ПРИГОВОР

именем Российской Федерации

г. Сарапул УР 22 августа 2011 года

Судья Сарапульского городского суда Удмуртской Республики Морозова Н.В.

с участием гос. обвинителя пом.прокурора г. Сарапула Хисамутдинова З.З.,

подсудимого Костенкова ФИО29,

защитника Ивонина Д.В., представившего удостоверение №175 и ордер №017287,

при секретарях Лапиной И.В., Гороховой Д.С.,

с участием потерпевшего ФИО30 и ее представителя адвоката Арзамасцевой Т.А., представившей ордер №,

рассмотрев материалы уголовного дела в отношении:

Костенкова ФИО31, <данные изъяты>

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

У с т а н о в и л :

Костенков С.А. в 2003г. закончил лечебный факультет Ижевской государственной медицинской академии, после чего прошел интернатуру на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки Ижевской государственной медицинской академии. С августа 2005г. по июнь 2009г. работал в <данные изъяты>. С целью повышения профессиональной квалификации с января по апрель 2008г. прошел учебу по эндоскопии в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», а также в марте-апреле 2010г. по теме «Экстренная хирургия, реанимация в хирургии».

13 июля 2009г. на основании приказа № 28-К главного врача МУЗ СГБ № 2 ФИО20 3.3. ФИО1 принят на должность <данные изъяты>, и был обязан представлять заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составлять предоперационный эпикриз, участвовать в проведении оперативных вмешательств, перевязок и т.д. в пределах своей компетенции обеспечивать послеоперационных уход за больным.

28 февраля 2010г. в соответствии со ст.41 Конституции РФ, ст.30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, согласно которым каждый имеет право на медицинскую помощь, выбор врача и лечебно-профилактического учреждения, в <данные изъяты> за медицинской помощью обратилась ФИО7 В этот же день она в плановом порядке госпитализирована в хирургическое отделение данного медицинского учреждения с предварительным диагнозом - «желче-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит». С учетом вышеизложенного ФИО7 после проведения всех необходимых лабораторных и инструментальных исследований заведующим хирургическим отделением ФИО12 с ее согласия назначено лечение в виде операции лапароскопической холецистэктомии - удаления желчного пузыря без выполнения широкой лапаротомии и под контролем лапароскопа (далее по тексту операция), проведение которой назначено на 01 марта 2010г. и поручено операционной бригаде в составе оперирующего хирурга Костенкова С.А., ассистирующего хирурга ФИО12, анестезиолога ФИО14.

Являясь длительное время практикующим профессиональным врачом-хирургом, Костенков С.А. при проведении операции ФИО7 в соответствии с п. 1, 2, 4 должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения <данные изъяты>, утвержденной 29 января 2008г., обязан был обеспечивать надлежащий уровень ее обследования и лечения, в соответствии с достижениями медицинской науки и техники, в том числе правильное и своевременное выполнение оперативного вмешательства, диагностики заболеваний, а также необходимый уход за больной на основе принципов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии. Кроме того, Костенков С.А. при оказании медицинской помощи ФИО7, в соответствии с профессиональной этикой врача, обязан был сопоставлять потенциальную пользу с возможными осложнениями от оперативного вмешательства, не допускать необоснованного риска причинения вреда здоровью и жизни пациентки.

В указанный день в 09 часов 10 минут в операционной <данные изъяты>, расположенной по адресу: Удмуртская Республика, <адрес>, с помощью специальных инструментов и получением изображения на мониторе, Костенков С.А., лично начал проводить ФИО7 операцию.

В соответствии со сложившейся медицинской практикой, отсутствием противопоказаний, а также волеизъявлением самой ФИО7 Костенковым С.А. данная операция проводилась по методике, в соответствии с которой удаление желчного пузыря осуществляется без выполнения широкой лапаротомии и под контролем лапороскопа. При этом, пунктирование передней брюшной стенки пациента осуществлялось «вслепую», то есть без зрительного контроля с последующим наложением пневмоперитонеума (заполнение газом брюшной полости).

Действуя в соответствии с выбранной методикой, Костенков С.А., выполняя пунктирование брюшной стенки «вслепую», вследствие собственной небрежности, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональная обязанности, повредил используемым для этого троакаром переднюю стенку брюшной части аорты ФИО7, что повлекло за собой появление в забрюшинной области гематомы размерами 2x3 см, резкое падение артериального давления ФИО7, а в последующем внутреннее кровотечение и массивную кровопотерю. Во время проведения операции под эндоскопическим контролем при ревизии органов брюшной полости Костенковым С.А. данная гематома с раной в центре была сразу выявлена, но источник и причина кровотечения им не установлены.

В данной ситуации, обладая познаниями о том, что повреждение (перфорация) стенки брюшной части аорты при введении троакара «вслепую» является одним из видов осложнений операции «лапараскопическая холецистэктомия», а также, осознавая, что наличие вышеуказанной гематомы с неустановленной причиной и источником ее появления, может являться следствием данного повреждения, Костенков С.А. должен был изменить объем операции, провести лапаротомию с целью выявления источника кровотечения в забрюшинную клетчатку, и лишь после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики решить вопрос о дальнейшем проведении холецистэктомии.

Однако, проявляя преступную небрежность, ненадлежащим образом исполняя профессиональные обязанности Костенков С.А., вышеуказанные мероприятия не выполнил, и продолжил выполнение операции ранее выбранным способом.

После окончания операции в 10 часов 40 минут диагностически не ясная ФИО7 с показателями артериального давления 70/40 - 70/30 мм рт. ст. не была оставлена в операционной, а с разрешения оперирующего хирурга - Костенкова С.А. переведена в отделение реанимации без установления причины указанной нестабильности гемодинамики, тогда как при указанной гипотонии и возникших осложнениях во время операции (забрюшинная гематома с неустановленным источником кровотечения) за состоянием пациентки требовалось тщательное динамическое наблюдение в условиях операционной с целью, как восстановления гемодинамики с помощью интенсивной терапии, так и выполнения комплекса диагностических мероприятий для установления причин нестабильности гемодинамики.

В связи с ухудшением состояния здоровья ФИО7 на фоне неправильного оказания Костенковым С.А. медицинской помощи в 14 часов 03 минуты произошла внезапная остановка ее сердечной деятельности.

В 14 часов 30 минут ей была проведена повторная операция: «Лапаратомия. Санация и ревизия органов брюшной полости. Гемостаз. Ушивание брюшного отдела аорты.» Данная операция была начата спустя пять часов после повреждения передней стенки брюшной части аорты и начала кровотечения, и за 10 минут до повторной остановки сердечной деятельности, что явилось несвоевременным, учитывая, что в результате массивной кровопотери произошли необратимые изменения в организме ФИО7, и благоприятный исход был невозможен.

В результате неосторожного повреждения Костенковым С.А. передней стенки брюшной части аорты ФИО7 при проведении последней операции «лапароскопическая холецистэктомия», и развившегося в результате этого внутреннего кровотечения в брюшную полость, левую плевральную полость, забрюшную клетчатку с массивной кровопотерей и острой сердечно-легочной недостаточностью, ФИО7 был причинен тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, и 01 марта 2010г. в 15 часов 40 минут она скончалась в помещении <данные изъяты> по адресу: <адрес>.

Непосредственной причиной смерти ФИО7 явились указанные массивная кровопотеря с острой сердечно-легочной недостаточностью, обусловленные ненадлежащим исполнением Костенковым С. А. своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи ФИО7, выразившемся в технически неправильном выполнении им операции «лапароскопическая холецистэктомия», неправильной тактике продолжения операции, отсутствии своевременной диагностики внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения, и, что соответственно повлекло несвоевременное проведение повторной операции.

Исполняя ненадлежащим образом свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи ФИО7, Костенков С.А. не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти потерпевшей, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

Подсудимый Костенков С.А. вину в совершении преступления не признал, суду показал, что работает <данные изъяты>. 1 марта 2010г. в 8 часов начался рабочий день, была планерка, потом медсестры сообщили о поступлении больной ФИО7. В 8.10 он пригласил ФИО7 в ординаторскую для сбора анализов. Она жаловалась на боли в правом подреберье. У нее на руках были анализы крови, УЗИ, ФГС. Им в желчном пузыре были выявлены конкременты. Состояние на тот момент было удовлетворительное, артериальное давление 130/80. ФИО7 сказала, что она гипотоник, а давление повысилось из-за того, что она волнуется. Пульс был 80 ударов в минуту, аллергии не было на лекарственные препараты. Она хотела удалить желчный пузырь с камнями. Он объяснил ей суть операции. Рассказал, чти есть 3 методики: 1-я холециститэктомия через большой разрез (здесь хирург видит, тактильные ощущения ткани, но долго сохраняется болевой синдром), 2-я - через небольшой разрез с дополнительной аппаратурой (врач также видит ткани, 3-х мерное изображение, болевой послеоперационный синдром умеренный), 3-я лапароксопическая холециститэктомия (специальное медицинское оборудование, осмотр ведется через видеокамеру, тактильных ощущений нет, существует возможность повреждения тканей, она более технически сложная, но в послеоперационном периоде минимальный болевой синдром и быстрое восстановление). Она сама выбрала последнюю методику. Он рассказал ей о возможной угрозе повреждений сосудов, вплоть до летального исхода операции. Он заполнил соответствующую документацию, она дала согласие на операцию и наркоз, расписалась в документе. В 8.30 он ФИО7 перевел в палату для подготовки к проведению операции. Согласно должностной инструкции п.4, обязанность хирурга доложить зав.отделением, в моем случае это ФИО12. Он ему доложил о ФИО7. Они с ним оговорили объем операции, он предоставил ФИО12 медицинские документы ФИО7, диагноз был обоснованный. ФИО12 сообщил операционной бригаде о ФИО7, чтобы они готовились к проведению операции, т.е. подготавливали инструментарий. Позвонили в реанимационное отделение и сообщили о том, что необходим наркоз. Затем медперсонал пригласил его и ФИО12 в операционную. В 9.10 он и ФИО12 начали проведение операции. Перед началом операции он спросил ФИО12, может ли он начинать операцию, тот ответил – да, т.к. больная была уже в наркозе. Он скальпом сделал надрез 2см выше пупка на 2см, выделил тупым инструментом апоневроз, сделал 2мм надсечку. ФИО12 выше пупка, а он- ниже пупка- приподняли переднюю брюшную стенку. Он (Костенков) взял троакар, вкручивающими движениями ввел 10мм троакар (№1) под углом 45 градусов в брюшную полость, отпустил брюшную стенку, взял гильзу и стилет. ФИО12 отпустил переднюю брюшную стенку, а он извлек троакар. Подсоединил трубку силиконовую, подал через нее газ под давлением в брюшную полость. Создалось пространство. Через гильзу ввел эндоскоп с камерой, выявил гематому в забрюшинном пространстве. Ввел 10мм троакар (будет №2) выше пупка, в №1 ввел закругленный зажим (десектор), измерил с помощью него гематому, она была размером 2х3см. На камере изображение изначально увеличено для удобства врачей-хирургов в 2-2,5 раза, поэтому гематому измерял десектором, в центре гематомы была рана. Он десектором увеличил размеры раны и провел мягкую ревизию гематомы с целью обнаружения источника кровотечения. Кровотечения в этой области не было. Тогда для подстраховки он сделал электрокоагуляцию краев гематомы. Гематома не изменялась в размере и объеме. Он провел ревизию других органов по дополнительным повреждениям, но ничего не выявил. Тогда, учитывая п.4 должностной инструкции, обратился к ФИО12, спросил – нужно ли изменить объем операции (имелась ввиду другая операция – лапаротомия, т.е. сделать большой разрез). Эпикриз накануне говорил, что операция ФИО7 была лапароскопической. А здесь название операции бы поменялось на лапаротомию. ФИО7 была согласна на лапароскопию, а не на другую операцию. ФИО12 сказал продолжать прежним способом и о необходимости наблюдения за гематомой. При кровотечении есть 2 методики его остановки – активная тактика при массивном кровотечении если нельзя остановить при лапароскопической методике, активная выжидательная тактика. Он решил придерживаться второй методики, т.е. ждать. Они продолжили прежним способом. Он достал десектор из гильзы №1, в №2 ввел десектор, осмотрел область желчного пузыря, нашел его, он был в спайках. ФИО12 ввел два троакара 5мм - №3 и №4 под контролем видеокамеры. Затем ФИО12 вывел желчный пузырь, чтобы было удобно оперировать. Он в № ввел специальный инструмент для отсечения спаек. Рассекли спайки, выявили переднюю пузырную артерию, он клиппировал, конец пересек. Выделил пузырный проток, клиппировал. Заднюю пузырную артерию тоже клиппировали скрепкой, пересекли, начали послойное выделение пузыря, делал он с помощью крючка Рейбера. Выделил, отсек от печени. Ложе желчного пузыря прокоагулировали с целью создания гемостаза. Область операции промыли раствором фурацилина, отсосом осушили. Осмотрели место, кровотечения не было. Через разрез №1 увеличили рану до 2-2,5см,удалили желчный пузырь, также вышел газ из брюшной полости, брюшная полость спала и повышенного давления там уже не было. В №1 с помощью инструментов снова была осмотрена гематома, визуально осмотрел ее края, размер. Мягкими движениями салфеткой с целью ревизии и провокации кровотечения. Гематома была ревизирована, была прежних размеров 2х3, подтекания крови не было. Он снова спросил ФИО12, что делать дальше. Необходимости в проведении лапаротомии не было, ФИО12 сказал, что нужно заканчивать операцию. Анестезиолог ФИО12 сказала, что у ФИО7 было одномоментное падение давления во время проведения операции, но оно самостоятельно восстановилось, гемодинамика стабильная, он и закончил операцию. Ушил отверстие №, через №2 камерой осмотрел органы брюшной полости и гематому, никаких изменений не было. Он предложил ФИО12 поставить дополнительный дренаж в правую подвздошную область для контроля гематомы. ФИО12 с ним согласился. ФИО12 под контролем камеры установил дренаж, в подпеченочное пространство установили еще один дренаж. Выделилось небольшое отделяемое из-под печени. Дренажи зафиксировали, удалили инструменты из брюшной полости, потом удалили остатки газа, он удалил гильзу №2. Он ушил все отверстия технологические, раны обработали спиртом, приклеили асептические повязки. ФИО12 распорядилась о переводе ФИО7 в отделение реанимации. Он дал рекомендации в повышенном внимании и наблюдением за отделяемым в дренажах. Потом у него было еще 2 операции, примерно до 11.30. С 11.40 по 12.39 он был в отделении хирургии на своем рабочем месте, выполнял обход, делал перевязки, заполнял документацию. В 12.40 пришел ФИО15 и попросил посмотреть ФИО7, т.к. ему самому плохо и он хочет уйти домой, также ему не нравилось отделяемое по дренажам. Он пришел к ФИО7, ее состояние было тяжелое, была в сознании, сухость во рту, недомогание, боли в операционной ране, пульс был хороший, давление 80/60, кишечные шумы хорошо прослушивалось, отделяемое дренажа было маленьким. Он просто велел наблюдать за ФИО7. В 12.55 согласно п.5 должностной инструкции он ушел к себе в отделение. Он ФИО12 предложил осмотреть ФИО7. Тот дал рекомендации сменить дренажи и продуть их, т.к.скудное отделяемое. ФИО12 ушел к себе, он остался в реанимации, до 13.20 смотрел за ФИО7, промыл и продул дренажи с целью выявления динамики количества отделяемого. Он поменял отведение дренажей, поменял тонкие трубки на толстые, измерил артериальное давление, пульс. Разговаривал с ФИО7, она была в сознании, чувствовала слабость, боли в животе, давление у нее бывает низкое с ее слов. Он искал анестезиолога. ФИО15 на то время уже ушел, Богомолова он вообще не нашел. Он сам изучил наркозную карту и сам назначил лекарственные препараты. Потом в реанимации он заполнял различную документацию – протокол операции, дневник по наблюдению за больной. В 13.25 он пришел в хирургическое отделение и сообщил ФИО12 о состоянии ФИО7, что ему кажется, что у нее кровотечение в брюшной полости, и нужно ее осмотреть вместе. Тут же позвонила ФИО12 и сообщила об ухудшении состоянии ФИО7. В 13.30-13.40 они провели осмотр ФИО7 в реанимации – он, ФИО12 и ФИО12. Ее состояние было тяжелое, дыхание через кислородную маску, кожные покровы бледные, пульс ослабленный, артериальное давление 70/40, живот подвздут, отделяемое по дренажам скудное. В 13.35 был готов анализ крови, гемоглобин 86 грамм на литр. ФИО12 сообщил о необходимости экстренной операции. ФИО7 была в сознании. Нужна была лапаротомия. Он сообщил ФИО12 о том, что нужен наркоз. ФИО7 дала устное согласие на эту операцию, о чем он сделал запись в истории болезни. В 13.45 оговорили, что ФИО12 остается в реанимации с ФИО7, а он пошел в операционное отделение готовиться к операции. В 14.05-14.10 ему сообщили, что ФИО7 стало хуже, ФИО12 решил оперировать ее прямо в реанимации. Он тогда взял с собой переносной операционный столик с инструментами и понес его в отделение реанимации. В 14.30 провели экстренную операцию, через 10 минут после начала операции они нашли источник кровотечения, ФИО12 его ушил. Подтекания крови из этой раны не было, пульсация аорты была хорошая. Потом резко развился отек легких и произошла остановка сердца. Они сразу стали проводить реанимационные мероприятия, инфузионную терапию, массаж сердца. Сердечная деятельность восстанавливалась, потом пропадала. Потом они диагностировали смерть пациентки.

Вину в совершении преступления он не признаёт. В своей работе он подчиняется зав.отделением. Должностная инструкция распространяется на действия работы в отделении и в операционной. На момент первой операции показаний к проведению второй не было, не было таких признаков. Кровотечение себя никак не проявило. Признаков сквозного повреждения аорты не было. Каждое действие должно быть с чем-то соизмеримо. Если бы они снова вскрыли, а там маленькое повреждение, то это было бы расценено как чрезмерное повреждение. Глубину передней брюшной стенки он определил пальцем, она индивидуальная у каждого человека, специального прибора для ее измерения нет. Повреждение аорты себя никак не повредило. Если есть подтекание из трубы, его видно. А над аортой есть соединительная тканная оболочка, повреждение было между ними. Он не имел возможности увидеть это. Давление упало в середине операции, было это одномоментно, но оно самостоятельно восстановилось. ФИО12 сказала об этом, но не сразу, Если бы она сказала об этом раньше, то он не знает, повлияло бы это на его действия, т.к. падение давления может вызвать масса причин. Совокупность падения давления и снижения гемоглобина могло свидетельствовать о внутреннем кровотечении. Вопрос «что делать» он ФИО12 задал, т.к. проявил свою сознательность, он засомневался и спросил ФИО12. Он не мог принять самостоятельное решение о проведении другой операции, ФИО12 зав.отделением, это согласно должностной инструкции. Получается, он спросил его разрешения. Если бы с ним был не зав.отделением, а другой врач, такой как он, он бы не спрашивал того ни о чем, а продолжил так, как бы считал нужным. За состоянием больного отвечает зав.отделением в такой ситуации согласно должностной инструкции. Виновным в смерти ФИО7 он себя не считает, но и ответственности не снимает, в том, что не отговорил её от операции, хотя противопоказаний к ее проведению у ФИО7 не было. Это чисто психологический фактор. С причиной смерти ФИО7 он согласен. Он как врач считает, что при первом введении троакара была повреждена передняя стенка сосуда, но повреждение было не сквозное. Позже от введения медицинских препаратов, транспортировки мог быть разрыв стенки и массивное кровотечение внутреннее. Если бы не было первого повреждения стенки аорты, от транспортировки кровотечения бы не было, но в свою очередь могли быть и другие повреждения. Кроме того, повреждение было причинено первым троакаром при слепом введении, но на это введение и возможные повреждения влияют также действия ассистента, который в момент введения переднюю брюшную стенку должен максимально приподнять, хирург в этот момент сосредоточен на введении троакара, а в обязанности ассисента входит ее приподнятие, чтобы отвести переднюю брюшную стенку максимально от внутренних органов и отпустить, когда извлечен острый предмет, если он отпустит раньше, то в литературе это описано, как симптом «натянутого лука», когда брюшная стенка опускается и эта гильза вместе троакаром под действием сил тяжести устремляется внутрь и может повредить органы брюшной полости. Еще это зависит от действий анестезиолога, в начале операции хирург всегда спрашивает может ли он оперировать, то есть находится ли пациент в достаточной степени наркоза и расслабления, для того, чтобы максимально приподнять эту брюшную стенку, все мышцы под действием этих специальных препаратов должны быть расслаблены, если по тем или иным причинам все это происходит не на пике и препарат не подействовал, мышцы снова напрягаются и становится невозможным максимальное приподнятие этой передней брюшной стенки. Таким образом, повреждение не зависит от одного человека, сам исход операции не зависит от одного человека, сам исход операции завит от бригады и от последующего потом наблюдения.

Виновность подсудимого подтверждается следующими доказательствами:

Потерпевшая ФИО8 суду показала, что 28 февраля 2010г. ее дочь – ФИО7 Елена пришла помыться в бане, сказала, что вечером ей нужно в больницу, т.к. на следующий день ей будут делать операцию по удалению камней из желчного пузыря. На следующий день к ним приехал ФИО10 (сожитель дочери) с врачами, среди которых был и Костенков, и сообщили, что дочь умерла. О причине смерти узнали от ФИО10 только после вскрытия – повреждение позвоночной артерии. Виновным в смерти дочери считает Костенкова, т.к. именно он проткнул дочери артерию. В реанимации дочери не оказывали помощь, хотя она жаловалась. Костенков извинялся перед ними.

Свидетель ФИО9 дал суду аналогичные показания, пояснил, что разговаривал с одной из медсестер, она говорила ему, что к дочери никто не подходил, хотя та жаловалась на своё состояние. Виновными в смерти дочери считает врачей, которые не спасли её. Костенков виноват, потому что это он проводил операцию. После случившегося Костенков приносил извинения, оказывал ему помощь, т.к. ему стало плохо.

Свидетель ФИО10 суду показал, что ФИО7 была его сожительницей, у них есть общий сын 12 лет. Она никогда не болела, лекарства не принимала. В то время она была в отпуске и решила проверить свое здоровье, у нее обнаружили камни в желчном пузыре и она решила их удалить, прошла полное обследование, посоветовалась с врачами. 28 февраля 2010г. они с ней были в гостях у ее родителей, вечером он ее отвез в СГБ-2. После обеда на домашний телефон позвонили из больницы и попросили приехать. В больнице ему сообщили, что Лена умерла, сказал об этом Костенков, потом ФИО12. Из разговора он понял, что операцию делал Костенков. Позже узнал, что был прокол аорты, потому что его делали вслепую. Костенков ему все объяснил и рассказал о случившемся, говорил «я делал вслепую и не видел, не знаю, как так получилось». ФИО12 сказала, что у ФИО7 падало давление, что не обратили внимание на давление. Старший в реанимации Богомолов сказал, что там был ФИО15 сначала. Потом у него поднялось давление и он ушел, Медсестра в реанимации сказала, что Лене было плохо, и они об этом говорили ФИО15, положительной реакции от него не последовало. Лена сама жаловалась медсестре. ФИО12 случайно увидела, что у нее живот надулся, когда мимо проходила, тогда они начали что-то предпринимать. При второй операции было много крови. Год назад до гибели Лены в этой же больнице был случай со смертельным исходом, но тогда все «спустили с рук». Если бы в тот раз (до гибели Лены) стали разбираться, то такого бы с Леной не произошло.

Свидетель ФИО11 суду показал, что он проводил вскрытие ФИО7. Она поступила из <данные изъяты> после операции. Вскрытие проводили в присутствии лечащих врачей. У нее была дренажная трубка в правом подреберье, в предбрюшинной области кровь. Он сразу начал искать внутренние повреждения, нашел шов около брюшинной аорты, он был ушит узловым швом В забрюшинном пространстве с 2-х сторон также были свертки крови. На передней поверхности аорты он нашел 2,5мм маленький разрез, кровоизлияния на брюшине и диафрагме слева. Кровянистую жидкость в плевральной области слева 1700мл, отек легких. При гистологии нашли кровоизлияние в легких, бледность кожных покровов была, выраженный отек мозга и гипоксия внутренних органов. На основании истории болезни была поставлена «ятрогенная патология», повреждение аорты при проведении лечебного мероприятия, т.е. в результате лечебной деятельности врача. У ФИО33 был хронический калькулезный холецистит, ей было назначено лечение в виде операции лапароскопической холецистэктомии - удаления желчного пузыря без выполнения широкой лапаротомии и под контролем лапароскопа, в итоге желчный пузырь удалили. На 100% он не может сказать, откуда разрез, думает, что при проколе брюшной поверхности троакар резко прошел дальше. Был составлен протокол вскрытия, присутствовали ФИО1, ФИО12, Микова-анестезиолог. У ФИО32 было 2 операции, при второй удаляли кровь. Врачи увидели, что самочувствие пациентки ухудшилось и пошли на повторную операцию с ревизией и санацией. При второй операции врачи успели только выкачать кровь, нашли место откуда подтекала кровь, наложили шов. У Валиевой был геморрагический шок, т.к. произошла большая потеря крови. Наступила гипоксия органов и головного мозга. С целью восстановления циркулирующей крови ей вводили кровозаменяющую жидкость. Общая кровопотеря составила около 2л в брюшной полости. Такая потеря крови может быть в течение 2-3 часов, но зависит от повреждения. У Валиевой рана была небольшая, кровопотеря происходила с каждым ударом сердца. При потере крови нарастает бледность кожи, учащается сердцебиение, тахикардия. При непрерывном наблюдении можно было обнаружить случившееся. Все могло показать анализ крови и измерение центрального венозного давления. Кровотечение из аорты сопровождается фонтанированием, но если повреждение забрюшинное (можно не увидеть, т.к. закрытое пространство). Теоретически аорта могла порваться от напитывания кровью, эластичность меняется, но всему есть предел. Если нет фонтанирования, то кровотечение визуально может быть обнаружено наличием крови в забрюшинном пространстве (были бы сгустки, свертки крови). Если бы было большое кровотечение, то увеличилась бы гематома. Он нашел повреждение аорты сам, врачам показал разрез на аорте, реакции никакой не последовало, они все стояли молча. Разрез был линейный, продольный, с гладкими стенками. Это был именно разрез, а не разрыв. Когда он ввел зонд, то понял, что прокол был инструментом. Зонд вышел в том месте, где на внешней оболочке был шов. Он вскрыл аорту по задней стенке, а повреждение было на передней. Разрез был сквозной, аорта проткнута. Повреждена была передняя стенка чуть сбоку, задняя не повреждена. Шов был на передней стенке.

Свидетель ФИО13 суду показала, что работает участковым терапевтом, ФИО7 обратилась с результатом УЗИ, в том числе и желчного пузыря, жалоб у нее никаких не было. Она увидела желче-каменную болезнь, дала направление на обследование, было рекомендовано оперативное лечение у хирургов. Давление не помнит.

Свидетель подтвердила оглашенные судом показания в ходе следствия (т.1 л.д.238) о том, что на приеме давление ФИО7 было 100/60, 120/80 и пояснила, что не может сказать, было ли давление ФИО7 стабильно низким, поскольку не наблюдала за ней длительное время.

Свидетель ФИО12 суду показал, что работает заведующим <данные изъяты>. В феврале к ним пришла ФИО7, у нее был с собой только результат УЗИ, она записалась на операцию. Затем пришла 28 февраля, с собой были все анализы, он ее принял, противопоказаний к операции не было, ФИО7 госпитализировали. 01 марта ее увезли в операционную к 09.00час Операцию проводил Костенков, он и ФИО12 как анестезиолог, медсестры. Костенков был оперирующим, т.к. ФИО7 лежала в его палате, у них так принято. Проходила операция как обычно. Костенков сделал 1-й разрез для введения инструментов, 2-й снова сделал Костенков, 3 и 4 разрез сделал он. Троакар (полый цилиндр с металлическим стержнем-стилетом) вводится в брюшную полость над пупком 2см. Он знает из медицинской литература, что при первом проколе может быть прокол кишечника, аорты. Потом в брюшную полость вводят через трубку углекислый газ. Он (Миков) как ассистент, создавал условия для проведения операции. Он поднимал брюшную стенку от органов, Костенков ввел троакар, ввел газ, он (Миков) отпустил брюшную стенку самостоятельно, когда стилета уже не было. Потом Костенков ввел лапароскоп (трубка с линзами для осмотра). Потом ввел 2-й троакар ниже грудной клетки, потом уже он (Миков) ввел два троакара. К лапароскопу присоединяется камера. Костенков ввел лапороскоп и все инструменты. Они увидели гематому 100мл (скопление крови), напротив первого прокола (на экране увидели), увидели оба враз, осмотрели кишечник, повреждений не было, решили дальше продолжить операцию, т.к. гематома не увеличивалась. Анестезиолог говорила, что после проведения первого троакара упало давление, но такое могло быть и из-за введения лекарств при наркозе. При повреждении аорты бывает фонтанирование крови, у ФИО7 такого не было. Костенков, когда увидел гематому, то спросил «что делать будем?», он предложил Костенкову продолжить операцию и потом вернуться к гематоме, тот согласился. При проведении операции нет иерархии, у него больше опыта, но оперирующий хирург – Костенков, поэтому решение было коллегиальное. Если бы он знал, что у Валиевйо повреждена аорта, то её бы зашили, и возможно, что ФИО7 осталась бы жива, но это не 100%, т.к. могли быть другие осложнения. У них в тот момент даже мыслей не было о повреждении аорты, т.к. это повреждение никак себя не проявило. Он взял инструментом желчный пузырь и показал место операции, Костенков стал оперировать (выделил артерию, пересек клипсами, отделил желчный пузырь). Гематому убрали. Вставили дренаж, удалили инструменты, зашили шов и отправили ФИО7 в реанимацию. Потом у них было еще 3 операции. После всех операций он заполнил все необходимые документы, пошли осматривать больных. ФИО7 была не в таком состоянии, которое должно быть после операции, она была синюшного цвета. По дренажу крови не было, давление было низкое. Они сразу решились на вторую операцию. ФИО12 сразу же в палате сделала ФИО7 укол, у больной сразу пошел отек легких, в операционную везти ФИО7 было уже нельзя, и они стали оперировать прямо в реанимации. В брюшной полости было 2 литра крови. Костенков помогал ему, он искал источник кровотечения, нашел повреждение аорты, зашил его. У нее была 2 раза остановка сердца, делали непрямой массаж сердца, затем сделали прямой, но ФИО7 скончалась. Он считает, что Костенков не виноват в случившемся. Первый прокол делается «вслепую», поэтому это не технически неправильное действие, а осложнение. Кроме того, препараты для стимуляции давления могут привести к перфорации аорты, при повреждении среднего слоя аорты при изменении давления возможен самостоятельный разрыв «интимы». При вскрытии ФИО11 бнаружил повреждение аорты. Повреждение на аорте было в результате введения первого троакара.

Свидетель ФИО14 суду показала, что она ранее работала в <данные изъяты> врачом анестезиологом-реаниматологом. 1 марта 2010г. утром она осмотрела ФИО7 перед операцией, они побеседовали, противопоказаний к операции у нее не было. В операционной она была с ФИО22, поставила пациентке премедикацию. Перевели на искусственную вентиляцию легких. Костенков был оперирующим врачом, ФИО12 ему ассистировал. Сначала Костенков ввел троакар первый (обработал операционное поле, сделал надрез над пупком), потом ввел лапароскоп, потом сделал второй надрез и ввел второй троакар и туда переставил лапароскоп. Потом ФИО12 сделал два надреза, на желчный пузырь наложили клипсы, отделили его, извлекли, сделали санацию брюшной полости, убрали троакар, ушили разрез. Через небольшой промежуток времени после начала операции у ФИО7 снизилось давление, она сразу об этом сказала врачам, ФИО7 был введен «фентонил»- наркотический анальгетик, потом давление поднялось до 90. т.е. было в пределах нормы. В ходе операции у ФИО7 обнаружили гематому, но та не пульсировала, не увеличивалась. Падение давления в совокупности с гематомой насторожило хирургов и поэтому они поставили 2 толстых дренажа. Гематома была от прокола брюшины, она могла и самостоятельно рассосаться. Тогда никто и не подумал, что гематома образовалась от прокола аорты. Операция закончилась, и ФИО7 перевели в реанимацию, передали палатному врачу ФИО15. После операции её (Миковой) долго не было на месте. Потом её пригласили медсестры ФИО16 и ФИО18, попросили посмотреть ФИО7. Та была в тяжелом состоянии, бледная, снижена сатурация, была в сознании, у нее живот был надут. Она предположила, что у ФИО7 внутреннее кровотечение. Вызвала хирургов, сделали анализ крови. Она сделала ФИО7 катетеризацию подключичной вены. ФИО7 сама согласилась на вторую операцию. Ей сделали повторный наркоз,но тут все пошло не так гладко. Начался массивный отек легких. Она предположила, что это анафилактический шок. Они стали реанимировать ФИО7, делали непрямой массаж сердца. Ввели адреналин, атропин, прекратили инфузию. На её взгляд, причина смерти – массивный отек легких. По повреждению аорты может сказать то, что при таком повреждении больные умирают в секунды. Они источник нашли быстро и быстро его ушили. Она была на вскрытии ФИО7. Согласна, что был прокол аорты и геморрагический шок. У Валиевой была анемия и гемоглобин чуть ниже нормы. Чтобы повредить аорту, нужно еще много органов повредить, это очень редкое повреждение. В реанимации ФИО7 передали ФИО15. Но он потом заболел и ушел домой, за него остался Богомолов. Медсестры говорили Богомолову о состоянии ФИО7. Ей кажется, он никаких мер не предпринимал. У Валиевой поднялось давление с 70 до 120, и она себя плохо почувствовала. Применение дофамина при повышенном давлении усиливает кровотечение. Если при операции у ФИО7 поцарапали аорту и там образовался тромб, он мог в любой момент слететь (при перекладывании ее с каталки на кровать, например). Если бы сразу подозревали кровотечение, то сделали бы открытую операцию. Характеризует Костенкова как квалифицированного и грамотного хирурга.

Свидетель ФИО15 суду показал, что работает <данные изъяты>. 1 марта 2010г. у ФИО7 была плановая операция холецистэктомия. Лапароскопию делал Костенков, ФИО12 ассистировал анестезиологом была ФИО12. Она сказала, что при операции было однократное падение давления до 70. У них тоже давление было 70, но кожные покровы были физиологической окраски, дышала ФИО7 сначала не сама, а через аппарат. Со слов ФИО12, Ваплиева гипотоник, но давление 70 для нее тоже низкое, ей назначили препараты для стабилизации давления. О кровотечении никакого разговора не было. ФИО12 только говорила, что возможно при операции повредили троакаром брыжейку. Давление у ФИО7 так и не поднималось, он тогда назначил дофамин, ниже 70 давление не опускалось. Затем в связи с жалобами больной он отменил дофамин. У Валиевой в дренаже была кровянистая жидкость 20-30мл, никаких опасений не предполагалось. Состояние ФИО7 соответствовало тяжести перенесенной операции. У нее было пониженное давление – она гипотоник, а еще вводили препараты снижающие давление при операции, кожные покровы были физиологической окраски, низкая температура была обусловлена постнаркозным периодом, от действия наркозных препаратов. Поскольку давление не стабилизировалось, он пригласил Костенкова. Тот пришел, осмотрел ФИО7, дал рекомендации, жидкости в дренаже было не более 50мл. ФИО7 в тот момент была в сознании, жалоб у нее не было. ФИО1 посоветовал наблюдать за ФИО7. Он сам себя плохо почувствовал, пошел к Богомолову, все ему объяснил, в том числе и о состоянии больной ФИО7, потом Богомолов отпустил его домой, оно примерно в 13 час. ушел, а ФИО7 он передал зав.отделением Богомолову.

Свидетель ФИО16 суду показала, что работает <данные изъяты>. 1 марта 2010г. была плановая операция по удалению желчного пузыря у ФИО7. Она видела больную уже после операции, когда ту привезли в отделение реанимации. Операционная бригада в тот день были – Костенков, ФИО12, ФИО12, ФИО22, кто был оперирующим врачом, ей не известно. Они приняли ФИО7 тоже своей дежурной бригадой – она, ФИО18, ФИО19 и дежурный врач ФИО15. ФИО7 из операционной сопровождала ФИО12, которая сказала, что при операции у больной было падение давления и просила за ней присмотреть. То, что ФИО7 гипотоник, ФИО12 не говорила, сказала, «немножко накровили» и якобы из-за этого снизилось давление у пациентки, нужно поэтому чаще ее контролировать, еще сказала, что у нее гематома, было истечение крови. ФИО7 самостоятельно не дышала, ее подсоединили к аппарату на искусственную вентиляцию легких. Давление у больной было низкое. Через час больная стала сама дышать. Давление оставалось по-прежнему низким. ФИО7 проводили мероприятия по повышению давления, но они результатов не давали. ФИО7 жаловалась на боли в животе. ФИО15 давал указания какие именно препараты ставить. Пульс у ФИО7 нарастал. Давление не поднималось, все усилия были не эффективными. К ним ФИО7 поступила в 10.40час., до 13час. они были с ней, в 13.00час. увидели низкую температуру тела, давление также было низким, болел живот и он был вздут, носогубный треугольник синюшного цвета, гусиная кожа. Она сразу «забила тревогу». ФИО7 жаловалась на боли и головокружение, но ФИО15 говорил, что это от наркоза голова кружится. Потом позвали Костенкова и ФИО12, они посмотрели дренаж и ушли. Их позвал ФИО15, у них так заведено - осматривать больных после операции оперирующими. Давление у ФИО7 все было низким, они ввели дофамин, открылась рвота, опять появилась гусиная кожа, дофамин сразу отключили. ФИО15 велел обложить ФИО7 грелками. В 13.20час. повторно позвали врачей. До этого она попросила ФИО12 посмотреть ФИО7, т.к. ФИО12 была рядом на посту, а ФИО15 не было. Операцию вторую стали делать прямо в реанимации, т.к. ФИО7 потеряла сознание. Состояние дренажей смотрели ФИО15 и Костенков. В 13.20час. ФИО15 уже не было, а Богомолов зашел в палату, когда уже началась реанимация.

Свидетель ФИО17 на следствии показала, что являлась подругой погибшей ФИО7 на протяжении 6 лет. На состояние здоровья ФИО7 не жаловалась до февраля 2010 года, и однажды сообщила, что собирается делать операцию по удалению камней из почек. О смерти своей подруги она узнала около 17.00 часов 01.03.2010 года. После похорон подруги, она зашла в <данные изъяты> - побеседовать с персоналом о случившемся, ей было известно, что одна из медицинских сестер хотела встретиться с родственниками покойной. Таковой являлась ФИО16. Со слов последней, ей стало известно о том, что медицинская помощь ФИО7 оказывалась несвоевременно, непрофессионально с пренебрежением, что повлекло за собой смерть ФИО7. При разговоре ФИО16 плакала, говорила, что не хочет сажаться в тюрьму из-за своих врачей. Также беседовала с иными сотрудниками поликлиники, а именно ФИО12, ФИО12, Костенковым и ФИО15, которые пояснили ей, что проведенная операция была сложной, в результате первого слепого прокола была повреждена аорта, также со слов ФИО12, ей известно, что у ФИО7 произошла аллергическая реакция и если бы таковая не имела места, что ФИО7 можно было спасти. Со слов ФИО16 ей известно, что когда ФИО12 передавала ФИО7 ФИО15, то сообщила, что в ходе операции у ФИО7 была кровопотеря, и падало давление. (т.1 л.д.207-208)

Свидетель ФИО18 на следствии показала, что работает медицинской сестрой в отделении анестезиологии и реанимации. 01 марта 2010 года находилась на работе. К ним в отделение в 10 часов 40 минут доставили ФИО7 под наркозом. Палатным врачом в тот день был ФИО15, в отделении также присутствовал Богомолов. Все назначения ФИО7 делал ФИО15. Он же заполнял лист назначений. ФИО7 жаловалась после прихода в сознание на боли. ФИО15 делались соответствующие назначения препаратов, инъекции. Примерно в 12 часов по вызову ФИО15 в палату к ФИО7 заходили ФИО12 и Костенков. Последний посмотрел дренажи, расширил один из них, отметив, что все нормально, и ушли. Примерно в 12 часов ФИО7 были поставлены грелки, так как ей было холодно. В 12 часов 30 минут пришли хирурги Костенков и ФИО12, приглашенные ФИО15, потому что состояние ФИО7 было тяжелым, давление выше 70 на 30 не поднималось, оксигинация крови была низкая. Хирурги провели осмотр и сказали, что все нормально. После 13 часов 10 минут ФИО15 ушел из больницы. В 13 часов 20 минут пришла ФИО14, потому что она поменяла ФИО15. Она дала указания дать ФИО7 кислород, заменить аппарат для измерения оксигинации крови, но он показал такой-же результат. Состояние ФИО7 ухудшалось, она потеряла сознание в палате примерно в 13 часов 50 минут. В связи с этим было принято решение о проведении повторной операции. Ее проводили Костенков и ФИО12. В сознание ФИО7 не пришла, и была констатирована ее смерть. Поясняет, что ФИО15 за состоянием ФИО7 следил, делал соответствующие назначения, а ушел после того, как его сменила ФИО14 Когда ФИО14 передавала ФИО7 ФИО15 в палату, то пояснила, что у нее в ходе операции была кровопотеря, а также она снижала давление до 70. (т.1 л.д.215-217).

Свидетель ФИО19 суду показала, что работает <данные изъяты>. 1 марта 2010г. была плановая операция по удалению камней. После операции к ним в реанимационное отделение привезли ФИО7 под наркозом. Потом жаловалась на то, что ей холодно. Они положили ей грелки по указанию медсестер. К Валиевой заходили Костенков и ФИО12 после операции.

Свидетель ФИО20 в ходе следствия показал, что он является <данные изъяты> В хирургическом отделении данной больницы работают два хирурга - Костенков и ФИО12. О смерти ФИО7 ему стало известно 02 или 03 марта 2010 года. В это время ФИО20 работал. Операция ФИО7 была Платная, ее проводили Костенков и ФИО12. Ее стоимость составляет 3 805 рублей. Почему с ФИО7 не был заключен договор, пояснить затрудняется. Отметил, что даже в случае выявления кровотечения у ФИО7 на более ранней стадии не исключена ее смерть, потому что кровотечение уже началось и продолжалось определенное время, а кровотечение влияет на деятельность головного мозга и другие органы. (т.1 л.д.229-234).

Свидетель ФИО21 суду показал, что работает <данные изъяты>. 1 марта 2010г. от зав.отделением хирургии ФИО12 он узнал о смерти ФИО7. Причину смерти выясняли с врачами и патологоанатомами. Сначала поставили клинический диагноз, потом патологоанатомический, они совпадают. У Валиевой была желче-каменная болезнь, ей сделали оперативное вмешательство методом лапороскопии. Потом ее перевели в отделение реанимации для наблюдения врачей. Во время проведения первой операции у врачей не сложилось впечатление о кровотечении. Причина смерти ФИО7 – геморрагический шок из-за повреждения сосудов. Считает, что в этом виновата бригада врачей, которая проводила операцию. Оперировал тогда Костенков, ассистировал ФИО12. Предполагает, что повредил сосуд оперирующий врач, но подробности ему не известны. Костенков хороший специалист. Может его охарактеризовать только с положительной стороны. В то время у них была не очень хорошая ситуация с врачами. ФИО1 пришел в августе 2009г. из <данные изъяты> Он молодой и старательный хирург, по работе к нему нареканий нет. Жалоб на него ни от сотрудников, ни от посетителей не было, к дисциплинарной ответственности он никогда не привлекался. У него очень высокая работоспособность, смерть ФИО7 Костенков очень переживал чисто по-человечески. Решение о том, кто будет оперирующим, а кто будет ассистировать, решает зав.отделением.

Свидетель ФИО22 суду показала, что ранее работала в <данные изъяты>. ФИО7 поступила в хирургическое отделение, она делала ФИО7 премедикацию – сделала внутримышечно успокаивающий укол. ФИО12 была анестезиологом. Костенков был оперирующим врачом, ФИО12 ассистировал ему, также была она и операционная сестра. Эта операция была обычная, ничем не запоминающаяся. Правда, у ФИО7 упало давление после начала операции, после установки большого троакара. Она не видела, кто именно ставил его, давление упало минуты через 3 после его введения. После введения большого троакара всегда измеряется давление. Она сообщила ФИО12 о падении давления, они провели инфузионную терапию. Давление поднялось до 70, потом оно периодически снижалось и повышалось до 70, это низкое давление, но не критическое. Потом разрез зашили, ФИО12 увезла ФИО7 в палату реанимации. Позже ФИО12 позвонила ей домой и сообщила, что пациентка умерла, очень переживала, плакала. - Ход операции записывается в наркозном листе, фиксируется всё, и падение давления в том числе. После операции они с ФИО12 переписали наркозную карту, т.к. в первой были не точные данные. Не было указано падение давления, т.к. ФИО12 сказала это не отражать. Переписали уже после смерти ФИО7 и именно так, как было на самом деле.

Оглашенные в связи с существенными противоречиями показания на следствии (т.1 л.д.243,245), в которых свидетель показала, что прокол троакаром выполнил Костенков, сразу же после прокола давление у ФИО7 резко упало, пульс перестал прощупываться, а потери крови во время операции не было, свидетель ФИО22 подтвердила в судебном заседании.

Свидетель ФИО23 суду показала, что работала в <данные изъяты>. Она участвовала в ходе операции, проводимой в отношении ФИО7. Все началось как обычно. Потом у ФИО7 упало давление, это когда уже начали работать в брюшной полости, это случилось после первого прокола. Врачи восстановили давление и продолжили работать. Обильного кровотечения не было. Удалили желчный пузырь, поставили дренаж, удалили инструменты, зашили и перевели в реанимацию. Оперировали Костенков, ФИО12 и ФИО12. Костенкова характеризует как ответственного, хорошего хирурга.

Судом также исследованы письменные доказательства обвинения:

- протокол осмотра места происшествия, в ходе которого было осмотрено здание <данные изъяты> №», расположенное по адресу: <адрес>. Осмотрены ординаторская, сестринская, реанимационные палаты, а также палата в которой находилась ФИО7 (т.1 л.д.61-71),

- протокол осмотра места происшествия, в ходе которого было осмотрено здание <данные изъяты> №», расположенная по адресу: <адрес>. В ходе осмотра операционной изъят стилет, состоящий из двух частей — трубок (т.1 л.д.72-81),

- протокол осмотра предметов, осмотрены, в частности полая внутри трубка (троакар) длиной 17,4 см. Диаметр ее большей части составляет 1,4 см, меньшей части - 1,7мм. Имеется внутренняя камера с задвижкой и клапаном; металлический стилет длиной 19,6 см. заостренный с одного конца. Диаметр большей части стилета 2,7 см, в основной части 0,9 см, ближе к острию диаметр увеличивается до 1 см. При установке стилета в полую трубку (троакар) установлено, что острие стилета при его полном введении в трубку выставляется из нее на 1 см (т.1 л.д.82-84),

- протокол вскрытия № 41 от 02 марта 2010г., в соответствии с которым при вскрытии трупа ФИО7 над бифуркацией аорты на расстоянии 3см. на передней стенке аорты имеется сквозной линейный продольный разрез длиной 2,5мм с ровными краями. На адвентициональной оболочке аорты в этой области наложен шов (т.1 л.д.123-126),

- протокол очной ставки между ФИО16 и ФИО15, в ходе которой свидетели подтвердили ранее данные показания(т.1 л.д.185-190),

- протокол очной ставки между ФИО15 и ФИО19, в ходе которой свидетели подтвердили ранее данные показания (т.1 л.д.191-195),

- документы <данные изъяты> в соответствии с которым Костенков С.А. принят на должность врача хирурга в хирургическое отделение <данные изъяты> приказом № 28-к от 13 июля 2009г. В соответствии с должностной инструкцией Костенков С.А. обязан представлять заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составлять предоперационный эпикриз, участвовать в проведении оперативных вмешательств, перевязок и т.д. в пределах своей компетенции, обеспечивать послеоперационных уход за больным. Также судом исследованы должностные инструкции зав.отделениями и врачей (т.1 л.д.278-291),

- протокол выемки у свидетеля ФИО10 медицинской амбулаторной карты ФИО7 № 11153 (т.2 л.д.62),

- протокол осмотра предметов и документов, осмотрены медицинские карты ФИО7 № 1193 (стационарная) и № 11153 (амбулаторная). Кроме того, осмотрены предоставленные по запросу медицинские карты ФИО24, ФИО25 В ходе осмотра установлено, что в истории болезни № 1193 указаны анкетные данные ФИО7, дата ее поступления в <данные изъяты>, анализы, перечень препаратов, используемых для оказания медицинской помощи ФИО7, ход операции, в том числе сведения о выявлении гематомы после введения первого троакара. Осмотром медицинской карты № 11153 установлено, что имеются отметки об артериальном давлении ФИО7, в частности 08.02.2010 100/60, 17.09.2009 110/70, 17.09.2009 120/80 (т.2 л.д.63),

- заключение медицинской судебной экспертизы № 144 от 30 июля 2010г. В соответствии с выводами указанной экспертизы причиной ранения аорты явилось первичное ведение троакара «вслепую» без контроля зрения. При ранении крупных сосудов операцию следует отложить и остановить кровотечение. При проведении операции ФИО7 гематома хирургом была ревизована, истечения крови не выявлено, поэтому операция была продолжена. Косвенным признаком, свидетельствующим о кровопотере, является падения артериального давления. Повреждение аорты должно диагностироваться на основании оценки совокупности всех признаков, и соответственно установление его и кровотечения во время операции зависит от слаженного взаимодействия хирурга и анестезиолога-реаниматолога. Решение о проведении повторной операции и сама операция ФИО7 были не своевременными. При проведении лапароскопической холецистэктомии ФИО7 был поврежден брюшной отдел аорты, сопровождавшийся кровотечением в забрюшинное пространство, а позднее в брюшную полость. Сразу после проведения эндоскопической холецистэктомии, учитывая наличие гшематомы и снижение артериального давления в ходе эндоскопической холецистэктомии, врачам в первую очередь необходмо было исключить внутреннее кровотечение. Причиной смерти ФИО7 явился геморрагический шок (массивная кровопотеря), развившийся в результате повреждения стенки аорты. Повреждение аорты причинило ФИО7 тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (т.2 л.д.123-128),

- заключение дополнительной комплексной судебной-медицинской экспертизы № 109/11 от 21 апреля 2011г. В соответствии с выводами экспертов причиной смерти ФИО7 явилось внутреннее кровотечение в брюшную полость, левую плевральную полость, забрюшинную клетчатку с развившейся массивной кровопотерей и сердечно-легочной недостаточностью, обусловленные дефектами оказания медицинской помощи. Вывод подтверждается объективными данными: интраоперационно - повреждение брюшной части аорты при слепом введении троакара во время операции лапароскопической холецистэктомии, наличие гематомы в брюшной области размером около 2x3см с раной в центре; в раннем послеопарационном периоде - стойкая нестабильность гемодинамики, снижение показателей артериального давления до 70/40 - 70/30, тахикардия. Операция лапароскопическая холецистэктомия ФИО7 01 марта 2010г. методически на начальном этапе была выполнена правильно и включала в себя пунктирование троакаром передней брюшной стенки «вслепую» с наложением пневмоперитонеума и последующим тщательным эндоскопичеким контролем места введения троакара. Техническое выполнение данной операции осложнилось повреждением передней стенки брюшной части аорты. Во время проведения операции 01 марта 2010г. под эндоскопическим контролем при ревизии органов брюшной полости после первичного введения троакара вслепую хирургами была сразу выявлена гематома в забрюшинной области размером около 2x3см с раной в центре. При осмотре и ревизии гематомы алой крови обнаружено не было, о возможном источнике кровотечения каких-либо данных в протоколе операции не содержится, то есть интраоперациоонно источник и причина кровотечения не выявлены. Техническое выполнение операции продолжено лапароскопическим методом, с последующим контролем гематомы в конце операции. В данном случае сразу после выявления гематомы с неустановленной причиной ее возникновения следовало учесть возможные осложнения лапароскопической эндоскопии в виде повреждения аорты с кровотечением в клетчатку забрюшинного пространства, а также учесть факт наложения пневмоперитонеума, при котором в полости брюшины создается избыточное давление, что препятствует кровотечению в полость брюшины, кровотечение происходит в забрюшинную клетчатку, и может быть не замечено при эндоскопическом контроле. При обнаружении гематомы в забрюшинной области с раной в центре, бригаде хирургов следовало принять решение об изменении объема проводимой операции, проведении лапаротомии с целью выявления источника кровотечения в забрюшинную клетчатку и остановки данного кровотечения. Вопрос о проведении холецистэктомии следовало решать после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики ФИО7 решение продолжать операцию лапароскопическим методом, учитывая выявленные осложнения (забрюшинная гематома с неустановленным источником кровотечения) следует считать необоснованным. Техническое выполнение операции 01 марта 2010г. ФИО7 было неправильным - при введении троакара вслепую была повреждена передняя стенка брюшной части аорты. С момента интраоперационного выявления забрюшинной гематомы, дальнейшее проведение операции не соответствовало состоянию пациентки.

Повреждение аорты ФИО7 произошло при первичном введении троакара вслепую во время проведения операции «лапароскопчиеская холецистэктомия». Данное повреждение - редко встречающееся осложнение при лапароскопических операциях при ведении троакара (частота подобных осложнеий встречается в 0,01 % случаях). Однако, оперирующие хирурги всегда должны предвидеть, как данное осложнение, так и другие осложнения, встречающиеся при лапароскопии, и в случае подозрения на кровотечение с неустановленным источником, поменять тактику и технику операции с целью установления источника кровопотери. В раннем послеоперационном периоде сразу после проведения операции показатели артериального давления ФИО7 составляли 70/40. Причина нестабильности гемодинамики не установлена. При указанной гипотонии, при возникших осложнениях во время операции (забрюшинная гематома с неустановленным источником кровотечения) за состоянием пациентки требовалось тщательное наблюдение в условиях операционной, с целью как восстановления гемодинамики с помощью интенсивной терапии, так и выполнения комплекса диагностических мероприятий для установления причини нестабильности гемодинамики. Однако, диагностически неясная пациентка с нестабильной гемодинамикой, была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. При оказании ФИО7 медицинской помощи в <данные изъяты> были допущены дефекты на этапе проведения операции «лапароскопичекскя холецистэктомия» и в период нахождения ФИО7 в оперативном блоке:

- неправильное техническое выполнение лапароскопической холецистэктомии при правильном выборе методики операции, вследствие чего была повреджена передняя стенка брюшной части аорты;

- неправильная тактика продолжения операции на фоне забрюшинной гематомы с неустановленным источником кровотечения;

- отсутствие своевременной диагностики внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения необоснованный перевод ФИО7 с нестабильной гемодинамикой из операционной в отделение реанимации, отсутствие согласованности в действиях анестезиологов и хирургов, отсутствие выполнения комплекса диагностических мероприятий;

- несвоевременное проведение лапаратомии с ушиванием брюшной части аорты, как единственного эффективного метода остановки кровотечения.

Каких-либо объективных факторов, являющихся причиной допущенных дефектов оказания медицинской помощи ФИО7 не выявлено. Нарушение техники выполнения операции «лапароскопическая холецистэктомия» привело к повреждения передней стенки брюшной части аорты, что послужило причиной развития внутреннего кровотечения. Все остальные вышеперечисленные дефекты оказания медицинской помощи не предотвратили в условиях стационара прогрессирование массивной кровопотери и острой сердечно-легочной недостаточности, которые явились непосредственной причиной смерти ФИО7 Повреждение передней стенки брюшной части аорты при проведении операции лапараскопической холецистэктомии 01.03.2010 явилось основной причиной смерти ФИО7 Между интраоперационным повреждением брюшной части аорты, обусловленным дефектом оказания медицинской помощи ФИО7 и наступлением ее смерти имеется прямая причинная связь.

Несвоевременная диагностика внутреннего кровотечения в условиях стационара, и, соответственно несвоевременно проведение повторной операции повлекло за собой развитие массивной кровопотери с острой сердечно-легочной недостаточностью, которые явились непосредственной причиной смерти ФИО7 Между несвоевременным проведением повторной операции и наступлением смерти ФИО7 имеется прямая причинная связь. Ухудшение состояния здоровья ФИО7, обусловленное дефектами оказания медицинской помощи согласно п. 25 приказа от 24.04.2008 № 194-н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», должно рассматривается как вред здоровью. Таким образом, массивная кровопотеря, развившаяся в условиях стационара, обусловленная дефектами оказания медицинской помощи (технически неправильное выполнение лапароскопической холецистэктомии, неправильная тактика продолжения операции лапараскопическая холицистэктомия, отсутствие своевременной диагностики внтурибрюшного и забрюшинного кровотечения, и, соответственно, несвоевременное проведение повторной операции создавала непосредственную угрозу для жизни. Привела к развитию опасного для жизни состояния, и по этому критерию квалифицируется, как тяжкий вред здоровью (т.2 л.д.156-185).

Суд исследовал также доказательства, представленные в судебном заседании стороной защиты.

Из заключения специалиста, полученного адвокатом, следует, что смерть ФИО7 наступила от массивной кровопотери в забрюшинное пространство и брюшную полость вследствие причинения раны стенки брюшного отдела аорты. Несвоевременное проведение повторной операции не может состоять в причинно-следственной связи с наступлением смерти. Гипотетическая оценка наступления смерти невозможна ввиду многочисленности вариантов различных факторов, влияющих на течение патологического процесса в каждом конкретном случае. Хирургическая тактика предполагает проведение мероприятий, направленных на остановку кровотечения в зависимости от локализации, вида и калибра поврежденного сосуда (перевязка, клипирование, коагуляция, ушивание стенки). Повреждение аорты сопровождается очень быстрым (нередко с фонтанированием и разбрызгиванием) истечением алой крови в окружающие ткани, что приводит к появлению клинической картины обильной кровопотери. Отсутствие увеличения размеров кровоизлияния в забрюшинное пространство на протяжении операции и клиническое состояние больной указывают на отсутствие комплекса объективных признаков, которые указывали бы на действительное сквозное повреждение стенки брюшного отдела аорты и являлись бы абсолютными показаниями к проведению операции релапатомии. Прекращение кровотечения в процессе проведения операции могло быть обусловлено не сквозным повреждением стенки аорты. В после операционном периоде кровотечение возобновилось, на что могли повлиять такие факторы как снижение давления в брюшной полости в связи с рассасыванием газа, введение лекарств, повышающих давление, изменение положения тела при транспортировке, двигательная активность самой больной. В послеоперационном периоде целесообразные регулярные исследования крови на содержание гемоглобина и эритроцитов для определения наличия или отсутствия кровотечения.

Допрошенный в судебном заседании специалист ФИО26 подтвердил данное заключение, показал суду, что ответственность за больную лежит на оперирующем хирурге. После операции за нее отвечает врач соответствующего отделения. При таком повреждении, которое было у ФИО7,больные живут очень короткий промежуток времени. Кровь текла бы струей и была бы ярко-алого цвета. Вторая операция была проведена несвоевременно. Повреждении аорты влечет за собой быструю кровопотерю если не оказать своевременную помощь. У врачей на тот момент, при проведении первой операции, не было объективных данных о повреждении аорты. За плотность аорты отвечает средний слой. Повреждение верхнего и среднего слоя, может самопроизвольно спровоцировать разрыв внутреннего слоя. Гематома при ранении кровоснабжающих аорту сосудов возможна. При введении первого троакара можно было не заметить кровотечение, потому что хоть повреждение и было, но любое повреждение сопровождается соответствующими признаками (быстрота кровотечения, большой объем, цвет крови). Они не могли на тот момент предположить, что имеет место кровотечение, т.к. таких признаков не было. Давление было в норме, однократное же падение давления может быть и от прокола. Сквозное ранение они бы увидели в течение 5 минут. Кровоизлияние размером 2х3 является обычным при повреждении стеночной плевры. Оно могло увеличиться до 30х40 если бы было аортное кровоизлияние. Признаков сквозного повреждения у них не было, именно во время первой операции. Причина смерти – кровопотеря от повреждения аорты, во время операции было повреждение, но оно было не сквозное. В дальнейшем произошел разрыв стенки, может от транспортировки больной, введения дофамина. Что касается несвоевременности проведения второй операции, то в данном случае нельзя сказать, что если бы было своевременно, то она была бы жива. Можно сказать только, что ее шанс бы выжить увеличился.

Суд считает вину подсудимого доказанной его показаниями потерпевшей, свидетелей, протоколами следственных действий и другими материалами дела.

Судом установлено в судебном заседании, что Костенков С.А. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врача хирурга причинил по неосторожности смерть ФИО7 Показания подсудимого об обстоятельствах проведения хирургической операции в целом не противоречат показаниям свидетелей и другим доказательствам. Костенков С.А. не отрицает, что это именно он ввел первый троакар в ходе оперативного вмешательства, после чего была выявлена гематома. Они с ФИО12 провели ревизию, но поскольку гематома не нарастала, повреждений выявлено не было, ими было принято решение продолжить операцию выбранным ранее способом. Уже впоследствии анестезиолог ФИО12 сообщила, что у больной было падение давления, которое потом восстановилось. Свидетель ФИО12 подтвердил суду, что когда Костенков сделал первый прокол троакаром, у ФИО7 снизилось давление, аналогичные показания дала суду свидетель ФИО12, подтвердили данное обстоятельство и свидетели ФИО22 и ФИО23, присутствовавшие при операции. Из показаний Костенкова в судебном заседании следует, что они с ФИО12 осмотрели гематому, провели ее ревизию, но решили продолжать операцию выбранным способом, поскольку оснований изменять способ операции у них не было, кровь не фонтанировала, давление стабилизировалось, объективных признаков повреждения аорты не было. ФИО12 дал суду аналогичные показания. Однако, как следует из заключения экспертизы №109/11, в данном случае сразу после выявления гематомы с неустановленной причиной ее возникновения следовало учесть возможные осложнения лапароскопической эндоскопии в виде повреждения аорты с кровотечением в клетчатку забрюшинного пространства, а также учесть факт наложения пневмоперитонеума, при котором в полости брюшины создается избыточное давление, что препятствует кровотечению в полость брюшины, кровотечение происходит в забрюшинную клетчатку, и может быть не замечено при эндоскопическом контроле. При обнаружении гематомы в забрюшинной области с раной в центре, бригаде хирургов следовало принять решение об изменении объема проводимой операции, проведении лапаротомии с целью выявления источника кровотечения в забрюшинную клетчатку и остановки данного кровотечения. Вопрос о проведении холецистэктомии следовало решать после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики ФИО7 решение продолжать операцию лапароскопическим методом, учитывая выявленные осложнения (забрюшинная гематома с неустановленным источником кровотечения) следует считать необоснованным. Техническое выполнение операции 01 марта 2010г. ФИО7 было неправильным - при введении троакара вслепую была повреждена передняя стенка брюшной части аорты. С момента интраоперационного выявления забрюшинной гематомы, дальнейшее проведение операции не соответствовало состоянию пациентки. Сам подсудимый Костенков не отрицает, что после обнаружения гематомы у него возникли сомнения, и он посоветовался с ФИО12, не следует ли изменить способ операции на лапаротомию, тот сказал, что не видит к этому оснований, и они продолжили операцию ранее избранным способом. Указанные обстоятельства свидетель ФИО12 подтвердил при допросе, пояснив, что лично он не усмотрел оснований для изменения способа операции, т.к. не предполагал наличия осложнений. При этом Костенков утверждает в судебном заседании, что он действовал своей должностной инструкции, по которой он подчиняется заведующему отделением и не мог самостоятельно принимать решение. Однако, данное утверждение опровергается должностными инструкциями заведующего отделением и врача-хирурга, согласно которым врач-хирург действительно непосредственно подчиняется заведующему отделением и проводит работу под его руководством, но на заведующего отделения возложен только контроль за работой врачей отделения, в т.ч. за правильностью поставленных диагнозов и качеством проводимого лечения (п.3 должностной инструкции заведующего), а врач-хирург обеспечивает надлежащий уровень лечения больных (п.1 должностной инструкции врача-хирурга). Суд также учитывает показания свидетеля ФИО12 о том, что при проведении оперативного вмешательства иерархии не существует, оперирующим хирургом был Костенков, консультация объясняется тем, что у него, ФИО12, больше опыта. Допрошенный судом специалист ФИО26 также подтвердил, что ответственность лежит на оперирующем хирурге. Доводы Костенкова о том, что он обязан был подчиниться распоряжению ФИО12 как заведующего отделением также опровергаются собственными же показаниями Костенкова о том, что он самостоятельно принимал решение о месте введения троакара, а также о том, что если бы при операции не присутствовал бы заведующий, то он также самостоятельно должен был определять ход операции. Суд приходит к выводу, что именно в действиях Костенкова наличествует небрежность при исполнении своих служебных обязанностей, выразившаяся в повреждении троакаром аорты при его первом введении и в последующем невыполнении комплекса необходимых мероприятий, как указано в заключении экспертизы. Как следует из заключения экспертизы №109/11, повреждение аорты ФИО7 произошло при первичном введении троакара вслепую во время проведения операции «лапароскопчиеская холецистэктомия». Данное повреждение - редко встречающееся осложнение при лапароскопических операциях при ведении троакара (частота подобных осложнеий встречается в 0,01 % случаях). Однако, оперирующие хирурги всегда должны предвидеть, как данное осложнение, так и другие осложнения, встречающиеся при лапароскопии, и в случае подозрения на кровотечение с неустановленным источником, поменять тактику и технику операции с целью установления источника кровопотери. В раннем послеоперационном периоде сразу после проведения операции показатели артериального давления ФИО7 составляли 70/40. Причина нестабильности гемодинамики не установлена. При указанной гипотонии, при возникших осложнениях во время операции (забрюшинная гематома с неустановленным источником кровотечения) за состоянием пациентки требовалось тщательное наблюдение в условиях операционной, с целью как восстановления гемодинамики с помощью интенсивной терапии, так и выполнения комплекса диагностических мероприятий для установления причини нестабильности гемодинамики. Согласно заключению медицинской судебной экспертизы № 144, причиной ранения аорты явилось первичное ведение троакара «вслепую» без контроля зрения. При ранении крупных сосудов операцию следует отложить и остановить кровотечение. При проведении операции ФИО7 гематома хирургом была ревизована, истечения крови не выявлено, поэтому операция была продолжена. Косвенным признаком, свидетельствующим о кровопотере, является падения артериального давления. При проведении лапароскопической холецистэктомии ФИО7 был поврежден брюшной отдел аорты, сопровождавшийся кровотечением в забрюшинное пространство, а позднее в брюшную полость. Сразу после проведения эндоскопической холецистэктомии, учитывая наличие гематомы и снижение артериального давления в ходе эндоскопической холецистэктомии, врачам в первую очередь необходимо было исключить внутреннее кровотечение. Таким образом, судом установлено, что непосредственной причиной смерти ФИО7 явились массивная кровопотеря с острой сердечно-легочной недостаточностью, обусловленные ненадлежащим исполнением Костенковым С. А. своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи ФИО7, выразившемся в технически неправильном выполнении им операции «лапароскопическая холецистэктомия», неправильной тактике продолжения операции, отсутствии своевременной диагностики внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения, и, что соответственно повлекло несвоевременное проведение повторной операции. Таким образом, исполняя ненадлежащим образом свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи ФИО7, Костенков С.А. не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти потерпевшей, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

Суд проанализировал доводы стороны защиты. Доводы подсудимого о том, что повреждение аорты могло быть результатом ряда факторов, а именно – ненадлежащей подготовки пациентки к операции, несвоевременного отпускания ассистирующим хирургом передней брюшной стенки суд считает способом защиты от предъявленного обвинения, поскольку из показаний допрошенных в судебном заседании ФИО12, ФИО12, ФИО22 и ФИО23 данных обстоятельств не следует. Свидетель ФИО12 пояснил суду, что он отпустил переднюю брюшную стенку, когда троакар с гильзой был уже извлечен, ФИО12 и ФИО22 утверждают, что подготовка ФИО7 к операции была произведена надлежащим образом. Более того, суд исходит из того, что Костенков, являясь оперирующим хирургом, обладающим соответствующей квалификацией, знаниями, имея опыт работы, был удовлетворен состоянием больной перед операцией, и как следует из его показаний, а также показаний свидетелей, претензий по этому поводу не высказывал. Доводы подсудимого о том, что допущенное им повреждение аорты было лишь частичным, а в последующем произошла перфорация стенки аорты под влиянием ряда факторов, суд считает опровергнутыми собранными доказательствами. Действительно, в представленном стороной защиты заключении специалиста, а также в показаниях допрошенного судом специалиста ФИО27 также содержатся выводы о том, что повреждение стенки аорты носило частичный, не сквозной характер, а в последующем под влиянием ряда факторов (снижение давления в брюшной полости в связи с рассасыванием газа, введение лекарств, повышающих давление, изменение положения тела больной и т.д.) кровотечение возобновилось, т.к. произошел разрыв стенки аорты. Однако, суд учитывает показания свидетеля ФИО11, производившего вскрытие трупа ФИО7, о том, что при вскрытии им было найдено повреждение аорты. Разрез был линейный, продольный, с гладкими стенками. Это был именно разрез, а не разрыв. Когда он ввел зонд, то понял, что прокол был инструментом. Зонд вышел в том месте, где на внешней оболочке был шов. Разрез был сквозной, аорта проткнута. Повреждена была передняя стенка чуть сбоку, задняя не повреждена. Кроме того, указанные доводы проверялись в ходе следствия, и перед экспертами ставился вопрос о том, могли ли повлиять на дальнейшую перфорацию аорты (в случае, если брюшной отдел аорты был проколот не полностью) введение препаратов, повышающих давление. Из заключения экспертов №109/11, в распоряжении которых находились медицинские документы и материалы всего уголовного дела (в том числе заключение №144, показания ФИО15, ФИО12, ФИО12, Костенкова, ФИО34), а также гистологические препараты, следует, что объективные данные, свидетельствующие о том, что брюшной отдел аорты ФИО7 «при введении троакара был проколот не полностью» - отсутствуют. Таким образом, доводы подсудимого о частичном повреждении отдела аорта прямо опровергаются совокупностью доказательств, а заключение и показания специалиста суд его субъективным мнением, основанном на неполном анализе фактических обстоятельств, поскольку в распоряжении специалиста были лишь копии протокола вскрытия, медкарты и протоколов допросов ФИО12 и Костенкова. У суда нет оснований ставить под сомнения заключения экспертиз по делу, а доводы стороны защиты о том, что неразборчивость почерка в некоторых местах медицинских документов могли повлиять на правильность выводов экспертов суд считает необоснованными, поскольку в заключении экспертиз не содержится ссылок на затруднения при исследовании документации в связи с неразборчивым в некоторых местах почерком и как следствие предположение о неточном характере сделанных выводов. Противоречия в протоколе вскрытия и заключениях экспертиз относительно размеров повреждения (2,5мм и 2,5см) объясняются технической опечаткой при составлении заключений экспертиз. Суд проанализировал также показания свидетелей ФИО15, ФИО16, ФИО18, ФИО19, из показаний данных свидетелей следует, что ухудшение состояния больной после проведенной Костенковым операции было последовательным, давление пациентки было низким, она предъявляла жалобы на своё состояние, указанные показания в совокупности с другими доказательствами подтверждают, что повреждение было причинено ФИО7 во время операции, а не в результате воздействия иных факторов, данное обстоятельство подтверждается и выводами экспертов о том, что каких-либо объективных факторов, являющихся причиной допущенных дефектов оказания медицинской помощи ФИО7 не выявлено. Как указано в заключении (п.13), и это нашло свое подтверждение в судебном заседании, причиной развития внутреннего кровотечения было нарушение техники выполнения операции, что привело к повреждению стенки брюшной части аорты, все остальные дефекты оказания помощи лишь не предотвратили прогрессирование массивной кровопотери и острой сердечно-легочной недостаточности, которые явились причиной смерти ФИО7. Доводы защиты о нарушении прав подсудимого в ходе следствия, выразившихся в несвоевременном ознакомлении его с постановлениями о назначении экспертиз и с заключениями экспертов, в связи с чем Костенков был лишен возможности ходатайствовать о назначении конкретных экспертов, поставить свои вопросы перед экспертами, суд считает необоснованными. Обвиняемый (подсудимый) вправе заявлять отводы экспертам, ходатайствовать о поручении экспертизы конкретным экспертам, ставить на их разрешение свои вопросы. Нарушением законных прав обвиняемого (подсудимого) может являться лишение его возможности реализации этих прав. Судом установлено, что экспертизы назначались в 2010г., после предъявления Костенкову С.А. в 2011г. обвинения он, как это и предусмотрено УПК РФ, был ознакомлен с постановлениями о назначении экспертиз и заключениями экспертов. Ни Костенковым, ни его защитником в судебном заседании отводов экспертам не заявлено, ходатайств о назначении и проведении экспертиз в конкретных экспертных учреждениях с постановкой соответствующих вопросов также не заявлялось. Позиция защиты о несвоевременности ознакомления обвиняемого с соответствующими документами и как следствие – о нарушении его прав не подтверждена объективными данными.

Суд квалифицирует действия Костенкова С.А. по ч.2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности, т.е. причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Судом также исследованы письменные доказательства, характеризующие личность подсудимого Костенкова С.А..: подсудимый ранее не судим (т.2 л.д.285), на учете у психиатра и нарколога не состоит (т.2 л.д.282-284), по месту жительства и работы характеризуется положительно (т.2 л.д.260-261).

Обстоятельствами, смягчающими наказание подсудимого Костенкова С.А. является наличие у него на иждивении малолетнего ребенка (т.2 л.д.264), а также оказание медицинской помощи потерпевшей, поскольку судом установлено в судебном заседании, что непосредственно после совершения преступления Костенков участвовал в повторной операции - оказании помощи ФИО7. Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимого судом не установлено, в связи с чем судом применяется ч.1 ст.62 УК РФ.

При решении вопроса о виде и размере наказания суд учитывает степень тяжести и характер общественной опасности совершенного преступления, подсудимый совершил преступление, не относящееся к категории тяжких. Наступившие последствия в виде смерти потерпевшей суд не учитывает при решении вопроса о наказании, поскольку это обстоятельство охватывается диспозицей статьи УК РФ. Подсудимый положительно характеризуется по месту жительства и работы. Не признание подсудимым вины в судебном заседании суд также не вправе учитывать при назначении наказания, поскольку это является не запрещенным законом способом защиты от предъявленного обвинения. Вместе с тем поведение Костенкова после случившегося (извинение перед родственниками ФИО7, психологическое состояние – как следует из показаний свидетелей-коллег подсудимого, он тяжело переживает случившееся) свидетельствуют о раскаянии подсудимого, что суд учитывает при решении вопроса о необходимости применения или возможности не применения дополнительного вида наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Судом установлено, что ранее к подсудимому не было претензий со стороны руководства или больных по качеству его работы или вопросам трудовой дисциплины. Допрошенные по делу свидетели, которые работают с Костенковым С.А., отзываются о нем как о хорошем специалисте. Как следует из исследованного судом документа – письма администрации <данные изъяты> лишение Костенкова права заниматься врачебной деятельностью может неблагоприятно сказаться на режиме работы больницы. Суд также учитывает, что специфика работы врача-хирурга заключается в том, что лишение его права на определенный срок занимать соответствующую должность, то есть осуществлять практическую деятельность, может привести к потере соответствующих профессиональных навыков, что негативно отразится как на его последующей работе, так и на качестве оказания им помощи больным, нуждающимся иногда в экстренном хирургическом вмешательстве с целью спасения их жизней. Оснований для освобождения Костенкова от уголовной ответственности или наказания суд не находит. Суд учитывает все обстоятельства совершенного Костенковым преступления и считает необходимым назначить ему наказание в виде лишения свободы, но с применением ст.109 ч.2 УК РФ, ввиду нецелесообразности его применения.

На основании изложенного и руководствуясь ст.307, 308, и 309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Признать Костенкова ФИО35 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ и назначить ему наказание в виде 2 (двух) лет лишения свободы.

С применением ст.73 УК РФ назначенное Костенкову С.А. наказание считать условным, установить испытательный срок 2 (два) года.

В течение испытательного срока возложить на Костенкова С.А. дополнительные обязанности:

- регулярно раз в месяц являться на регистрацию в специализированный орган, ведающий исполнением наказания,

- не менять постоянного места жительства без уведомления указанного органа.

Меру пресечения Костенкову С.А. до вступления приговора в законную силу оставить без изменения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

Вещественные доказательства:

- троакар и стилет, находящиеся на ответственном хранении в <данные изъяты> – вернуть по принадлежности;

- историю болезни ФИО7 и медицинскую карту, хранящиеся при деле – вернуть потерпевшей ФИО8;

- документы, содержащие информацию о телефонных соединениях абонентов, хранящиеся при деле – хранить в течение срока хранения уголовного дела.

Приговор может быть обжалован в кассационном порядке в Верховный Суд УР через суд, вынесший приговор, в течение 10 суток со дня его провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей, - в тот же срок со дня вручения ему копии приговора. В случае подачи кассационной жалобы осужденный вправе в тот же срок ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.

Председательствующий: Н.В. Морозова