РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации19 августа 2010 года Пресненский районный суд г. Москвы в составе председательствующего федерального судьи Цывкиной М.А., при секретаре Сенновской Ю.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-2258/10 по иску Павловой Оксаны Игоревны к ОСАО «РЕСО-Гарантия» о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, судебных расходов,-
УСТАНОВИЛ:
Истица Павлова О.И. обратилась в суд с указанным иском к ответчику ОСАО «РЕСО-Гарантия», мотивирует его тем, что является застрахованным лицом по договору добровольного медицинского страхования, заключенного ... года между ОСАО «РЕСО-Гарантия» и ООО «Дьюи энд Лебоф». ... года наступил страховой случай - при падении с велосипеда она сломала локтевой сустав. ... года истица обратилась за помощью в травмпункт медицинского центра «Будь здоров», предусмотренный заключенным договором страхования. В травмпункте на рентгеновском снимке был установлен оскольчатый перелом со смещением локтевого сустава и хирург-травматолог заявил о необходимости операции металлостеосинтеза.
Однако, ответчик отказал истице в госпитализации в клинику для проведения операции, предусмотренную договором страхования, чем нарушил условия договора страхования.
При этом, на скорой помощи с участием врачей от страховщика истицу для оказания лечения доставили в 64 ГКБ для оказания медицинской помощи.
В 64 ГКБ истице сообщили о включении в операционный план на ближайшую неделю.
Характер травмы требовал проведения экстренной операции. В связи с чем, истица вынуждена была обратиться в ФГУ ЦИТО, где ей была проведена экстренная операция, стоимость которой составила 99 680 рублей.
В связи с неисполнением ответчиком своих обязательств по договору медицинского страхования, истица просит суд взыскать с ответчика стоимость проведенной операции в ФГУ ЦИТО, а также компенсацию морального вреда в размере 500 000 рублей, так как в результате длительных переговоров с ответчиком, незаконным отказом ответчика выплатить страховое возмещение, истице причинены нравственные страдания.
Истица также просит с ответчика взыскать понесенные расходы в виде оплаты государственной пошлины.
В судебном заседании истица поддержала заявленные исковые требования. Указала, что она никогда не состояла и не состоит на учете у психиатра. Ее осматривал ... года в частной клинике ООО «Медилюкс-ТМ», предусмотренной договором страхования психиатр, однако она не согласна с поставленным им диагнозом «Ипохондрическое бредовое расстройство». Неправильность данного диагноза подтверждается поставленным ей впоследствии в НИИ Нейрохирургии диагнозом «Реактивная депрессия». Отсутствие у нее каких-либо психических заболеваний также подтверждается представленной по месту работы характеристикой.
Представитель ответчика ОСАО «РЕСО-Гарантия» Дятлова М.Ф. для участия в суд явилась, исковые требования не признала по основаниям, изложенным в отзыве, приобщенном к материалам дела. Указала, что в соответствии с условиями договора медицинского страхования истица была госпитализирована в ГКБ .... Из консультации психиатра от ...9 года следует, что по своему психическому состоянию Павлова О.И. не может находиться в стационаре общего типа. В связи с чем, при наличии указанных медицинских показания ОСАО «РЕСО-Гарантия» не имело возможности перевести истицу в медицинское учреждение, перечень которых был согласован при заключении договора страхования. Так как ФГУ ЦИТО не входит в перечень медицинских учреждений, определенных договором страхования, оснований для оплаты счетов ФГУ ЦИТО у ответчика не имеется.
Представитель третьего лица ООО «Дьюи энд Лебоф» для участия в суд не явился. Направил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие. Сообщает, что к нему не поступала от ОСАО «РЕСО-Гарантия» информация о снятии Павловой О.И. со страхового обслуживания в рамках заключенного ... года договора добровольного медицинского обслуживания л.д.51).
На основании ч. 5 ст. 167 ГПК РФ судом принято решение о рассмотрении дела в отсутствие представителя третьего лица.
Суд, выслушав объяснения сторон, исследовав материалы дела, считает необходимым частично удовлетворить иск по следующим основаниям.
Судом установлено, что ... года между ООО «Дьи энд Лебоф» и ОСАО «РЕСО-Гарантия» был заключен договор добровольного медицинского страхования ... сроком действия с ... года по ... года л.д.61-77).
Указанный договор был заключен на условиях, содержащихся в Правилах добровольного медицинского страхования ОСАО «РЕСО-Гарантия» (далее Правила).
Согласно п. 2 ст. 943 ГК РФ условия, содержащиеся в Правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких Правил и сами Правила приложены к нему.
На применение Правил непосредственно указывается в договоре страхования от ... года .... Правила страхования являются приложением к договору страхования.
Как следует из договора страхования, истица Павлова О.И. является застрахованным лицом л.д.74).
В соответствии с п. 1.3 Правил страхования, страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при …, травме и других несчастных случаев за получением медицинской (лечебной, диагностической, консультативной) помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.
... года Павлова О.И. обратилась в ОСАО «РЕСО-Гарантия», сообщив о полученной ею при падении с велосипеда травме.
В рамках выполнения обязательств по договору страхования Павлова О.И. была направлена в ООО «Клиника ЛМС» (Будь здоров), где ей был установлен диагноз, требующий стационарного лечения.
В травмпункте на рентгеновском снимке был установлен оскольчатый перелом со смещением локтевого сустава и хирург-травматолог рекомендовал проведение операции металлостеосинтеза.
Таким образом, судом установлено, что в рамках договора страхования в отношении застрахованной Павловой О.И. наступил страховой случай.
В соответствии с п. 7.4.4 Правил Страховщик имеет право организовать экстренную медицинскую помощь Застрахованным с привлечением муниципальной медицины (скорая медицинская помощь «03»; госпитализация в ближайший муниципальный стационар и пр.) с дальнейшей организацией перевода по желанию Страхователя (Застрахованного) и при отсутствии медицинских противопоказаний в одно из медицинских учреждений, предусмотренных Договором страхования.
Согласно п. 7.4.6 Правил в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг Застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему и качеству услуг Застрахованному на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению Страховщика.
Воспользовавшись предоставленным Правилами страхования правом, ОСАО «РЕСО-Гарантия» организовало госпитализацию Павловой О.И. в ГКБ ..., которое не входит в перечень медицинских учреждений, предусмотренных договором страхования.
В ГКБ ... Павловой О.И. был установлен диагноз: перелом наружного мыщелка левой плечевой кости со смещением, рекомендовано лечение л.д.78-79).
Как следует из объяснений истицы в суде, в ГКБ ... она была включена в плановую операцию через неделю. На обращение к ответчику ОСАО «РЕСО-Гарантия» о переводе истицу в другую клинику, предусмотренную договором страхования, в целях проведения операции, ответчик ответил отказом. В связи с чем, истица самостоятельно вынуждена была обратиться за медицинской помощью в ФГУ ЦИТО, где ей была проведена операция открытая репозиция т остеосинтез наружнего мыщелка винтами, стоимость которой составила 99 680 рублей.
В суде ответчик пояснил, что причиной отказа послужила данная консультация психиатром от ... года о том, что по своему психическому состоянию Павлова О.И. не может находиться в стационаре общего типа. В связи с чем, при наличии указанных медицинских показаний ОСАО «РЕСО-Гарантия» не имело возможности перевести истицу в медицинское учреждение, перечень которых был согласован при заключении договора страхования. Так как ЦИТО не входит в перечень медицинских учреждений, определенных договором страхования, оснований для оплаты счетов ЦИТО у ответчика не имеется.
Однако, суд не может согласиться с законностью и обоснованностью избранных ответчиком оснований к отказу истице в исполнении перед нею обязательств по договору медицинского страхования.
В судебном заседании установлено, что в рамках заключенного между ООО «Дьи энд Лебоф» и ОСАО «РЕСО-Гарантия» договора добровольного медицинского страхования ... сроком действия с ... года по ... года в отношении истицы Павловой О.И. наступил страховой случай.
В соответствии со ст. 929 ГК РФ, по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).
Заключенным указанным выше договором страхования предусмотрено оказание страховщиком лечения стационарного планового и экстренного при травме и экстренном заболевании. Договором страхования предусмотрен перечень медицинских учреждений, в которых оказывается лечение.
Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ.
Согласно п. 2 ст. 961 ГК РФ неисполнение страхователем обязанности о своевременном уведомлении страховщика о наступлении страхового случая дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.
В соответствии с п. 1 статьи 963 ГК РФ страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных п. 2 и 3 настоящей статьи. Законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя.
В силу ст. 964 ГК РФ, если законом или договором страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения и страховой суммы, когда страховой случай наступил вследствие воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок. Если договором имущественного страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения за убытки, возникшие вследствие изъятия, конфискации, реквизиции, ареста или уничтожения застрахованного имущества по распоряжению государственных органов.
Таким образом, из приведенных норм ГК РФ, следует, что возможность освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая может быть предусмотрена исключительно законом, в том числе и тогда, когда имела место грубая неосторожность страхователя или выгодоприобретателя.
Представителем ответчика не представлено ни одного из оснований, в силу Закона являющихся основанием к отказу исполнить перед истицей обязательства по договору медицинского страхования.
Вместе с тем, в нарушение предусмотренных договором страхования условий, ответчик фактически отказал истице в помещении в медицинское учреждение, предусмотренное договором страхования для проведения операции в связи с полученной травмой. Проведение такой операции, как следует из представленных истицей медицинских документов, ей было рекомендовано безотлагательно.
Доставление истицы в ГКБ ..., не входящую в перечень медицинских учреждений, предусмотренных договором страхования, не свидетельствует о надлежащем исполнении ответчиком перед истицей обязательств по договору страхования, так как в указанном учреждении истице не могла быть проведена экстренная операция.
При таких обстоятельствах обоснованны действия истицы по обращению в медицинское учреждение по своему усмотрение, а именно в ФГУ ЦИТО. Такое обращение, как следует из медицинских документов, было вынужденным.
Согласно выписки ФГУ ЦИТО, Павлова О.И. находилась на излечении с ... года по ... года, ей была проведена операция открытая репозиция т остеосинтез наружнего мыщелка винтами л.д.10).
Стоимость указанной операции составила 99 680 рублей и указанная сумма была уплачена истицей, что подтверждается квитанцией и кассовым чеком л.д.11).
В силу ст. 15 ГК РФ, учитывая незаконный отказ ответчика от исполнения обязательств по договору медицинского страхования, фактические затраты истицы на проведенную в ФГУ ЦИТО операцию в размере 99 680 рублей подлежат взысканию с ответчика в качестве страхового возмещения.
Ссылка ответчика на консультацию психиатра, согласно которому истица не могла находиться в стационаре общего типа, не освобождает ответчика от обязанности исполнить надлежащим образом действующий договор медицинского страхования. Кроме того, указанная консультация дана ... года. Страховой случай наступил ... года. Доказательств невозможности нахождения Павловой О.И. в общем стационаре в период с ... года ответчик суду не представил. Напротив, в судебном заседании представлены доказательства того, что в период с ... года по ... года истица находилась на излечении в стационарах общего типа ГКБ 64 и ФГУ ЦИТО. Кроме того, представленными истицей выписками из НИИ Нейрохирургии подтверждается, что по состоянию на ... года истица не имеет признаков психического заболевания, у нее обнаруживается реактивная депрессия. Истребованной судом справкой из психиатрического диспансера ... ... по месту жительства истицы подтверждается, что Павлова О.И. на учете у психиатра не состоит, за помощью к психиатру не обращалась л.д.49).
Таким образом, ответчик незаконно отказал истице в исполнении перед нею обязательств по договору медицинского страхования.
Оснований ко взысканию в пользу истицы с ответчика денежных средств в счет компенсации морального вреда не имеется, так как возникшие между истцом и ответчиком отношения носят имущественный характер и Законом не предусмотрено возмещение морального вреда по данной категории исков.
В соответствии со ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.
Учитывая, что иск удовлетворен в полном объеме, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы в виде оплаты государственной пошлины в размере 2 793 рубля.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Иск Павловой Оксаны Игоревны к ОСАО «РЕСО-Гарантия» о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, судебных расходов удовлетворить частично.
Взыскать с ОСАО «РЕСО-Гарантия» в пользу Павловой Оксаны Игоревны сумму страхового возмещения в размере 99 680 рублей и судебные расходы в виде оплаты государственной пошлины в размере 2 793 рубля,
В остальной части иска отказать.
Решение может быть обжаловано в Мосгорсуд в течение 10 дней.
Судья: