Дело № 2-135/10
Р Е Ш Е Н И Е
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
11 августа 2010 года Октябрьский районный суд г. Томска Томской области в составе:
председательствующего судьи Долбня С. А.
при секретаре Клименовой Т.А., Помазан О.Н.
с участием прокурора Черновой А.В.
представителей истца Ященко В.А. - Ященко Л.Ф. по доверенности от ..., Стибикиной Ю.А. по доверенности ... от ...
представителей ответчика МЛПУ «Медсанчасть №2» – Шилова С.В. по доверенности ... от ..., Волынец К.В. по доверенности ... от ...,
представителя ответчика МЛПМУ «ГБСМП» - Безотчество И.Г. по доверенности ... от ...,
третьего лица Афонина В.Я.
рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Томске гражданское дело по иску Ященко В.А. к муниципальному лечебно-профилактическому учреждению «Медсанчасть № 2», муниципальному лечебно-профилактическому медицинскому учреждению «Городская больница скорой медицинской помощи» о взыскании компенсации морального вреда, материального ущерба,
установил:
Ященко В.А обратился в суд с иском к муниципальному лечебно-профилактическому учреждению «Медсанчасть №2» (далее по тексту МЛПУ «МСЧ № 2»), МЛПУ «Городская больница № 1», переименованному на основании постановления Администрации г. Томска от 26.06.2009 года № 544 в муниципальное лечебно-профилактическое медицинское учреждение «Городская больница скорой медицинской помощи» (далее по тексту МЛПМУ «ГБСМП»), в котором, с учетом уточнения, просит взыскать с МЛПУ «МСЧ № 2» в его пользу в счет компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья, 3500000 (три миллиона пятьсот тысяч) рублей; взыскать с МЛПМУ «ГБСМП» в его пользу в счет компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья, 3500000 (три миллиона пятьсот тысяч) рублей; взыскать с МЛПУ «МСЧ № 2» в его пользу в счет понесенных им расходов на лечение 53468, 81 (пятьдесят три тысячи четыреста шестьдесят восемь) рублей 81 копейку; взыскать с МЛПМУ «ГБСМП» в его пользу в счет понесенных им расходов на лечение 53468, 81 (пятьдесят три тысячи четыреста шестьдесят восемь) рублей 81 копейку.
В обоснование своих требований указал, 30 августа 2007 года в порядке неотложной помощи поступил в хирургическое отделение МЛПУ «Городская больница № 1», где ему на основании проведенных исследований был поставлен диагноз и проведена операция – уретеролитотомия нижней трети левого мочеточника (удаление камня из мочеточника). Хирург, проводивший операцию, находился в нетрезвом состоянии. После операции шов не заживал, по причине неправильно проведенной операции сформировался мочевой свищ в области послеоперационного шва. Попытки провести катетер в левый мочеточник не удавались и 13 сентября 2007 года было выдано направление к урологу МЛПУ «МСЧ-2». 13.09.2007 года он был госпитализирован в МЛПУ «МСЧ №2». Лечащий врач не реагировал на жалобы о сильных болях. В течение месяца 3 раза перенес наркоз, боли увеличивались, но результативные меры не принимались. На просьбы провести операцию по удалению мочеточника, либо почки был получен отказ. 12 октября 2007 года был выписан из стационара с направлением в ОГУЗ «Томская областная клиническая больница» для проведения обследования почки и мочеточника. Врач, проводивший исследование, рекомендовал немедленно обратиться в МЛПУ «МСЧ №2», так как почка увеличилась в размерах. 31 октября 2007 года по направлению МЛПУ «Поликлиника №5» был госпитализирован в урологическое отделение МЛПУ «МСЧ №2». Уролог Афонин В.Я. пояснил, что необходима срочная операция. Оперативное вмешательство было проведено 02 ноября 2007 года. При выделении мочеточника из инфильтрата возникло профузное кровотечение, считает, что источником кровотечения являлось повреждение подвздошной вены в связи с непрофессиональными действиями оперирующего хирурга, который пытался сшить вену самостоятельно. Несвоевременное приглашение сосудистого хирурга привело состояние сосудов к необратимым последствиям. В послеоперационном периоде в связи с атеросклеротическим поражением сосудистое русло вновь вышло из строя, что привело к развитию гангрены конечности. В результате была проведена ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети. Через месяц была проведена реампутация левой нижней конечности. В результате оказания некачественной медицинской помощи и допущенных ответчиком лечебных ошибок состояние здоровья истца ухудшилось. После проведения некачественных операций истцу причинен тяжелейший вред здоровью, а также моральный вред, выразившийся в причинении физической боли и нравственных переживаниях по поводу потери здоровья.
В судебном заседании представитель истца Ященко В.А. – Ященко Л.Ф., действующая на основании доверенности от ... заявленные требования поддержала в полном объеме по основаниям, изложенным в иске, дополнительно пояснила, что направления в МЛПУ «МСЧ № 2» в МЛПУ «Городская больница № 1» не давали, на выписном эпикризе была написана рекомендация обратиться в МЛПУ «МСЧ № 2» к урологу Афонину В.Я. Считает, что некачественность лечения в МЛПМУ «ГБСМП» состоит в том, что при выписке у истца моча выходила через трубку, тогда, как обычно после подобных операций она уходит через мочевой канал. Кроме того, врач, делавший операцию, по её мнению, был в нетрезвом состоянии, и истцу только через три часа после поступления в больницу было сделано УЗИ и определено, что необходима операция. В МЛПУ «МСЧ № 2» Ященко В.А. было проведено не полное обследование и поставлен неточный диагноз. Они сами настаивали на удалении почки и мочеточника, поскольку Ященко В.А. становилось всё хуже и хуже. С 12.10.2007 года до 31.10.2007 года они не обращались к врачам и не проходили обследование, на которое их направил Афонин В.Я., поскольку были выписаны 12.10.2007 года из МЛПУ «МСЧ № 2» с его рекомендацией «отдохнуть» дома около двух недель, и рекомендации об обращении к урологу им не давались. Врач мог и должен был предусмотреть то, что моча попадёт в полость. Считает, что Ященко В.А. 12.10.2007 года не должны были выписывать. После того, как они прошли обследование в ОКБ 30.10.2007 года, им было дана рекомендация о срочной госпитализации, 31.10.2007 года Ященко В.А. еще самостоятельно съездил и купил мочеточник, и 01.11.2007 года сам поехал в больницу на госпитализацию. До всех перенесённых Ященко В.А. операций, он никогда не жаловался на боли в ногах. Все представленные квитанции, подтверждают оплату медицинских манипуляций, проведенных в Клиниках СибГМУ, поскольку эти обследования нельзя было пройти по ОМС, тоже самое касается и проведенной операции по восстановлению мочеточника. Чеки подтверждают приобретение необходимых Ященко В.А. лекарств, которые они покупали по рекомендации врачей Клиник СибГМУ, истец 3-4 раза в день принимает сильные обезболивающие, поскольку в настоящее время Ященко В.А. удалена почка и установлена инвалидность. Считает, что обе больницы виноваты в случившемся с Ященко В.А., до августа 2007 года он работал дальнобойщиком, обеспечивал семью. Она также работала, семья была полностью обеспечена, сейчас вынуждена ухаживать за ним, поскольку один оставаться он не может, испытывает сильные боли. Истец перенес 9 крупных операций, при которых наркоз длился по 4-6 часов. И при последней операции была остановка сердца, по медицинским показаниям больше оперировать нельзя. За это время у истца опухоль в голове увеличилась в 2 раза, без инвалидной коляски он не может передвигаться. Ященко В.А. большую часть времени проводит в постели. У истца несовершеннолетний сын, которого он в силу болезненного состояния лишён возможности воспитывать. Истцу требуются постоянный уход, лечение и дорогостоящие лекарства.
Представитель истца Ященко В.А. – Стибикина Ю.А., действующая на основании доверенности от ... заявленные истцом исковые требования поддержала в полном объеме, указав, что в результате всех проведенных операций Ященко В.А. потерял два органа: ногу и почку. Считает, что оба лечебных учреждения виноваты в том, что произошло, и данный факт нашел свое полное подтверждение в заключение экспертов. С имеющимися патологиями, которые были у её доверителя, можно было прожить всю жизнь, а после некачественно проведенного лечения присоединились осложнения, которые и привели к ампутации ноги. Ященко В.А. инвалид первой группы, 3-4 раза в день принимает обезболивающие таблетки. Человек, который в свое время вел активный образ жизни, теперь прикован к кровати.
Представители ответчика МЛПУ «МСЧ № 2» - Волынец К.В., действующая на основании доверенности ... от ..., Шилов С.В., действующий на основании доверенности ... от ..., исковые требования не признали. В судебном заседании свои письменные отзывы на исковое заявление поддержали, указав, что предметом доказывания по настоящему делу является противоправность, виновность медицинских работников «МСЧ № 2». В случае, когда врач действовал с должной осмотрительностью, которая от него требовалась, виновность и соответственно основания для привлечения его к гражданской ответственности исключается. Что касается лечения, которое было проведено Ященко В.А. в период с 13.09.2007 года по 11.01.2008 года в «МСЧ № 2», то в первый раз истец поступил в порядке самообращения, его никто не направлял из МЛПМУ «ГБСМП». В выписном эпикризе указано, что Ященко В.А. выписан в удовлетворительном состоянии для проведения КЛТ в «МСЧ № 2». Тактика проведения лечения была правильная, при этом экспертами отмечено, что Ященко В.А. был в тяжелом состоянии, имел место мочевой затек, прогрессирующий гидронефроз слева, хронический пиелонефрит в активной форме. Тактика проведения операции, определялась врачом, с учетом состояния пациента, с учетом имеющегося оборудования, опыта врачей. Считают, что при отсутствии заболевания атеросклероза сосудов, не произошло бы прекращения кровоснабжения. При принятии решения, врач действовал в ситуации крайней необходимости, спасая пациенту жизнь и степень вины врача минимальна. Возникновение тромбоза могло произойти независимо от проведения оперативного лечения, в любой момент жизнедеятельности пациента и это могло случиться при проведении любой другой операции. Указали, что необходимо различать основания для заявленных требований и то, каким образом они повлияли на те или иные осложнения, которые возникли в процессе лечения с начала госпитализации Ященко В.А. в МЛПМУ «ГБСМП» и в процессе лечения в МЛПУ «МСЧ № 2». Отметили, что ни одна операция у Ященко В.А., не протекала с первичным заживлением, то есть можно сделать вывод, что имеются изменения в системе кровоснабжения, которые не позволяет заживлению сосудов.
Представитель ответчика МЛПУ «ГБСМП» - Безотчество И.Г., действующая по доверенности ... от ..., исковые требования не признала. В судебном заседании свой письменный отзыв поддержала и пояснила, что все действия, которые были проведены при поступлении больного по скорой медицинской помощи в МЛПМУ «ГБСМП» были оказаны на основании имеющегося оборудования и в соответствии с теми манипуляциями, которые необходимы были для оказания неотложной помощи. Обратила внимание на то, что целью и задачей Городской больницы является оказание неотложной экстренной медицинской помощи. Дежурным врачом было принято решение о необходимости проведения операции, исходя из состояния больного и тех обследований, которые ему были проведены. Считает, что говорить о мочевом затеке в забрюшинное пространство как об осложнении после операции, нельзя, поскольку хирургом был произведен наружный дренаж. Любое осложнение нельзя прогнозировать при проведении оперативного вмешательства, предвидеть наступление каких либо других последствий, наверное, можно было, но предотвратить было нельзя. Поэтому можно сказать, что Городская больница № 1 при поступлении больного провела все необходимые мероприятия и на основании того оборудования, которое имелось. Указала, что вины медицинского персонала Городской больницы или МСЧ № 2 в случившемся нет, не согласна, с возмещением материального вреда в полном объеме, так как некоторые манипуляции проводились Ященко В.А. самостоятельно, без направления врачей.
Третье лицо, привлеченное к участию в деле на стороне ответчика МЛПУ «МСЧ-2», Афонин В.Я. в судебном заседании полностью поддержал свои письменные пояснения, указал, что является урологом с 30 летним стажем, главным внештатным урологом управления здравоохранения г. Томска, кандидатом наук по лечению мочекаменной болезни. По операции, проведенной в МЛПУ «Городская больница № 1» согласился с заключением экспертов, поскольку действительно по современным требованиям и по тем показаниям, которые были у Ященко В.А. в момент поступления в МЛПУ «Городская больница № 1» не было необходимости в проведении этой операции, в настоящее время открытая операция по поводу камней в мочеточнике, особенно в нижней трети является казуистикой. По лечению, проведенному в МЛПУ «МСЧ № 2» пояснил, что лечение было в рамках обязательного медицинского страхования, он пошел на встречу и впоследствии указал, что поступил Ященко В.А. как экстренно со свищом, что является не сопутствующим заболеванием, а осложнением, которое закрывается обычно в течение 5-6 дней, даже, если имеется хороший дренаж. При обследовании выяснилось, что камня нет, а имеется деформация мочеточника нижней трети, лечение было направлено на то, чтобы консервативными методами излечить свищ и выписать больного. Во время операции - ревизии, где предполагалась не только восстановление мочеточника, но и оттока мочи, произошло сильное кровотечение, но никаких самостоятельных ушиваний им не предпринималось. Кроме этой операции с имеющимся в больнице оборудованием больше ничего сделать было нельзя, это был единственный выход в сложившейся тогда ситуации. Лучшим способом и методом лечения, возможно, было бы установка нефростомы или антеградное стентирование, для этого требуется специальное оборудование, которого в МЛПУ «МСЧ № 2» нет. Не согласен взять вину за то, что их действия привели к инвалидизации, считает, что всё было правильно сделано, но иногда возникают необратимые последствия. У Ященко В.А. имеется симбиоз заболеваний, наличие опухоли головного мозга, которая прогрессирует, центральная нервная система влияет на все обменные процессы, в том числе на свертывающуюся систему.
Заслушав представителей истца, представителей ответчиков, третье лицо, свидетелей, заключение прокурора, полагавшего иск подлежащим частичному удовлетворению, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.
В ст. 41 Конституции РФ указывается, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.
В силу п. ж ч. 1 ст. 72 Конституции Российской Федерации, в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находится координация вопросов здравоохранения.
По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации (ч.2 ст.76 Конституции РФ).
В соответствии со ст. ст. 1, 2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 года - охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья; основными принципами охраны здоровья граждан являются: соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; доступность медико-социальной помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
В статье 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 года также устанавливается право граждан РФ на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.
Статьёй 66, 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 года установлено, что в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ; в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ.
В соответствии со ст.6 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи, медицинских услуг соответствующих по объему и качеству условиям договора на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.
В соответствии с Письмом ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и "О методических рекомендациях "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" (вместе с "Методическими рекомендациями. ..", утв. ФФОМС 27.04.1998) качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
Как следует из Приказа Департамента здравоохранения Томской области, ОГУ "ТТФОМС" от 24.09.2007 N 496/126 "Об утверждении Положения о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области" (вместе с "Положением о межведомственной областной медицинской экспертной комиссии (МОМЭК)") медицинская помощь надлежащего качества - помощь, которая оказывается без нарушения выполнения медицинских технологий, увеличения риска, прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи. Медицинская помощь ненадлежащего качества - помощь, которая оказывается с нарушениями выполнения медицинских технологий, увеличением риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риском возникновения нового патологического процесса, созданием объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощью.
В соответствии с перечнем медицинских организаций, участвующих в реализации областной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Томской области на 2007 год (постановление Администрации Томской области от 24.05.2007 года № 90 А) на ответчиков МЛПМУ "ГБСМП" и МЛПУ "МСЧ N 2" возложена обязанность оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с областной программой обязательного медицинского страхования.
Учитывая, что при рассмотрении дела было установлено, что Ященко В.А. является застрахованным лицом по договору обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу, что он имел законное право на качественную лечебно-профилактическую помощь в МЛПМУ "ГБСМП» и МЛПУ "МСЧ N 2", а потому для разрешения настоящего дела определяющее значение имеет качество медицинской помощи, оказанной Ященко В.А. в указанных медицинских учреждениях.
В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Действующее законодательство выделяет следующие условия наступления деликтной ответственности: наличие вреда; противоправность деяний причинителя вреда; причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом; вина причинителя вреда.
В силу ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным главой 59 ГК РФ, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. В процессуальных отношениях работодатель выступает в качестве ответчика, а непосредственный причинитель вреда - в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика.
Судом установлено, что Ященко В.А. был доставлен в ММЛПУ «Городская больница № 1» 30.08.2007 года бригадой скорой помощи. При поступлении в ММЛПУ «Городская больница № 1» 30.08.2007 года Ященко В.А. был поставлен диагноз: основной – МКБ. Камень нижней трети левого мочеточника; осложнение основного – «блок» левой почки, что подтверждается записями в медицинской карте стационарного больного № 1906 ММЛПУ «Городская больница № 1».
Как следует из протокола операции от 30.08.2007 года, находящегося в медицинской карте стационарного больного № 1906 ММЛПУ «Городская больница № 1» Ященко В.А. была проведена операция уретеролитотомия слева, которая длилась по времени с 18 часов до 22 часов, судя по наркозной карте, поскольку в протоколе время начала и окончания операции не зафиксированы. После операции ему был поставлен диагноз: МКБ. Камень н/3 левого мочеточника. Гидронефроз слева.
В судебном заседании было установлено, что операция 30.08.2007 года Ященко В.А. проводилась врачом урологом Б., сотрудником ММЛПУ «Городская больница № 1», который был принят на работу в ММЛПУ «Городская больница № 1» на время отсутствия основного работника К. с 16.07.2007 года по 30.08.2007 года, согласно справки № 1965/1 от 11.08.2010 года, представленной начальником отдела кадров МЛПМУ «ГБСМП». Дальнейшее лечение и наблюдение Ященко В.А. осуществлялось врачом – урологом К., который согласно справки № 1964 от 11.08.2010 года, выданной начальником отдела кадров МЛПМУ «ГБСМП», работает в указанном медицинском учреждении в должности врача-уролога в нейрохирургическом отделении с 24.04.2006 года по настоящее время.
Определением Октябрьского районного суда от 17.07.2009 года по рассматриваемому делу была назначена судебная комиссионная медицинская экспертиза, которая была проведена в НПИПЦ «ЮрИнфоЗдрав» г. Москва.
Согласно выводам заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 16.07.2010 года № СМЭ-3-6 в отношении операции, проведенной в МЛПУ «Городская больница № 1» 30.08.2007 года - в ответах на вопросы № 1, 2, 3 указано - в диагнозе, поставленном Ященко В.А. при поступлении в стационар МЛПУ «Городская больница № 1» была неточность в формулировке, а именно правильнее было бы писать не «Блок почки», а «Мочекаменная болезнь. Обтурирующий камень нижней трети левого мочеточника», на что указывала проведенная внутривенная урография. Также недостаточно были отражены отдельные проявления осложнений заболевания, сопутствующие патологии – камни обеих почек (по данным УЗИ), почечная колика слева (по результатам диагностики), гидронефроз второй стадии слева (по данным внутривенной урографии), хронический пиелонефрит в неактивной фазе (по данным УЗИ). При оказании урологической помощи пациенту Ященко В.А. выбор, содержание и последовательность оказанных лечебных действий (манипуляций) врачей не соответствовали современным требованиям и способам лечения данного заболевания и его осложнения. Показаний к выполнению неотложной операции «уретеролитотомия слева в нижней трети» не было. Врачами не были предприняты другие методы ведения больного – неефективность которых и являлась бы показанием к проведению операции «уретеролитотомия слева в нижней трети». Основным принципом выбора оперативного вмешательства является применение в данной конкретной ситуации наиболее оптимального и наименее травматичного для пациента и почки способа удаления камня мочевой системы.
Кроме того, в выводах экспертизы (ответы № 4,5) указано, что операция 30.08.2007 года была проведена с нарушением принятых в медицине стандартов – не указаны: предоперационный эпикриз, в котором мотивированно излагаются показания к планируемому методу оперативного лечения; номер операции; место разреза кожных покровов; вероятно, допущена ошибка в указании диаметра мочеточника 0,8 мм вместо 0,8 см; локализация разреза мочеточника и его протяженность; техника шва, шовный материал, отсутствует информация о размерах удаленного камня и завершена операция была неправильно, а именно не был установлен внутренний мочеточниковый стент в качестве интубирующего дренажа. Установление мочеточникового стента свёл бы к минимуму вероятность мочевых затёков в забрюшинном пространстве и образования наружных мочевых свищей.
Также в выводах экспертов (ответ № 13) указано, что стандартный протокол операции предусматривает после удаления камня установку внутреннего дренажа (стента) в просвет мочеточника и шов его стенки. Ввиду того, что отсутствие надлежащего внутреннего дренирования верхних мочевых путей привело к осложнению, можно говорить о некачественно проведенной операции и лечении в МЛПУ «Городская больница № 1».
Согласно выводам экспертов (ответы № 8,9) у Ященко В.А. после проведенной операции и лечения в ММЛПУ «Городская больница № 1» возникли такие осложнения, как: мочевой затек в забрюшинном пространстве (уринома); мочевой свищ; стриктура левого мочеточника; прогрессирующий гидронефроз слева; хронический пиелонефрит, активная фаза. Указанные осложнения в той или иной форме связаны с неадекватным дренированием мочевыводящих путей после уретеролитотомии слева.
Судом установлено, что вероятность возникновения таких осложнений у Ященко В.А., явившихся результатом некачественно проведенной операции, исходя из характера самой операции, была минимальной.
Согласно данным медицинской карты стационарного больного Ященко В.А. № 1906 ММЛПУ «Городская больница № 1» 12.09.2007 года Ященко В.А. был выписан из МЛПУ «Городская больница № 1» врачом К. с улучшением для проведения КЛТ в условиях МЛПУ "МСЧ N 2» по договоренности с заведующим отделением урологии.
Будучи допрошенным в судебном заседании в качестве свидетеля, врач уролог МЛПМУ «ГБСМП» К. пояснил, что начал курировать больного Ященко В.А. через три дня после проведенной операции уретеролитотомия слева, которую проводил врач Б. Поскольку состояние пациента не стабилизировалось, подтекание мочи продолжалось, им была предпринята попытка ввода катетера, который через 6 см остановился, поэтому он стал подозревать обструкцию. После попытки ввода катетера он связался с Афониным В.Я., у которого ранее учился и который является лучшим специалистом в области урологии, объяснил ему ситуацию, они достигли договоренности о том, чтобы он выписал Ященко В.А. и направил его в МЛПУ «МСЧ № 2», поскольку там имеется необходимое эндоскопическое оборудование. Кроме того, признаков воспаления и угрозы жизни пациенту не было, почка была разблокирована, моча шла по дренажу, оснований для дальнейшего наблюдения в их медицинском учреждении не было.
Как следует из выводов экспертов (ответ № 9) профилактические мероприятия осложнений сводились к постановке 30.08.2007 года силиконовой трубки, данные действия, как следует из медицинской карты Ященко В.А. были направлены на предотвращение пролежней сосудов и мочеточника и были сведены к удалению дренажной силиконовой трубки и введению резино-марлевого тампона в послеоперационную рану. Этот объём не был достаточен, так как в забрюшинное пространство по-прежнему продолжала поступать моча через негерметичный шов мочеточника, на что Ященко В.А. неоднократно жаловался, необходима была установка нефростомы слева с целью отведения мочи и «сухого» заживления дефекта мочеточника, либо антеградное стентирование.
Как указано выше, вероятность развития возникших у Ященко В.А. осложнений, если бы операция была проведена качественно, и пациент был полностью обследован, была минимальной. При этом со стороны ответчика не представлено доказательств того, что возникновение этих осложнений произошло по объективным причинам, независимо от действий медицинского персонала.
Представитель истца Ященко Л.Ф. поясняла суду, что после проведенной операции Ященко В.А. постоянно высказывал лечащему врачу К., дежурным врачам жалобы на боли в области живота и подтекание мочи из раны, что подтверждается медицинской картой стационарного больного Ященко В.А. № 1906 ММЛПУ «Городская больница № 1».
Указанные обстоятельства, по мнению суда, свидетельствуют об отсутствии должного внимания к жалобам пациента, учитывая, что по заключению судебно-медицинской экспертизы, проведения данной операции можно было избежать.
В соответствии со статьей 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 года при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
В силу статьи 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 года необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
В силу закона любое медицинское вмешательство в человеческий организм возможно только после получения от пациента согласия на это вмешательство, однако в медицинской карте больного Ященко В.А. № 1906 ММЛПУ «Городская больница № 1» нет информированного согласия на выполнение исследования, вмешательств, операции, лечение и подписи больного Ященко В.А. о том, что он был согласен на оперативное вмешательство 30.08.2007 года, поэтому действия сотрудника ММЛПУ «Городская больница № 1» Б. суд расценивает как грубое нарушение требований законодательства.
Суд полагает, что техническая не оснащенность или не укомплектованность специалистами медицинского учреждения не снимает с лечебного учреждения ответственности за нанесение вреда здоровью истцу, поскольку ни одна из указанных причин не отменяет обязанности лечебного учреждения оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь – своевременную, безопасную и эффективную. Соответствие медицинской услуги перечисленным требованиям определяется с помощью стандартов диагностики и лечения заболеваний, знание и соблюдение которых является профессиональной обязанностью медика.
В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.07.2007 года № 461 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью» (при оказании специализированной помощи) указаны манипуляции, которые должны были быть проведены больным с желчнокаменной болезнью, то есть истцу Ященко В.А., но не были сделаны, что также подтверждается выводами экспертов.
Исходя из выше изложенного, суд приходит к выводу, что причинение вреда истцу Ященко В.А при оказании медицинской помощи сотрудниками МЛПМУ «ГБСМП» выразилось в проведении оперативного вмешательства при отсутствии абсолютных показаний, исключающих возможность консервативного лечения, допущение нарушений при проведении самой операции – уретеролитотомии, отсутствие установки внутреннего дренирования мочевыводящих путей, что в результате привело к таким осложнениям как мочевой затек в забрюшинном пространстве, мочевой свищ, стриктура левого мочеточника, прогрессирующий гидронефроз слева. Установленные обстоятельства полностью подтвердились представленной медицинской документацией, заключением экспертов. Причинная связь между действиями сотрудников МЛПМУ «ГБСМП» и наступившими последствиями нашли своё подтверждение в заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, согласно которой, неадекватное дренирование находится в прямой причинно-следственной связи с развитием осложнений, возникших у Ященко В.А. после выписки из ММЛПУ «Городская больница № 1».
Далее судом было установлено, что Ященко В.А. находился в урологическом отделении МЛПУ «МСЧ N 2» с 13.09.2007 года по 12.10.2007 года с диагнозом: основной – люмбальный мочевой свищ, состояние после уретеролитотомии нижней трети левого мочеточника от 30.08.2007 года; осложнение основного – почечная колика слева; мочекаменная болезнь, гидронефроз слева 1 ст., опухоль головного мозга, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей в стадии компенсации; где ему было проведено две операции, что подтверждается медицинской картой стационарного больного № 6909 ЛПУ МЛПУ «МСЧ N 2».
В соответствии с протоколами операций 13.09.2007 года и 11.10.2007 года, имеющимися в указанной медицинской карте Ященко В.А. были проведены две операции - уретроскопия слева, длительность операций по времени не указана.
В медицинской карте стационарного больного Ященко В.А. № 6909 нет информированного согласия на выполнение исследования, вмешательств, операции, лечение и подписи больного Ященко В.А.
Из записи в медицинской карте стационарного больного Ященко В.А. № 6909 МЛПУ «МСЧ N 2» от 11.10.2007 года видно, что провести катетер в мочеточник не удалось, но после попыток катеризации и в/в введения синьки из левого устья стала выделяться моча окрашенная синькой. После операции отмечается уменьшение выделения мочи по дренажной трубке из свища, а к концу дня прекратилось. Трубка удалена.
В выводах экспертов (ответы № 13, 16) указано, что дренажная трубка, установленная врачами МЛПУ «МСЧ N 2» 13.09.2007 года была удалена преждевременно, так как необходимо было еще понаблюдать за выделением мочи; выделение метиленовой синьки из устья левого мочеточника не позволяет исключить одновременный затёк красящего раствора в забрюшинное пространство.
В соответствии с записью в медицинской карте стационарного больного Ященко В.А. № 6909 МЛПУ «МСЧ N 2» от 12.10.2007 года «состояние больного удовлетворительное; жалоб нет; почки не пальпируются; синдром покалачивания отрицательный с обеих сторон; диурез при самостоятельном мочеиспускании 800 мл; планируется на выписку».
Ященко В.А. был выписан 12.10.2007 года, в медицинской карте стационарного больного Ященко В.А. № 6909 МЛПУ «МСЧ N 2» указаны результаты лечения – почечная колика купирована; мочевой свищ самостоятельно закрылся, улучшение уродинамики левой почки.
Допрошенный в качестве свидетеля Ч. пояснил, что в 2007 году был аспирантом на кафедре урологии СибГМУ (что подтверждается справкой ГОУВПО СГМУ ФА по Здравоохранению и социальному развитию от 25.06.2009 года), работал в МЛПУ «МСЧ № 2» пациент Ященко В.А. поступил к ним в МЛПУ «МСЧ N 2» после операции в МЛПУ «Городская больница № 1» с диагнозом подвздошный мочевой свищ. После проведения всех необходимых обследований, было проведено консервативное лечение, что привело к полному заживлению свища и отсутствию подтекания мочи из раны, поэтому пациент был выписан.
Третье лицо Афонин В.Я., являющийся заведующим отделения урологии МЛПМУ «ГБСМП» (согласно приказу Главного врача по медико-санитарной части № 2 от 02.03.1989 года № 35-К о назначении Афонина В.Я. на эту должность) пояснил в судебном заседании, что в результате консервативного лечения, проведенного в МЛПУ «МСЧ № 2» с 13.09.2007 года по 11.10.2007 года мочевой люмбальный свищ удалось закрыть, пациент был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. В том, что в дальнейшем у истца возникли осложнения не вина учреждения, а вина самого Ященко В.А., который в амбулаторный период с 12.10.2007 года по 30.0.2007 года не обращался к урологу поликлиники по месту жительства.
Суд, находит доводы третьего лица и свидетеля необоснованными, поскольку в выводах экспертов (ответы № 17, 18) указано, что такой срок выписки пациента Ященко В.А. был не обоснован. С учетом наличия осложнений в послеоперационном периоде пациент требовал дальнейшего активного стационарного наблюдения, так как наблюдение за больным менее суток после «прекращения выделения мочи и удаления дренажной трубки» не является адекватным и не может гарантировать действительное прекращение послеоперационных осложнений.
Кроме того, эксперты в своих выводах (ответ № 37) указали, что дренирование, которое проводилось в МЛПУ «МСЧ № 2» в период с 13.09.2007 года по 12.10.2007 года также находится в причинно-следственной связи с развитием осложнений у Ященко В.А. в дальнейшем.
Поэтому суд считает установленным факт того, что сотрудником МЛПУ «МСЧ № 2» Афониным В.Я. было проведено неадекватное дренирование Ященко В.А., последствиями которого явились осложнения: мочевой свищ, мочевой затек, инфильтрат в области мочевого свища.
В соответствии с представленным в судебное заседание результатом исследования динамической нефросцинтиграфии, которая была назначена Афониным В.Я., Ященко В.А. 30.10.2007 года прошёл данное исследование в Томской областной клинической больнице.
По результатам этого исследования врач терапевт МЛПМУ поликлиники № 5 г. Томска направил Ященко В.А. на госпитализацию в урологическое отделение МЛПУ «МСЧ N 2» с диагнозом люмбальный мочевой свищ, состояние после уретеролитотомии н/3 левого мочеточника и рекомендацией о повторном оперативном лечении (согласно направлению № 300 от 31.10.2007 года).
Как следует из медицинской карты стационарного больного № 8143 МЛПУ «МСЧ N 2» Ященко В.А. находился в хирургическом отделении ЛПУ МЛПУ «МСЧ N 2» с 31.10.2007 года по 11.01.2008 года, где ему были проведены четыре операции.
В соответствии с протоколом операции от 02.11.2007 года и судя по анестезиологической карте, имеющимся в указанной медицинской карте, операция длилась по времени с 11 часов 40 минут до 17 часов 00 минут, Ященко В.А. была сделана уретерокутанеостомия слева, ревизия левого мочеточника, дренирование забрюшинного пространства. Диагноз до операции – стриктура н/3 левого мочеточника, гидронефроз слева, блок левой почки; продолжающееся венозное кровотечение; геморрагический шок III степени. Во время проведения операции в 13 часов 30 минут произошло ранение подвздошной вены, в связи с чем, был приглашен сосудистый хирург, который попытался ушить дефект стенки НПВ, но из-за истончения и слабости стенки вены (вероятно из-за предшествующего воспалительного процесса – мочевого затека) у него это не удалось, в связи с чем было принято решение лигировать левую наружную подвздошную вену на протяжении. По ходу вмешательства отмечено отсутствие пульсации на левой общей подвздошной артерии. Диагноз после операции – кровотечение из левой НПА, атеросклероз, окклюзия БСП с обеих сторон, восходящий тромбоз АПС слева.
Как следует из выводов экспертов (ответы № 19, 20, 27) избранная тактика хирургического лечения 02.11.2007 года не была оптимальной и не соответствовала тяжести состояния больного. Объём оперативного вмешательства мог быть ограничен пункционной нефростомией, либо антеградным стентированием мочеточника слева. Во время операции 02.11.2007 года было краевое повреждение левой наружной подвздошной вены, причиной которого явилась попытка выделения левого мочеточника из инфильтрата, возникшего вследствие длительно существовавшего мочевого затека в этой области. Любое интраоперационное повреждение кровеносных сосудов возникает вследствие механического воздействия на ткани и оперирующий хирург должен это предвидеть, но далеко не всегда может это предотвратить, особенно когда это связанно с длительно текущими гнойно-воспалительными процессами в зоне оперативного вмешательства, что связано с нарушением анатомических взаимоотношений окружающих тканей. Развитие мочевого свища и последующего воспалительного инфильтрата, несомненно, могло спровоцировать развитие тромбоза правых подвздошно-бедренно-подколенных сосудов слева.
Свидетель Ч. пояснил, что после второй госпитализации Ященко В.А. была сделана 02.11.2007 года операция, где он ассистировал Афонину В.Я., во время проведения которой произошло повреждение подвздошной артерии, по причине атонии мочеточника, которая могла возникнуть из-за длительного затёка мочи.
Свидетель Ч., который является ангиохирургом (сосудистым хирургом) и работает в Областной клинической больнице г. Томска, в судебном заседании пояснил, что 02.11.2007 года его пригласили в МЛПУ «МСЧ N 2», поводом для обращения за специализированной помощью сосудистого хирурга послужило кровотечение из малого таза у больного при проведении операции. Ему пояснили, что во время операции по пересадке мочеточника развилось обильное кровотечение, источником которого являлся магистральный сосуд. Операция была тяжелой, поскольку осложнялась тем, что область, где происходило кровотечение, расположена неудобно, внутри был выраженный рубцовый процесс и наличие воспалительного процесса, который осложнил выделение сосудов. После остановки кровотечения он отметил отсутствие пульсации на левой общей подвздошной артерии, сделал артериотомию, удалил тромбы, некоторые из которых не были свежими, давностью несколько суток, которые могли образоваться только по механической причине.
Согласно записям в медицинской карте стационарного больного № 8143 МЛПУ «МСЧ N 2» от 05.11.2007 года ангиохирургом Ч. после осмотра пациента Ященко В.А. была рекомендована первичная ампутация по стабилизации состояния. Далее был созван консилиум в 10 часов 00 минут, на котором было принято решение о необходимости экстренной операции по жизненным показаниям.
В соответствии с протоколом операции от 05.11.2007 года в указанной медицинской карте, Ященко В.А. была ампутирована левая нижняя конечность на уровне верхней трети бедра, операция длилась по времени с 11 часов 45 минут до 12 часов 40 минут. Диагноз до операции – острый тромбоз бедренной артерии слева на фоне облитерирующего атеросклероза, окклюзии бедренно-подколенного сегмента слева, ишемическая гангрена левых стопы и голени, состояние после операции перевязки левой подвздошной вены от 02.11.2007 года (интраоперационное ранение подвздошной вены), ревизии бедренной артерии, тромбэктомии из бедренной артерии от 02.11.2007 года, острый тромбоз бедренной вены.
Как следует из выводов экспертизы (ответ № 32) перед проведением операции ампутации бедра больному Ященко В.А. обследование (клинико-биохимическое, инструментально-диагностическое) системного кровотока нижних конечностей не проводилось.
Кроме того, как следует из приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.07.2007 года № 461 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью» (при оказании специализированной помощи) больному обязаны были провести ультразвуковую допплерографию артерий, что также подтверждает факт оказания не качественной медицинской помощи ответчиками.
Из записей в медицинской карте стационарного больного № 8143 МЛПУ «МСЧ N 2» от 08.11.2007 года следует, что «состояние Ященко В.А. тяжелое, не адекватное. Больной ночью выдернул катетер из мочеточника на коже. Края уретерокутанеостомы «ушли» в забрюшинное пространство, катетеризация неэффективна. В нижний край срединного разреза установлен катетер, выделилось до 250 мл мочи. Рекомендована операция – ревизия левого мочеточника, ревизия забрюшинного пространства и его адекватное дренирование, повторная уретерокутанеостомия».
В соответствии с протоколом операции от 08.11.2007 года, имеющимся в медицинской карте № 8143, Ященко В.А. была проведена операция – уретерокутанеостомия слева, время проведения и длительность которой не указаны. В полость живота установлен дренаж для введения антибиотиков. Через отдельный разрез в левой подвздошной области забрюшинно установлен перчаточный дренаж.
Далее в указанной медицинской карте имеется запись от 27.11.2007 года – «На культе швы разошлись, убраны некротизированные ткани, сняты видимые швы. В ране торчит кость, прикрыть ее не удалось. Перевязка. Продолжить перевязки до очищения раны, затем проведение реампутации».
В соответствии с протоколом операции от 05.12.2007 года, имеющимся в медицинской карте № 8143, Ященко В.А. была проведена операция по реампутации левого бедра, дренирование культи, операция длилась с 12 часов 50 минут до 13 часов 35 минут. Диагноз до операции – ампутационная культя левого бедра с гранулирующей раной и дефектом кожи, состояние после ампутации в/з левого бедра от 05.11.2007 года по поводу ишемической гангрены левой нижней конечности, состояние после операции уретерокутанеостомии, перевязка внутренней подвздошной вены от 02.11.2007 года.
Допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля Ш. пояснила суду, что она является хирургом – ординатором МЛПУ «МСЧ № 2» (согласно приказу Главного врача «МСЧ № 2» № 31-К от 09.02.1994 года), операцию по ампутации левой нижней конечности Ященко В.А. они проводили после решения консилиума, по рекомендации сосудистого хирурга, потому что у Ященко В.А. развивалась ишемическая гангрена левой нижней конечности, отягощающим моментом было то, что у пациента был отек на бедре с переходом на ткани поясницы. Именно указанный момент и явился причиной трудного послеоперационного лечения раны.
Указала, что и реампутацию проводила она, потому что у Ященко В.А. было выраженное нарушение кровобращения, были поражены артерии выше уровня ампутации, питающие зону. Пациент страдал хронической инфекцией – обострение пиелонефрита, мочевой затек, эти факторы также повлияли на инфицирование раны. После ампутации очень сильные боли проявляются в течении месяца, а у некоторых больных остаются на всю жизнь.
Суд полагает, что изложенные свидетелями обстоятельства свидетельствуют о том, что истцу была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества.
Кроме того, как установлено судом только 02.11.2007 года, 04.12.2007 года от Ященко В.А., а 05.11.2007 года от Ященко Л.Ф. было получено информационное согласие, где было разъяснено состояние здоровья и характер необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в связи с чем, ими было дано согласие на проведение операций, тем самым они доверили врачу и его ассистентам принять решение о необходимости другого вмешательства, исследования, операции или любых других медицинских действий, которые врач сочтет необходимыми для улучшения здоровья пациента (медицинская карта № 8143).
Информированное согласие на выполнение исследования, вмешательств, операции, лечение и подпись больного Ященко В.А. в истории болезни, соглашающегося на проведение операции 08.11.2007 года, отсутствует, а значит сотрудники МЛПУ «МСЧ № 2» нарушили положения закона – ст. ст. 30, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 года.
Суд полагает, что поскольку истец не является специалистом в области медицины, для принятия взвешенного решения и дачи согласия на медицинское вмешательство ему необходима информация о сути вмешательства, его причинах, последствиях, рисках, возможных альтернативных методах лечения. Предоставить пациенту такую информацию может только профессионал - исполнитель медицинской услуги, на которого закон и возлагает обязанность информировать пациента.
Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве и вовсе не означает освобождения исполнителя медицинской услуги от ответственности за ненадлежащее ее оказание. Другими словами, если пациент согласился на вмешательство, это еще не означает, что лечебное учреждение с этого момента не несет ответственности за последствия лечения; в данном случае подлежат применению общие правила об ответственности за ненадлежащее лечение.
Из ответа начальника Управления Здравоохранения Администрации г. Томска от 16.05.2008 года № 1329/18 на заявление Ященко Л.Ф. следует, что была проведена служебная проверка Управлением здравоохранения Администрации г. Томска по результатам которой комиссия сделала следующее заключение: В МЛПУ «МСЧ N 2» Ященко В.А. за период с 13.09.2007 года по 11.01.2008 года была оказана медицинская помощь в необходимом объеме по медицинским показаниям. Функция левой почки восстановлена, явления пиелонефрита купированы. Удаление левой почки не было показано, в связи с сохранением ее функции. Тактика лечения, принятая специалистами МЛПУ «МСЧ N 2» позволила сохранить жизнь больному. Также отмечено, что при лечении в урологическом отделении пациент получил ожог горячим чаем по неосторожности, ожог был поверхностный 1 степени, перевязочной медицинской сестрой проводилась медикаментозная обработка ожоговой поверхности.
Причинение ожога по неосторожности в период с 08.11.2007 года по 10.11.2007 года в связи с оставлением санитаркой стакана с горячим чаем на тумбочке возле кровати Ященко В.А., представителями ответчика МЛПУ «МСЧ № 2» не оспаривается, они утверждают, что в обязанности санитарки не входит кормление больного, и истец сам опрокинул на себя стакан с чаем.
Однако, согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития от 02.07.2007 года № 461 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью» (при оказании специализированной помощи) персонал медицинского учреждения обязан был осуществлять кормление тяжелого больного через рот.
В должностной инструкции «Санитарки-буфетчицы урологического отделения» указано, что санитарка обязана раздавать пищу и продукты больным; осуществлять приготовление чая и других напитков и несёт ответственность за культуру и качество раздачи пищи в отделении.
Как следует из пояснений представителя истца Ященко Л.Ф. она сама осуществляла уход за истцом, кормила его, но в указанный период вынуждена была уехать в командировку, предупредив врачей о том, что с истцом не кому остаться.
Из записей в медицинской карте стационарного больного № 8143 МЛПУ «МСЧ № 2», 08.11.2007 года Ященко В.А. была проведена операция - уретерокутанеостомия слева; 09.11.2007 года переведён из реанимации в палату, состояние тяжелое, в сознании не совсем адекватен; От 10.11.2007 года запись отсутствует.
Учитывая изложенное, суд, приходит к выводу, что состояние Ященко В.А. в указанный период являлось тяжелым, поэтому действие санитарки судом расценивается как грубое нарушение требований законодательства, должностной инструкции, что привело к причинению вреда Ященко В.А. – ожогу 1 степени.
Кроме того, суд, считает, что оценка и анализ проведенного лечения в МЛПМУ «ГБСМП» и МЛПУ «МСЧ N 2» Управлением здравоохранения Администрации г. Томска не может являться независимой, поскольку учреждения здравоохранения, в котором имелись факты некачественного оказания медицинской помощи, подчиняются ведомству, которое и проводило эту оценку.
Исходя из выше изложенного, суд приходит к выводу, что причинение вреда истцу Ященко В.А при оказании медицинской помощи сотрудниками МЛПУ «МСЧ-2» выразилось в проведении неадекватного дренирования в период лечения с 13.09.2007 года по 12.10.2007 года, преждевременное удаление дренажной трубки и необоснованная выписка Ященко В.А. 12.10.2007 года без дальнейшего стационарного наблюдения, что в результате привело к дальнейшим послеоперационным осложнениям и необходимости проведения срочной операции при госпитализации 31.10.2007 года, повреждение во время операции 02.11.2007 года левой наружной подвздошной вены, что привело к острой кровопотере и развитию геморрагического шока 3 степени, не проведение надлежащего обследования кровотока нижних конечностей, что в результате привело к ампутации нижней конечности Ященко В.А., причинение ожога 1 степени. Суд считает, что причинная связь между наступившим вредом и действиями сотрудников МЛПУ «МСЧ N 2» полностью установлена и подтверждается исследованной медицинской документацией, заключением судебно-медицинской экспертизы № СМЭ-3-6 от 16.07.2010 года, согласно которого дренирование, которое проводилось в ЛПУ МЛПУ «МСЧ № 2» в период с 13.09.2007 года по 12.10.2007 года находится в причинно-следственной связи с развитием осложнений у Ященко В.А. в дальнейшем; при нахождении в хирургическом отделении МЛПУ «МСЧ N 2» с 31.10.2007 года по 11.01.2008 года развились гемодинамические осложнения – повреждение левой наружной подвздошной вены с кровопотерей и развитием геморрагического шока III степени; острый тромбоз левой наружной подвздошной артерии, бедренной вены; ишемическая гангрена левых голени и стопы. Во время операции 02.11.2007 года было краевое повреждение левой наружной подвздошной вены. Данное повреждение сосуда с кровопотерей, по своей сути, находится в прямой причинно-следственной связи с действием врача, проводившим операцию и нанесшим указанную травму.
Эксперты в своих выводах указали, что вероятность ухудшения состояния больного в виде нарушения кровоснабжения пораженных конечностей не исключалась при таком диагнозе, как облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, который был поставлен Ященко В.А., однако со стороны ответчиков не представлено доказательств того, что возникновение всех указанных выше осложнений произошло по объективным причинам, независимо от действий медицинского персонала, и что Ященко В.А. была оказана помощь надлежащего качества.
Оценивая в соответствии со ст. 67 ГПК РФ представленные доказательства каждое в отдельности и в их совокупности, суд приходит к выводу о том, что работниками МЛПУ «МСЧ № 2» и МЛПУ «ГБСМП» истцу Ященко В.А. была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, поскольку она была оказана с созданием объективных условий для неудовлетворенности потребителя медицинской помощью.
Суд приходит к выводу о том, что результаты деятельности медицинских учреждений не соответствовали требованиям законодательства. Наличие производственных, конструктивных или иных недостатков, является следствием нарушений существующих требований, предъявляемых к качеству медицинской помощи (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.07.2007 года № 461 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью» (при оказании специализированной помощи).
В соответствии со ст. 1064 ГК РФ обязанность доказать отсутствие вины в причинении вреда лежит на ответчиках МЛПМУ «ГБСМП» и МЛПУ «МСЧ № 2», однако достоверных доказательств отсутствия своей вины в некачественном оказании медицинской помощи Ященко В.А. ответчиками не представлено.
На основании изложенного суд считает, что сотрудниками МЛПМУ «ГБСМП» и МЛПУ «МСЧ № 2» были не правильно оценены клинические проявления и не обоснованно выбрана тактика лечения Ященко В.А.
Доводы представителей ответчиков МЛПМУ «ГБСМП» и МЛПУ «МСЧ № 2» о том, что тактика лечения, проводимого Ященко В.А. была правильной, не могут быть приняты как доказательства отсутствия вины в наступлении тяжких последствий для здоровья истца по указанным выше основаниям.
Учитывая, что со стороны ответчиков не представлено доказательств отсутствия вины в наличии причинно-следственной связи между действиями (бездействием) персонала МЛПМУ «ГБСМП» и МЛПУ «МСЧ № 2» и причинением вреда здоровью Ященко В.А., у суда имеются все основания для удовлетворений требований истца.
В Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", указано, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.
В соответствии со ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. Степень страданий - это количественный критерий, определяющий глубину переживаний, вызванных противоправным деянием.
Определяя размер компенсации морального вреда, суд учитывает, что размеры выплаты должны компенсировать не только те страдания, которые истец уже перенес, но и те, которые он со всей очевидностью будет переносить в будущем. Утрата конечности уже повлекла осложнения в жизни истца, в настоящее время он лишен возможности работать по своей профессии, практически прикован к постели, лишен возможности нормально воспитывать несовершеннолетнего сына.
Как установлено в судебном заседании Ященко В.А. после проведенного длительного лечения и операций в МЛПУ «МСЧ N 2» испытывает физические страдания из-за непрерывных и продолжающихся болей во всем теле, в области культи и поэтому продолжил лечение в других медицинских учреждениях для устранения последствий оказанного ответчиками лечения.
Из медицинской карты стационарного больного № 2191 Клиники Томского военно-медицинского института Ященко В.А. прошел курс консервативного лечения в отделении неотложной хирургии с 27.03.2008 по 4.04.2008 года по поводу острой язвы двенадцатиперстной кишки, состояние после уретеролитотомии, пиелостомии левой почки от 2007 года.
Как следует из медицинской карты стационарного больного № 425 Клиники АНО НИИ микрохирургии ТНЦ РАМП Ященко В.А. находился на лечении в указанном учреждении с 01.07.2008 года по 16.07.2008 года, и где ему 08.07.2008 года была проведена операция по иссечению невромы нервных стволов бедренного нерва в в/3 культи левого бедра; Z-пластика рубцовой котрактуры левой подвздошно-паховой области; дренирование. Выписан был 16.07.2008 года в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Согласно медицинской карте стационарного больного № 4271 Клиники ГОУ ВПО СибГМУ Ященко В.А. находился на лечении в хирургическом отделении Клиники ГОУ ВПО СибГМУ с 13.08.2008 года по 17.09.2008 года, где ему были проведены три операции: 19.08.2008 года – ретроградная уретерография, заключение после операции – стриктура н/3 левого мочеточника; 22.08.2008 года – операция Боари слева, заключение после операции - стриктура н/3 левого мочеточника, состояние после уретерокутанеостомии; 28.08.2008 года – релапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости, заключение после операции – подкожная эвентрация тонкого кишечника с частичным ущемлением петли кишечника, обтурационная тонкокишечная непроходимость.
В медицинской карте стационарного больного № 4820 Клиники ГОУ ВПО СибГМУ указано, что Ященко В.А. находился на лечении в хирургическом отделении Клиники ГОУ ВПО СибГМУ с 17.09.2008 года по 17.10.2008 года, где ему были проведены операции: 22.08.2008 года – пластика мочеточника слева по Боари, после снятия прямой уретерокуранеостомы.; 28.08.2008 года – под ЭТН экстренно ревизия брюшной полости и ушивание эвентрации. Выписан с рекомендацией о продолжении стационарного лечения для пластики кожи передней брюшной стенки и закрытия мочевого свища.
Все представленные доказательства свидетельствуют о том, что в результате ненадлежащим образом оказанной истцу медицинской помощи Ященко В.А. были причинены физические и нравственные страдания, вызванные длительным и болезненным лечением.
В соответствии с ст. 27 Закона РФ от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан» медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
В силу статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса.
Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Таким образом, суд, учитывая конкретные обстоятельства дела и требования закона, приходит к выводу, что в результате оказания работниками МЛПМУ «ГБСМП» и МЛПУ «МСЧ № 2» медицинской помощи ненадлежащего качества Ященко В.А. были причинены физические и нравственные страдания, выразившиеся в постоянном дискомфорте, обусловленном ограничением самостоятельности его движений, необходимостью проведения повторных операций, что вызывает страх, чувство незащищенности и опасения за жизнь у истца, длительности физических страданий и степень вины каждого лечебного учреждения, в связи с чем, суд считает, что моральный вред, причиненный истцу, подлежит возмещению в равных долях с каждого лечебного учреждения.
Однако, принимая во внимание принципы разумности и справедливости, а также характер и степень причиненных истцу страданий каждым лечебным учреждением, суд считает, что размер денежной компенсации, заявленный истцом, не отвечает вышеприведенным принципам, а потому подлежит частичному удовлетворению в размере 500000 (пятьсот тысяч) рублей с каждого ответчика.
Рассматривая требования истца о возмещении материального ущерба, понесенного в связи с причиненным вредом здоровью, суд приходит к следующему.
Как следует из представленных выписных эпикризов № 8143 «МЛПУ МСЧ № 2», 2191 Томского военно-медицинского института, 425 АНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН, 4271-4820/952-1053 ГОУ ВПО СибГМУ, Ященко В.А. было рекомендовано и проведено медикаментозное лечение, оперативное лечение. Истец просит взыскать с ответчиков компенсацию в счет понесенных им расходов на лечение, что подтверждает представленными в судебное заседание и приобщенными к делу квитанциями и чеками, договорами на оказание платных медицинских услуг, талонами об оплате на сумму 106937, 62 рублей, по 53468, 81 рублей с каждого лечебного учреждения.
Учитывая нуждаемость истца в назначенных лекарственных препаратах, проведении оперативного лечения, суд считает возможным удовлетворить данное требование частично, взыскать компенсацию затрат истца на лечение: оперативное лечение по восстановлению мочеточника в клиниках Сиб ГМУ в 2008-2009 годах в размере 44740 рублей, приобретение медикаментов для проведения лечения, которое было непосредственно рекомендовано лечащими врачами в размере 24759,82 рублей, из которых: 2936 рублей - приобретение мочеточника, ультразвуковое исследование на сумму 700 рублей перед проведением операции 2.11.2007 года в МСЧ-2, необходимость в которых ответчиками МСЧ-2 не оспаривалось. Кроме того, суд считает подлежащей взысканию с ответчиков расходы истца с сопровождением по проезду к месту лечения и обратно в ФГУ Новокузнецкий научно-практический центр в отделение сосудистой хирургии по проведению курса консервативной терапии в размере 3310 рублей. Всего размер материального ущерба составил 72809,82 рублей. Квитанции и чеки, которые представлены без указания приобретаемых медикаментов, за что именно была оплачена та или иная сумма, не могут быть расценены судом, как доказательства несения истцом расходов по проведению лечения, рекомендованного соответствующими медицинскими учреждениями, а потому в удовлетворении требований в этой части суд считает необходимым отказать.
В ст. 56 ГПК РФ указано, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Ответчиками не представлено доказательств того, что операция, проведенная Ященко В.А. на платной основе, не являлась срочной и могла быть произведена бесплатно для истца. Также, ответчиками не представлено расчетов по расходам на лечение в опровержение расчетов истца.
В ГОУ ВПО СибГМУ 10.06.2008 года Ященко В.А. прошёл магнитно-резонансную томографию, что подтверждается представленными в суд снимками и квитанцией об оплате от 10.06.2008 года.
Суд, считает, что поскольку истцом не представлено доказательств необходимости прохождения магнитно-резонансной томографии, кроме того, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.07.2007 года № 461 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью» (при оказании специализированной помощи) данная процедура не являлась обязательной манипуляцией, требование о возмещении материального вреда, в виде взыскания оплаты за проведение магнитно-резонансной томографии в размере 13300 рублей, не подлежит удовлетворению.
Таким образом, общий размер материального ущерба, причиненного истцу и подлежащего взысканию с ответчиков, составил 72809 рублей 82 копейки. Учитывая удовлетворение требований о возмещении компенсации морального вреда в равных долях, суд считает необходимым взыскать понесенный истцом материальный ущерб также в равных долях по 36404,91 рублей с каждого ответчика.
Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.
Из пункта 10 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 года № 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" (в редакции от 06.02.2007 года) следует, что при рассмотрении дел о компенсации причиненных нравственных или физических страданий необходимо учитывать, что моральный вред признается законом вредом неимущественным, несмотря на то, что он компенсируется в денежной или иной материальной форме. Учитывая это, государственная пошлина по таким делам должна взиматься на основании подпункта 3 пункта 1 статьи 333.19 Налогового кодекса РФ, предусматривающего оплату исковых заявлений неимущественного характера.
Согласно подпункта 3 пункта 1 ст.333.19 Налогового кодекса РФ государственная пошлина при подаче искового заявления имущественного характера, не подлежащего оценке, а также искового заявления неимущественного характера для физических лиц оплачивается в размере 200 рублей.
Согласно подпункта 1 пункта 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ государственная пошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, при цене иска от 20 001 рубля до 100 000 рублей оплачивается в размере 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, соответственно размер материального ущерба равен 72809, 82 (семьдесят две тысячи восемьсот девять) рублей 82 копейки, значит, государственная пошлина должна быть оплачена в размере 2384, 29 (две тысячи триста восемьдесят два) рубля 29 копеек.
Таким образом, с ответчиков в местный бюджет подлежит взысканию государственная пошлина в размере 2 784, 29 (две тысячи семьсот восемьдесят четыре) рублей 29 копеек в равных долях по 1392, 15 (одна тысяча триста девяносто два) рублей 15 копеек с каждого.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд,
РЕШИЛ:
Иск Ященко В.А. к МЛПМУ «Городская больница скорой медицинской помощи», МЛПУ «Медико-санитарная часть № 2» о взыскании компенсации морального вреда, материального ущерба удовлетворить частично.
Взыскать с МЛПМУ «Городская больница скорой медицинской помощи» в пользу Ященко В.А. компенсацию морального вреда в размере 500000 рублей, материальный ущерб в размере 36404, 91 рублей.
Взыскать с МЛПУ «Медико-санитарная часть № 2» в пользу Ященко В.А. компенсацию морального вреда в размере 500000 рублей, материальный ущерб в размере 36404, 91 рублей.
Взыскать с МЛПМУ «ГБСМП», МЛПУ «Медико-санитарная часть № 2» государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 2784, 29 рублей в равных долях по 1392, 15 рублей с каждого.
Решение может быть обжаловано в кассационном порядке через Октябрьский районный суд г. Томска в Томский областной суд в течении 10 дней со дня составления мотивированного решения.
Судья: С.А. Долбня