицина и антибиотики не всесильны, организм больного А. не смог справиться с болезнью, несмотря на лечение. По поводу грубого обращения с ней врачей А. к администрации не обращалась, состоянием здоровья мужа не интересовалась, сообщать ей о его состоянии по собственной инициативе врачи не были обязаны; когда он был переведен в реанимацию, с ней разговаривали. Врач -невролог сообщил ей один из диагнозов - менингит, поскольку больному был диагностирован вторичный менингит. Показаний для установления инвалидности у А. не было и он не обращался по поводу этого; за последние 4 года он четырежды обращался к врачу в связи с диабетом, этого недостаточно, поскольку диабет требует постоянного контроля и лечения.

Ответчик Клименко А.И. иск не признал, пояснил, что А. поступил в стационар на обследование по направлению уролога Дмитриева в плановом порядке, данных о наличии у него смертельных заболеваний при поступлении не было. Больной жаловался на рези и болевые ощущения при мочеиспускании, на почки жалоб не было. Ему было назначено обследование: УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, взяты анализы. Поскольку больной сообщил, что у него дома была температура 37,2-37,3, анализ мочи свидетельствовал о наличии воспалительного процесса в организме, было назначено лечение, в том числе, урантисептики. Больной чувствовал себя нормально, дважды он отпускал его домой. На 4-5 день, от него поступили жалобы на боли в области левой пятки. При осмотре он ничего не обнаружил, поэтому назначил рентгенографию, которая показала, что разрушений сустава нет, но имеется «шпора». На 7-8 октября 2008 года у А. подскочила температура и появился гнойник на левой пятке, он был вскрыт; это было признаком начинающейся диабетической стопы, поэтому он назначил интенсивное лечение – антибиотики широкого спектра действия, метрогил, ципрофлоксацин, гемодез, никотиновую кислоту и т.д. Появление гнойника не было вызвано какими-либо действиями лечебного персонала, явилось следствием воспаления у А. сосудов на фоне сахарного диабета и просто совпало со временем пребывания его в больнице. Он предупредил А., что ситуация серьезная, может дойти до ампутации, просил пригласить жену, но она не пришла; вызывать ее по собственной инициативе он был не обязан. В период с 1 по 11 октября 2008 года, пока он не ушел в отпуск, состояние А. было стабильно удовлетворительным, тяжелым больным его нельзя было назвать. Тактика лечения была правильная. У диабетиков, при наличии гнойников, течение болезни непредсказуемое; иногда нагноение сразу прекращается, иногда приходится неоднократно иссекать, иногда доходит до ампутации – таково течение болезни. При сахарном диабете и диабетической стопе есть вероятность развития сепсиса, возникновение сепсиса возможно при обширных гнойниках, но у больного был один гнойник, и предполагать возникновение сепсиса оснований не было; на сепсис надо было брать посевы мочи и крови, с целью определить конкретного возбудителя и чувствительность к конкретным препаратам, но иногда при гнойных инфекциях из одной раны можно высеять несколько видов возбудителей. Кровь на наличие инфекции и конкретного возбудителя у него не брали, поскольку в Собинке нет баклаборатории, а результат анализа в пос.Юрьевец необходимо было ждать 2 недели, поэтому чтобы не бездействовать, А. были назначены антибиотики широкого спектра действия, способные воздействовать на все группы возбудителей. 11 октября, в последний день его работы перед отпуском, у больного появилось посинение лодыжки на левой ноге- начинающийся некроз - процесс отмирания тканей. На пятке гноя не было, но некроз прогрессировал, развился синдром диабетической стопы. В выходные дни работал дежурный врач. Поскольку при наличии некроза, хирургическое вмешательство неизбежно, дежурный врач П. иссек больной очаг, после чего рана заживала и показаний к ампутации не было; клинические признаки сепсиса отсутствовали; высокая температура сама по себе – не показатель именно сепсиса, ее колебания связывались с возникшей флегмоной и проведенной операцией; предполагать, что инфекция пошла по всему организму и у больного начинается заражение крови, оснований не было. С сахарным диабетом, флегмоной и сепсисом можно жить, но все зависит от индивидуальных особенностей организма. При молниеносном сепсисе наблюдаются внезапное ухудшение здоровья; обильный пот; путанное сознание, вплоть до комы; синюшные конечности; повышение давления. В последние двое суток у А. развился молниеносный сепсис, который бывает редко, и развивается в течение от нескольких часов до нескольких суток. Назначать больному гемосорпцию или плазмофорез, как говорит истец, в условиях Собинской ЦРБ было невозможно из-за отсутствия аппаратуры, это проводится только во Владимире; переливание крови делается при большой потере крови, при сепсисе не проводится. Неблагоприятный исход наступил из-за особенностей организма А.; он умер от осложнения основного заболевания, врачи делали все, что в их силах. До настоящего времени ему не понятно, в чем состоит указанный в заключении экспертов недостаточный объем хирургического вмешательства, если вскрыт гнойник, срезан пузырь, больному назначены антибиотики широкого спектра действия, рана заживала. Он сочувствует родственникам умершего, однако вины врачей в диагностике и лечении не усматривает, считает, что так сложились обстоятельства.

Ответчики Дмитриев М.В. и Михайлов Ю.Б., извещенные о времени и месте судебного заседания, в суд не явились, в предыдущих судебных заседаниях иск не признали. Дмитриев М.В. пояснил, что А. обратился к нему 29 сентября 2008 года с жалобами на боли внизу живота и при мочеиспускании. На основании его жалоб и первичного осмотра, у него возникли подозрения на рак предстательной железы, он предложил больному пройти обследование в стационаре Собинской ЦРБ. 6 октября 2008 года, в период пребывания в стационаре, А. заходил к нему в поликлинику, он оставил прежний диагноз, рак предстательной железы и хронический простатит. Поскольку он не прошел обследование, выписать направление в областную больницу он ему не мог; не говорил, что даст направление после того, как он пролечит ногу. Говорить о том, подтвержден или исключен его диагноз, нельзя т.к. патологоанатом не исследовал предстательную железу. Патологоанатом Собинской ЦРБ изначально дал неправильное заключение о причине смерти. Департамент проводил проверку исходя из заключения патологоанатома об имевшемся у А. нефрите, однако это заключение оказалось неверным. В ходе проведения экспертизы во Владимире, диагноз был поставлен правильно; связь между его действиями, заболеванием и смертью А. отсутствует.

Ответчик Михайлов Ю.Б. пояснил, что он постоянно работал в Лакинской больнице. С 14 октября 2008 года на время отпуска Клименко А.И. приступил к исполнению обязанностей зав. хирургического отделения № 2 Собинской ЦРБ. Из истории болезни знает, что состояние А. до 15 октября было удовлетворительным и средней тяжести, с 11 октября температура нормализовалась, стопа приходила в норму, рана была чистая и заживала. 15 октября 2008 года по направлению хирурга П., данному по настоянию жены и с целью уточнить диагноз, А. ездил на консультацию в областную больницу, ангиохирург подтвердил правильность лечения и установленный А. диагноз - сахарный диабет, диабетическая стопа. По возвращении из областной больницы у А. поднялась температура до 39 градусов, он жаловался, что его лихорадит; он, Михайлов, думал, что это влияние погоды и поездки во Владимир, диагноз сепсис не поставил, так как клиника его отсутствовала, но скорректировал лечение, назначил ему, как гнойному септическому больному, антибиотики широкого спектра действия, более мощные, нежели применялись ранее. На практике антибиотики меняются только через 7-8 дней, чаще нельзя, т.к. только через 7-8 дней можно понять, действуют они или нет. 15-16 октября состояние больного оставалось прежним, он пометил в журнале А., как тяжелого больного, 17-18 октября он не работал, больного совместно с реаниматором осматривал дежурный хирург К., который в настоящее время уехал. Состояние больного было тяжелое: отека на стопе не было, давление было 160 на 100; бледный кожный покров; помутненное сознание; учащенный пульс. Тут же он осмотрен кардиологом, в ходе осмотра были выявлены: ишемическая болезнь сердца; острая сосудистая и сердечная недостаточность, больного срочно перевели в реанимацию. Названные признаки свидетельствовали о тяжелой интоксикации. Больному требовалось инфузионное интенсивное лечение, так как интоксикация могла развиваться и дальше. В карте интенсивной терапии все действия и назначения расписаны по часам. Все лечебные мероприятия, которые они могли применить, были использованы. Однако сохранить жизнь не удалось. Диагноз сепсис он установил за день до смерти, был не согласен с заключением патологоанатома о нефрите. У А. был некомпенсированный диабет, молниеносный сепсис развился на фоне ослабленного диабетом организма. Даже, если бы сепсис был установлен за 5-6 дней, лечение бы не меняли, т.к. оно было интенсивным; никто не мог предположить, что все так быстро случится; вины врачей нет, они сделали все, что могли. В своей практике он второй раз наблюдал молниеносный сепсис; в первом случае больной остался жив, поскольку был молодым, не страдал диабетом, имел сильный иммунитет. У А. иммунитет был очень слабым из-за имевшихся заболеваний, возраста, поэтому он не смог справиться с болезнью даже при интенсивном лечении. Ему было назначены антибиотики широкого спектра действия; антибиотики лечат любое воспаление, вместе с тем убивают иммунную систему, но не назначать их больным врач не имеет права. Лечение А. было полным и правильным, это подтвердили специалисты областной больницы и экспертиза, поэтому он просит в иске отказать.

Представитель ответчика - администрации Собинского района Кравченко Г.Э. иск не признала, пояснив, что администрация Собинского района является учредителем бюджетного учреждения - МУ Собинская ЦРБ. Все имущество, переданное больнице, является собственностью МО Собинский район и закреплено за учреждением на праве оперативного управления. Судить о правильности диагностики и лечения А. администрация района не может.

Заслушав объяснения сторон и представителей, показания свидетелей С.., П.., Ш.., консультации специалиста Б.., исследовав письменные доказательства, обозрев амбулаторную карту и карту стационарного больного А.., журнал УЗИ за период с 1 сентября 2008 по 30 июня 2009 года, материалы уголовного дела NN по факту смерти А.., суд признает иск необоснованным, не подлежащим удовлетворению.

Истцом заявлены требования к ответчикам о компенсации морального вреда – физических и нравственных страданий, вызванных утратой супруга, который скончался в Собинской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждено справкой о смерти /т.1 л.д.7, 9, 10/.

Согласно ст.ст. 1064, 1068 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей…работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

В соответствии со ст. ст. 151, 1099, 1100 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного привлечения к уголовной ответственности, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию; в иных случаях, предусмотренных законом.

Из вышеизложенного следует, что компенсация морального вреда в возникших правоотношениях может иметь место при наличии вины ответчика – Собинской ЦРБ, ответчиков Клименко А.И., Дмитриева М.В., Михайлова Ю.Б., состоящих с ЦРБ в трудовых отношениях на основании заключенных с работодателем трудовых контрактов /т.1 л.д.41-49/, вины иных работников ЦРБ. Удовлетворение иска возможно при одновременном установлении причинения вреда здоровью А.., наличия ненадлежащих действий медицинского персонала Собинской ЦРБ при оказании ему медицинской помощи, идущих вразрез с общепринятыми в медицине правилами, наличии вины работников Собинской ЦРБ в причинении вреда здоровью А. причинно-следственной связи между виновными действиями медицинского персонала и смертью А.

В соответствии с объяснениями сторон, данными амбулаторной карты А., ДД.ММ.ГГГГ рождения, до его госпитализации в стационар Собинской ЦРБ, помимо острых воспалительных заболеваний, у него диагностировались ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 2 ст., поясничный остеохондроз; в 2004 году впервые выявлен сахарный диабет 2 типа, по поводу которого он обращался на прием в поликлинику 23 января 2004 года, 11 декабря 2006 года, 13 июля 2007 года, 20 мая 2008 года. Данных о постоянном наблюдении и лечении у специалиста-эндокринолога по поводу сахарного диабета суду не предоставлено.

29 сентября 2008 года урологом Собинской ЦРБ Дмитриевым М.В. А. направлен на обследование в хирургическое отделение № 2 Собинской ЦРБ по поводу хронического простатита и подозрения на рак простаты. По объяснениям ответчика Дмитриева М.В. лечение А. он не назначал, направление в областную больницу без обследования в Собинской ЦРБ выдать не мог.

Из объяснений истца следует, что перед направлением в стационар супруг жаловался на слабость, потливость, боли в пояснице и правом боку, невозможность выполнять физическую работу, боли при мочеиспускании, однако в целом его состояние не вызывало у нее беспокойства и опасений. Указанные объяснения подтверждают объяснения ответчиков, что при поступлении в хирургическое отделение № 2 состояние здоровья А.. было удовлетворительным, показаний для срочной диагностики не имелось, обследование и диагностика больного проводились в плановом порядке; первоначальное лечение было назначено в связи с жалобами на температуру до госпитализации и данными анализов о наличии воспалительного процесса в организме. По свидетельству С. – медсестры хирургического отделения № 2 в начале пребывания в стационаре состояние А. не было тяжелым, жалоб при обходах он не высказывал, его температура то повышалась, то понижалась; 2-3 раза больного отпускали домой. Как усматривается из карты стационарного больного, ввиду жалобы А. по поводу боли в области левой пятки ему был сделан рентген; при образовании гнойника и обнаружении некроза в области левой стопы дважды проведено хирургическое вмешательство – 8 октября 2008 года хирургом Клименко А.И. иссечен гнойник и 13 октября 2008 года хирургом П. вскрыт очаг, образовавшийся в другом месте на той же стопе. При обнаружении гнойника, свидетельствовавшего о развитии синдрома диабетической стопы, А.. назначены антибиотики. По объяснениям истца супруг говорил ей, что хирург предупредил о возможной ампутации; однако согласно объяснениям ответчика Клименко А.И. и показаниям свидетеля П. явных показаний к ампутации не было, поскольку заживление раны шло хорошо. Как следует из заключения консультанта - ангиохирурга Владимирской областной больницы от 15 октября 2008 года А. установлен диагноз диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей; состояние после вскрытия флегмоны левой стопы. Рекомендовано лечение по рекомендации хирурга, активная сосудистая терапия, лекарственные препараты, адекватная коррекция углеводного обмена, инсулинотерапия /т.1 л.д.8/. По объяснениям истца хирург областной больницы на приеме 15 октября 2008 года осматривал рану, сообщил, что рана заживает, беспокоиться не стоит, рекомендовал продолжать лечиться по месту жительства. Данные обстоятельства свидетельствуют, что на 15 октября 2008 года показания для применения дополнительных хирургических мер в отношении А.. отсутствовали. Иные методы лечения А. в стационаре применялись, о чем свидетельствуют данные карты стационарного больного, заключение судебно-медицинской экспертизы /т.1л.д.16-22,53, 54-73/.

В связи с резким повышением температуры, ознобом и ухудшением самочувствия с 15 октября 2008 года А. назначены дополнительные антибиотики широкого спектра действия; указанные препараты назначены хирургом Михайловым Ю.Б., осуществлявшим лечение больного после ухода в отпуск хирурга Клименко А.И. По объяснениям Михайлова Ю.Б. клиническая картина сепсиса на тот момент отсутствовала, баканализ больному не делали, поскольку результат нужно было ждать долго, а лечение требовалось срочное, в связи с этим он назначил больному антибиотики широкого спектра действия, как гнойному септическому больному, которые воздействовали на все группы возбудителей /т.1 л.д.54/.

Несмотря на все лечебные процедуры, с 16 октября 2008 года состояние больного ухудшалось, 18 октября он впал в кому, был переведен в отделение реанимации, где скончался ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно протоколу вскрытия № 86 от 20 октября 2008 года труп направлен на паталогоанатомическое исследование с диагнозом: флегмона левой стопы и нижней трети голени; диабетическая стопа, сепсис, септикопиемия; вторичный гнойный менигнгит, острая сердечная недостаточность с отеком легких, диабетическая нефропатия, сахарный диабет 2 типа, атеросклеротическая болезнь сердца. Основным заболеванием А. является хронический двусторонний гнойный интерстицидный нефрит в стадии обострения, протекающий с диффузными очаговыми некрозами паренхины с формированием множества абсцессов, Течение основного заболевания осложнилось развитием сепсиса /септикопиемии/ с межуточным гнойным миокардитом, что и послужило непосредственной причиной смерти. При сличении основного клинического и паталогоанатомического диагнозов выявлено расхождение 2 категории по основному заболеванию.

23 ноября 2009 года на основании заявления Фадеевой В.А. от 20 октября 2008 года по факту смерти А.. возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ст. 109 ч.2 УК РФ. В ходе проверки, проведенной до возбуждения уголовного дела, Департаментом здравоохранения администрации Владимирской области в адрес следственного Управления по Владимирской области представлена информация от 24 апреля 2009 года, из которой следует, что федеральные стандарты, регламентирующие порядок оказания медицинской помощи при заболеваниях, выявленных у А.., в настоящее время отсутствуют. По результатам рассмотрения данного случая оказания медицинской помощи комиссия подтвердила выводы, изложенные в паталогоанатомическом эпикризе. Основное заболевание не было распознано в Собинской ЦРБ в связи с недостатками в обследовании больного, правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен. Указанное заключение было сделано, исходя из причины смерти А., установленной паталогоанатомом.

Однако заключение о причине смерти опровергается заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 4 мая 2010 года, проведенной в ходе расследования уголовного дела на основании постановления старшего следователя Петушинского межрайонного следственного отдела следственного управления следственного комитета при прокуратуре РФ по Владимирской области от 15 января 2010 года. В соответствии с данным заключением смерть А.. наступила в МУЗ «Собинская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ от тяжелого гнойного воспали­тельного заболевания с системным поражением внутренних органов - головного мозга, почек, серд­ца, селезенки (сепсис в стадии септикопиемии). В основном, заболевания, имевшиеся у А.., были диагностированы врачами МУЗ «Собинская ЦРБ» правильно. Комиссия считает необходимым отметить недостаточный уровень патологоанатомического исследования трупа, что привело к неверной формулировке патологоанатомического диагноза, в ча­стности: отсутствует описание сосудов нижних конечностей; не взяты на гистологическое исследование мягкие ткани из пораженной области левой стопы; при диагнозе «сахарный диабет» не взята для исследования поджелудочная железа; при подозрении на менингит головной мозг взят на гистологическое исследование без мозговых оболочек; при подозрении на опухоль предстательной железы она не взята на гистологическое исследова­ние; не взяты на гистологическое исследование легкие; патогистологическое описание препаратов отсутствует, заключение носит декларативный харак­тер, скудное и не соответствует изменениям, увиденным на тех же препаратах в ходе производства экспертизы, что не позволяет комиссии согласиться с выставленным патологоанатомом в качестве основ­ного диагнозом «хронический двухсторонний гнойный интерстициальный нефрит в стадии обостре­ния, протекающий с диффузными очаговыми некрозами паренхимы почек». На представленных гис­тологических препаратах отсутствуют признаки хронического процесса, а имеющаяся гистологиче­ская картина соответствует метастатическому гнойному процессу (то есть первичный очаг воспале­ния находился не в почках). В такой ситуации определить достоверно локализацию первичного очага воспаления не пред­ставляется возможным. С учетом клиники развития болезни, можно предполагать, что наиболее ве­роятно первичный очаг воспаления («входные ворота инфекции») возник в области левой пятки, где на фоне пораженных вследствие сахарного диабета сосудов развилась флегмона левой стопы, что со­ответствует диагнозу лечащих врачей. Методика лечения А. была избрана правильно - хирургическая санация очага воспаления и массированная антибактериальная терапия. При изучении представленных медицинских документов были выявлены следующие недостатки в диагностике и лечении: назначено, но не выполнено ультразвуковое исследование почек, мочевыводящих путей и внутрен­них органов; не взяты на бактериологический посев анализы мочи (с учетом наличия лейкоцитурии) и отделяе­мое из операционной раны на левой стопе; недостаточный объем хирургической помощи при иссечении воспалительного очага на левой стопе и неадекватное его дренирование, что не позволило избежать дальнейшего прогрессирования флег­моны; антибиотикотерапия проводилась без бактериологического определения индивидуальной чувстви­тельности возбудителя к препаратам. А. получал массированную антибактериальную терапию, поэтому выявленные экспертной комиссией недочеты в диагностике не могли оказать решающее влияние на исход имевшегося у него заболевания. Смерть А.. обусловлена тяжестью имевшихся у него заболеваний и не имеет прямой при­чинно-следственная связи с действиями (бездействием) медицинского персонала МУЗ «Собинкая ЦРБ». Развитие гнойно-септических осложнений на фоне сахарного диабета всегда носит неблаго­приятный прогностический характер. Недостаточный объем хирургической помощи при иссечении воспалительного очага на левой стопе находится не в прямой причинной, а в косвенной связи со смертью А.., так как флегмона является тяжелым, опасным для жизни состоянием и неблагоприятный исход при ее лечении возможен даже при более радикальном хирургическом вмешательстве (вплоть до ампутации конеч­ности).

Основанием исковых требований Фадеевой В.А. к Собинской ЦРБ и врачебному персоналу является то обстоятельство, что в результате неполной и несвоевременной диагностики ее супругу не был установлен диагноз «сепсис» в связи с чем он не получил надлежащего лечения, необходимого при указанном диагнозе, что повлекло его смерть.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы следует, что диагноз «сепсис, сепикопиемия» установлен А. посмертно, при направлении на паталогоанатомическое исследование, что подтверждает доводы истца о том, что в процессе лечения указанный диагноз установлен не был / 85 об/. Указанному обстоятельству соответствуют выводы комиссии экспертов о том, что, в основном, заболевания, имевшиеся у А.., были диагностированы врачами МУЗ «Собинская ЦРБ» правильно; эксперты отметили, что А.. получал массированную антибактериальную терапию, поэтому выявленные экспертной комиссией недочеты в диагностике не могли оказать решающее влияние на исход имевшегося у него заболевания. По заключению экспертов методика лечения А.. избрана правильно – хирургическая санация очага воспаления и массированная антибактериальная терапия.

В соответствии с показаниями в судебном заседании Ш.., допрошенного по обстоятельствам, известным ему в связи с проведением комиссионной судебно-медицинской экспертизы в ходе производства по уголовному делу, косвенная связь между действиями медицинского персонала и смертью А. состоит в том, что А. лечили, и он умер; он умер от того, от чего его лечили. Окончательный диагноз у А. - это тот диагноз, с которым больной попал на патологоанатомическое вскрытие, это тот диагноз, от которого его лечили врачи, этот же диагноз установили эксперты; он расходится с диагнозом патологоанатома. В целом назначение и применение антибиотиков было правильным, больной получал массивную антибактериальную терапию. В идеале должен быть проведен посев отделяемого на чувствительность к антибиотикам и назначаться тот антибиотик, который наиболее чувствителен, но в конкретном случае имел значение временной фактор, поскольку посевы идут от двух недель, пока делается посев, назначают антибиотики, которые больной получал. Такое лечение стандартно проводят в подобных случаях. После результата посева можно при наличие нужного антибиотика его назначить, тогда можно определить на больном, подойдет ему этот антибиотик или нет; в этом случае будет идеальное лечение при инфекционных осложнениях и при гнойных инфекциях; но иногда и в этих случаях больной все равно может не пойти на поправку. О недостаточном объеме хирургической помощи при иссечение воспалительного очага и неадекватности его дренирования эксперты указали, уже зная конечный результат, что воспаление перешло во флегмону, флегмона распространилась, привела к сепсису, значит объем хирургической помощи был недостаточным: мало вырезали, удалили не все гнойное воспаление, мало рассекли дали мало доступа воздуха для предотвращения дальнейшего прогрессирования, не дали хороший отток, чтобы вредные вещества, бактерии уходили; врач, действующий проспективно, нужный баланс и объем хирургического вмешательства не всегда имеет возможность определить. При диабетической стопе вероятность развития сепсиса достаточно высока, сепсис стабильно уносит жизни людей; при установленном диагнозе «сепсис» можно применить конкретный антибиотик по результатам посева, а можно употребить антибиотик сильный, широкого спектра действия, посев идет параллельно. Чаще всего врачи не дожидаются результата посева, нужно назначать антибиотик, а дальше делать посев. Утвердительно ответить на вопрос, исключалась ли возможность сохранения жизни в случае своевременного выполнения всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий, он не может; данный вопрос не подлежит экспертной оценке. В рассматриваемой ситуации нельзя сказать, что лечение было идеальным; оно было стандартным в данных ситуациях; были отмеченные недостатки, но они играли косвенную роль, слегка связаны со смертью А.. Флегмона являлась показателем к ампутации конечности, это решение врач должен был принять совместно с пациентом и его родственниками; принимая такое решение, врач бы шел на врачебный риск, поскольку тяжесть операции при заболеваниях А. была бы равна тяжести заболевания сепсисом; неблагоприятный исход, в том числе развитие сепсиса, мог быть и при ампутации. Кроме того, если сепсис уже развился, ампутацию было делать поздно. Если бы ногу отрезали до развития сепсиса одно из двух -либо больной остался без ноги, но живой, либо он не перенес бы тяжести операции. А. умер от тяжести заболевания, у него было тяжелейшее заболевание, которое вначале проявлялось маленьким пузырьком на пятке. Смерть наступила от сепсиса, который сам по себе является тяжелым заболеванием, часто приводит к смерти. Основная тяжесть его состояния была обусловлена именно септическим поражением внутренних органов; другие заболевания влияли на общее состояние больного, но имевшийся у него сепсис был столь тяжелый, что его одного достаточно было, чтобы умереть. Основную роль в развитии сепсиса сыграл сахарный диабет, который являлся фоном для поражения стопы, развития флегмоны и сепсиса. У А. был обычный, стандартный сепсис, какой чаще всего встречается; для выводов о правомерности либо неправомерности действий лечебного персонала не имеет значения, когда он развился; в данной ситуации имеет значение начало прогрессирования флегмоны, а флегмону стали лечить вовремя и правильно; в данной ситуации нарушения стандарта лечения нет, больной умер не от того, что его плохо или неправильно лечили, а потому, что у него развилось тяжелейшее заболевание, которое лечили, но не получилось вылечить.

Из консультации специалиста Б. - главного хирурга департамента здравоохранения администрации Владимирской области, полученной в ходе исследования письменных доказательств, следует, что в гнойно-невротическом очаге присутствует «ассоциация» микробов, поэтому больному проводилась антибактериальная терапия широкого спектра действия, результатов ее воздействия необходимо было ждать несколько дней; баканализ не был необходим. Если рана у больного начала заживать, в ней не было «затеков», «карманов», значит очаг был вскрыт и дренирован адекватно. О сепсисе врачи могут говорить тогда, когда есть общие клинические признаки болезни: резкое повышение температуры, смешанное сознание, впадение больного в кому. В данном случае это произошло в последние 1-2 дня - у больного случился септический шок - необходимы были реанимационные мероприятия, которые были проведены. У больного не было иммунитета, так как он много лет страдал сахарным диабетом, который не лечил, поэтому всех лечебных мероприятий оказалось недостаточно.

Как усматривается из постановления от 4 августа 2010 года о прекращении уголовного дела, возбуждавшегося по факту смерти А. по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ- причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, смерть А.. носила естественный, некриминальный характер, что полностью исключает событие преступления, предусмотренного ч. 2 ст.109 УК РФ. /т.1 л.д.11-15/ Указанное постановление Фадеева В.А. не обжаловала.

Оценив совокупность исследованных доказательств суд не находит оснований для выводов о том, что при диагностике и лечении А. имели место ненадлежащие действия лечебного персонала, в том числе ответчиков Дмитриева М.В., Клименко А.И., Михайлова Ю.Б., а также П. оказывавшего А. хирургическую помощь 13 октября 2008 года. А. был направлен в хирургическое отделение № 2 Собинской ЦРБ на обследование по поводу заболевания предстательной железы, указанное обследование проводилось ему поэтапно, доказательства необходимости срочного обследования в деле отсутствуют. В связи с жалобами А. на температуру и состояние до госпитализации было назначено соответствующее лечение уже на первоначальном этапе пребывания в стационаре, а при ухудшении состоянии - назначена массированная антибиотикотерапия широкого спектра действия, как гнойному септическому больному. Проведение А. указанного лечения отражено в медицинских документах, заключении экспертизы. Выводы экспертов о том, что данное лечение было несвоевременным либо неправильным отсутствуют. Истец доказательств того, что фактически массированная антибиотикотерапия А. не проводилась, не представила. По показаниям свидетеля Ш.. больному применялось лечение, стандартное в данных ситуациях, не идущее вразрез с общепринятыми в медицине правилами. Судом установлено, что А.. не выполнено ультразвуковое исследование почек, мочевыводящих путей и внутрен­них органов; не взяты на бактериологический посев анализы мочи (с учетом наличия лейкоцитурии) и отделяе­мое из операционной раны на левой стопе; антибиотикотерапия проводилась без бактериологического определения индивидуальной чувстви­тельности возбудителя к препаратам. Однако по заключению экспертизы указанные недочеты в диагностике не могли оказать решающее влияние на исход имевшегося у него заболевания, поскольку больной получал массированную антибактериальную терапию. При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу, что неполная диагностика не состоит в причинной связи со смертью А. поскольку причиной смерти А. не является первичное заболевание почек, мочевыводящих путей и внутрен­них органов; а при неустановленном на начальной стадии заболевании «сепсис» он получал лечение как септический больной в виде массированной антиобиотикотерапии широкого спектра действия. В соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы смерть А. обусловлена тяжестью имевшихся у него заболеваний и не имеет прямой при­чинно-следственной связи с действиями (бездействием) медицинского персонала МУЗ «Собинкая ЦРБ», развитие гнойно-септических осложнений на фоне сахарного диабета всегда носит неблаго­приятный прогностический характер. При этом в заключении эксперты указывают, что недостаточный объем хирургической помощи при иссечении воспалительного очага на левой стопе находится не в прямой причинной, а в косвенной связи со смертью А. так как флег­мона является тяжелым, опасным для жизни состоянием и неблагоприятный исход при ее лечении возможен даже при более радикальном хирургическом вмешательстве (вплоть до ампутации конеч­ности).

Вся совокупность представленных доказательств не позволяет суду установить время начала заболевания у А.; по объяснениям истца и ответчика Клименко А.И. воспалительный процесс начался у А. до помещения в стационар: дома у него была температура 37,2,-37,3, потливость, тошнота, боли во всем теле, в связи с чем при поступлении в больницу ему было назначено не только обследование, но и лечение. Материалами дела не доказано, что возникновение у А. флегмоны и развитие сепсиса связано с пребыванием в стационаре и проводившимся в отношении него неправильным лечением. Из заключения экспертизы следует, что определить достоверно локализацию первичного очага воспаления не пред­ставляется возможным; выводы о том, что первичный очаг воспаления («входные ворота инфекции») возник в области левой пятки, где на фоне пораженных вследствие сахарного диабета сосудов развилась флегмона левой стопы, носят предположительный характер, что не исключает возможности локализации первичного очага воспаления в ином месте. При указанных обстоятельствах суд лишен возможности сделать бесспорный вывод о том, что начало и развитие смертельного заболевания у А.. связано именно с хирургическим вмешательством и недостаточным объемом и качеством данного вмешательства, вплоть до ампутации. По показаниям свидетеля Ш. для предотвращения смерти «можно было попробовать ампутацию», однако ампутация для А. была бы равна тяжести заболевания сепсисом, неблагоприятный исход, в том числе развитие сепсиса, мог быть и при ампутации; если сепсис развился ранее, ампутацию было делать поздно.

В суде установлено, что ответчик Клименко А.И. не исключал ампутацию в случае неблагоприятного лечения флегмоны, что признает истец. Вместе с тем не доказано, что имелись показания для срочного проведения указанной операции. Как следует из истории болезни, после проведения операции 13 октября и до 15 октября 2008 года состояние больного варьировалось от удовлетворительного до средней тяжести. 15 октября 2008 года А. консультирован ангиохирургом, необходимость ампутации не была признана. Суд полагает, что непроведение ампутации при отсутствии к ней явных показаний, с применением в отношении больного массированной антибиотикотерапии широкого спектра действия укладывается в границы профессионального врачебного риска.

Доказательств того, что ампутация, как крайняя мера хирургического вмешательства, исключила бы наступление смерти А. нет. На предположениях же о том, что возможно было сохранить жизнь А. в случае ампутации, выводы о наличии причинной связи действий лечебного персонала и смертью А.. суд сделать не может.

Заключение комиссии экспертов о том, что недостаточный объем хирургической помощи при иссечении воспалительного очага на левой стопе находится не в прямой причинной, а в косвенной связи со смертью А.., не имеет для суда заранее установленной силы. Указанный вывод противоречит их выводам, что методика лечения А. избрана правильно – хирургическая санация очага воспаления и массированная антибактериальная терапия.

Оценивая заключение комиссии экспертов во взаимосвязи и совокупности с другими вышеприведенными доказательствами, суд не усматривает виновных действий лечебного персонала Собинской ЦРБ в недостаточном объеме хирургической помощи при лечении больного, и приходит к выводу об отсутствии как прямой, так и косвенной связи действий ответчиков со смертью А.

Суд считает, что сам по себе неблагоприятный исход при оказании медицинской помощи не является достаточным основанием для возложения за него ответственности на лечебное учреждение, поскольку в медицинской практике неблагоприятный исход может иметь место, как в результате ненадлежащих действий медицинского персонала, так и в результате надлежащих действий, то есть когда медицинский работник надлежащим образом выполнил свои профессиональные обязанности, а неблагоприятные последствия все же наступили и их нельзя было избежать.

На основании изложенного суд признает необходимым в иске отказать.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

В удовлетворении исковых требований Фадеевой В.А. к МУ «Собинская ЦРБ», администрации Собинского района, Клименко А.И., Михайлову Ю.Б., Дмитриеву М.В. о компенсации морального вреда в размере 1000 000 рублей отказать.

Решение может быть обжаловано во Владимирский областной суд через Собинский городской суд в течение 10 дней со дня принятия в окончательной форме.

Судья подпись /И.В. Степанова/