Судья Лахмаёва С.Н. Дело №22-6510/10
К А С С А Ц И О Н Н О Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
г.Волгоград 08 ноября 2010 года
Судебная коллегия по уголовным делам Волгоградского областного суда в составе:
председательствующего: Сисаури С.М.
судей: Радченко Т.В. и Клыкова А.М.
рассмотрела в судебном заседании от 08 ноября 2010 года кассационную жалобу адвоката Оноприенко Н.В. (основную и дополнительную) на приговор Николаевского районного суда Волгоградской области от 13 сентября 2010 года, которым
Краснокутская Галина Николаевна, <данные изъяты>
осуждена по ч.2 ст.109 УК РФ к 2 годам лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 3 года с отбыванием наказания в колонии-поселении.
На основании ст.82 УК РФ реальное отбывание наказания отсрочено до достижения младшим ребенком осужденной Краснокутской Г.Н. четырнадцатилетнего возраста.
Заслушав доклад судьи Радченко Т.В., выслушав осужденную Краснокутскую Г.Н. и ее защитника - адвоката Оноприенко Н.В., поддержавших доводы кассационной жалобы и просивших об отмене приговора с направлением дела на новое рассмотрение, мнение потерпевшей ФИО6, возражавшей против удовлетворения кассационной жалобы и просившей приговор оставить без изменения, мнение прокурора Горбуновой И.В., полагавшей приговор оставить без изменения, кассационную жалобу защитника - без удовлетворения, судебная коллегия
у с т а н о в и л а:
Краснокутская Г.Н. признана виновной в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей.
Преступление совершено ею 03 декабря 2008 года в г.Николаевске Волгоградской области при обстоятельствах, указанных в приговоре.
В суде Краснокутская Г.Н. вину признала частично.
В кассационных жалобах (основной и дополнительной) адвокат Оноприенко Н.В. в защиту осужденной Краснокутской Г.Н. просит об отмене приговора ввиду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела, а также несправедливости назначенного наказания. По мнению защитника, суд не принял во внимание заключение судебно-медицинской экспертизы о том, что действия врача - педиатра ФИО12 по направлению ФИО17 для подтверждения или исключения хирургической патологии были неверны, так как «требовалась экстренная госпитализация для уточнения диагноза с проведением соответствующего обследования и лечения в условиях стационара». Госпитализация больного ФИО17 требовалась уже 01.12.2008 года, когда врачом-педиатром ФИО5 при получении неблагоприятных анализов ФИО17 не были приняты надлежащие меры к экстренной госпитализации ребенка. Указывает, что о необходимости госпитализации ФИО17 было известно фельдшеру ФИО8 и матери подростка 02.12.2008 года, однако они не оценили тяжесть заболевания больного и на прием к врачу они поехали лишь 03.12.2008 года. Суд не принял во внимание показания в судебном заседании потерпевшей Ивановой М.Б. о том, что ее ребенок на приеме у врачей жаловался только на боль в области правого плечевого сустава, а о том, что 03.12.2008 года он испытывал боли в нижних конечностях и затруднения при передвижении, ни он, ни его мать врачей не информировали. На момент проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы информация о болях в области нижних конечностей ФИО17 отсутствовала и эксперты не имели возможности указать до какого момента (до госпитализации ФИО17 04.12.2008 года) госпитализация больного могла изменить ход течения болезни, приведшей к его смерти. Суд необоснованно отказал в удовлетворении ходатайства стороны защиты о проведении дополнительной судебно-медицинской экспертизы, которая могла установить, повлияла ли госпитализация ФИО17 03.12.2008 года на ход течения его заболевания и возможно ли было предотвратить его смерть при наличии развития костной патологии уже 29.11.2008 года и развития сепсиса 03.12.2008 года. Суд не устранил противоречия в показаниях свидетелей ФИО5, ФИО12 и потерпевшей ФИО6, выразившиеся в том, что со слов ФИО5 она поставила в известность ФИО6 о результатах анализов уже 01 декабря, тогда как ФИО6 утверждала, что это было 02 декабря, а также в том, что ФИО12, с ее слов в судебном заседании, направления на госпитализацию не выдавала, хотя потерпевшая утверждала обратное. Кроме того, полагает, что даже при установлении причинно-следственной связи между действиями осужденной и смертью ребенка, суд при назначении наказания Краснокутской Г.Н. не учел, что она была неопытным хирургом, так как проработала после окончания ординатуры лишь три месяца, а также то, что она вынуждена была вести прием хирургических и травматологических больных ввиду невыхода на работу врача-травматолога ФИО9. Указывает, что врачом Краснокутской Г.Н. в соответствии с известным ей диагнозом был назначен правильный курс лечения и нарушение правил приема больных в ее действиях усматривается лишь в том, что она не настояла на предоставлении амбулаторной карточки больного, а ограничилась лишь описанием рентгеновского снимка больного. Просит принять во внимание, что Краснокутская Г.Н. положительно характеризуется, имеет на иждивении несовершеннолетнего ребенка и находится в состоянии беременности.
В письменных возражениях на кассационную жалобу адвоката Оноприенко Н.В. потерпевшая ФИО6 и прокурор Николаевского района Волгоградской области Иванов А.В. просят приговор оставить без изменения, кассационную жалобу защитника - без удовлетворения, полагая, что приговор является законным, обоснованным и справедливым, каких-либо противоречий, влияющих на вывод о виновности Краснокутской Г.Н., в нем не содержится.
Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы защитника (основной и дополнительной) и возражения на нее, судебная коллегия не находит оснований к ее удовлетворению и к отмене либо к изменению приговора.
Вывод суда о виновности Краснокутской Г.Н. во вмененном ей по приговору преступлении соответствует фактическим обстоятельствам дела, установленным в судебном заседании, и подтверждается доказательствами, полно и правильно изложенными в приговоре.
Доводы кассационной жалобы адвоката Оноприенко Н.В. в защиту осужденной ФИО1 судебная коллегия находит несостоятельными, поскольку они опровергаются материалами дела.
Так, из показаний допрошенной в судебном заседании потерпевшей ФИО6 следует, что 03.12.2008 года она и ее несовершеннолетний сын, с жалобами на боль в правом плече, приехали в детскую поликлинику, где сына осмотрела педиатр ФИО12. Изучив результаты ранее сданных ими анализов, а также увидев у сына отек руки, ФИО12 сказала, что ребёнка надо срочно госпитализировать и написала направление на стационарное лечение в детское отделение. Но указала, что вначале нужно зайти на прием к хирургу, чтобы исключить хирургическую патологию, при этом настаивала, что ребёнка обязательно положат или в хирургическое или в детское отделение. Они прошли в кабинет к врачу-хирургу Краснокутской. Сын чувствовал себя очень плохо, не мог сидеть и почти терял сознание. В кабинете она положила медкарту сына вместе с направлением на стол врачу Краснокутской, сказала, что у сына плохие анализы и его направили в стационар. Однако Краснокутская не открыла карту и отправила их за гипсом. После того, как сыну наложили гипс, Краснокутская сказала, чтобы приехали в пятницу на приём. Несмотря на ее слова о том, что ребенка направили в стационар, Краснокутская настояла на повторном посещении в пятницу. Дома ее сыну стало хуже, он не мог встать с постели. 04.12.2008 года его госпитализировали, сделали операцию, однако сын умер.
Свидетель ФИО8 показала, что 28.11.2008 года к ней как к фельдшеру обратилась ФИО6 с жалобами на боли у ее сына в районе правого плеча. После консультации по телефону с врачом-хирургом Краснокутской она назначила лечение. Вечером 28.11.2008 года она по вызову ФИО6 сделала ребёнку литический укол, поскольку у него была высокая температура. На следующий день ФИО6 поехали в больницу, где им выписали лекарства и направили для сдачи анализов. 02.12.2008 года ФИО6 сообщили, что анализы плохие и необходимо приехать на прием к врачу. 03.12.2008 года ФИО6 поехали в больницу, где мальчику наложили гипсовую повязку, после чего он вернулся домой. В четверг ребенка госпитализировали.
Свидетель ФИО9 в судебном заседании пояснил, что к нему как к дежурному хирургу поликлиники МУЗ «Николаевская ЦРБ» на приём обратилась потерпевшая с жалобами на боли в плечевом суставе у сына. На момент осмотра у ребенка температуры не было, движения были в полном объеме, сустав не был горячим, в госпитализации ребенок не нуждался. Он выписал направление на рентген, после чего осмотрел рентгенснимки плечевого сустава ребенка и установил, что перелом отсутствовал. Он исключил костную патологию и проконсультировался с врачом ФИО10, после чего назначил ребёнку согревающую мазь и обезболивающие средства. Для постановки диагноза и для исключения воспаления суставов он предложил сдать ребёнку анализы. Через неделю узнал, что ребенок умер.
Показания указанного свидетеля подтвердил в судебном заседании свидетель ФИО10, пояснив, что об ФИО6 он узнал от ФИО9 29.11.2008 года, когда тот по телефону объяснил ситуацию и попросил совета. ФИО9 предполагал, что у пациента артрит правого плечевого сустава, сказал, что у ребенка боль в правой конечности, ограничений в движении нет, на травму не похоже. Он ему посоветовал взять анализы. Ребенка увидел уже при госпитализации.
Свидетель ФИО11 подтвердила в судебном заседании показания свидетеля ФИО9 о том, что по его назначению сделала ФИО17 рентген плечевого сустава с захватом плечевой кости, рентгенснимок передала доктору ФИО9.
Согласно показаниям допрошенной в суде свидетеля ФИО5, к ней обратилась ФИО6 с просьбой выписать направление на сдачу анализов ее ребенком. Медицинскую карту ребёнка она не брала, но с ФИО6 они договорились, что та позвонит и узнает результаты. 01.12.2008 года ФИО6 сообщили, что результаты плохие и необходима срочная госпитализация сына.
Свидетель ФИО12 суду пояснила, что 03.12.2009 года к ней на прием обратилась ФИО6 и ее сын с жалобами на боли в руке и высокую температуру. Она изучила медкарту ребенка, результаты анализов, осмотрела мальчика, после чего установила диагноз: «Ревматоидный артрит правого плечевого сустава» и направила ребёнка на консультацию к хирургу для уточнения диагноза с дальнейшей госпитализацией в стационар. Консультация хирурга была необходима, так как имелось подозрение на остеомиелит. Амбулаторную карту отдала на руки ФИО6. Состояние ребёнка было средней тяжести и его нужно было госпитализировать.
Свидетель ФИО13 в судебном заседании пояснила, что 29.11.2008 года она и врач-хирург ФИО9 вели приём больных в поликлинике, когда обратилась мама с ребенком с жалобами на боль в руке у ребенка болит рука и высокую температуру. После осмотра врач направил ребенка на рентген, и поскольку перелома не было, назначил ему лечение. Врач ФИО9 в амбулаторной карте описал состояние больного. Самочувствие у ребенка было спокойное, тяжелого состояния она не отметила. Через несколько дней ФИО6 приехала с сыном на приём к врачу Краснокутской, которая приняла решение о наложении ребенку гипсовой повязки. Смотрела ли врач карту, она не помнит, но описание, сделанное Краснокутской, она вклеила в медкарту ФИО6 в тот же день.
Из показаний допрошенной в судебном заседании свидетеля ФИО14 следует, что в декабре 2008 года она работала медсестрой травматологического кабинета поликлиники. 03.12.2008 года на прием пришла ФИО6 с сыном, у которого, по описанию рентгенснимка, был перелом лучевой кости. Она и ФИО13 по распоряжению хирурга Краснокутской наложили ФИО6 гипс.
Согласно показаниям в суде свидетельницы ФИО15 следует, что ребенок обратился в субботу к дежурному хирургу в поликлинику. Ему был поставлен диагноз артрит (под вопросом) и назначена явка в понедельник для сдачи анализов. В понедельник ребенок сдал анализы, по результатам которых было видно воспаление. 02.12.2008 года педиатр ФИО5 сообщила маме ребенка о плохих анализах и необходимости госпитализации. 03.12.2008 года ребенок обратился к педиатру ФИО12, которая выставила диагноз - «остеомиелит» и направила ребенка на консультацию к хирургу для уточнения диагноза. Хирург наложила гипс и отправила пациента домой. В дальнейшем ребенок умер.
Свидетель ФИО16 суду пояснила, что 01.12.2008 года она в рабочем порядке осмотрела рентгенснимок правого плечевого сустава от ДД.ММ.ГГГГ. Описывала снимок без медицинской документации, которую ей не представили, и без пациента. По результатам осмотра пришла к выводу о переломе шейки кости и стала искать больного. Выставленный ею диагноз был предположительным. Поскольку меддокументации у нее не было, она сделала об этом отметку и указала на необходимость последующего контроля.
Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 16.04.2010 года, что при обращении ФИО17 03.12.2008 года к хирургу поликлиники Краснокутской Г.Н., имевшей содержащиеся в амбулаторной карте данные о наличии перелома шейки правой плечевой кости от 29.11.2008 года, неблагоприятные анализы от 01.12.2008 года, последняя должна была госпитализировать больного в стационар, а не ограничиваться фиксацией места перелома и назначением явки на 05.12.2008 года. Эксперты пришли к выводу, что при оказании медицинской помощи больному ФИО17 на догоспитальном этапе (в поликлинике) хирургом Краснокутской Г.Н. допущены нарушения, которые способствовали прогрессированию заболевания у ФИО17 вплоть до необратимого состояния, в котором он и был госпитализирован в стационар МУЗ «Николаевская ЦРБ», но несмотря на правильную тактику врачей и проведенное лечение, это не предотвратило наступление смерти больного по причине развившегося гематогенного остеомиелита с септическими проявлениями к моменту поступления в больницу.
В соответствии с заключением служебной проверки по качеству оказанной медицинской помощи ФИО17 установлено, что больной скончался от управляемой патологии от недооценки тяжести состояния, несвоевременного и ненадлежащего лечения на догоспитальном этапе.
Из протокола патологоанатомического исследования от 05.12.2008 года следует, что смерть ФИО17 наступила в результате острого гематогенного остеомиелита правой плечевой кости с осложнением в виде острого гнойного артрита правого плечевого сустава, параоссальной флегмоны правого надплечья, сепсиса, септического шока, септической пневмонии.
В представленной суду и исследованной медицинской документации на больного ФИО6 из детской поликлиники и Николаевской ЦРБ содержатся сведения об обращении ФИО17 за медицинской помощью, начиная с 28 ноября и до момента наступления смерти 05 декабря 2008 года.
Оценив все доказательства с точки зрения относимости и допустимости, а их совокупность - с точки зрения достаточности для правильного разрешения уголовного дела, суд пришел к обоснованному выводу о виновности Краснокутской Г.Н. в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей.
Правовая оценка содеянного Краснокутской Г.Н. является правильной, поскольку соответствует фактическим обстоятельствам дела и основана на уголовном законе.
Судебная коллегия не может согласиться с доводами кассационной жалобы адвоката Оноприенко Н.В. о том, что суд не принял во внимание заключение судебно-медицинской экспертизы о неправильности действий не только Краснокутской Г.Н., но и педиатра ФИО12 по направлению ФИО17 для подтверждения или исключения хирургической патологии, так как «требовалась экстренная госпитализация для уточнения диагноза с проведением соответствующего обследования и лечения в условиях стационара».
Судом исследовалось названное экспертное заключение, содержащее вывод о нарушениях, допущенных врачом Краснокутской, которая при наличии у нее на момент посещения ребенка достаточных сведений о состоянии его здоровья, ввиду проявленной преступной небрежности, наложила гипсовую повязку и назначила повторное посещение через 2 дня. В ходе судебного разбирательства установлено, что ребенок, направленный к ней врачом-педиатром ФИО12, нуждался в госпитализации, о чем было указано ФИО12 в амбулаторной карте больного с одновременным указанием диагноза. Однако Краснокутская, в силу небрежного отношения к своим обязанностям, посмотрев рентгенснимок (без описания, в котором указано на необходимость рентген-контроля) и при этом не изучив амбулаторную карту, в которой содержались результаты анализов ребенка, проявила преступное бездействие, в результате чего состояние ребенка ухудшилось и он скончался.
Довод жалобы о том, что госпитализация ФИО17 требовалась уже 01.12.2008 года, когда врачом-педиатром ФИО5 были получены неблагоприятные анализы больного, однако врач не приняла никаких мер к его экстренной госпитализации ребенка, безоснователен, поскольку ни ФИО6 ни ее ребенок не были на приеме у врача ФИО5 с жалобами на состояние здоровья. Врач ФИО5 по просьбе ФИО6 выписала ей направление на анализы, о результатах которых впоследствии сообщила по телефону и рекомендовала обратиться в больницу.
Утверждение защитника о том, что именно мать ребенка и фельдшер ФИО8 недооценили тяжесть заболевания больного и слишком поздно приехали на прием к врачу, также не может быть признан убедительным, поскольку ни фельдшер ни мать ребенка в силу объективных причин не могли сами установить диагноз и в должной мере оценить состояние здоровья ФИО17 Более того, как установлено в ходе судебного разбирательства фельдшер ФИО8 при первом же обращении к ней ФИО6 за помощью консультировалась по телефону с хирургом Краснокутской и выполняла ее устные предписания. Таким образом, вопреки утверждению стороны защиты, уже на момент первого обращения ФИО6 за медицинской помощью хирургу Краснокутской был известен больной ФИО17
Нельзя согласиться и с доводом защитника о том, что суд, при отсутствии жалоб ФИО6 на невозможность ее сына передвигаться на приеме у врача Краснокутской, необоснованно отказал в проведении дополнительной судебно-медицинской экспертизы, которая могла установить, повлияла ли госпитализация ФИО17 03.12.2008 года на ход течения его заболевания и возможность предотвращении его смерти.
В распоряжении суда имелось заключение судебно-медицинской экспертизы, протокол патологанатомического исследования и заключение по результатам служебной проверки, которые в своей совокупности содержали вывод о том, что к моменту поступления ребенка в стационар имевшееся у него заболевание прогрессировало и несмотря на проведенную операцию, ребенок скончался. Объективных оснований сомневаться в правильности этих выводов у суда не имелось. Кроме того, Краснокутская осуждена за причинение смерти по неосторожности, поскольку она 03.12.2008 года отправила ребенка с гипсовой повязкой домой, назначив прием через 2 дня, тогда как у нее имелись достаточные данные о необходимости госпитализации ребенка, содержащиеся в амбулаторной карте больного, требовалось лишь исключить либо подтвердить хирургическую патологию.
Довод жалобы адвоката Оноприенко Н.В. о непринятии судом мер к устранению противоречий в показаниях свидетелей ФИО5, ФИО12 и потерпевшей ФИО6 относительно того момента, когда ФИО6 стало известно о результатах анализов, не является обоснованным, поскольку эти обстоятельства судом тщательно выяснялись, однако они не могут влиять на вывод суда о виновности Краснокутской, которая не выполнила свои обязанности и не приняла мер к проверке состояния здоровья ребенка и наличии либо отсутствии оснований к его госпитализации 03.12.2008 года.
Утверждение защитника о том, что ФИО12 направления на госпитализацию не выдавала, не соответствует действительности, поскольку такое направление содержится в амбулаторной карте больного ФИО17 после описания результатов осмотра мальчика врачом-педиатром ФИО12.
Не может судебная коллегия согласиться с доводом жалобы адвоката о том, что даже при установлении причинно-следственной связи между действиями осужденной и смертью ребенка, суд не учел, что Краснокутская была неопытным хирургом, так как проработала после окончания ординатуры лишь три месяца, а также то, что она вынуждена была вести прием хирургических и травматологических больных ввиду невыхода на работу врача травматолога.
Эти обстоятельства не могут служить основанием для вывода о ее невиновности в причинении смерти по неосторожности, поскольку загруженность и недостаточность опыта в работе не освобождали врача Краснокутскую от надлежащего исполнения своих обязанностей и тем более от выполнения предписаний, содержащихся в амбулаторной карте больного. В случае необходимости, с учетом опыта работы, Краснокутская могла и должна была получить консультацию у других, более опытных специалистов.
К такому выводу судебная коллегия приходит на основании следующих данных.
В материалах дела содержатся временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям, утвержденные Минздравом России №151 от 07.05.1998 года, согласно которым осмотр больных в поликлинике с диагнозом «острый остеомиелит» проводит хирург и при поступлении больного в поликлинику выполняются диагностические такие процедуры как осмотр хирурга; анализ крови; рентгенография пораженной зоны; госпитализация.
В дипломе ГОУВПО «Волгоградского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ВСВ 0236442 от 25.06.2007 года, регистрационный номер 427, содержится информация о том, что Краснокутская Г.Н. дала клятву врача.
Сертификатом серии А №3762695, регистрационный номер 30639 от 02.07.2008 года, подтверждается, что решением экзаменационной квалификационной комиссии при Волгоградском государственном медицинском университете от 30.06.2008 года Краснокутской Г.Н. присвоена специальность - хирургия.
Из приказа о приеме на работу №582-Л от 02.08.2008 года и трудового договора №400 от 07.08.2008 года следует, что Краснокутская Г.Н. принята на должность врача-хирурга поликлиники МУЗ «Николаевской ЦРБ» на неопределенный срок.
Согласно должностной инструкции врача-хирурга МУЗ «Николаевской ЦРБ» Краснокутская Г.Н. обязана проводить амбулаторный прием больных, обеспечивать раннее выявление, квалифицированное и своевременное лечение больных хирургического профиля, а также в соответствии с показаниями осуществлять своевременную госпитализацию больных.
Довод защитника о том, что Краснокутская 03.12.2008 года фактически исполняла обязанности травматолога вместо не вышедшего на работу врача ФИО9, и эти обязанности на нее не были официально возложены, является несостоятельным, поскольку ФИО17 был направлен к Краснокутской врачом-педиатром ФИО12 не как к травматологу, а как к хирургу, о чем свидетельствует запись в амбулаторной карте больного.
Не может судебная коллегия согласиться и с доводом защитника о назначении Краснокутской Г.Н. несправедливого наказания.
При определении вида и размера наказания суд принял во внимание общественную опасность и тяжесть содеянного, обстоятельства совершенного преступления, а также учел данные о личности подсудимой, которая положительно характеризуется по месту жительства и работы. Совершение преступления впервые, наличие у нее на иждивении малолетнего ребенка и беременность суд обоснованно признал в качестве обстоятельств, смягчающих наказание. Отягчающих наказание обстоятельств судом не установлено.
Назначение Краснокутской Г.Н. дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью обоснованно, поскольку соответствует характеру, общественной опасности и обстоятельствам совершенного преступления.
Совокупность данных о личности Краснокутской Г.Н., наличие у нее смягчающих и отсутствие отягчающих обстоятельств дали суду основание отсрочить назначенное ей реальное наказание в соответствии со ст.82 УК РФ до достижения ее младшим ребенком 14-летнего возраста.
Таким образом, требования ст.ст.6 и 60 УК РФ о справедливости наказания при его назначении Краснокутской Г.Н. судом соблюдены в полной мере. Все обстоятельства, на которые указала защитник Оноприенко Н.В. в своей кассационной жалобе, учтены судом при определении вида и размера наказания Краснокутской Г.Н.
Нарушений уголовно-процессуального закона в ходе предварительного следствия, а также при судебном рассмотрении дела в отношении Краснокутской Г.Н., влекущих отмену приговора, не установлено.
Оснований к удовлетворению кассационной жалобы адвоката Оноприенко Н.В. и к отмене либо к изменению приговора судебная коллегия не усматривает.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.377, 378, 388 УПК РФ, судебная коллегия
о п р е д е л и л а:
приговор Николаевского районного суда Волгоградской области от 13 сентября 2010 года в отношении Краснокутской Галины Николаевны оставить без изменения, кассационную жалобу защитника - без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи:
Справка: осужденная Краснокутская Г.Н. под стражей не содержится.