1 – 1/2011
П Р И Г О В О Р
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
г.Белгород 11 января 2011 года
Октябрьский районный суд г.Белгорода составе:
председательствующего судьи Семина В.Ю.,
при секретаре Кузьминой Е.С., с участием:
государственного обвинителя - помощника прокурора г.Белгорода Хоботкиной О.Е.,
подсудимого Гагина С.А.,
его защитника - адвоката Годуева С.И., предоставившего удостоверение №76 и ордер №023884,
а так же потерпевшей К.,
представителя потерпевшей – адвоката Коптева В.В., предоставившего удостоверение №491 и ордер №010588,
рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке уголовное дело по обвинению Гагина Сергея Александровича, работающего врачом-онкологом, не судимого,
в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,
у с т а н о в и л :
Гагин С.А. причинил смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, в г.Белгороде при следующих обстоятельствах.
Приказом главного врача Гагин С.А. принят на должность врача-онколога Учреждения. В соответствии с должностной инструкцией врача-онколога, наряду с другими, в обязанности Гагина С.А. входило: обеспечение надлежащего уровня обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники; представление заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составление предоперационного эпикриза, участие в проведении оперативных вмешательств; в течение рабочего дня обеспечение экстренного оказания хирургической помощи больным.
Кроме этого, согласно должностной инструкции, Гагин С.А. нес ответственность за четкое и своевременное выполнение обязанностей, предусмотренных указанной инструкцией. При этом Гагин С.А. имел соответствующее образование и квалификацию по специальности оториноларингология для проведения операции – нижняя трахеостомия, ларингофиссура, правосторонняя хордэктомия по поводу рака гортани.
Также в силу возложенных на Гагина С.А. профессиональных обязанностей, установленных должностной инструкцией врача-онколога, он осуществлял прием пациентов, консультировал больных в стационарах онкологического диспансера, проводил операции на ЛОР-органах при онкопатологиях.
18.05.2009 года в торакальное отделение ОГУЗ поступил гражданин В.И. для планового лечения с диагнозом «папилломатоз правой голосовой связки», его лечащим врачом являлся Гагин С.А.
21.05.2009 года в 9 часов 40 минут В.И. в ОГУЗ, в соответствии с медицинскими показаниями - папилломатоз гортани и подозрение на рак гортани, начато проведение плановой хирургической операции: нижняя трахеостомия, ларингофиссура, правосторонняя хордэктомия.
Оперирующим врачом при проведении В.И. указанной операции являлся Гагин С.А.
Во время проведения хирургических манипуляций на трахее В.И. - нижней трахеостомии, Гагин С.А. применял медицинские инструменты, в том числе скальпель и ножницы. При этом, не имея умысла на лишение жизни В.И., проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности причинения ему смерти в результате своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности он должен был и мог предвидеть наступление неблагоприятных последствий, при проведении указанной медицинской манипуляции, а именно не обеспечения надлежащего уровня лечения В.И. и оказания ему хирургической помощи, Гагин повредил используемыми в ходе операции медицинскими инструментами мембранозную стенку трахеи, и, в дальнейшем не диагностировав образовавшийся дефект трахеи В.И., продолжая проявлять преступную небрежность, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, продолжил проведение операции и дважды произвел паратрахеальное введение эндотрахеальной трубки, которая применяется для обеспечения искусственной вентиляции легких больного. При введении эндотрахеальной трубки ее дистальный конец, проникнув через тонкую, лишенную хрящевых колец стенку трахеи, поврежденную в ходе операции, был продвинут Гагиным через дефект в средостенное пространство между трахеей и пищеводом.
В результате преступных действий Гагина, В.И. была причинена травма в виде проникающего повреждения мембранозной стенки трахеи, причинившая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, и образовавшаяся в результате травматического воздействия медицинских инструментов, каковыми могли быть используемые в ходе операции скальпель или ножницы.
Смерть В.И. наступила 21.05.2009 года в 10 часов 40 минут в ОГУЗ, в результате интероперационного повреждения мембранозной стенки трахеи в сочетании с паратрахеальным введением эндотрахеальной трубки, что привело к механической асфиксии.
Действия Гагина, проводившего операцию, повлекли за собой вышеуказанный комплекс осложнений и находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью В.И.
В судебном заседании подсудимый Гагин С.А. факт причинение смерти по неосторожности В.И. не признал и пояснил, что им В.И. был поставлен диагноз: папилломатоз гортани. 21 мая 2009 года проводилась плановая операция по удалению опухоли. В ходе операции произошел небольшой разрыв мембранозной части трахеи, который самопроизвольно увеличился, в результате этого воздух стал поступать в средостение и усиливал давление на легкие извне, в результате чего легкие не могли выполнять дыхательную функцию, что могло явиться причиной смерти. Диагностика разрыва в дыхательных путях была своевременной, уточнить место разрыва эндоскопом не представилось возможным. Утверждает, что воздействий на мембранозную стенку трахеи медицинскими инструментами, используемыми им в ходе операции (скальпель или ножницы), он не производил. Считает, что небольшой разрыв мембранозной части трахеи возник после повторной интубации при раздувании манжетки, был меньше, чем ширина манжетки и поэтому сразу не давал внешних проявлений, так как был полностью прикрыт манжетой. Во время операции на гортани разрыв самопроизвольно увеличился до 5 см, тогда как ширина манжеты 3,5 см. Воздух стал поступать не только в легкие, но также в область средостения и стравливаться через трахеостому.
Вина Гагина С.А. в совершении инкриминируемого преступления подтверждается показаниями потерпевшей К., эксперта Ширяевой Н.В., свидетелей, заключением экспертиз и другими исследованными в судебном заседании доказательствами.
Потерпевшая К. пояснила, что В.И. являлся ее мужем. В феврале 2009 года у него осип голос, он прошел обследование в онкологическом диспансере г.Москвы, где ему поставили диагноз: образование опухоли гортани, и предложили сделать платную операцию по удалению данной опухоли. В связи с финансовыми трудностями муж решил обратиться в больницу по месту жительства. В апреле 2009 года в больнице по месту жительства в г.Бирюч ему выписали направление в ОГУЗ, где его осмотрел врач Гагин и сказал, что необходима операция.
Ее муж прибыл в больницу для проведения операции 14.05.2009 года, врач Гагин предложил ему приехать в понедельник 18.05.2009 года, пояснив, что у него возьмут все анализы и подготовят к операции, а 21.05.2009 года он его прооперирует. 21.05.2009 года в 09 часов ей позвонил муж и сказал, что сейчас идет на операцию. В 11 часов она позвонила в больницу, но ей ответили, что операция еще не завершена и доктор находится в операционной. В 12 часов в больницу позвонила ее племянница Х., но ей также ответили, что операция еще не завершена. Племянница позвонила в больницу в 12 часов 45 минут, к телефону пригласили врача Гагина, который сообщил ей, что В.И. умер во время операции, вероятно из-за разрыва аорты, и предложил ей перезвонить через пол часа для уточнения причины смерти. Через пол часа Гагин сказал Х., что причиной смерти В.И. явилась сердечно-сосудистая недостаточность, а тело они могут забрать в морге. В этот же день после 14 часов ее родственникам в морге сказали, что причиной смерти В.И. стало повреждение трахеи при проведении операции, так как воздух не поступал в легкие, а поступал в живот и под кожу. В результате этого развилась эмфизема легких, и также было сказано, что опухоль присутствовала на гортани и была удалена, и что метастазов не было. Поддерживает исковые требования на сумму 2 000 000 рублей в счет компенсации морального вреда, и 27000 рублей в счет возмещения материального ущерба, потраченные на установку памятника.
Эксперт Ширяева Н.В. - заведующая отделением государственной судебно-медицинской экспертизы России показала, что при проведении повторной комиссионной экспертизы по факту смерти В.И. судебно-медицинскими экспертами были изучены предвходящие заболевания в самой трахее В.И.. Никаких острых, хронических заболеваний в трахее обнаружено не было. Также на исследование были предоставлены фотографии патологоанатомического исследования. Эксперты пришли к мнению, что на трахее был не разрыв, а разрез. Для разрывов характерна совершено другая картина и совершенно другие кровоизлияния. При разрыве мембранозной части трахеи должны были быть неровные края, должно было быть кровоизлияние, а в данном случае был именно линейный разрез, который был нанесен оперирующим врачом больному В.И. еще вначале проведения операции, и данный разрез был сделан скальпелем или хирургическими ножницами. Данное повреждение на мембранозной части трахеи не могло образоваться в результате введения интубационной трубки или раздутия манжетки. Эксперты считают, что было переразгибание шеи, больной В.И. был неправильно уложен на операционный стол, а потом врачом был сделан скальпелем или ножницами разрез на мембранозной части трахеи. Считает, что скальпель был продвинут врачом дальше, чем это требовалось, и дотронулся до мембранозной части трахеи, после чего еще была введена интубационная трубка, которая попала в средостение, в результате чего воздух не попадал в легкие, при исследовании было видно, что легкие сильно сжаты, и смерть В.И. наступила из-за асфиксии. Убеждена, что больной не дышал с самых первых минут операции, диафрагма судорожно сокращалась, пытаясь нагнетать воздух в легкие, в результате чего произошли разрывы альвеол. Вторая интубация была сделана успешно, поэтому эндоскопист не обнаружил повреждения трахеи, но при первой интубации трубка попала в средостение. Утверждает, что операцию проводили уже на трупе.
С. пояснил, что присутствовал 21.05.2009 года при проведении операции В.И. в качестве врача-ассистента, оперирующим врачом был Гагин С.А., анестезиологом – Н., а также присутствовали две медицинские сестры. В ходе операции проводилась повторная интубация. При удалении опухолевой ткани больному стало хуже, больной стал синеть, его кровь стала темнеть, то есть все стало указывать на признаки дыхательной недостаточности. Гагин сразу же стал предпринимать реанимационные меры, он в реанимационных мерах участие не принимал. Одновременно был приглашен врач - эндоскопист для осмотра трахеи. Все меры реанимационного характера были выполнены, но желаемого результата не дали, и была констатирована смерть В.И..
Н. рассказал, что участвовал в проведении операции В.И. в качестве анестезиолога. Изначально В.И. под местной анестезией была выполнена трахеостомия. Участия в трахеостомии он не принимал в соответствии с планом операции. После трахеостомии подключается аппарат ИВЛ, больной находится под общим наркозом. Гагин приступил к операции, что именно Гагин делал хирургическими инструментами, он не видел, поскольку операционный разрез очень маленький и только хирург находится над ним. Гагин ввел интубационную трубку, по которой подается воздушно-кислородная смесь для обеспечения дыхания, после введения интубационной трубки больной подключается к аппарату искусственного дыхания. На аппарате искусственного дыхания имеется манометр, который показывает уровень давления. После интубации у В.И. было отмечено снижение давления в дыхательных путях, чаще всего это бывает из-за того, что в интубационную трубку попадает слизь или кровь. После этого Гагиным была произведена переинтубация и введена новая трубка. Давление в дыхательных путях нормализовалось, и он сообщил Гагину, что можно продолжать операцию. Старую интубационную трубку он не проверял, Гагин сам визуально убедился в том, что единственная причина – это слизь, мокрота. Гагин удалил часть опухоли для последующего исследования. Почти сразу после удаления пораженного участка у больного стало увеличиваться давление в дыхательных путях, артериальное давление падало, началась подкожная эмфизема шеи, лица. Был приглашен эндоскопист для осмотра трахеи, стали предприниматься реанимирующие меры, наружный массаж сердца, введение препаратов, стимулирующих работу сердца, электродифибрилляция сердца. Но все реанимационные меры желаемого результата не дали, и была констатирована смерть В.И. Он присутствовал при патологоанатомическом вскрытии трупа В.И.., при котором было обнаружено повреждение мембранозной части трахеи, размером примерно 5-7см. с неровными краями. Дефект был продольный. Считает, что это был разрыв. Операция, проводимая В.И., считается несложной. За 15 лет его работы случаев смерти при аналогичных операциях не было.
Допрошенный в ходе предварительного следствия Н. показал, что он присутствовал при патологоанатомическом вскрытии трупа В.И., при котором было установлено механическое повреждение мембранозной части трахеи (т.1, л.д. 96-98).
Б. - операционная медицинская сестра рассказала, что при проведении операции В.И. в ее обязанности входила подготовка операционного материала, подача инструментов и перевязочных материалов оперирующему врачу Гагину, также она следила за стерильностью при проведении операции. Сначала в ходе операции была проведена трахеостомия, после чего вставлена интубационная трубка, далее проведено отсечение опухоли. А потом у больного остановилось дыхание, и он умер. Так как она стояла около инструментов, которые находились у ног больного, то разрез на гортани ей не было видно, она только подавала по просьбе врача хирургические инструменты. Гагину она подавала скальпель, потом ножницы с тупыми концами, пинцет, кусачки, электронож.
Свидетель Ф. - медсестра-анестезистка пояснила, что входила в состав медицинского персонала при проведении операции В.И.. Оперирующий врач Гагин произвел трехеостомию под местной анестезией, затем в полость трахеи была введена интубационная трубка, по которой подается воздушно-кислородная смесь для обеспечения дыхания, так как операция проводится под общим наркозом. После этого она ввела воздух в манжетку. Объем воздуха примерно 6-8 куб.см. (объемы воздуха регламентируются врачом-анестезиологом), раздула манжетку при помощи шприца. Также в ее обязанности при проведении операции входило: измерение артериального давления, введение препарата для наркоза, подсоединение больного к аппарату искусственной вентиляции легких. В ходе проведения операции состояние больного стало ухудшаться, и врачом были проведены реанимационные мероприятия, но эти меры желаемого результата не дали и была констатирована смерть. Не помнит, проводилась ли в ходе операции больному повторная интубация.
Допрошенная в ходе предварительного следствия Ф., показала, что Гагиным была произведена переинтубация и введена новая трубка (т.1, л.д.99-101).
Ч. – врач-эндоскопист показала, что в проведении операции В.И. она участия не принимала. 21 мая 2010 года находилась на работе. Утром ей позвонили и просили прийти в операционную, где проводили операцию В.И.. Она должна была освободить дыхательные пути, это часто бывает при проведении таких операций. Бронхоскоп был введен через интубационную трубку в трахею и бронхи. Она оценила состояние слизистых путей, определила, что ничего не мешает искусственной вентиляции легких. Ниже конца трубки повреждений она не видела. Перед ней открылись бронхи, следовательно интубационная трубка не находилась в области средостения. Когда трубка в трахее, осмотреть саму трахею невозможно, так как материал трубки непрозрачный. Препятствий для поступления воздуха не было. Она исключила причину – слизь, мокроту. После того, как она провела бронхоскопию, повторных интубаций не было. Сразу после осмотра она ушла из операционной, где находился больной В.И., так как в другой операционной ее также ждал больной.
Л. – врач-паталогоанатом пояснил, что проводил исследование трупа В.И., смерть которого наступила во время проведения операции в Белгородском областном онкологическом диспансере. В ходе патологоанатомического исследования трупа В.И. были обнаружены телесные повреждения: - на передней поверхности шеи вертикальный разрез кожи и мягких тканей длиной около 12см., который образовался во время операционного доступа - скальпелем к гортани и верхней трети трахеи; - между 2 и 3 полукольцами трахеи разрез, в который введена интубационная трубка диаметром 1 см., разрез образовался вследствие хирургической манипуляции для введения интубационной трубки в просвет трахеи; - дефект слизистой правой половины гортани, который образовался вследствие хирургического удаления опухоли; - со стороны задней, лишенной хрящей, мембранозной части трахеи в 5 см ниже пластинки перстевидного хряща линейный дефект – участок разрыва мембранозной части трахеи с ровными краями. Установить, чем повреждено – невозможно. Разрыв не от вмешательства извне хирургическим инструментом. При трахеостомии разрез производился поперек скальпелем, потом тупоконечными ножницами рассекалось кольцо и вводилась трубка. Если бы повреждение мембранозной стенки трахеи было от скальпеля, то дефект был бы поперечный, а здесь – продольный. Он видел этот дефект и не может по характеру раны утверждать, что это разрез. К моменту проведения исследования трупа В.И. интубационная трубка с раздутой манжеткой находилась в просвете трахеи. Из литературы ему известны случаи, что разрыв может образоваться и от манжетки. Во время вскрытия дефектов трахеи, истончений замечено не было. У него нет возможности установить какую-то генетическую слабость стенки трахеи.
Н. – врач-патологоанатом рассказал, что присутствовал при патологоанатомическом исследовании трупа В.И.. Считает, что во время операции произошел разрыв мембранозной части трахеи, с последующим пневмотораксом. Причину разрыва установить было невозможно. Разрыв произошел через 5 минут после повторной интубации во время, когда доктор производил удаление опухоли. В это время доктор не мог нанести повреждение. На расстоянии примерно 5 см от трахеостомического отверстия начинался разрыв мембранозной части трахеи в области манжетки. Повреждений на мембранозной стенке трахеи непосредственно под трахеостомическим отверстием в верхней стенке – не было. Скальпелем или хирургическими ножницами при трахеостомии нанести такое повреждение невозможно. Согласно медицинской документации, энфизема появилась через 5 минут после повторной интубации. Эмфизема уточняет время, когда произошел разрыв. Когда меняли трубку, разрыва не было, потому что не было эмфиземы. Опухолевый процесс гортани, имевшийся у В.И., мог сказаться на нарушении кровоснабжения мембранозной части его трахеи, что в свою очередь могло привести к снижению прочности стенки мембранозной части трахеи. Опухоль удалили вместе с сосудами, которые сдавливали опухоль, поэтому не представилось возможным исследовать эти сосуды. Во время вскрытия дефектов, истончений в трахее замечено не было. За время его практики он встречал три случая разрыва трахеи при интубациях.
Допрошенный в ходе предварительного следствия Н. показывал, что, по его мнению, разрыв трахеи образовался в тот момент, когда врач, проводивший операцию, вводя интубационную трубку в трахею, почувствовал какое-то сопротивление и стал дальше проталкивать ее в область трахеи, интубационная трубка уперлась в мембранозную часть трахеи, а при надавливании на трубку повредила ее и конец трубки вышел за пределы трахеи, в результате чего произошел разрыв, затем, когда была раздута манжетка разрыв мембранозной части трахеи увеличился и воздух, подаваемый аппаратом искусственного дыхания, стал распространяться в межуточную жировую клетчатку шеи, лица, грудной клетки и плевральной полости. Таким образом был нарушен дыхательный процесс. Если трахея не повреждена, то при раздувании манжетки не может быть таких повреждений мембранозной части трахеи, которые были обнаружены у В.И. (т.1, л.д.108-110).
П. - заведующий торакальным отделением ОГУЗ пояснил, что в его практике при проведении операции по удалению правого легкого для поступления воздуха в организм была проведена интубация путем введения интубационной трубки с манжеткой через рот больной в трахею. В ходе операции была вскрыта грудная полость больной, и удалено легкое. Обратили внимание, что в клетчатку средостения поступает воздух, что могло свидетельствовать о разрыве мембранозной части трахеи. Ни скальпелем, ни ножницами с трахеей они не работали. На операции Гагина он не присутствовал, но работает с ним много лет, знает его как хорошего специалиста.
В. – врач-хирург ОГУЗ дал показания, практически полностью согласующиеся с показаниями свидетеля П., описывая случай самопроизвольного разрыва трахеи при проведении операции по удалению легкого. Дополнительно пояснил, что при проведении операции в их случае, интубационную трубку вводил врач-анестезиолог.
С. - заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии факультета постдипломного образования Курского государственного медицинского университета подтвердил, что при интубациях случаются осложнения, в том числе и из-за разрыва трахеи, но данный вид патологии встречается довольно редко, в количестве 6-8 на 10000 операций. Причины разрыва трахеи окончательно не изучены, считает, что в основе разрывов, вероятнее всего, лежат индивидуальные анатомические особенности строения трахеи у конкретного больного. Полагает, что при ширине трахеи 2 см, с учетом того, что повреждение задней мембранозной части трахеи было расположено на 4 см ниже разреза верхней стенки трахеи, то врач должен был ввести хирургический инструмент минимум на 4,5 см. Поэтому считает, что Гагин С.А., при проведении операции больному В.И. в описанных выше условиях, скальпелем либо хирургическими ножницами причинить повреждение задней мембранозной части трахеи не мог.
Д. - заведующий кафедрой анатомии и гистологии, заведующий отделением онко-морфологии ОГУЗ показал, что вероятность осложнений при интубации трахеи предусмотрена существующими в анестезиологической литературе общепринятыми классификациями, а также международной классификацией. Природа разрывов в значительном числе случаев остается неизвестной. Существует общепризнанная категория спонтанных, то есть без внешних воздействий, разрывов. Ему приходилось исследовать материал в случае спонтанного разрыва трахеи, произошедшей во время открытой операции по удалению легкого, которую проводил, П. Считает, что категорично определить природу повреждения только по снимку, которому свойственны естественные дефекты фотосъемки и воспроизведения изображения, нельзя. Необходимо более тщательное исследование, в том числе микроскопическое, гистологическое из краев дефекта. По фотографиям он не стал бы проводить экспертизу. В протоколе патологоанатомического исследования констатировано незначительное геморрагическое пропитывание тканей средостения. Обилие кровеносных сосудов и рыхлая структура клетчатки предрасполагают к развитию обширных кровоизлияний при механических повреждениях тканей средостения. Т.е. если бы трубка попала в область средостения, были бы видимые проявления. Однако этого здесь нет. При разрыве и разрезе кровоизлияния идентичны, и выглядят одинаково.
Вина Гагина в совершении им преступления также подтверждается следующими материалами уголовного дела:
Заключением комиссии Белгородской областной клинической больницы, согласно которому 18.05.2009 года больной В.И. поступил в торакальное отделение ОГУЗ для планового лечения по поводу папилломы гортани. При поступлении предъявлял жалобы на осиплость голоса, чувство инородного тела в горле. При осмотре обнаружилось, что в гортани образовалась опухоль, занимающая всю правую истинную голосовую складку, диаметром 2 см. В плановом порядке в 9 часов 40 минут 21.05.2009 года была начата операция: нижняя трахеостомия, ларингофиссура, правосторонняя хордэктомия. Произведена нижняя трахеостомия, через трахеостому в просвет трахеи введена интубационная трубка, раздута манжетка. Врачом анестезиологом отмечен рост сопротивления в дыхательных путях, снижение сатурации, через 5 минут после интубации возникли явления подкожной эфиземы. Произведена переинтубация. Затем зафиксировано резкое падение артериального давления, снижение сатурации. Начаты реанимационные мероприятия, а именно: непрямой массаж сердца, в центральную вену введены препараты: адреналин, атропин и др. Комплекс реанимационных мероприятий повторен 4 раза, но без эффекта. В 10 часов 40 минут констатирована смерть. Непосредственной причиной смерти больного В.И. явилось травматическое повреждение трахеи (т.1, л.д. 31-34).
По акту проверки оказания медицинской помощи от 24.06.2009 года непосредственной причиной смерти больного В.И. явилось травматическое повреждение трахеи. Нарушения при оказании медицинской помощи В.И., допущены Гагиным С.А. (т.1, л.д. 35-39).
Согласно заключению эксперта №205/09 от 25.11.2009 года смерть В.И. наступила от острой дыхательной недостаточности в результате механической обтурационной асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей интубационной трубкой во время операции «Нижняя трахеостомия, ларингофиссура, правосторонняя хордэктомия», проведенной 21.05.2009г. в сочетании с острой кислородной недостаточностью вследствие интраоперационного повреждения мембранозной части трахеи и нахождения интубационной трубки вне дыхательных путей. При паталогоанатомическом исследовании трупа В.И. был обнаружен линейный дефект мембранозной части трахеи длиной 5 см, с расхождением краев на 1 см, проникающий в клетчатку средостения, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, расположенный на 5 см ниже перстевидного хряща. Причинами линейного повреждения мембранозной части трахеи, проникающего в клетчатку средостения, могли быть: - разрыв трахеи во время интубации и переинтубации (проведения интубационной трубки в трахею); - разрыв трахеи при перераздувании манжетки; - резанное повреждение трахеи при медицинских манипуляциях твердым предметом, обладающих режущими свойствами (скальпель, ножницы); - комбинация вышеперечисленных причин, то есть двухмоментное образование дефекта. В оказании медицинской помощи В.И. был выявлен дефект, а именно – повреждение мембраножной части трахеи, проникающее в клетчатку средостения, причиненное в процессе операции «Нижняя трахеостомия, ларингофиссура, правостороння хордэктомия» 21.05.2009 года с 9 часов 40 минут до 10 часов. Указанное повреждение повлекло за собой введение воздушно-кислородной смеси через интубационную трубку в клетчатку органов средостения с развитием механической обтурационной асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей интубационной трубкой в сочетании с острой кислородной недостаточностью, что явилось причиной смерти В.И.. Таким образом, интероперационное повреждение мембранозной части трахеи, сообщающееся с клетчаткой средостения, через комплекс осложнений привело к наступлению смерти В.И. и находится с ней в прямой причинной связи (т.1, л.д. 124-136).
В соответствии с заключением эксперта №06/10 от 01.03.2010 года, причиной смерти В.И. послужило интроперационное повреждение мембранозной стенки трахеи, которое в сочетании с паратрахеальным введением эндотрахеальной трубки привело к механической асфиксии. При патологоанатомическом исследовании трупа В.И. было обнаружено линейное повреждение мембранозной части трахеи длиной 5 см, с расхождением краев на 1 см. Описанное повреждение образовалось прижизненно во время хирургических манипуляций на трахее, и не было следствием какого-либо заболевания. Травма в виде проникающего повреждения мембранозной части трахеи квалифицируется как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. В.И. 21.05.2009 года была произведена операция: нижняя трахеостомия, ларингофиссура, правосторонняя хордэктомия, выполненная на трахее, для которой имелись медицинские показания - папилломатоз гортани, подозрение на рак гортани. В ходе вышеуказанной операции была повреждена задняя стенка трахеи. В условиях значительного разгибания шеи дистальный конец эндотрахиальной трубки, проникнув через тонкую, лишенную хрящевых колец стенку трахеи, поврежденную интроперационно, был продвинут через дефект в средостенное пространство между трахеей и пищеводом. Причиной повреждения мембранозной части трахеи В.И. явилось травмирующее воздействие предмета, обладающего режущими свойствами при нижней трахеостомии. Это повреждение механическое, так как в стенке трахеи при детальном гистологическом исследовании патологии (каких-либо заболеваний) не обнаружено. Даже при условии, что трахеостомическое отверстие находилось значительно выше мембранозной части трахеи, механическое повреждение могло образоваться в результате медицинских манипуляций режущей частью скальпеля или ножниц.
Выявленные морфологические особенности повреждения трахеи у В.И. свидетельствуют о том, что оно было нанесено предметом, обладающим режущими свойствами, что исключает возможность их причинения твердым тупым предметом, в том числе эндотрахеальной трубкой. Результатом неправильного положения эндотрахеальной трубки, которая перекрывала дыхательные пути, явилась острая дыхательная недостаточность. Повреждение мембранозной части трахеи у В.И. в результате давления манжетки интубационной трубки на стенку трахеи образоваться не могло, даже при условии, что в манжетку был введен объем воздушно-кислородной смеси 6 мл кубических, учитывая размер трахеи взрослого мужчины и примененной интубационной трубки, при условии введения указанного объема воздушно-кислородной смеси, не могла оказать критического давления на стенки трахеи. Врачебная ошибка допущена хирургом во время оперции, проводившейся В.И. планово и закончившаяся интроперационной смертью. Последующее введение эндотрахеальной трубки в средостение повлекло за собой целый комплекс смертельных осложнений и находится с ним в прямой причинно-следственной связи. Непосредственная причина смерти В.И.– острая дыхательная недостаточность, дефекты оказания медицинской помощи лишили Коровина шанса на благоприятный исход, который напрямую зависел от своевременной диагностики повреждения трахеи (т.1, л.д. 149-163).
Протоколом осмотра предметов от 21.12.2009 года, согласно которому была осмотрена эндотрахеальная (интубационная) трубка, аналогичная той, которая использовалась при операции В.И. зафиксированы ее индивидуальные особенности, образец указанной трубки был изъят (т.2, л.д. 35-41).
Протоколом выемки от 03.08.2009 года были изъяты медицинская карта стационарного больного и индивидуальная карта амбулаторного больного В.И. (т.2, л.д.2-4).
По протоколу выемки был изъят протокол патологоанатомического исследования трупа В.И. (т.2, л.д. 44-69), согласно которому установлен факт смерти В.И., причина его смерти в виде осложнений при проведении оперативного вмешательства, а также имевшиеся у В.И. телесные повреждения, образовавшиеся в ходе хирургической операции (т.2, л.д. 28-30).
Протоколом выемки были изъяты скальпель и хирургические ножницы, которые были осмотрены и признаны вещественными доказательствами (т.2, л.д.182-190).
Приказом Гагин был принят на должность врача-онколога ОГУЗ, ознакомлен с правилами внутреннего трудового распорядка, должностной инструкцией, в соответствии с которой в его обязанности входило: - обеспечение надлежащего уровня обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями науки и техники; - представление заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составление предоперационного эпикриза, участие в проведении оперативных вмешательств; - в течение рабочего дня обеспечение экстренного оказания хирургической помощи больным (т.2, л.д. 75; т.3, л.д.45-46).
Проверив приведенные выше доказательства, представленные стороной обвинения, суд считает их относимыми, допустимыми и в своей совокупности достаточными для разрешения данного уголовного дела.
Перечисленные выше протоколы следственных действий составлены в соответствии с требованиями УПК РФ, уполномоченными на то лицами и надлежащим образом. Выводы экспертов обоснованы, сделаны лицами, обладающими необходимыми для этого специальными познаниями и соответствующей подготовкой.
Доводы подсудимого и защиты в части непризнания вины, а именно в том, что Гагин в ходе проведения операции медицинскими инструментам (скальпелем и ножницами) не мог нанести повреждение задней стенки трахеи, вовремя диагностировать данное повреждение трахеи не представлялось возможным, суд расценивает как способ защиты с целью избежание наказания.
Данные аргументы защита обосновывает показаниями:
- патологоанатома Л., производившего вскрытие трупа В.И., о том, что повреждение задней части трахеи у В.И. является разрывом. Однако Л. в судебном заседании утверждал, что видел повреждение трахеи и не может по характеру раны установить, от чего именно образовался данный дефект;
- начальника ОГУЗ Н., утверждающего, что присутствовал при вскрытии трупа В.И.. Считает, что во время операции произошел разрыв трахеи с последующим пневмотораксом. Причину разрыва установить невозможно. Разрыв произошел через 5 минут после повторной интубации, когда доктор производил удаление опухоли и не мог нанести повреждение трахеи. Показания же Н., данные им в ходе предварительного следствия, а именно, что разрыв трахеи, по его мнению, образовался в тот момент, когда врач, проводивший операцию, вводя интубационную трубку в трахею, почувствовал какое-то сопротивление, стал дальше проталкивать ее, интубационная трубка уперлась в мембранозную часть трахеи и повредила ее, затем, когда была раздута манжетка, разрыв увеличился и воздух, подаваемый аппаратом искусственного дыхания, стал распространяться в жировую клетчатку шеи, лица, грудной клетки и плевральной полости. Таким образом, был нарушен дыхательный процесс. Если трахея не повреждена, то при раздувании манжетки не может быть таких повреждений мембранозной части трахеи, которые были обнаружены у В.И. (т.1, л.д.108-110). Следовательно, показания Н. в судебном заседании и в ходе предварительного следствия неоднозначны и противоречат друг другу. Н. не присутствовал при операции, и определить с точностью до минуты, на каком этапе операции и как именно образовался дефект, по мнению суда, не мог;
- врача-анестезиолога Н., присутствовавшего при вскрытии, о том, что края дефекта имеют неровную структуру. По мнению суда Н., являясь врачом-анестезиологом, присутствуя при вскрытии, не может точно определить характер данного повреждения трахеи;
- показаниями подсудимого Гагина, ассистирующего врача С, операционной сестры Б, анестезиолога Н., о том, что Гагин скальпелем сделал поперечный между хрящевыми кольцами трахеи разрез, а не продольный, использовал специальный медицинский прием, зажимая лезвие скальпеля пальцами на расстоянии 0,5 см, закругленными ножницами рассек второе хрящевое кольцо стенки трахеи. В судебном заседании анестезиолог Н. показал, что он не видел, что именно Гагин делал хирургическими инструментами, поскольку разрез очень маленький и только хирург находится над ним, а он стоял в стороне. Б. объяснила, что она стояла около инструментов, которые находились у ног больного, и разрез на гортани ей не было видно, она только подавала по просьбе врача хирургические инструменты. Исходя из вышеизложенного, суд приходит к выводу, что С., Б., и Н. подробности хирургических манипуляций, производимых Гагиным, не наблюдали, так как сам разрез маленький и над ним был склонен только оперирующий врач, а каждый из присутствовавших при операции бы занят выполнением собственных обязанностей;
- показаниями П. и А., которые неоднократно ассистировали Гагину при подобных операциях и подтвердили, что при трахеостомах Гагин всегда делает указанные хирургические манипуляции. Но ни П., ни А. именно на этой операции не присутствовали, поэтому они не могут утверждать, что именно произошло в данном конкретном случае и привело к летальному исходу;
- показаниями профессоров С. и Д., настаивавших на том, что по фотоснимкам нельзя определить природу дефекта – разрыв или разрез. Для этого нужно не только макроскопическое, но и микроскопическое исследование. Часть трахеи с дефектом эксперты не исследовали, Л. и Н. подтверждают, что данный фрагмент трахеи у них не изымался и экспертам не передавался, а также Д., которому были предъявлены фотоснимки дефекта мембранозной части трахеи, разъяснил, что данное повреждение имеет все признаки разрыва – фистончатость, неровность контуров, неровность поверхности. Но если С. и Д. утверждают, что по фотографии невозможно определить природу дефекта, то Д., говоря, что повреждение имеет все признаки разрыва, делая это заключение по фотографии, противоречит своим же показаниям;
- показаниями Гагина, Л., Н., С., П., А., С., Д. о том что Гагин физически не мог скальпелем или ножницами причинить повреждение задней мембранозной части трахеи, учитывая, что начало дефекта находилось ниже трахеостомического отверстия на 4 см, доказали невозможность с помощью математических расчетов. Приведенные математические расчеты о том, что Гагин не мог причинить повреждение трахеи, опровергаются показаниями эксперта Ш. о том, что при проведении повторной комиссионной экспертизы по факту смерти В.И. эксперты пришли к заключению, что на трахее был не разрыв, а разрез. Для разрывов характерна совершено другая картина и совершенно другие кровоизлияния. При разрыве мембранозной части трахеи должны были быть неровные края, должно было быть кровоизлияние, а в данном случае был именно линейный разрез, который был нанесен оперирующим врачом больному В.И. еще вначале проведения операции, и данный разрез был сделан скальпелем или хирургическими ножницами. Данное повреждение на мембранозной части трахеи не могло образоваться в результате введения интубационной трубки или раздутия манжетки. Эксперты считают, что было переразгибание шеи, больной В.И. был неправильно уложен на операционный стол, а потом врачом был сделан скальпелем или ножницами разрез на мембранозной части трахеи. Считает, что скальпель был продвинут врачом дальше, чем это нужно было, в результате чего он дотронулся до мембранозной части трахеи, а потом еще была введена интубационная трубка, которая попала в средостение, в результате чего воздух закачивался не в легкие, что даже при исследовании легкие были сильно сжаты, и смерть В.И. наступила из-за асфиксии и наверняка больной не дышал с самых первых минут операции, диафрагма судорожно сокращалась, пытаясь нагнетать воздух в легкие, в результате чего произошли разрывы альвеол. Вторая интубация была сделана успешно, поэтому эндоскопист не обнаружил повреждения трахеи, но при первой интубации трубка попала в средостение. Операция производилась уже на трупе.
Согласно выводам экспертизы (т.1, л.д. 162) резаное повреждение задней стенки трахеи возникло при проведении операции нижней трахеостомии 21.05.2009г. предметом, обладающим колюще-режущими свойствами (скальпель или бранши ножниц) в условиях переразгибания шеи оперирующим хирургом.
На основании изложенного действия Гагина С.А. суд квалифицирует по ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Гагин, при проведении медицинской операции, проявил преступную небрежность, он, не предвидя возможности причинения В.И. смерти в результате своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление неблагоприятных последствий, ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности при проведении медицинской манипуляции, а именно не обеспечил надлежащего уровня лечения В.И. и оказания ему хирургической помощи. Действия Гагина, проводившего операцию, повлекли за собой комплекс смертельных осложнений и находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью В.И..
При назначении наказания Гагину суд учитывает смягчающие наказание обстоятельства, данные о его личности.
Обстоятельств, отягчающих наказание, судом не установлено.
Обстоятельством, смягчающим наказание, суд признает наличие малолетних детей у виновного.
По месту жительства жалоб на Гагина не поступало (т.1 л.д. 185), по месту работы характеризуется положительно, у врача нарколога и психиатра на учете не состоит (т.1 л.д.230-231).
Учитывая конкретные обстоятельства дела, данные о личности подсудимого, характер и степень общественной опасности совершенного им преступления, наличие смягчающего наказание обстоятельства, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ.
Для применения ст.ст. 64, 73 УК РФ при назначении наказания подсудимому оснований не имеется.
Отбывание наказания Гагину суд назначает в соответствии со ст.58 ч.1 УК РФ в колонии-поселении, поскольку он совершил преступление по неосторожности.
Потерпевшей К. заявлены гражданские иски о взыскании с Гагина в счет компенсации морального вреда - 2000000 рублей и возмещении материального ущерба за установку памятника - 27000 рублей.
Исковые требования потерпевшей о компенсации причинённого преступлением морального вреда основаны на законе (глава 59 ГК РФ), потерпевшая понесла моральные страдания и мучения в связи со смертью близкого родственника, однако с учетом конкретных обстоятельств дела, имущественного и семейного положения Гагина, они подлежат удовлетворению, но в меньшем, чем заявлено размере, а именно в сумме 300000 (триста тысяч) рублей. Исковые требования о возмещении причинённого преступлением материального ущерба в сумме 27000 рублей, заявленные потерпевшей, нашли свое подтверждение в судебном заседании и поэтому подлежат удовлетворению в полном объеме.
На основании ст.81 УПК РФ вещественные доказательства: протокол паталогоанатомического исследования, фотографические снимки, карты стационарного и амбулаторного больного – хранить в материалах дела, эндотрахельную трубку, скальпель и хирургические ножницы уничтожить.
Процессуальных издержек по делу нет.
На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 302, 307, 308 и 309 УПК РФ, суд
ПРИГОВОРИЛ:
Признать Гагина Сергея Александровича виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, и назначить ему наказание по этой статье в виде лишения свободы сроком на 1 (один) год в колонии-поселении, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 1 (один) год.
Срок отбывания наказания Гагина С.А. исчислять со дня прибытия осужденного в колонию-поселение.
Исполнение приговора в части направления Гагина С.А. в колонию-поселение возложить на Управление федеральной службы исполнения наказаний по Белгородской области. Обязать Гагина С.А. по вступлению приговора в законную силу незамедлительно явиться в территориальный орган уголовно-исполнительной системы по адресу: г.Белгород, Белгородский проспект, дом 104-в кабинет 34 для получения предписания о направлении к месту отбывания наказания.
Меру пресечения Гагину С.А. до вступления приговора в законную силу оставить прежнюю – подписку о невыезде и надлежащем поведении.
Взыскать с Гагина С.А. в пользу К. в счет компенсации морального вреда 300000 (триста тысяч) рублей, в счет возмещения материального ущерба 27000 (двадцать семь тысяч) рублей.
Вещественные доказательства: протокол паталогоанатомического исследования, фотографические снимки, карты стационарного и амбулаторного больного – хранить в материалах дела, эндотрахельную трубку, скальпель и хирургические ножницы уничтожить.
Приговор может быть обжалован в кассационном порядке в Белгородский областной суд в течение 10 суток со дня провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей, в тот же срок со дня вручения копии приговора. В этот же срок осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении его жалобы или представления судом кассационной инстанции.
Судья подпись В.Ю. Сёмин
Копия верна_________________________ судья