Именем Российской Федерации
19 апреля 2011 года Октябрьский районный суд г. Томска в составе:
председательствующего судьи Кулинченко Ю.В.,
при секретаре Якубович Л.А.,
с участием представителя истца Истомина Г.М.,
рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Томске гражданское дело по иску Нагина К.А. к ООО СК «РГС-жизнь» о взыскании страхового возмещения,
установил:
Нагин К.А. обратился в суд с иском к ООО СК «РГС-жизнь», в котором просит взыскать с последнего сумму страхового возмещения в размере 50.000 рублей, а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 1.700 рублей. В обоснование заявленного требования указал, что 03.07.2007 он заключил с ответчиком договор личного страхования, во время действия которого с ним произошел несчастный случай, а именно 21.12.2008 он получил травму плечевого сустава. Данный несчастный случай подпадает под один из пунктов застрахованных рисков указанного договора личного страхования. В связи с этим 04.06.2009 он обратился к ответчику с заявлением о наступлении страхового случая и о выплате ему страхового возмещения. Однако, ООО СК «РГС-жизнь» отказало ему в выплате страхового возмещения, ссылаясь на присутствие проявления болезни, развитие которой является следствием более давнего случая. Истец обращался за консультацией в отделение травматологии МЛПМУ «ГБСМП» Управления здравоохранения администрации г. Томска, где им была получена письменная консультация, подтверждающая, что все симптомы в выявленных у него заболеваний являются результатом травмы, полученной в декабре 2008 г. Согласно таблице размеров страховых выплата травма, полученная им, как наступивший страховой случай, оплачивается в размере 5% от страховой суммы, что составляет 50.000 рублей.
В судебное заседание истец Нагин К.А. не явился, представив письменное заявление с просьбой рассмотреть дело в его отсутствие, что суд в соответствии с ч.5 ст. 167 ГПК РФ считает возможным.
Представитель истца Истомин Г.М., действующий на основании доверенности от 11.12.2009 сроком на три года, исковые требования своего доверителя поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.
Представитель ответчика ООО СК «РГС-жизнь» - Степанов В.Р., действующий на основании доверенности от 27.12.2010, был надлежащим образом извещен о месте и времени рассмотрения дела, что подтверждается имеющейся в деле телефонограммой, но в назначенное судом время в судебное заседание не явился, об уважительности причин неявки суду не сообщил, рассмотреть дело в его отсутствие не просил. При таких обстоятельствах суд на основании ч.4 ст. 167 ГПК находит возможным рассмотреть дело в отсутствии представителя ответчика.
При этом вышеназванный представитель представил суду отзыв на исковое заявление, согласно которому считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению, поскольку факт какой-либо травмы правого плечевого сустава в указанное в заявлении истца время не подтвержден медицинскими документами, во время лечения у истца не было установлено объективных признаков, характерных для недавно полученного повреждения правого плечевого сустава. Прилагаемые к заявлению истца медицинские документы свидетельствуют о том, что в период действия договора страхования с 02.02.2009 по 24.04.2009 в отношении истца проводилось амбулаторное и стационарное лечение по поводу посттравматического остеоартроза правого плечевого сустава, после уточнения диагноза – по поводу кальцифицирующего тенденита вращающей манжеты правого плеча. Считает, что с учетом эхоскопических и рентгенологических проявлений болезни истца ее развитие не может быть следствием случая, указанного в заявлении.
Заслушав представителя истца, изучив материалы гражданского дела, суд находит иск подлежащим удовлетворению, исходя из следующего.
Согласно ч. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
В соответствии с ч. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
03.07.2007 между Нагиным К.А. и ООО СК «РГС-жизнь» заключен договор страхования жизни, здоровья и трудоспособности, что подтверждается страховым полисом от 03.07.2007 № 21307 6706300/1043863.
Согласно данному страховому полису страхователем является Нагин К.А., страховая сумма по всем рискам составляет 1.000.000 руб.; срок действия договора страхования с 03.07.2007 по 02.07.2023.
Страховыми случаями по дополнительным условиям данного договора страхования являются, в том числе, телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования.
Истец указывает на то, что в период действия договора страхования, а именно 21.12.2008 с ним произошел несчастный случай, в результате которого он получил травму правого плечевого сустава.
В подтверждении этому истцом представлена выписка из медицинской карты амбулаторного больного ООО «Центра здоровья и взаимопомощи» № 927 от 14.01.2009, согласно которой Нагин К.А. 22.12.2008 обращался в данное лечебное учреждение с жалобой на боли в области правого плечевого сустава, возникшие при занятии спортом 21.12.2008. Ему был поставлен диагноз: ушиб правого плечевого сустава и рекомендована консультация травматолога.
02.02.2009 Нагин К.А. обратился за консультацией ревматолога ООО «Центр здоровья и взаимопомощи» с жалобами на боли механического и воспалительного характера в области правого плечевого сустава, ограничение движения руки, ссылаясь на то, что получил травму плеча в декабре 2008 г. Ревматологом был поставлен диагноз: посттравматический остеоартроз плечевого сустава.
С указанными диагнозом в период с 02.02.2009 по 13.02.2009 Нагин К.А. находился на лечении в режиме дневного стационара в Клинике современной медицины «Кров», что следует из справки ООО «Центра здоровья и взаимопомощи».
26.03.2009 по заключению врача-травматолога ММЛПУ «Городская больница № 1» Нагину К.А. был поставлен диагноз: застарелый неполный разрыв вращающейся манжеты правого плеча, оссификат большого бугорка плеча.
Затем в период с 16.04.2009 по 24.04.2009 Нагин К.А. находился на лечении в Томском филиале ФГУ «РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» с диагнозом кальцифицирующий тенденит вращающей манжеты правого плеча (выписка из истории болезни № 208). При этом в данной выписке указывается на то, что 4 месяца назад, то есть декабрь 2008 г. – январь 2009 г. Нагин К.А. вывернул руку при занятии спортом, после чего появились резкие боли, ограничение движения и умеренный отек в правом плечевом суставе. После обследования (Р графия и УЗИ сустава) поставлен диагноз: остеоартроз правого плечевого сустава. Лечение в поликлинике без эффекта, направлен на консультацию, после чего госпитализирован в отделение для дальнейшего лечения.
В связи с полученной травмой Нагин К.А. в лице Е.А. 04.06.2009 в соответствии с договором страхования обратился к страховщику (ответчику) с заявлением о выплате страхового возмещения.
Однако, 16.06.2009 в ответ на заявление Нагина К.А. руководителем Департамента страхования ООО СК «РГС-жизнь» истцу было отказано в произведении страховой выплаты в связи с тем, что развитие имеющегося у Нагина К.А. заболевания (посттравматический остеоартроз правого плечевого сустава, а после уточнения – кальцифицирующий тенденит вращающей манжеты правого плеча) не может быть следствием случая, упомянутого в заявлении (21.01.2009); не было установлено объективных признаков, характерных для недавно полученного повреждения правого плечевого сустава.
Действительно из вышеприведенных медицинских документов не следует, что именно 21.01.2009, либо в иной день января 2009 года, Нагин К.А. получил травму правого плечевого сустава. На консультациях у врачей Нагин К.А. указывает на то, что получил травму 21.12.2008.
В связи с уточнением даты страхового случая Нагин К.А. 20.08.2009 вновь обратился к ответчику за страховой выплатой, но в ответ на повторное обращение ООО СК «РГС-жизнь» вновь отказало в выплате и дополнительно к вышесказанному мотивировало это тем, что по данным медицинской науки для образования остеофитов и кальцификатов в суставах требуются месяцы и годы, данная травма правого плечевого сустава 21.12.2008 могла стать лишь причиной обострения заболевания, имевшего место у Нагина К.А. ранее. При обострениях заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе посттравматических, но развившихся до заявленного случая, страховые выплаты не предусмотрены.
Вместе с тем, при повторной консультации врача-травматолога МЛПМУ «ГБСМП» В.П. 02.02.2010 последним сделаны следующие выводы: у Нагина К.А. в результате падения в декабре 2008 г. на правый плечевой сустав были признаки повреждения правого плечевого сустава, имеющиеся симптомы были получены в результате травмы в декабре 2008 г., течение травмы осложнилось присоединением локального воспаления с переходом в кальцифицирующий тенденит вращающей манжеты правого плеча, полученная травма в декабре 2008 г. не исключает образование кальцификатов через 2 месяца, диагностированных на рентограмме 13.02.2009.
Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста заведующий отделением травматологии МЛПМУ «ГБСМП» В.П., полностью подтвердил сделанные им 02.02.2010 выводы относительно давности образования травмы Нагина К.А., и пояснил, что диагноз Нагина К.А. был поставлен им на основании клинических данных в виде жалобы больного на боли в правом плечевом суставе, его резкой болезненности при пальпации, в отведении его не более 30 градусов, а также на основании рентгеновских снимков правого плеча. После прохождения лечения в период с 16.04.2009 по 24.04.2009 у истца наблюдалось значительное улучшение функционирования вращающей манжеты правого плеча. Кроме того, разъяснил суду, что диагноз «застарелый неполный разрыв вращающейся манжеты правого плеча», означает, что давность травмы имеет место более 1 месяца, соответственно может быть два месяца, три месяца и т.д. Считает, что если имеющиеся у Нагина К.А. симптомы (отек мягких тканей, стойкий характер болей, нарушение функции конечности) имели место в результате ранее образовавшегося до получения травмы заболевания, то он бы обращался за лечением заболевания, но поскольку таких обращений не было поставленный ему диагноз связывает непосредственно с травмой, полученной в декабре 2008 года. Диагностированный истцу «посттравматический остеоартроз правого плечевого сустава» как повреждение хрящевой ткани сустава в данном случае мог образоваться только в связи с полученной Нагиным К.А. травмой, о чем свидетельствуют симптомы, имеющиеся у истца, а также достигнутым стойким положительным эффектом пройденного в апреле 2009 г. истцом лечения, в противном случае эффект от данного лечения имел бы временный характер. Застарелый неполный разрыв вращающейся манжеты правого плеча истца связан с нарушением мышечного аппарата правого плеча истца.
Оснований не доверять показаниям данного специалиста у суда никаких нет, поскольку он обладает специальными познания в области травматологии, имеет большой опыт работы в этой сфере медицинской науки, непосредственно производил осмотр Нагина К.А. и изучал всю представленную им медицинскую документацию, в том числе ту, которую истец передавал ответчику.
Таким образом, в суде специалист подтвердил доводы ответчика в той части, что для образования остеофитов и кальцификатов в суставах требуются месяцы и даже годы, но при всем при этом специалист полностью опроверг версию ответчика о том, что развитие болезни истца не может быть следствием случая, имевшего место в декабре 2008 года.
Однако, поскольку и ответчиком и допрошенным в суде специалистом указывается на возможность образования остеофитов и кальцификатов в суставах в течении как месяца, так и более вплоть до нескольких лет, то соответственно никоим образом нельзя исключить минимальный срок возникновения таких последствий, то есть в течении месяца. Впервые называемые ответчиком последствия были обнаружены у истца врачами в феврале 2009 года, следовательно их образование в результате травмы в декабре 2008 года не исключается.
В тоже время, как видно из отзыва представителя ответчика и писем ответчика на имя истца, доводы ООО «СК «РГС-Жизнь» сводятся лишь к предположению о том, что травма плечевого сустава в декабре 2008 года могла стать лишь причиной обострения заболевания, имевшего место у истца ранее, однако в нарушении положений ст. 56 ГПК РФ ответчиком не приведено каких-либо доказательств, подтверждающих свои предположения и опровергающих обстоятельства, установленные судом совокупностью вышеприведенных доказательств.
На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что в период действия рассматриваемого договора страхования застрахованному лицу Нагину К.А. в результате несчастного случая было причинено повреждение правого плечевого сустава, в результате которого в последующем у истца развилось заболевание в виде кальцифицирующего тенденита вращающей манжеты правого плеча, следовательно в соответствии с дополнительными условиями договора страхования у страховщика – ООО «СК «РГС-Жизнь» не было оснований для отказа Нагину К.А. в страховом возмещении.
Определяя размер страхового возмещения, суд приходит к следующему.
Как уже было установлено, страховыми случаями по дополнительным условиям рассматриваемого договора страхования являются, в том числе, телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования.
Из п. 3 ст. 3 Закона РФ от 27.11.1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» следует, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с ГК РФ и данным Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.
В соответствии с ч. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Пункт 2 данной статьи предусматривает, что условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
Из представленного истцом полиса от 04.07.2007 видно, что к полису страхования имеется Приложение № 1 в виде программы «Росгосстрах жизнь престиж программа «Семья», которую истец получил.
Названное Приложение было представлено ответчиком. По условиям данной программы при наступлении страхового случая по риску «Телесные повреждения Застрахованного» страховая выплата производится в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат.
Такая таблица была представлена суду истцом, согласно п. «а» ст. 42 которой страховая выплата при наступлении в частности частичного разрыва, либо разрыва одной мышцы составляет 5% от страховой суммы (1.000.000 рублей), то есть 50.000 рублей.
В результате повреждения Нагиным К.А. в декабре 2008 года правого плечевого сустава, как уже установлено судом, произошел неполный разрыв вращающейся манжеты правого плеча (манжета, как пояснил специалист В.П., это одна из мышц плеча), а в последующем развилось заболевание в виде кальцифицирующего тенденита.
Следовательно, размер страховой выплаты в данном случае в связи с полученной истцом травмой 21.12.2008, как наступивший страховой случай, равен 50.000 рублей. При этом размер страховой выплаты ответчиком не оспаривался.
Согласно п. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.
С учетом изложенного требования закона, принимая во внимание, что согласно чек-ордеру № 0176 от 10.12.2010 при подаче иска Нагиным К.А. была оплачена государственная пошлина в размере 1700 рублей, исковые требования которого удовлетворены в полном объеме, суд считает необходимым взыскать с ответчика ООО СК «РГС-жизнь» в пользу Нагина К.А. уплаченную последним при подаче иска государственную пошлину в сумме 1700 рублей.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд
решил:
Иск Нагина К.А. удовлетворить полностью.
Взыскать с ООО СК «РГС-жизнь» в пользу Нагина К.А. сумму страхового возмещения в размере 50.000 рублей, судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 1.700 рублей.
Решение может быть обжаловано в Томский областной суд в течение 10 дней со дня принятия судом решения в окончательной форме путем подачи кассационной жалобы через Октябрьский районный суд г. Томска.
Судья Ю.В. Кулинченко