Гражданское дело № 2-255/11

<данные изъяты>

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Ижевск 19 мая 2011 года

Первомайский районный суд г. Ижевска, Удмуртской Республики в составе:

председательствующего судьи Дергачевой Н.В.,

при секретаре Еникеевой М.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Колосова С.В. к ООО «Страховая компания «Согласие» о взыскании страховой выплаты по договору страхования, процентов за неправомерное пользование чужими денежными средствами,

У С Т А Н О В И Л:

Истец обратился в суд с иском к ответчику о взыскании страхового возмещения, взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами. В обоснование требований указал, что ДД.ММ.ГГГГ между истцом и филиалом ООО СК «Согласие» в УР был заключен договор страхования истца от несчастных случаев (полис №), срок действия договора – с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Страховая сумма установлена в размере <данные изъяты>. Согласно заключенному договору страхования, страховым случаем является, в том числе, временное обратимое нарушение здоровья (временная нетрудоспособность). ДД.ММ.ГГГГ с истцом произошел несчастный случай, в результате которого 78 дней истец был временно нетрудоспособен (по ДД.ММ.ГГГГ), в связи с чем, ответчику ДД.ММ.ГГГГ было подано заявление на выплату страхового обеспечения. Однако, страховое возмещение не было выплачено истцу ответчиком. Отказ в выплате мотивирован тем, что остеохондроз позвоночника, в связи с которым истец был нетрудоспособен, не имеет причинной связи с полученной ДД.ММ.ГГГГ травмой, поэтому указанное событие не является страховым случаем. Истец полагает, что данный отказ нарушает его права и является необоснованным, поскольку с истцом произошел несчастный случай – травма, в результате которого истец получил повреждение – ушиб пояснично-крестцового отдела позвоночника, что подтверждено медицинскими документами. Травма вызвала временную нетрудоспособность, что является страховым случаем, предусмотренным договором страхования. Просил взыскать с ответчика в пользу истца страховое возмещение в размере <данные изъяты>, проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме <данные изъяты> с начислением по ставке рефинансирования ЦБ РФ за период просрочки на день вынесения решения, возложить на ответчика судебные расходы.

Истец в судебное заседание не явился, представил письменное заявление о рассмотрении дела в его отсутствие с участием представителей. В соответствии со ст.167 ГПК РФ дело рассмотрено в отсутствии истца.

Представитель истца – Косолапов А.Ю., действующий на основании доверенности, на исковых требованиях настоял, ссылаясь на доводы, изложенные в исковом заявлении. Суду пояснил, что в результате несчастного случая здоровью истца причинен вред, он проходил курс лечения, что подтверждается медицинскими документами. На момент заключения договора страхования он был здоров. Пояснил также, что доказательством наступления страхового события является выписка из истории болезни, истцу был поставлен диагноз – посттравматический остеохондроз, этот же диагноз указан в больничных листах, с этим же диагнозом он находился на лечении в санатории. Временная нетрудоспособность в течение 78 дней после получения травмы подтверждена представленными документами. Указал, что выводы экспертов, изложенные в заключении, не опровергают доводы искового заявления, подтвердилось, что у истца имелась травма. Эксперт не смог разграничить период лечения травмы и период лечения ее последствий в виде посттравматического остеохондроза, поэтому считает, что весь период нетрудоспособности связан с лечением травмы. Просил исковые требования удовлетворить в полном объеме.

В ходе рассмотрения дела представитель истца Косолапов А.Ю. уточнил исковые требования в части взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами, просил взыскать проценты за пользование чужими денежными средствами в размере <данные изъяты>., также просил возложить на ответчика судебные расходы, в том числе, по госпошлине в размере <данные изъяты>., по оплате услуг представителя в размере <данные изъяты>.

Представитель истца по доверенности Ермилова О.В. доводы, изложенные в исковом заявлении, а также высказанные Косолаповым А.Ю. поддержала, просила иск удовлетворить.

Представитель ответчика ООО СК «Согласие» в судебное заседание не явился, извещен о времени и месте судебного заседания надлежащим образом, просил дело рассмотреть в его отсутствии. Дело рассмотрено в отсутствии представителя ответчика в соответствии со ст.167 ГПК РФ.

Ответчик представил суду письменные возражения, где указал, что исковые требования не признает в полном объеме, считает их необоснованными. Факт заключения с истцом договора страхования на условиях Правил страхования не оспаривает. Указывает, что представленные истцом медицинские документы, больничные листы, не могут быть признаны допустимым доказательством, ввиду того, что в них имеются неоговоренные исправления и дописки о том, что синдром является посттравматическим. Кроме того, из заключения эксперта следует, что основное время нетрудоспособности Колосова связано с обострением имевшегося у него ранее остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Доказательств того, что весь период нетрудоспособности связан с падением на бетонный пол и ушибом позвоночника, истцом не представлено. Истцом также не представлено доказательств того, что травма, полученная истцом, была осложненной и период ее лечения составлял более 7-10 дней, поэтому травму, полученную истцом, следует рассматривать как травму без осложнений, период лечения которой не превышает 10 дней. Поскольку согласно п.9.3.3 Правил страхования, страховое возмещение подлежит выплате, если временная нетрудоспособность составляет более 10 дней, у истца не возникло право на получение страхового возмещения. Просит в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

Суд, заслушав объяснения участников процесса, исследовав материалы дела, подлинные медицинские документы, подлинные больничные листы, пришел к следующим выводам.

Согласно ст. 934 Гражданского кодекса РФ (далее по тексту – ГК РФ), по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между истцом Колосовыс С.В. и ответчиком ООО СК «Согласие» в лице филиала в УР был заключен договор страхования истца от несчастных случаев № (далее- Договор страхования), общая страховая сумма установлена размере <данные изъяты>, срок действия Договора страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Обязательство по оплате страховой премии истцом исполнено надлежащим образом.

Данные обстоятельства следуют из текста искового заявления, объяснений сторон, подтверждаются страховым полисом страхования от несчастных случаев № от ДД.ММ.ГГГГ и сторонами не оспариваются.

Согласно ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Как следует из материалов дела и не оспаривается сторонами, Договор страхования был заключен в соответствии с Правилами добровольного страхования от несчастных случаев ООО СК «Согласие» от 30.08.2004 года (далее по тексту – Правила страхования). Правила являются Приложением №1 к Договору страхованию, факт ознакомления истца с Правилами страхования и получения истцом Правил страхования удостоверен его подписью в Договоре страхования (страховом полисе).

Таким образом, отношения сторон в связи с наступлением страхового события, регулируются, помимо договора, также Правилами страхования.

В соответствии с ч.2, ст. 9 Закона N4015-1 от 7ноября1992года «Об организации страхового дела в РФ» (далее по тексту – Закон), страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Обязанность выплатить страховое возмещение наступает у страховщика при наступлении страхового случая, предусмотренного договором.

Договором страхования предусмотрено, что страховыми случаями являются: несчастный случай, вследствие которого наступила:

1. смерть Застрахованного лица,

2. первичное установление группы инвалидности Застрахованному лицу,

3. временное обратимое нарушение здоровья (временная нетрудоспособность).

Истец указывает, что вследствие несчастного случая ДД.ММ.ГГГГ у него наступила временная утрата трудоспособности продолжительностью 78 дней.

Пунктом 4.1 Правил страхования установлено, что страховыми случаями признаются события, явившиеся прямым следствием несчастного случая в период страхования.

Разделом 2 Правил страхования определено, что:

несчастный случай – это внезапное и случайное воздействие на организм человека факторов внешней среды, в результате которого причиняется вред здоровью человека или наступает смерть;

временная нетрудоспособность – это временная неспособность Застрахованного выполнять трудовые обязанности из-за нарушения здоровья в результате несчастного случая.

Согласно п.4.3.1 к несчастным случаям относится, в том числе, любая травма (бытовая травма, производственная травма, травма по пути на работу и с работы, спортивная травма и др.).

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ с истцом произошел несчастный случай – он получил бытовую травму в результате удара о бетонный пол поясничной областью спины. Данное обстоятельство следует из искового заявления, объяснений истца, подтверждается выпиской из амбулаторной карты, справкой Сарапульской городской больницы №, заключением судебно-медицинской экспертизы.

Согласно справке Сарапульской городской больницы № Колосов С.В. ДД.ММ.ГГГГ обращался в приемный покой Сарапульской городской больницы №. Ему поставлен диагноз – ушиб поясничного отдела позвоночника. Истец от госпитализации отказался.

Судом установлено, что временная утрата трудоспособности истца наступила ДД.ММ.ГГГГ, об этом свидетельствует:

- протокол клинико-экспертной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ, в котором указан период временной нетрудоспособности с ДД.ММ.ГГГГ,

- выписка из истории болезни б/д, выданной Сарапульской городской больницей, согласно которой на прием к неврологу истец обратился ДД.ММ.ГГГГ,

- листок нетрудоспособности серии ВЖ №, выданный истцу с ДД.ММ.ГГГГ

В соответствии с пунктом 10.3 Правил страхования, для получения страховой выплаты при временном обратимом нарушении здоровья в результате несчастного случая страхователем (застрахованным лицом) предоставляются следующие документы:

- заявление установленного образца;

- удостоверение личности;

- страховой полис;

- документ, подтверждающий факт временного обратимого нарушения здоровья (временной нетрудоспособности).

Из обстоятельств дела следует, что несчастный случай произошел в быту, следовательно, доказательством наступления факта временного обратимого нарушения здоровья (временной нетрудоспособности) могут являться выписка из истории болезни и листок нетрудоспособности.

Из представленных суду доказательств следует, что ДД.ММ.ГГГГ, когда произошел несчастный случай в быту, истец от какого-либо лечения отказался, в больницу он обратился только ДД.ММ.ГГГГ, когда ему был выдан листок нетрудоспособности.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не может быть отнесен к периоду временной нетрудоспособности, а, следовательно, и к страховому событию, поскольку этот период не подтвержден документами, определенными Правилами страхования, а именно: листком нетрудоспособности, следовательно, доказательств временной утраты истцом трудоспособности в указанный период не представлено суду.

В соответствии со ст.56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

При рассмотрении настоящего дела истцу надлежало представить доказательства, достоверно подтверждающие факт причинение вреда здоровью истца в результате несчастного случая ДД.ММ.ГГГГ, того обстоятельства, что весь период его временной нетрудоспособности, продолжительностью 78 дней, связан с наличием вреда здоровью, причиненного ДД.ММ.ГГГГ в результате несчастного случая.

По мнению суда, таких доказательств истец суду не представил, период временной нетрудоспособности истца, связанный с причинением вреда здоровью истца в результате несчастного случая ДД.ММ.ГГГГ заканчивается не позднее ДД.ММ.ГГГГ.

К такому выводу суд пришел в связи со следующим.

Доказывая свои доводы о периоде страхового события равным 78 дням, истец представил суду

- выписку из амбулаторной карты, из истории болезни №, протокол КЭК № от ДД.ММ.ГГГГ, копию истории болезни № (выписка), в которых указан диагноз, в связи с которым он находился на лечении: «посттравматический остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Люмбоишиалгия, умеренный болевой, мышечно-тонический синдром»,

- листки нетрудоспособности, в которых указаны вид нетрудоспособности и код диагноза,

- медицинские карты истца (стационарные и амбулаторные), в которых отражены сведения о полученной травме и заболевании истца,

- акт судебно-медицинского исследования №, которым установлено, что у истца согласно медицинским документам имелось повреждение характера: ушиба пояснично-крестцового отдела позвоночника, посттравматического пояснично-крестцового остеохондроза.

По ходатайству представителя ответчика для правильного разрешения дела, определением суда от ДД.ММ.ГГГГ была назначена судебно-медицинская экспертиза, перед экспертами поставлены следующие вопросы:

1. Причинены ли Колосову С.В. ДД.ММ.ГГГГ в результате падения на пол в гараже при транспортировке катера при указанных в иске обстоятельствах телесные повреждения (вред здоровью)?

2.Если да, то какова степень тяжести вреда здоровью?

3. Произошла ли утрата трудоспособности истца в результате причинения вреда здоровью при указанных в иске обстоятельствах?

4. Если да, какова продолжительность временной утраты трудоспособности?

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы ГУЗ БСМЭ УР от ДД.ММ.ГГГГ №, экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

1. По информации, содержащейся в представленных материалах, каких-либо наружных проявлений травмы поясничного отдела позвоночника от ДД.ММ.ГГГГ у Колосова С.В., ДД.ММ.ГГГГ г.р. не зафиксировано. Однако, основываясь на отраженных в его медицинских документах жалобах, результатах осмотра в дальнейшем, диагноз «Ушиб поясничного отдела позвоночника» и возникновение его в отраженных в деле обстоятельствах (падение спиной на бетонный пол), не исключается.

2. При анализе медицинских документов установлено, что остеохондроз поясничного отдела позвоночника у Колосова С.В. был определен в августе 2005 года. Диагностированный у него ДД.ММ.ГГГГ остеохондроз поясничного отдела позвоночника расценивается как посттравматический не обоснованно, так как сущность данной патологии заключается в дистрофических (дегенерация, перерождение) изменениях в костной и хрящевой ткани, которые не могут сформироваться в течение нескольких дней (в рассматриваемом случае 4 дня). Описанные клинические проявления при осмотрах ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ (боли тянущего характера в пояснично-крестцовой области с распространением на правую ягодицу и далее в ногу, ограничение активных движений в пояснично-крестцовом переходе из-за болей, напряжение и болезненность при пальпации грушевидной мышцы справа, мышц правой ноги, паравертебральных точек пояснично-крестцовой области и т.д.) указывают на обострение в этот период остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Следовательно, диагностированный у Колосова С.В. «Ушиб поясничного отдела позвоночника» не является причиной имеющегося у него остеохондроза. Он должен расцениваться как фактор, вызвавший обострение имевшейся ранее патологии.

3. Из материалов дела видно, что Колосов С.В. был временно нетрудоспособным с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Какая часть этого срока связана с ушибом позвоночника, какая – с обострением остеохондроза, конкретно определить не представляется возможным. Однако, основываясь на указанных выше Рекомендациях Фонда социального страхования и Министерства здравоохранения РФ от 18.08.2000, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ушибе туловища без осложнений составляют 7-10 дней, с осложнениями – 15-20 дней, имевший место у Колосова С.В. ушиб поясничного отдела позвоночника в соответствии с п.8.1 «Медицинских критериев», утвержденных приказом №194н Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008, следует квалифицировать как повреждение, причинившее легкий вред здоровью по признаку кратковременности его расстройства (до 21 дня включительно).

Основное время нетрудоспособности Колосова С.В. за март-июнь 2007 года, по мнению комиссии, связано с вызванным травмой обострением имевшегося у него ранее остеохондроза поясничного отдела позвоночника. В соответствии с п.24 указанных выше «Медицинских критериев», ухудшение состояния здоровья, вызванное характером и тяжестью травмы, другими внешними воздействиями, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Наличие у истца на момент получения травмы заболевания «остеохондроз позвоночника», диагностированного ему в 2005 году, также подтверждается выписками из амбулаторной карты истца, в целом не оспаривается истцом.

Из представленных истцом суду листков нетрудоспособности и описательной части заключения судебно-медицинской экспертизы № следует, что истец имел временную нетрудоспособность с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по шифру МКБ-10 S30.03 (ушиб) и М42 – остеохондроз позвоночника, с 18 мая по ДД.ММ.ГГГГ по шифру М42 – остеохондроз. Вместе с тем, как следует из заключения экспертизы, временная нетрудоспособность с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по поводу ушиба пояснично-крестцового отдела позвоночника не обоснованно увеличена, поскольку в соответствии с Рекомендациями Фонда социального страхования и Министерства здравоохранения РФ от 18.08.2000, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ушибе туловища без осложнений составляют 7-10 дней, с осложнениями – 15-20 дней. Никаких объективных данных, о том, что у Колосова С.В. имеет место ушиб туловища с осложнениями, суду не представлено. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, диагностированный Колосову С.В. одновременно с ушибом, по мнению суда, не может рассматриваться, как осложнение ушиба, поскольку диагноз «Остеохондроз» был впервые поставлен истцу в 2005 году, то есть до получения травмы, кроме того, как следует из заключения экспертизы, диагностированный у Колосова С.В. «Ушиб поясничного отдела позвоночника» не является причиной имеющегося у него остеохондроза, он должен расцениваться как фактор, вызвавший обострение имевшейся ранее патологии. Данное заболевание не имеет причинной связи с полученной травмой.

С учетом вышеуказанного заключения судебно-медицинской экспертизы суд не принимает в качестве доказательства доводов истца о посттравматическом характере заболевания акт судебно-медицинского исследования №, так как, этот акт не является заключением судебно-медицинской экспертизы, кроме того, эксперт сделал выводы о посттравматическом характере заболевания на основании представленных истцом медицинских документов, что следует из содержания акта. Суд также не принимает в качестве доказательства доводов истца «Заключение эксперта в области судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ АНО «Центр судебных экспертиз», поскольку оно не содержит четких выводов на поставленные судом вопросы, кроме того, дело рассмотрено в ином составе суда, в связи с чем, суд с учетом ст.157 ГПК РФ, не может принять данное заключение в качестве доказательства.

Поскольку по представленным истцом документам, с учетом заключения судебно-медицинской экспертизы БСМЭ УР, невозможно определить период лечения ушиба, полученного истцом ДД.ММ.ГГГГ, суд приходит к выводу о том, что истец не представил суду достаточных, достоверных доказательств того, что весь период временной нетрудоспособности истца связан с лечением полученной истцом ДД.ММ.ГГГГ травмы. Также истцом не представлено доказательств того, что полученный истцом ушиб была осложненным.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что период страхового события равен периоду лечения ушиба без осложнений, этот период не может превышать 10 дней.

При этом суд обращает внимание на следующее обстоятельство. В листках нетрудоспособности, выданных истцу на период временной нетрудоспособности, в разделе вид нетрудоспособности, указано как «заболевание», так и «травма в быту». Из описательной части заключения судебно-медицинской экспертизы следует, что шифры проставленных в листках нетрудоспособности диагнозов соответствуют как травме, так и заболеванию.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что истец, страдающий заболеванием «остеохондроз поясничного отдела позвоночника» с 2005 года, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ был временно нетрудоспособен в связи с обострением этого заболевания, поэтому указанный период невозможно отнести к страховому случаю по договору страхования, поскольку условиями указанного договора страхования установлено, что обострение хронического заболевания, независимо от причин появления этого заболевания, не является страховым случаем (п.4.4.1 Правил страхования). Кроме того, в соответствии с индивидуальными условиями страхования, содержащимися в страховом полисе, выплата страхового возмещения при временной нетрудоспособности производится только в том случае, если временная нетрудоспособность, которая наступила в результате несчастного случая, продолжается более 10 дней. Поскольку более продолжительный период нетрудоспособности не имеет прямой причинной связи с полученной истцом травмой, а обусловлен лечением имеющегося у истца заболевания остеохондрозом, страховое возмещение по указанному истцом основанию выплате не подлежит.

В связи с изложенным выше, требования истца удовлетворению не подлежат.

Поскольку требования о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами является производным от первоначального, то в удовлетворении требований Колосова С.В. о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами следует отказать.

Поскольку решение суда состоялось в пользу ответчика, следовательно, судебные расходы по делу в соответствии со ст. 98 ГПК РФ, относятся на истца и возмещению за счет ответчика не подлежат.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Колосова С.В. к ООО «Страховая компания «Согласие» о взыскании страховой выплаты по договору страхования, процентов за неправомерное пользование чужими денежными средствами – оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Удмуртской Республики в течение 10 дней со дня изготовления решения в окончательной форме через Первомайский районный суд г. Ижевска, УР.

Мотивированное решение изготовлено 10 июня 2011 года.

Судья: Н.В.Дергачева