Дело № 1-37/2011 ПРИГОВОР ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Город Омутнинск Кировской области 6 мая 2011 года Омутнинский районный суд Кировской области в составе председательствующего судьи Ситчихина Н.В., с участием государственного обвинителя прокуратуры Омутнинского района Кировской области Кротовой Н.Г., подсудимого Деветьярова Н.Л., защитников Шипуновой О.И., представившей удостоверение № 482 и ордер № 017275, Фроловой С.Ю., представившей удостоверение № 304 и ордер № 006119, при секретаре Никулиной Н.А., а так же потерпевшей Т., рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении Деветьярова Н.Л., ДАТА ИЗЪЯТА года рождения, уроженца АДРЕС ИЗЪЯТ, ДАННЫЕ ИЗЪЯТЫ, проживающего и зарегистрированного по адресу: АДРЕС ИЗЪЯТ, ДАННЫЕ ИЗЪЯТЫ, врача МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ, военнообязанного, не судимого, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ, УСТАНОВИЛ: Деветьяров Н.Л. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах. Приказом № *** от 31 марта 2006 года главного врача муниципального учреждения здравоохранения «***» АДРЕС ИЗЪЯТ (далее - МУЗ «***»), расположенной по адресу: АДРЕС ИЗЪЯТ, Деветьяров Н.Л. переведен на должность врача терапевта участкового поликлиники. Приказом главного врача № *** от 11 января 2009 года Деветьярову Н.Л. на срок с 11 января 2009 года по 31 декабря 2009 года поручена работа по должности врача терапевта в терапевтическом отделении в порядке совмещения должностей. В соответствии с должностной инструкцией от 19 января 2009 года на Деветьярова Н.Л. возложены должностные обязанности: оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать и самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; оказывать консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности; контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур. 27 декабря 2009 года, в утреннее время, Ж. обратилась в поликлинику МУЗ «***» на прием к врачу терапевту Деветьярову Н.Л. с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 градусов по Цельсию, насморк, кашель. Деветьяров Н.Л. установил Ж. неверный диагноз «острый бронхит», назначил ей консультацию гинеколога, необходимого ей лечения не назначил. 27 декабря 2009 года Ж. с приема врача акушера-гинеколога Г. была госпитализирована в гинекологическую палату хирургического отделения МУЗ «***» с диагнозом «беременность 33 недели, гипертонус матки, острый трахеобронхит», акушером-гинекологом Ж. было назначено лечение бронхита. 28 декабря 2009 года, в утреннее время, при осмотре врачом терапевтом Деветьяровым Н.Л., Ж. при жалобах на умеренную одышку, кашель с мокротой, установлен диагноз «острый необструктивный бронхит», рекомендовано согласовать антибактериальную терапию с гинекологом, лечение не изменено. Деветьяровым Н.Л. при осмотрах Ж. 27 и 28 декабря 2009 года не был установлен диагноз «грипп A/H1N1», осложненный двусторонней пневмонией. К наблюдению за Ж. и ее лечению врач терапевт Деветьяров Н.Л. отнесся небрежно, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. При проведении диагностических и лечебных мероприятий в отношении Ж. врач терапевт Деветьяров Н.Л. допустил дефекты в оказании медицинской помощи: - при осмотре Ж. в поликлинике 27 декабря 2009 года в медицинской карте амбулаторного больной отсутствуют: анамнез (история развития) заболевания, эпидемиологический анамнез, жалобы пациентки не детализированы, нет указания на частоту дыхательных движений, данных перкуссии легких, при температуре тела женщины до 39,5 градусов в течение нескольких дней, ее состояние расценено как удовлетворительное, - не был установлен правильный клинический диагноз «грипп», - недооценена тяжесть состояния больной: не приняты во внимание сроки заболевания и сопутствующее состояние беременности сроком 33 недели, - не оценены симптомы поражения легких и дыхательной недостаточности, - больная не была направлена с амбулаторного приема на стационарное лечение, - Ж. не была проконсультирована районными и областными специалистами, в том числе пульмонологом, не была осмотрена консилиумом врачей с привлечением заместителя главного врача по лечебной части, заведующего терапевтическим отделением, реаниматологом, инфекционистом, - при осмотре в стационаре 28 декабря 2009 года у Ж. не были выявлены клинические симптомы пневмонии, дыхательной недостаточности, однако в записи по результатам этого осмотра отражены жалобы на одышку, бледность кожных покровов, жесткое дыхание с ослаблением с обеих сторон в нижних отделах, каких-либо диагностических и лечебных действий со стороны врача терапевта предпринято не было, записи осмотра не содержат полной информации о состоянии пациентки - указания на частоту дыхательных движений, результаты перкуссии легких, ей рекомендовано проведение рентгенографии легких, однако в листе назначений проведение рентгенографии легких не указано, с целью постановки правильного диагноза, решения вопроса о дальнейшем лечении врач терапевт Деветьяров Н.Л. должен был назначить Ж. рентгенографию легких, проконтролировать выполнение и оценку результатов этого исследования, - ввиду недооценки тяжести состояния беременной женщины, она не находилась под постоянным медицинским наблюдением, не была переведена в палату интенсивной терапии для постоянного динамического наблюдения, - для определения тяжести заболевания не были назначены биохимические исследования крови (глюкоза, мочевина, креатин, белки крови), - лечение, назначенное врачом терапевтом, не соответствовало тяжести и течению заболевания, было недостаточным, проведенная терапия не соответствовала стандартам лечения пневмонии: недостаточная антибактериальная терапия: антибактериальную терапию необходимо было проводить цефалоспоринами 3-4 поколения, макролидами или аминопенициллинами, так как длительная лихорадка определялась бактериальными осложнениями вирусной инфекции; с первых обращений беременной женщине не была назначена противовирусная терапия, в стационаре требовалась более ранняя кислородотерапия (увлажненный кислород, перевод на искусственную вентиляцию легких), - в связи с отсутствием лечения со стороны Деветьярова Н.Л. основного заболевания - гриппа А/Н1N1, недостаточным и неполным лечением осложнения этого заболевания в виде двусторонней пневмонии, у Ж. наступило прогрессирование заболевания, тотальное поражение легких с развитием отека легких и тяжелой легочно-сердечной недостаточности. В результате ненадлежащего исполнения Деветьяровым Н.Л. своих профессиональных обязанностей, к вечеру 28 декабря 2009 года состояние Ж. ухудшилось, помимо одышки и кашля с мокротой, появился акроцианоз, сохранялись повышенная температура тела, ослабленное дыхание в нижних отделах легких, дежурным врачом впервые был установлен диагноз: «внебольничная двусторонняя пневмония в нижних долях средней тяжести». 29 декабря 2009 года состояние Ж. прогрессивно ухудшалось и в 11 часов 20 минут 29 декабря 2009 года Ж. скончалась. Смерть Ж. наступила в результате гриппа А/Н1N1, осложнившегося острой двусторонней тотальной фибринозно-лейкоцитарной пневмонией с отеком легких и развитием острой легочно-сердечной недостаточности. В результате ненадлежащего исполнения Деветьяровым Н.Л. своих профессиональных обязанностей, выразившегося в указанных выше дефектах оказания медицинской помощи, причинами которых явилось незнание эпидемиологической обстановки, клинических критериев, осложнений и стандартов лечения гриппа и пневмонии, Деветьяров Н.Л. не диагностировал основное заболевание, недооценил тяжесть течения заболевания, в связи с этим не предвидел возможности наступления последствий в виде смерти Ж., однако, при необходимой внимательности и предусмотрительности, при своевременном назначении противовирусной терапии, правильной комбинированной антибиотикотерапии, симптоматическом лечении, соответствующем тяжести состояния пациентки, Деветьяров Н.Л., являющийся специалистом, врачом терапевтом, обладающим необходимыми специальными знаниями и опытом работы, был должен, мог предвидеть и предотвратить наступление общественно-опасных последствий в виде смерти Ж.. Между дефектами в оказании медицинской помощи врачом Деветьяровым Н.Л. и развитием у Ж. осложнений в виде острой двусторонней тотальной пневмонии с отеком легких и острой легочно-сердечной недостаточностью, наступлением смерти Ж., имеется прямая причинно-следственная связь. Подсудимый Деветьяров Н.Л. не признал себя виновным в совершении причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Показал, что в декабре 2009 года работал и работает в настоящее время врачом терапевтом в МУЗ «*** АДРЕС ИЗЪЯТ. 27 декабря 2009 года к нему на прием обратилась Ж. с жалобами на высокую температуру в течение нескольких дней, кашель, состояние больной было удовлетворительным, прослушивалось жесткое дыхание. Он собрал анамнез, осмотрев больную, поставил ей диагноз: «острый бронхит», назначил лечение, соответствующее диагнозу - препараты биопарокс и фервекс. Поскольку Ж. была беременна, он направил ее к гинекологу Г. для консультации, позднее от сотрудников больницы узнал о том, что Ж. госпитализирована в гинекологическую палату хирургического отделения больницы. Утром 28 декабря 2009 года, по назначению врача гинеколога Г., он осматривал Ж.. Состояние этой больной было удовлетворительным, при аускультации было обнаружено жесткое ослабленное дыхание, ее беспокоил лающий кашель. Он проверил назначения, сделанные врачом гинекологом Г., согласился с этим лечением, о состоянии больной он, сразу после осмотра Ж. сообщил врачу гинекологу Г., рекомендовал провести Ж. рентгенографию грудной клетки, на следующий день он узнал о смерти Ж., после этого, по предложению Г. он сделал запись о результатах осмотра Ж. в ее истории болезни. Виновность подсудимого Деветьярова Н.Л. в совершении преступления подтверждается следующими доказательствами. Потерпевшая Т. показала, что Ж. приходилась ей дочерью. 22 декабря 2009 года Ж. сообщила ей о том, что в это день была на приеме Деветьярова Н.Л., который назначил ей биопарокс и фервекс. В связи с повышением у Ж. температуры, она в течение нескольких дней декабря 2009 года лечила ее травами и аспирином. 25 и 26 декабря 2009 года к Ж. вызывали «скорую помощь» в связи с повышением у нее температуры, после этого, 27 декабря 2009 года Ж. ходила на прием к врачу, была на приеме у Деветьярова Н.Л., после этого ее госпитализировали. Она, Т., считает, что Ж. была на приеме у Деветьярова Н.Л. дважды - 22 и 27 декабря 2009 года. 28 декабря 2009 года вечером Ж. стало хуже, ей предлагали ехать в районную больницу, однако опасных последствий не разъяснили, в связи с этим они отказались от перевода в районную больницу. Днем 29 декабря 2009 года ей сообщили о том, что Ж. умерла. Она очень тяжело переживает смерть Ж., приходившейся ей единственной дочерью, находившейся на позднем сроке беременности и готовившейся к родам, оставившей ей после смерти малолетнего ребенка. Свидетель З. показала, что в период с 27 по 29 декабря 2009 года она проходила лечение в хирургическом отделении больницы АДРЕС ИЗЪЯТ, в одной из палат которого находилась Ж., которая 29 декабря 2009 года гуляла по коридору, у которой ночью был сильный кашель. Свидетель С. показала, что она работает акушеркой в женской консультации МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. В сентябре 2009 года в этой консультации встала на учет по беременности Ж.. 22 декабря 2009 года Ж. приходила в эту консультацию для осмотра, у нее был заложен нос, был кашель, ей был поставлен диагноз «ОРВИ», было рекомендовано обратиться к терапевту. 27 декабря 2009 года Ж. была в консультации после приема у врача Деветьярова Н.Л., пояснила, что он назначил ей фервекс и биопарокс, при этом у Ж. уже были одышка и кашель, она пояснила, что в связи с высокой температурой вызывала «скорую помощь», Деветьяровым Н.Л. этой больной был поставлен диагноз «бронхит». Врач гинеколог Г. изменила лечение, назначенное Деветьяровым Н.Л., в связи с тем, что у Ж. была одышка, госпитализировала ее с диагнозом «беременность, гипертонус матки» в гинекологическую палату МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. По просьбе Г., 29 декабря 2009 года она переписала направление Ж. в стационар и передала его Г., Г. пояснила ей, что история болезни Ж., переписывалась. Свидетель К. показала, что в период с 20 мая по 31 декабря 2009 года она являлась главным врачом МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. В хирургическом отделении этой больницы имеются гинекологические койки, 29 декабря 2009 года ей стало известно, что на одной из этих коек проходила лечение Ж., которая в этот день умерла. В стационаре эту больную лечила врач Г., консультировали врачи Деветьяров Н.Л, и Ф.. Как правило, больные с большим сроком беременности, проходят лечение в стационаре районной больницы. Свидетель И. показала, что, являясь врачом Омутнинской ЦРБ, она входила в состав комиссии, рецензировавшей историю болезни Ж., комиссией были выявлены нарушения в лечении этой больной, выразившиеся в ее поздней госпитализации, в том, что анамнез был собран не полностью, не была проведена рентгенография, не были назначены и проведены необходимые анализы, врачом Деветьяровым Н.Л. был поставлен неверный диагноз, назначенное им больной лечение было недостаточным, у него имелись достаточные основания для того, чтобы заподозрить у этой больной пневмонию. Поскольку Ж. был поставлен терапевтический диагноз «бронхит», госпитализировать, обследовать и лечить ее должен был врач терапевт. Свидетель М. показала, что, являясь заместителем главного врача МУЗ «Омутнинской ЦРБ» по лечебной части, она входила в состав комиссии по оценке качества помощи, оказанной больной Ж., комиссией были выявлены нарушения в лечении этой больной, выразившиеся в ее поздней госпитализации, в том, что поставленный ей врачом Деветьяровым Н.Л. диагноз «острый бронхит» не был обоснован клиническими данными и признаками, назначенное этим врачом лечение не соответствовало поставленному им диагнозу и состоянию больной, которая не была госпитализирована этим врачом при наличии оснований для госпитализации, 27 декабря 2009 года у врача терапевта имелись основания для назначения и проведения Ж. рентгенографии. Кроме того, рентгенография могла быть проведена и 28 декабря 2009 года, в отсутствие рентгенолога, с привлечением лаборанта МУЗ «***» и оценкой снимка соответствующим специалистом МУЗ «Омутнинская ЦРБ». Ж. была госпитализирована в гинекологическое отделение не по профилю, поскольку ей был поставлен терапевтический диагноз, а понятие «гипертонус матки» является объективной характеристикой состояния больной, а не диагнозом, предполагающим госпитализацию больной в гинекологическое отделение. Свидетель У. показала, что являясь врачом инфекционистом Омутнинской ЦРБ, она входила в состав комиссии, проверявшей качество лечения больной Ж., комиссией были выявлены нарушения в лечении этой больной, выразившиеся в ее поздней и непрофильной госпитализации. Начиная с августа 2009 года медицинские работники Омутнинского района были предупреждены о возможности появления у больных гриппа, первый случай заболевания гриппом был выявлен в этом районе в октябре 2009 года, на момент обращения Ж. за медицинской помощью в медицинских учреждениях района был объявлен карантин в связи с распространением гриппа. Свидетель О. показала, что она выезжала к Ж. по вызову как работник «скорой помощи» около 5 часов 26 декабря 2009 года. Ж. пояснила ей, что болеет пятый день, у Ж. был сильный кашель. Госпитализация Ж. не предлагалась, у нее была высокая температура, ей была сделана жаропонижающая инъекция, было рекомендовано обратиться к терапевту. В карте вызова она указала фамилию больной Т., поскольку знала Ж. ранее под этой фамилией. Свидетель В. показала, что в 2009 году она работала медсестрой хирургического отделения МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ, 28 и 29 декабря 2009 года находилась на работе. 28 декабря 2009 года больную Ж. осматривали Г., А.. В этот день она, В., по своей инициативе обращалась к врачу Деветьярову Н.Л. с просьбой об изменении лечения Ж. в связи с появлением у нее одышки и ухудшением ее состояния. Деветьяров Н.Л., по ее просьбе, назначил Ж., физиопроцедуру, от которой Ж. улучшения не почувствовала. Во второй половине дня состояние Ж. ухудшилось, вечером ее осмотрел дежурный врач Ф., который дополнил назначенное этой больной лечение, сказал, что она госпитализирована не по профилю, у нее началась пневмония. Она, В., опасалась, что в связи с сильным кашлем у Ж. могут начаться роды. 29 декабря 2009 года она, В., сообщила о значительном ухудшении состояния Ж. врачу Г.. Г. пояснила ей, что знает об ухудшении состояния Ж., пыталась связаться со специалистами районной больницы для обсуждения лечения этой больной, занималась плановым лечением других больных. В это время состояние Ж. значительно ухудшилось, она стала вести себя беспокойно, после перевода в палату интенсивной терапии, около 10 часов 29 декабря 2009 года, умерла. Свидетель А. показала, что в декабре 2009 года она работала участковым врачом терапевтом, заместителем главного врача и врачом инфекционистом в МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. 28 декабря 2009 года, утром, по просьбе врача Г., она осмотрела в стационаре этой больницы больную Ж., услышала хрипы в ее легких, сказала Г. о необходимости проведения рентгенографии грудной клетки этой больной. Сразу после этого врач рентгенолог больницы был доставлен в реанимационное отделение больницы с диагнозом инфаркт миокарда, в его отсутствие рентгеновский снимок мог сделать лаборант. Ж. должен был лечить, лечение этой больной должен был назначать врач Деветьяров Н.Л., поскольку он являлся терапевтом, у нее было выявлено терапевтическое заболевание. Свидетель П. показала, что она работает врачом эпидемиологом в Омутнинской ЦРБ, входила в состав комиссии, проверявшей качество лечения больной Ж., комиссией были выявлены нарушения в лечении этой больной, однако по ее профилю нарушения отсутствовали. Первое упоминание о свином гриппе появилось весной 2009 года, в Омутнинском районе первый случай этого заболевания был выявлен осенью 2009 года, в ноябре 2009 года было выявлено уже 6 случаев такого гриппа, что для жителей района было общеизвестно. Заболевшие гриппом были выявлены в АДРЕС ИЗЪЯТ в 2009 году в середине ноября, после этого заболеваемость гриппом держалась на высоком уровне до февраля 2010 года. Врачи района, без сомнения, в силу своей практической деятельности и просто как жители района знали об эпидемиологической обстановке по гриппу. С начала или середины декабря 2009 года во всех лечебных учреждениях района в связи с высокой заболеваемостью гриппом был введен карантин, с этого времени врачи не могли не знать о широком распространении гриппа в районе. Свидетель Е. показала, что в декабре 2009 года она работала медсестрой хирургического отделения МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. 27 декабря 2009 года в гинекологическую палату этого отделения поступила Ж., в ночь с 28 на 29 декабря 2009 года дежурный врач Ф. осматривал эту больную, корректировал ее лечение, говорил о необходимости перевода этой больной в районную больницу, однако Ж. и пришедшая к ней ее мама отказались от такого перевода. Свидетель М. показала, что в 2009 году работала хирургом в хирургическом отделении МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. 28 декабря 2009 года ей стало известно о госпитализации в это отделение Ж., 29 декабря 2009 года дежурная медсестра сообщила ей о том, что состояние Ж. стало тяжелым, ей предлагается перевод в районную больницу г. Омутнинска. Около 10 часов 29 декабря 2009 года медсестра отделения сообщила ей о том, что состояние Ж. сильно ухудшилось. Убедившись в этом, она, М., перевела эту больную в реанимацию, вызвала из районной больницы реанимобиль и реаниматолога, приступила к реанимационным мероприятиям, которые не дали положительного результата, в 11 часов 20 минут 29 декабря 2009 года была констатирована смерть Ж.. Свидетель Г. показала, что, являясь фельдшером «скорой помощи» МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ, во время дежурства в ночь с 28 на 29 декабря 2009 года, она от врача Ф. узнала о необходимости увезти в г. Омутнинск больную Ж., заходила в палату к этой больной, но Ж. и ее мама отказалась от перевода в районную больницу. Свидетель Д. показал, что с 6 мая 2009 года состоял в браке с Ж.. В один из дней декабря 2009 года, по его мнению, 22 декабря 2009 года, Ж. ходила в больницу на прием в связи с тем, что у нее была высокая температура, была на приеме у врача Деветьярова Н.Л., при этом он, Д., сопровождал Ж.. После этого Ж. лечилась дома травами и таблетками, к ней дважды вызывали «скорую помощь» в связи с тем, что температура у нее была 38 градусов. 27 декабря 2009 года, с приема врача, Ж. была госпитализирована. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Д. (т. 1, л.д. 170-173) следует, что он сопровождал Ж. в больницу только 27 декабря 2009 года. Свидетель Д. пояснил, что давая показания в ходе предварительного расследования, он отвечал на вопросы, которые перед ним ставились, в настоящее время дал правдивые показания, в том числе о том, что Ж. приходила на прием в поликлинику дважды. Показания, данные свидетелем Д. в судебном заседании не соответствуют показаниями, данным им в ходе предварительного расследования в части, выходящей за пределы предъявленного подсудимому обвинения, не ставят под сомнение показания этого свидетеля в остальной части. Соответственно, суд не усматривает оснований для решения вопроса о достоверности, либо недостоверности показаний этого свидетеля в части ссылки на появление Ж. на приеме у Деветьярова Н.Л. 22 декабря 2009 года. Свидетель Ф. показал, что работает в должности участкового врача терапевта МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. С 17 часов 28 декабря 2009 года до 8 часов 29 декабря 2009 года он дежурил в стационаре этой больницы. В самом начале дежурства, по просьбе медсестры хирургического отделения, он осмотрел в гинекологической палате этого отделения больную Ж., поставил ей диагноз пневмония, назначил ей лечение, соответствующее поставленному диагнозу, около 22 часов повторно осмотрел Ж., в связи с ухудшением ее состояния, решил перевести ее в Омутнинскую ЦРБ, однако Ж., отказалась как от перевода в Омутнинскую ЦРБ, так и от перевода в палату интенсивной терапии. Утром 29 декабря 2009 года он сообщил лечащему врачу этой больной Г. о том, что состояние Ж. ухудшилось. По его мнению, беременных с соматической патологией необходимо госпитализировать в палату патологии беременных в Омутнинской ЦРБ. Свидетель Г. показала, что в 2009 году она работала врачом гинекологом в МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. В 14 сентября 2009 года, с опозданием, на учет по беременности встала Ж.. 22 декабря 2009 года Ж. пришла к ней на прием, жаловалась на кашель, насморк, в связи с этим она направила Ж. к терапевту, однако в этот день терапевта на приеме уже не было и Ж. не могла попасть к нему на прием. 27 декабря 2009 года Ж., после приема в этот день у терапевта, вновь пришла к ней на прием, жаловалась на кашель, высокую температуру в течение нескольких дней. На момент приема температура у Ж. была в пределах нормы, хрипов в ее легких не было, ее дыхание было жестким, ее беспокоил кашель. Она приняла решение о госпитализации Ж., несмотря на возражения больной, направила ее в стационар. Поскольку к ней больная пришла с приема терапевта, этой больной был поставлен диагноз трахеобронхит, установленный терапевтом, кроме того, она дополнительно, для обоснования госпитализации в гинекологическую палату, указала в направлении в стационар на гипертонус матки, что не является диагнозом, а отражает состояние больной, связанное с наличием у нее другого заболевания, назначила больной лечение, соответствующее терапевтическому диагнозу. Осмотрев Ж. в тот же день в стационаре, она назначила ей консультацию терапевта. Утром 28 декабря 2009 года она услышала в легких Ж. хрипы, Ж., осмотрели терапевты Деветьяров Н.Л., А., которые записей в истории болезни больной не сделали. Она допускает, что Деветьяров Н.Л. сообщил ей о результатах осмотра им 28 декабря 2009 года Ж., однако не помнит этого обстоятельства. А., осмотрев Ж., предположила, что у этой больной пневмония. С А. она обсудила необходимость и возможность проведения Ж. рентгенографии, в связи с болезнью рентгенолога, рентгенография не была проведена. Утром 29 декабря 2009 года, со слов медсестры Е. ей стало известно, что врач Ф. осматривал Ж. и пытался перевести ее в районную больницу, но больная и ее мать от перевода отказались, Ж. пояснила, что ей трудно дышать, у Ж. была одышка, однако оснований полагать, что она может умереть не было. Она попыталась решить вопрос о переводе Ж. в Омутнинскую ЦРБ, от врача этой больницы узнала, что к больной Ж. уже выехал реанимобиль, она направилась к Ж., успела принять участие в проводившихся в отношении нее реанимационных мероприятиях, которые не принесли положительного результата, больная умерла. Оформляя историю болезни Ж., она заметила отсутствие записи врача Деветьярова Н.Л. об осмотре им этой больной 28 декабря 2009 года, в связи с этим история болезни была фактически переоформлена, врачи Деветьяров Н.Л., Ф. и она внесли каждый свои записи во вновь изготовленную историю болезни, по ее просьбе было изготовлено новое направление Ж. в стационар, достоверность записей, сделанных во вновь заполненной истории болезни, сделанных Деветьяровым Н.Л. и Ф. не вызывает у нее сомнений. Эксперт Ц. - председатель судебно-медицинской экспертной комиссии, в судебном заседании показал, что при проведении по уголовному делу экспертиз, комиссия экспертов пришла к убеждению в том, что на амбулаторном и стационарном этапах лечения больной Ж. врач терапевт Деветьяров Н.Л. имел возможность и должен был поставить этой больной правильный диагноз и назначить ей правильное лечение, имел возможность излечить имевшееся у этой больной заболевание, однако не сделал этого. Заключения проведенных по уголовному делу экспертиз не противоречат друг другу. В последнем заключении не указано, какие именно действия (бездействие) врача Деветьярова Н.Л. послужили причиной возникновения у Ж. осложнений и ее смерти подробно изложены в заключении экспертов *** от 27 сентября 2010 года. При должной осмотрительности и осторожности врач Деветьяров Н.Л., с учетом его образования и опыта работы, мог и должен был предвидеть возникновение у Ж. указанных в заключениях экспертов осложнений и ее смерть. Дефекты в оказании помощи Ж. врачом Деветьяровым Н.Л., могут рассматриваться как обстоятельства, повлекшие осложнение заболевания этой больной и ее смерть вне зависимости от недостатков, выявленных в оказании помощи этой больной врачом Г., не связаны с содержанием приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2009 г. N 808 н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», который в настоящее время определяет профиль госпитализации беременных и учитывался экспертами при подготовке заключения № 53 от 1 апреля 2011 года. Ранее, до вступления в силу этого приказа, вопрос о профиле госпитализации беременных больных, страдающих инфекционными, терапевтическими заболеваниями, нормативно урегулирован не был, однако разрешался аналогичным образом. Другие приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в том числе приказы № 345 от 26 ноября 1997 года, № 50 от 10 февраля 2003 года регламентируют госпитализацию больных с внутрибольничными заболеваниями в специализированных лечебных учреждениях и на случай оказания медицинской помощи Ж. не распространялись. Для назначения Ж. правильного и необходимого для предотвращения осложнений и смерти лечения было достаточно на основании объективно имевшихся в распоряжении врача Деветьярова Н.Л. клинических данных и сведений, которые он мог получить при правильном сборе анамнеза, проведении доступных в условиях больницы исследований поставить диагноз грипп, уточнять вид гриппа, в том числе путем проведения специфических исследований необходимости не было. Из содержания представленных экспертам медицинских документов следует, что как 27, так и 28 декабря 2009 года Деветьяров Н.Л. имел возможность поставить больной Ж. диагноз «грипп», осложненный двусторонней пневмонией. Курение больной, ее лечение травами и аспирином, позднее обращение к терапевту и отказ от перевода в районную больницу решающего значения для наступления последствий в виде осложнений заболевания и наступления смерти не имели. Указывая на то, что неблагоприятные для Ж. последствия повлекли действия (бездействие) Деветьярова Н.Л., комиссия экспертов под этими действиями (бездействием) подразумевала дефекты оказания этим врачом помощи Ж. указанные в заключениях ранее проведенных по уголовному делу экспертиз. Понятие «гипертонус матки» является объективной характеристикой состояния больной, а не диагнозом, предполагающим госпитализацию больной в гинекологическое отделение. Эксперт Л. показала, что на амбулаторном этапе лечения Ж. ее должен был госпитализировать врач терапевт Деветьяров Н.Л., который должен был поставить ей диагноз и назначить ей лечение, при необходимости по согласованию с гинекологом. В период лечения Ж. в стационаре ее лечащим врачом была Г., однако в лечении этой больной в указанный период непосредственное участие принимал и терапевт Деветьяров Н.Л., поскольку больной был поставлен терапевтический диагноз. Говорить о том, что к осложнениям заболевания и смерти Ж. привел комплекс дефектов и недостатков в организации работы медицинского учреждения и медицинских работников нельзя, поскольку эти неблагоприятные последствия находятся в прямой причинной связи с дефектами, допущенными врачом Деветьяровым Н.Л., наступили вследствие этих дефектов, другие обстоятельства только способствовали наступлению этих последствий, но не были их причиной. Понятие «гипертонус матки» является объективной характеристикой состояния больной, а не диагнозом, предполагающим госпитализацию больной в гинекологическое отделение. Указание в заключениях экспертов на то, что Деветьяров Н.Л. должен был назначить и провести Ж. рентгенографию легких предполагает, что, являясь лечащим врачом этой больной на амбулаторном этапе лечения и врачом-консультантом на стационарном, Деветьяров Н.Л., на основании имевшихся в его распоряжении клинических данных, во исполнение своих должностных обязанностей, должен был назначить проведение Ж. рентгенографии, проконтролировать выполнение и оценку данных этого исследования. Из содержания оглашенных до допроса эксперта Л. показаний, данных ею в ходе предварительного расследования и при рассмотрении уголовного дела судом (т. 3, л. д. 48-50, т. 6, л. д. 2-12) следует, что тип экспертизы в заключении не был указан в заключениях экспертиз, однако все заключения были проведены, заключения по результатам их проведения изложены в соответствии с постановлениями следователя об их назначении, к проведению экспертиз, по согласованию со следователем, были привлечены в качестве экспертов лица, не являющиеся работниками экспертного учреждения, экспертизы были проведены на основании представленных экспертам материалов уголовного дела, у врача Деветьярова Н.Л. 27 и 28 декабря 2009 года имелась возможность поставить Ж. правильный диагноз и назначить лечение, соответствующее этому диагнозу лечение, это позволило бы избежать смерти Ж.. Эксперт Л. подтвердила правильность ранее данных ею по уголовному делу показаний. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Н. (т. 1, л.д. 81-84) следует, что она работает врачом акушером-гинекологом МУЗ «***», в январе 2010 года участвовала в работе комиссии, рассматривавшей оказание медицинской помощи Ж.. По ее мнению, беременную больную с диагнозом бронхит следовало госпитализировать в терапевтическое отделение, терапевт, а не гинеколог должен был выявить и лечить у Ж. пневмонию. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля У. (т. 1, л.д. 118-121) следует, что она работает врачом эпидемиологом МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. В течение 2009 года о распространении свиного гриппа, в том числе в Кировской области, много говорилось в средствах массовой информации. Осенью 2009 года получил распространение сезонный грипп, с 20 ноября 2009 года в МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ был введен карантин, все врачи этой больницы знали о введении карантина. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Р. (т. 1, л.д. 137-139) следует, что она работает медицинским статистиком МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ следует, что с 22 декабря 2009 года сведений о женщинах, больных ОРВИ или гриппом к ней не поступало, врач гинеколог не может указать в отчете поставленный им диагноз ОРВИ, поскольку, в таком случае, лечение больного не будет оплачено Фондом обязательного медицинского страхования, соответственно, гинеколог обязан довести такой диагноз до терапевта. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Б. (т. 1, л.д. 140-142) следует, что она работает старшей медицинской сестрой МУЗ «Городская ***» АДРЕС ИЗЪЯТ, в октябре 2009 года в ее распоряжение поступили приказ главного врача МУЗ «Омутнинская ЦРБ» «О мероприятиях по борьбе с гриппом на территории Омутнинского района», письмо министерства здравоохранения «Об организации лечения тяжелых форм гриппа», на основании которых она заказала необходимые для лечения гриппа противовирусные препараты, антибиотики, в том числе 3 и 4 поколения группы цефалоспоринов, макролидов, на момент лечения Ж. в распоряжении больницы имелись в достаточном количестве необходимые для лечении гриппа, свиного гриппа противовирусные препараты и антибиотики. 28 декабря 2009 года, при обходе палат больницы, она видела Ж., у которой была одышка. 29 декабря 2009 года, на утренней пятиминутке, в 8 часов, она слышала, что этой больной ночью было плохо, Г. полагала перевести эту больную в г. Омутнинск. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Й. (т. 1, л.д. 147-149) следует, что она работает медсестрой палаты интенсивной терапии МУЗ «***», в 8 часов 29 декабря 2009 года она заступила на дежурство. В этот день на «пятиминутке» медсестра Е. сообщила, что состояние беременной больной Ж. ухудшается, у этой больной одышка, врач Г. намеревалась связаться с врачами районной больницы по поводу лечения этой больной. В 10 часов Ж. стало плохо, ее перевели в палату интенсивной терапии, где продолжили лечение и провели реанимационные мероприятия, однако больная умерла. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Ы. (т. 1, л.д. 153-155) следует, что она работаем медсестрой палаты интенсивной терапии МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ, 27 декабря 2009 года, находясь на работе, узнала, что в гинекологической палате лежит Ж. с диагнозом трахеобронхит, вечером и ночью у этой больной был сильный кашель, утром следующего дня, на пятиминутке, она, Ы., в присутствии врачей Деветьярова Н.Л. и Г. сообщила о состоянии Ж.. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Ю. (т. 1, л.д. 156-158) следует, что она работает медсестрой хирургического отделения МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. 27 декабря 2009 года в это отделение гинекологом Г. была госпитализирована больная Ж.. Г. назначила Ж. лечение, предупредила, что у этой больной сильный кашель. Указания провести этой больной рентгенографию никто не дал, до конца дня эту больную врачи не осматривали. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Ш. (т. 1, л.д. 162-163) следует, что она работает внештатным пульмонологом ГЛПУ «***», принимала участие в работе экспертной комиссии, по ее мнению, имелись все основания для постановки больной Ж. диагноза ОРВИ и назначения ей противовирусного лечения. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Я. (т. 1, л.д. 164-165) следует, что она работает заведующей акушерским отделением патологии внештатным пульмонологом ГЛПУ «***», принимала участие в работе экспертной комиссии, по ее мнению у врачей, лечивших Ж., не было настороженности в отношении гриппа, хотя на момент лечения ими этой больной пандемия гриппа была объявлена, беременные с поздними сроками беременности входят в группу высокого риска, на момент обращения за медицинской помощью у Ж. имелись симптомы гриппа, однако вопрос о диагнозе грипп врачами не ставился, противовирусная терапия не проводилась, терапевтом при осмотре больной 27 декабря 2009 года недостаточно полно был собран анамнез, гинеколог руководствовался диагнозом терапевта. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Ч. (т. 1, л.д. 166-169) следует, что она работает ассистентом кафедры акушерства и гинекологии ФГУ НПО «***», принимала участие в работе экспертной комиссии, созданной по факту смерти Ж.. Этой комиссией было установлено, что при осмотре больной Ж. терапевт не полно собрал историю заболевания, это вызвало недооценку ее состояния. Эту больную было необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии терапевтического отделения, этой больной не были проведены необходимые в данном случае рентгенография легких, другие исследования и адекватное состоянию лечение. Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля Х. (т. 1, л.д. 183-185) следует, что она работает врачом гинекологом МУЗ «***», при оказании помощи беременным женщинам, лечением терапевтических заболеваний, в том числе ОРЗ, гриппа, бронхита и пневмонии должен заниматься врач терапевт с привлечением для консультации гинеколога, по ее мнению, гинеколог Г. должна была госпитализировать больную Ж. в гинекологическое отделение районной больницы. Виновность подсудимого Деветьярова Н.Л. в совершении преступления подтверждается также следующими доказательствами: - протоколом патологоанатомического исследования *** от 30 декабря 2009 года (т. 1, л.д. 18-21), из содержания которого следует, что при патологоанатомическом исследовании у Ж. установлено основное заболевание вирус свиного гриппа H 1 N 1, фоном для основного заболевания является беременность 33 недели, течение основного заболевания осложнилось острой двухсторонней тотальной фибринозно-лейкоцитарной пневмонией, приведшей к острой легочно-сердечной недостаточности, что нужно считать непосредственной причиной смерти, осложнением основного заболевания является отек головного мозга, отек легких, кровоизлияния в легких, почках, надпочечниках, зернистая дистрофия печени и почек, полнокровие внутренних органов, - справкой по результатам проверки качества оказания медицинской помощи Ж. (л.д. 23-25), из содержания которой следует, что на амбулаторном этапе, 27 декабря 2009 года врач терапевт не качественно провел осмотр больной, не измерил температуру ее тела, не указал частоту дыхательных движений, диагноз острый бронхит не обоснован, не соответствует объективным и аускультативным данным лечение назначено неадекватное, на стационарном этапе терапевт Деветьяров Н.Л. недооценил тяжесть состояния больной, не скорректировал лечение, - копией карты вызова скорой медицинской помощи от 26 декабря 2009 года (т. 1, л.д. 29), из содержания которой следует, что к Ж. в 5 часов 40 минут этого дня выезжала фельдшер О., больная жаловалась на повышение температуры до 38 градусов пятый день, у больной гиперемирован зев, дыхание жесткое, заложен нос, больной поставлен диагноз ОРВИ, бронхит, беременность 32-33 недели, температура ее тела составила 38,4 градуса, рекомендовано обратиться к терапевту, - копией карты вызова скорой медицинской помощи от 27 декабря 2009 года (т. 1, л.д. 30), из содержания которой следует, что к Ж. в 2 часа этого дня выезжала фельдшер С., больная жаловалась на повышение температуры до 38 градусов, кашель, пояснила, что болеет около 7 дней, у больной гиперемирована задняя стенка глотки, дыхание жесткое, больной поставлен диагноз острый бронхит, беременность 32-33 недели, температура ее тела составила 38 градусов, рекомендовано обратиться к терапевту 27 декабря, - копией диспансерной карты беременной женщины на имя Ж. (т. 1, л.д. 33-38), из содержания которой следует, что на 27 декабря 2009 года срок ее беременности составлял 33 недели, - заключением экспертной комиссии по вопросу оказания медицинской помощи Ж. (т. 1, л.д. 46-50), из содержания которого следует, что при осмотре больной врачом терапевтом 27 декабря 2009 года недостаточно полно собран анамнез заболевания, не уточнен эпиданамнез, это повлекло недооценку тяжести заболевания, требовалась, но не была назначена противовирусная терапия, больная госпитализирована не по профилю, в стационаре не проведено общеклиническое обследование в день поступления, не назначена противовирусная терапия, больная не переведена в палату интенсивной терапии, больная не осмотрена консилиумом, не проконсультирована районными и областными специалистами, - протоколом заседания комиссии родовспоможения *** от 5 февраля 2010 года (т. 1, л.д. 51-53), из содержания которого следует, что случай смерти Ж. признан условно предотвратимым, - копией приказа *** от 31 марта 2006 года главного врача муниципального учреждения здравоохранения «***» АДРЕС ИЗЪЯТ о переводе работника на другую должность (т. 2, л.д. 190) врач Деветьяров Н.Л. переведен на должность врача терапевта участкового поликлиники, - копией приказа *** от 11 января 2009 года главного врача муниципального учреждения здравоохранения «***» АДРЕС ИЗЪЯТ о совмещении должностей (т. 2, л.д. 191), из содержания которого следует, что Деветьярову Н.Л. на срок с 11 января 2009 года по 31 декабря 2009 года поручена работа по должности врача терапевта в терапевтическом отделении МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ, - копией свидетельства о повышении квалификации на имя Деветьярова Н.Л. (т. 2, л.д. 193), из содержания которой следует, что в период с 5 июня по 1 июля 2007 года он повышал квалификацию по дисциплинам вопросы организации здравоохранения, теоретические основы внутренней патологии, болезни внутренних органов, терапия для участкового терапевта, - копией свидетельства о повышении квалификации на имя Деветьярова Н.Л. (т. 2, л.д. 194), из содержания которой следует, что в период с 15 сентября по 25 октября 2008 года он повышал квалификацию по дисциплинам фундаментальная подготовка, общественное здоровье и здравоохранение, общественная и частная анестезиология и ИТ, реанимация и ИТ критических состояний, - копией диплома РВ № *** на имя Деветьярова Н.Л. (т. 2, л.д. 195), из содержания которой следует, что он окончил в 1988 году Пермский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело, ему присвоена квалификация врач, - копией сертификата А № *** от 1 июля 2006 года на имя Деветьярова Н.Л. (т. 2, л.д. 196), из содержания которой следует, что он сдал квалификационный экзамен, ему присвоена специальность терапия, - копией сертификата А № *** от 25 октября 2008 года на имя Деветьярова Н.Л. (т. 2, л.д. 197), из содержания которой следует, что он сдал квалификационный экзамен, ему присвоена специальность анестезиология и реаниматология, - должностной инструкцией врача терапевта МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ от 19 января 2009 года (т. 2, л.д. 200-202, 213-216), из содержания которой следует, что Деветьяров Н.Л., при исполнении обязанностей врача терапевта обязан: оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать и самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; оказывать консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности; контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур. Деветьяров Н.Л. под роспись ознакомлен с инструкцией, - протоколом выемки от 5 марта 2010 года (т. 3, л.д. 2-3), из содержания которого следует, что у заместителя главного врача МУЗ «***» М., изъяты медицинская карта стационарного больного на имя Ж. № *** на 15 листах, индивидуальная карта беременной и родильницы № *** от 5 ноября 2009 года на имя Ж. на 23 листах с вкладышем ЭКГ от 1 ноября 2009 года на 1 листе и направление на исследование на синдром Дауна на 2 листах, протокол (карта) патологоанатомического исследования № *** от 30 декабря 2009 года на 2 листах, протокол (карта) патологоанатомического исследования № *** от 30 декабря 2009 года на 2 листах, амбулаторная карта больного на имя Ж. на 190 листах, в которой имеются вкладыши: книжка санатория «Лесная сказка» за 2002 год, 2 рентгеновских снимка за 2003 год, 2 электрокардиограммы за 2000 и 2003 годы, карта вызова скорой медицинской помощи № *** от 26 декабря 2009 года на 1 листе, карта вызова скорой медицинской помощи без номера от 27 декабря 2009 года на 1 листе, - заключением комиссии экспертов № *** от 20 апреля 2010 года (т. 3, л.д. 22-45), из содержания которого следует, что смерть Ж. наступила в результате гриппа A/H1N1, осложнившегося острой двусторонней тотальной фибринозно-лейкоцитарной пневмонией с отеком легких и развитием острой легочно-сердечной недостаточности. При наблюдении и лечении Ж. в лечебных учреждениях установлены нарушения: - несвоевременная госпитализация сотрудниками скорой помощи и участковой службой поликлиники больницы, - отсутствие преемственности между сотрудниками скорой помощи и участковой службой поликлиники больницы, - при осмотре Ж. врачом-терапевтом 27 декабря 2009 года в медицинской карте не отражены анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, жалобы больной не детализированы, нет указания на частоту дыхательных движений, данных перкуссии легких, при температуре тела больной 39,5 градуса ее состояние расценено как удовлетворительное. - Ж. не по профилю госпитализирована в гинекологическую палату с диагнозом острый трахеобронхит, - ввиду недооценки тяжести больной, она не находилась под постоянным медицинским наблюдением, не была переведена в палату интенсивной терапии для постоянного динамического наблюдения, - в связи с отсутствием настороженности в отношении подъема заболеваемости высокопатогенным гриппом, недооценкой тяжести состояния больной с длительной лихорадкой, она не была проконсультирована районными и областными специалистами, не осмотрена консилиумом врачей, - для уточнения диагноза проведенных лабораторных исследований (общих анализов крови и мочи) было недостаточно, с целью определения тяжести заболевания необходимо было назначение биохимических исследований крови, - Ж. не было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, - основной диагноз грипп A/H1N1, тяжелое течение, установлен не был, в связи с отсутствием правильно установленного диагноза, несвоевременной диагностики осложнения двусторонней пневмонии проведенное лечение было недостаточным, не соответствовало стандартам лечения пневмонии, антибактериальная терапия была недостаточной, терапию следовало проводить цефалоспоринами 3-4 поколения, макролидами или аминопенициллинами, с первых дней обращения не была назначена противовирусная терапия, в стационаре больной требовалась более ранняя кислородотерапия. Указанные нарушения следует считать ятрогенными, основная причина развития осложненного течения гриппа у Ж. и летального исхода определяется поздним началом противовирусной терапии и наличием сопутствующих факторов - беременность, позднее обращение за медицинской помощью, никотиновая зависимость, самостоятельное лечение аспирином, который противопоказан при гриппе. Между недооценкой степени тяжести состояния Ж., отсутствием проведения противовирусной терапии основного заболевания грипп A/H1N1, несвоевременным и недостаточным лечением осложнений основного заболевания и наступлением смерти Ж. имеется прямая причинно-следственная связь, - копией трудовой книжки № *** на имя Деветьярова Н.Л. (т. 3, л.д. 111-113), из содержания которой следует, что с 1 августа 1989 года до настоящего времени Деветьяров Н.Л. работал, работает на должностях врача станции скорой помощи, врача-терапевта терапевтического отделения, врача анестезиолога хирургического отделения, врача терапевта участкового поликлиники, - заключением комиссии экспертов № *** от 2 июля 2010 года (т. 4, л.д. 18-40), из содержания которого следует, что госпитализацию Ж. в терапевтическое отделение, а при необходимости в палату интенсивной терапии, 27 декабря 2009 года при постановке диагноза острый бронхит, назначение и проведение лечения этой больной должен был осуществлять врач терапевт МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ Деветьяров Н.Л., который при необходимости имел возможность согласовать план наблюдения и лечения этой беременной женщины врачом акушер-гинекологом. Избежать наступления смерти Ж. с момента ее обращения к терапевту 27 декабря 2009 года при достаточном и правильном лечении было возможно, - заключением комиссии экспертов № *** от 27 сентября 2010 года (т. 4, л.д. 163-208), из содержания которого следует, что, в условиях поликлиники и стационара МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ у Ж. было возможно заподозрить и установить диагноз грипп A/H1N1, осложненный пневмонией. Для установления клинического диагноза гриппа и проведения противовирусной терапии в условиях пандемии гриппа не требовалось экстренное лабораторное вирусологическое подтверждение, для подтверждения диагноза пневмонии, явившейся осложнением гриппа, необходимо было своевременно произвести рентгенологическое исследование пациентки, которое не было проведено, при проведении диагностических и лечебных мероприятий в отношении Ж. врачом терапевтом Деветьяровым Н.Л. были допущены дефекты оказания медицинской помощи: - при осмотре Ж. в поликлинике 27 декабря 2009 года в медицинской карте амбулаторного больной отсутствуют: анамнез (история развития) заболевания, эпидемиологический анамнез, жалобы пациентки не детализированы, нет указания на частоту дыхательных движений, данных перкуссии легких, при температуре тела женщины до 39,5 градусов в течение нескольких дней, ее состояние расценено как удовлетворительное, - не был установлен правильный клинический диагноз «грипп», - недооценена тяжесть состояния больной: не приняты во внимание сроки заболевания и сопутствующее состояние беременности сроком 33 недели, - не оценены симптомы поражения легких и дыхательной недостаточности, - больная не была направлена с амбулаторного приема на стационарное лечение, - Ж. не была проконсультирована районными и областными специалистами, в том числе пульмонологом, не была осмотрена консилиумом врачей с привлечением заместителя главного врача по лечебной части, заведующего терапевтическим отделением, реаниматологом, инфекционистом, - при осмотре в стационаре 28 декабря 2009 года у Ж. не были выявлены клинические симптомы пневмонии, дыхательной недостаточности, однако в записи по результатам этого осмотра отражены жалобы на одышку, бледность кожных покровов, жесткое дыхание с ослаблением с обеих сторон в нижних отделах, каких-либо диагностических и лечебных действий со стороны врача терапевта предпринято не было, записи осмотра не содержат полной информации о состоянии пациентки - указания на частоту дыхательных движений, результаты перкуссии легких, ей рекомендовано проведение рентгенографии легких, однако в листе назначений проведение рентгенографии легких не указано, с целью постановки правильного диагноза, решения вопроса о дальнейшем лечении врач терапевт Деветьяров Н.Л. должен был назначить Ж. рентгенографию легких, проконтролировать выполнение и оценку результатов этого исследования, - ввиду недооценки тяжести состояния беременной женщины, она не находилась под постоянным медицинским наблюдением, не была переведена в палату интенсивной терапии для постоянного динамического наблюдения, - для определения тяжести заболевания не были назначены биохимические исследования крови (глюкоза, мочевина, креатин, белки крови), - лечение, назначенное врачом терапевтом, не соответствовало тяжести и течению заболевания, было недостаточным, проведенная терапия не соответствовала стандартам лечения пневмонии: недостаточная антибактериальная терапия: антибактериальную терапию необходимо было проводить цефалоспоринами 3-4 поколения, макролидами или аминопенициллинами, так как длительная лихорадка определялась бактериальными осложнениями вирусной инфекции; с первых обращений беременной женщине не была назначена противовирусная терапия, в стационаре требовалась более ранняя кислородотерапия (увлажненный кислород, перевод на искусственную вентиляцию легких), - в связи с отсутствием лечения со стороны Деветьярова Н.Л. основного заболевания - гриппа А/Н1N1, недостаточным и неполным лечением осложнения этого заболевания в виде двусторонней пневмонии, у Ж. наступило прогрессирование заболевания, тотальное поражение легких с развитием отека легких и тяжелой легочно-сердечной недостаточности. К вечеру 28 декабря 2009 года состояние Ж. ухудшилось, помимо одышки и кашля с мокротой, появился акроцианоз, сохранялись повышенная температура тела, ослабленное дыхание в нижних отделах легких, дежурным врачом впервые был установлен диагноз: «внебольничная двусторонняя пневмония в нижних долях средней тяжести». 29 декабря 2009 года состояние Ж. прогрессивно ухудшалось и в 11 часов 20 минут 29 декабря 2009 года Ж. скончалась. Смерть Ж. наступила в результате гриппа А/Н1N1, осложнившегося острой двусторонней тотальной фибринозно-лейкоцитарной пневмонией с отеком легких и развитием острой легочно-сердечной недостаточности. Причинами дефектов оказания медицинской помощи Ж. явились незнание врачом терапевтом Деветьяровым Н.Л. эпидемиологической ситуации, клинических критериев, осложнений и стандартов лечения гриппа и пневмонии. При своевременном назначении противовирусной терапии, правильной комбинированной антибиотикотерапии, симптоматическом лечении, соответствующим тяжести состояния пациентки предотвратить наступление смертельного исхода Ж. было возможно. Между дефектами в оказании медицинской помощи, допущенными Деветьяровым Н.Л. и развитием у Ж. осложнений в виде острой двусторонней тотальной пневмонии с отеком легких и острой легочно-сердечной недостаточностью, наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь, - заключением комиссии экспертов № *** от 1 апреля 2011 года, из содержания которого следует, что с 27 по 29 декабря 2009 года, в связи с тем, что Ж. была госпитализирована в гинекологическую палату в составе хирургического отделения, ее лечащим врачом в период стационарного лечения являлась врач акушер-гинеколог МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ Г., врач терапевт Деветьяров Н.Л. в указанный период участвовал в лечении больной как терапевт-консультанат. Возможность предотвращения последствий дефектов и недостатков оказания медицинской помощи в виде смерти Ж. имелась на всех этапах оказания медицинской помощи (амбулаторный, стационарный) вплоть до развития у нее острой легочно-сердечной недостаточности - до 28 декабря 2009 года включительно. Причинами развития осложнений заболевания и наступления смерти Ж. явились действия (бездействие) врача Деветьярова Н.Л., начиная с амбулаторного этапа оказания медицинской помощи, когда врач терапевт Деветьяров Н.Л. являлся лечащим врачом Ж., а также его действия (бездействие) в качестве врача терапевта-консультанта при стационарном лечении пациентки в гинекологической палате хирургического отделения, а также действия (бездействие) врача акушера-гинеколога МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ. Комплекс дефектов и недостатков оказания Ж. медицинской помощи, связанных с организацией работы лечебного учреждения в целом, в прямой причинно-следственно-следственной связи с наступлением смерти Ж. не состоит. Допрошенные в судебном заседании свидетели защиты К., В., Д., О. дали совпадающие друг с другом по содержанию показания, показали, что Деветьяров Н.Л. является грамотным врачом, отзывчивым человеком, оказал и в течение длительного времени оказывает им самим и их близким квалифицированную медицинскую помощь, они и их близкие благодарны Деветьярову Н.Л. за его работу, считают, что он должен иметь возможность оказывать медицинскую помощь в дальнейшем. Показания потерпевшей Т. о том, что 22, а не 27 декабря 2009 года Деветьяров Н.Л. назначил Ж. биопарокс и фервекс, суд расценивает как ошибочные и отвергает как недостоверные, поскольку эти показания опровергаются взаимно согласующимися показаниями подсудимого, содержанием карты амбулаторного больного на имя Ж., из содержания которых следует, что биопарокс и фервекс были назначены Ж. Деветьяровым Н.Л. 27 декабря 2009 года, которые суд, в рассматриваемой части, принимает как достоверные. Показания свидетеля Х. о том, что гинеколог Г. должна была госпитализировать больную Ж. в гинекологическое отделение районной больницы, свидетеля Ф. о том, что, по его мнению, беременных с соматической патологией необходимо госпитализировать в палату патологии беременных в Омутнинской ЦРБ, суд расценивает их как частное мнение Х., Ф., не опровергающее содержание заключений проведенных по уголовному делу экспертиз и показаний экспертов Ц., Л., поскольку из исследованных в судебном заседании показаний свидетеля Х. не ясно, какой информацией о состоянии Ж. она располагала, не ясно, на чем основаны рассматриваемые выводы этих свидетелей. Соответственно, показания этих свидетелей в рассматриваемой части суд отвергает как недостоверные. На основании исследованных в судебном заседании и изложенных в настоящем приговоре доказательств, признанных судом достоверными, оценивая их в совокупности, суд приходит к выводу о том, что вина подсудимого Деветьярова Н.Л. в совершении преступления доказана. Суд квалифицирует действия Деветьярова Н.Л. по ст. 109 ч. 2 УК РФ как причинение им смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Суд исключает из обвинения указание на то, что Деветьяровым Н.Л. не был взят у Ж. анализ на вирус гриппа А/Н1N1, как на дефект в оказании им помощи, послуживший причиной осложнений заболевания и смерти Ж., поскольку данное обстоятельство не нашло подтверждения исследованными в судебном заседании доказательствами. Деветьяров Н.Л., исполняя возложенные на него обязанности врача терапевта МУЗ «***» АДРЕС ИЗЪЯТ, являясь на амбулаторном этапе лечения лечащим врачом, на стационарном этапе врачом-консультантом, терапевтом, имея необходимую квалификацию и значительные стаж и опыт работы в качестве врача терапевта, допустил дефекты в оказании медицинской помощи Ж., не поставил ей правильный терапевтический диагноз, не назначил ей необходимое и достаточное лечение при наличии у него такой возможности, то есть ненадлежащее исполнил свои профессиональные обязанности, в результате имевшееся у этой больной основное заболевание осложнилось, наступила ее смерть. Деветьяров Н.Л. не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий и бездействия в виде осложнений основного заболевания Ж. и ее смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия. Между дефектами в оказании Деветьяровым Н.Л. медицинской помощи Ж. и наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Соответственно, Деветьяров Н.Л. причинил Ж. смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. Суд рассмотрел и расценивает как несостоятельные доводы подсудимого и его защитника о том, что наступление смерти Ж. обусловлено ненадлежащим отношением администрации МУЗ «***», МУЗ «***» к своим обязанностям, незнанием медицинским персоналом МУЗ «***» своих прав и обязанностей, ненадлежащим отношением Ж. к своим здоровью и беременности, Ж. было необходимо госпитализировать в имеющуюся в ЦРБ палату патологии беременности, ее госпитализация должна была осуществляться в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 345 от 26 ноября 1997 года, № 50 от 10 февраля 2003 года, Деветьяров Н.Л. не допустил дефектов при оказании медицинской помощи Ж., установленный им диагноз, назначенное им на амбулаторном этапе и одобренное им на стационарном этапе лечения Ж., лечение соответствовали ее фактическому состоянию, Деветьяров Н.Л. рекомендовал Г. провести Ж. рентгенографию грудной клетки, дефекты оформления медицинской документации не позволяют оценить динамику состояния больной, к неблагоприятному для Ж. исходу причастны и другие, кроме подсудимого медицинские работники, установить диагноз «свиной грипп» без длительного лабораторного исследования, до наступления смерти Ж., было невозможно, объем и характер оказанной ей медицинской помощи, соответственно подсудимый не виновен в совершении инкриминируемого ему преступления. Как видно из исследованных в судебном заседании и изложенных в настоящем приговоре заключений поведенных по уголовному делу экспертиз, показаний экспертов Ц., Л., Деветьяров Н.Л. как на амбулаторном приеме, так и в стационаре не установил Ж. правильный диагноз, не госпитализировал ее, не назначил ей необходимое лечение, 27 декабря 2009 года, являясь лечащим врачом Ж., не назначил ей рентгенографию легких, комплекс дефектов и недостатков оказания Ж. медицинской помощи, связанных с организацией работы лечебного учреждения в целом, в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Ж. не состоит, Деветьяров Н.Л. имел возможность поставить Ж. правильный диагноз, назначить ей правильное лечение, с учетом клинических данных и эпидемиологической обстановки, для постановки Ж. правильного диагноза необходимости в проведении длительного лабораторного исследования не было, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 345 от 26 ноября 1997 года, № 50 от 10 февраля 2003 года регламентируют госпитализацию больных с внутрибольничными заболеваниями в специализированных лечебных учреждениях и на случай оказания медицинской помощи Ж. не распространялись. Содержание заключений экспертов, показания экспертов Ц., Л. полностью согласуются с показаниями свидетелей И., М., У., П. Д., потерпевшей Т. о том, что по состоянию на 27 и 28 декабря 2009 года Ж. была больна несколько дней, в эти дни у не была высокая температура, в АДРЕС ИЗЪЯТ появились заболевшие гриппом, в МУЗ «***» был введен карантин в связи с пандемией гриппа, были общеизвестны случаи заболевания жителей Омутнинского района Кировской области гриппом А/Н1N1, с показаниями свидетелей Я., Ч. о том, что у Деветьярова Н.Л. при оказании медицинской помощи Ж. не было настороженности в отношении гриппа, хотя на момент лечения им этой больной пандемия гриппа была объявлена, беременные с поздними сроками беременности входят в группу высокого риска, на момент обращения за медицинской помощью у Ж. имелись симптомы гриппа, однако вопрос о диагнозе грипп врачами не ставился, противовирусная терапия не проводилась, Деветьяровым Н.Л. при осмотре Ж. 27 декабря 2009 года недостаточно полно был собран анамнез. Суд рассмотрел доводы подсудимого и его защитника о том, что заключения экспертов являются недопустимыми доказательствами, поскольку выводы экспертов поставлены в зависимость от субъективных данных, представленных органами предварительного расследования, основаны на предположениях, не мотивированы, часть экспертов таковыми не является, в заключениях экспертов отсутствуют указание на точное время проведения, вид и тип экспертиз, сведения о предыдущих экспертизах, подробные сведения об образовании и квалификации экспертов, наличии у них полномочий для проведения экспертизы, их подписи поставлены в таких местах заключений, что они могут нести ответственность только за часть заключения, заключения дополнительных экспертиз мотивированы не фактическими обстоятельствами, а выводами предыдущих заключений экспертов, в заключениях не указано, какие методики использовались при подготовке заключений, и не считает возможным согласиться с этими доводами. Заключения экспертов по рассматриваемому уголовному делу подробно мотивированы, научно обоснованы, полностью согласуются между собой и с другими представленными суду доказательствами виновности подсудимого в совершении преступления, составлены в соответствии с требованиями УПК РФ, каждый из экспертов предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, подтвердил это предупреждение своей подписью, о каждом из экспертов в их заключениях имеются необходимые и достаточные сведения, характеризующие их профессиональные принадлежность и уровень, отводов экспертам, в том числе в связи с их профессиональной принадлежностью, профессиональными качествами и квалификацией участниками процесса не заявлялось. Оснований сомневаться в квалификации и правильности выводов экспертов суд не усматривает. Соответственно, суд принимает заключения поведенных по уголовному делу экспертиз как относимые, допустимые и достоверные доказательства по рассматриваемому уголовному делу. При таких обстоятельствах суд расценивает рассматриваемые доводы подсудимого и его защитника как избранный ими способ защиты от обвинения, способ избежать ответственность подсудимого за содеянное. При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность подсудимого. Деветьяров Н.Л. не судим, совершил неосторожное преступление средней тяжести протии личности. К административной ответственности не привлекался. ДАННЫЕ ИЗЪЯТЫ. По материалам уголовного дела характеризуется положительно, грамотный и ответственный специалист, всегда имеющий большую нагрузку, соблюдающий правила внутреннего трудового распорядка, регулярно повышающий свою квалификацию, как врач, пользующийся авторитетом среди больных, которым оказал необходимую медицинскую помощь и их близких, как лицо, жалоб на которое от соседей и родственников участковому уполномоченному милиции не поступало. Обстоятельств, смягчающих, либо отягчающих Деветьярову Н.Л. наказание, в ходе предварительного расследования и в судебном заседании не установлено. При определении размера и вида наказания суд, исходя из обстоятельств совершения преступления, наступивших последствий; данных, характеризующих личность подсудимого, установленных в судебном заседании и изложенных в приговоре; влияния наказания на исправление подсудимого и условия жизни его семьи; отсутствия смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств, отсутствия исключительных обстоятельств, предусмотренных ст. 64 УК РФ, приходит к выводу о том, что наказание подсудимому должно быть назначено в виде лишения свободы. Оснований для назначения подсудимому иных, более мягких видов наказания суд не усматривает. Учитывая, что Деветьяров Н.Л. не судим, по материалам уголовного дела характеризуется положительно, суд приходит к выводу о том, что он может быть исправлен без отбывания наказания в виде лишения свободы, это наказание может быть назначено ему с применением ст. 73 УК РФ, условно. Исходя из обстоятельств совершения преступления и характера профессиональной деятельности подсудимого, суд приходит к выводу о необходимости назначить Деветьярову Н.Л. дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью и оказанием медицинской помощи в области здравоохранения, подлежащее самостоятельному, реальному исполнению. В соответствии с требованиями ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. В соответствии с требованиями ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. Поскольку в судебном заседании установлено, что подсудимым Деветьяровым Н.Л. потерпевшей Т. причинен моральный вред, принимая во внимание степень вины нарушителя, материальное положение нарушителя и его семьи, степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшей Т., исходя из требований разумности, справедливости и соразмерности, в силу требований ст. 151 ГК РФ, суд находит подлежащими удовлетворению в полном объеме ее исковые требования о взыскании с подсудимого в возмещение причиненного преступлением морального вреда 500000 рублей. В соответствии с требованиями ст. 1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Учитывая, что потерпевшая Т. понесла расходы на погребение Ж. на сумму 22477 рублей, лицом, ответственным за вред, вызванный смертью Ж. является Деветьяров Н.Л., суд находит подлежащими удовлетворению исковые требования потерпевшей Т. о взыскании с подсудимого указанной суммы. Суд находит необходимым обратить взыскание на арестованное в обеспечение гражданского иска имущество Деветьярова Н.Л.: микроволновую печь, автомобиль, соковыжималку, компьютер, телевизор, музыкальный центр, денежные средства на счетах в банке. Суд рассмотрел доводы подсудимого и его защитника о том, что в силу требований ст. 1068 ГК РФ вред, причиненный преступлением, подлежит возмещению юридическим лицом, работником которого является подсудимый, арестованное в обеспечение иска имущество принадлежит не только подсудимому, потерпевшая не определила, какие именно суммы она хотела бы взыскать в возмещение морального вреда и материального ущерба, смерть Ж. наступила в результате действий нескольких лиц, Деветьяров Н.Л. не может нести ответственность за действия и бездействие других лиц, не ясно, в чем заключается моральный вред, причиненный потерпевшей, соответственно исковые требования потерпевшей не могут быть рассмотрены и удовлетворены, и не считает возможным согласиться с этими доводами. Потерпевшая Т. предъявила исковые требования к Деветьярову Н.Л., то есть непосредственно к лицу, виновному в совершении преступления, которым ей причинен моральный вред, деяниями которого вызвана необходимость несения ею необходимых расходов на погребение Ж., при этом указала, что она просит взыскать с виновного в возмещение морального вреда, причиненного преступлением, 500000 рублей, в возмещение расходов на погребение Ж. 22477 рублей, причиненный ей моральный вред выразился в нравственных страданиях, связанных с утратой единственной дочери, находившейся на позднем сроке беременности, имевшей малолетнего ребенка. Предусмотренные УПК РФ основания для оставления предъявленного по уголовному делу гражданского иска без рассмотрения отсутствуют. Определяя размер возмещения морального вреда, причиненного преступлением, суд учитывает характер дефектов, допущенных Деветьяровым Н.Л. при оказании медицинской помощи Ж., степень вины Деветьярова Н.Л., материальное положение Деветьярова Н.Л. и его семьи. При таких обстоятельствах основания считать, что исковые требования потерпевшей Т. не могут быть рассмотрены и удовлетворены судом, Деветьяров Н.Л. является ненадлежащим ответчиком, у суда отсутствуют. Принадлежность арестованного имущества иным, кроме Деветьярова Н.Л., лицам не подтверждена материалами уголовного дела. В связи со смертью Ж., медицинские документы на ее имя, являющиеся вещественными доказательствами по уголовному делу, подлежат хранению при уголовном деле. На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 307, 308, 309 УПК РФ, суд ПРИГОВОРИЛ: Признать Деветьярова Н.Л. виновным в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ и назначить ему наказание в виде двух лет лишения свободы с лишением права заниматься медицинской деятельностью и оказанием медицинской помощи в области здравоохранения на срок два года. На основании ст. 73 УК РФ основное наказание в виде лишения свободы, назначенное Деветьярову Н.Л., считать условным, с испытательным сроком два года, обязав осужденного не менять без уведомления специализированного государственного органа, осуществляющего исправление осужденных постоянного места жительства, являться на регистрацию в порядке, место и время, установленные специализированным государственным органом, осуществляющим исправление осужденных. Назначенное Деветьярову Н.Л. дополнительное наказание в виде лишением права заниматься медицинской деятельностью и оказанием медицинской помощи в области здравоохранения исполнять самостоятельно, реально. Меру пресечения на кассационный срок Деветьярову Н.Л. оставить без изменения, в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении. Взыскать с Деветьярова Н.Л. в пользу Т. в возмещение морального вреда, причиненного преступлением пятьсот тысяч рублей, в возмещение расходов на погребение Ж. двадцать две тысячи четыреста семьдесят семь рублей. Обратить взыскание по исковым требованиям на арестованное в их обеспечение имущество Деветьярова Н.Л.: микроволновую печь, автомобиль, соковыжималку, компьютер, телевизор, музыкальный центр, денежные средства на счетах в банке. Вещественные доказательства по уголовному делу, хранящиеся при уголовном деле: медицинскую карту стационарного больного, индивидуальную карту беременной и родильницы, протоколы патологоанатомического исследования № *** и ***, амбулаторную карту больного, карты вызова скорой помощи от 26 и 27 декабря 2009 года на имя Ж., хранить при уголовном деле. Приговор может быть обжалован в кассационном порядке в Кировский областной суд в течение 10 суток со дня его провозглашения. В случае подачи кассационной жалобы, осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении дела судом кассационной инстанции. Председательствующий Ситчихин Н.В.