Судья: Алтухов Д.В. 07п-98/11
РЕШЕНИЕ
г. Волгоград 27 апреля 2011 года.
Судья Волгоградского областного суда Сарбасов М.Н.,
при секретаре Якуниной А.О.,
рассмотрев в открытом судебном заседании дело об административном правонарушении, предусмотренном ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, в отношении ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» по жалобе главного врача ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» Раевской Л.Г. на постановление судьи Центрального районного суда г. Волгограда от 1 апреля 2011 года,
у с т а н о в и л:
1 апреля 2011 года постановлением судьи Центрального районного суда г.Волгограда ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» признано виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, и подвергнуто административному наказанию в виде штрафа в размере 100000 рублей.
С постановлением судьи районного суда не согласилась главный врач ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» Раевская Л.Г., которая оспаривает его законность и просит его отменить, поскольку считает, что в действиях учреждения отсутствует состав административного правонарушения.
Исследовав материалы дела, выслушав главного врача ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» Раевскую Л.Г. и представителя ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» Хромову А.А., поддержавших жалобу, нахожу постановление судьи законным и обоснованным.
В соответствии с ч.3 ст.19.20 КоАП РФ осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа на юридических лиц - от ста тысяч до ста пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.
Примечание. Понятие грубого нарушения устанавливается Правительством Российской Федерации в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности.
Согласно ст.5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются:
а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям;
б) наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
в) наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
г) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг);
д) повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет;
е) соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
ж) соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности;
з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам);
и) соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке;
к) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности;
л) ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации.
В силу ст.6 указанных выше Положений, осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований и условий влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований и условий, предусмотренных подпунктами "а" - "г" и "е" - "з" пункта 5 настоящего Положения.
Как следует из материалов дела, в период с 15 февраля 2011 года по 18 марта 2011 года прокуратурой Центрального района г.Волгограда по заданию прокуратуры Волгоградской области с участием специалистов Управления Росздравнадзора по Волгоградской области проведена проверка исполнения законодательства о здравоохранении в части соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница», расположенного по адресу: <адрес> выявлены грубые нарушения законодательства, а именно:
По п.«г» ст.5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» установлено, что у заместителя главного врача ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» по амбулаторно-поликлинической помощи ФИО13 отсутствует сертификат по специальности «Психиатрия». Срок действия предыдущего сертификата истек 20 мая 2010 года. У заместителя главного врача по организационно-методической работе ФИО14, также работающего на должности врача-психотерапевта указанного учреждения здравоохранения отсутствует сертификат специалиста по специальности «Психотерапия», у врача клинико-диагностической лаборатории ФИО15 выполняющей работу медицинского технолога и получающей доплату за совмещение профессий в размере 70 % должностного оклада, отсутствует сертификат по специальности «Лабораторная диагностика». На основании приказа главного врача ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» от 1 июля 2009 года № 53-к на должности врача-статистика с 1 июля 2009 года работает ФИО16 которая 31 августа 2010 года закончила клиническую ординатуру ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» и 30 июня 2010 года получила сертификат по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Помимо этого у провизора ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» ФИО17 работающей на должности заведующей аптекой, отсутствует сертификат по специальности «Управление и экономика фармации», имеется только сертификат по специальности «Фармацевтическая технология», у медицинской сестры палатной ФИО18., работающей в специализированном детском стационаре, отсутствует сертификат пот специальности «Сестринское дело в педиатрии», либо подготовка по психиатрии;
По п.«е» ст.5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» установлено, что в 5 % МКСБ превышены рекомендуемые сроки лечения. Например пациентка А. находилась в психиатрическом стационаре 197 койко-дней (6,5 месяцев) при рекомендуемом сроке лечения с данным диагнозом от 1 до 3 месяцев. При этом для достижения полного терапевтического контроля согласно инструкций «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» вышеназванного приказа требуется 3-4 месяца. Кроме того, в 10 % МКСБ выявлено нарушение сроков установления клинического диагноза, то есть более десяти дней после госпитализации (МКСБ № 112 – диагноз установлен через 2,5 месяца; МКСБ № 164 – через 3,5 месяца).
При этом п.41 Приложения 1 «Положения о психиатрической больнице», утвержденного приказом Министерства здравоохранения СССР от 21 марта 1988 года № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи» установлено, что результаты исследования психического, неврологического и соматического состояния больного, анамнестические данные, предварительный диагноз, данные наблюдения, диагностические и лечебные назначения регистрируются и датируются в истории болезни. Срок установления клинического диагноза не должен превышать 10 дней с момента поступления больного в психиатрический стационар. На основании п.45 Приложения 1 «Положения о психиатрической больнице» для обеспечения условий, благоприятствующих скорейшему и наиболее полному психиатрическому и социальному восстановлению больных, а также предупреждению попыток к самоубийству, увечий и других несчастных случаев, в отделениях психиатрической больницы должны применяться дифференцированные режимы наблюдения за больными и их содержания («ограничительный», «открытых дверей», «частичной госпитализации», «лечебных отпусков» и др.), изменяемые в соответствии с состоянием больных.
Однако проверкой установлено, что в 10% МКСБ ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» лечебные отпуска предоставляются пациентам, психическое состояние которых, согласно записям в медицинской документации, требует усиленного надзора медицинского персонала, что также является нарушением п.45 Приложения № 1 к «Положению о психиатрической больнице».
Так при поверке медицинской карты стационарного больного № 164 установлено, что лечебный отпуск 1 октября 2010 года предоставлен пациентке, у которой сохраняется аутогрессия, агрессия на окружающих, что требует усиленного надзора медицинского персонала. Данный вид режима относится к «ограничительному» и требует усиленного надзора медицинского персонала, и следовательно, не предусматривает разрешения лечебных отпусков, которые предоставляются пациентам, находящимся на более свободных режимах «общий», «открытых дверей», «лечебных отпусков». Таким образом, в отношении указанной пациентке ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» либо ограничительный режим применялся без достаточных на то оснований, либо лечебный отпуск предоставлен преждевременно.
Также при анализе 60 медицинских карт амбулаторных больных указанного учреждения здравоохранения установлены нарушения Приказа Минздрава РФ «Об утверждении рекомендуемых инструкций «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» от 6 августа 1999 года № 311.
Так, в 20 % проверенных амбулаторных карт при описании в психическом статусе у пациентов выраженных нарушений проведения согласно инструкциям по лечению должны быть назначены корректоры поведения, однако рекомендации по лечению отсутствуют, либо назначаются только ноотропы.
В 20 % проверенных амбулаторных карт не соблюдаются «Модели диагностики» согласно установленному диагнозу. Так, в амбулаторной карте № 14299 при диагнозе «Гиперкинетическое расстройство. Проблемы связанные с воспитанием» кроме того, что не внесен речевой диагноз при описанном нарушении речи в психическом статусе, ни одно из обследований согласно моделям диагностики при данном диагнозе не назначено (ЭЭГ, ЭХО, консультация мед. психолога и психотерапевта).
Вышеперечисленные дефекты также являются нарушением ст.10 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 года № 3185-1, согласно которой для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством РФ о здравоохранении.
По п.«з» ст.5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» проверкой установлено, что в клинико-экспертной работе 1 уровня (стационар) ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» в журнале КЭР 1 уровня отсутствуют заключения экспертов: не указываются отклонения от стандартов, нет рекомендаций по устранению дефектов с января 2010 года, ответственный за данный уровень КЭР не отмечает дефектов и замечаний, выявленных при проверках историй болезни. Так в частности в журнале КЭР 1 отделения в августе 2010 года имеются записи о проверке 21 истории болезни, в сентябре 4 историй болезни, но ни в одном из случаев замечаний и дефектов отмечено не было.
В ходе проверки истребованы объяснения у администрации ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» по вопросам недостаточной организации контроля качества в учреждении. Вместе с тем, объяснения не представлены в связи с тем, что заместитель главного врача ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» по КЭР ФИО19. находится в отпуске. И.о. ответственного за контроль качества на период отпуска ФИО20 в учреждении отсутствует, анализ организационно-тактических и лечебно-диагностических дефектов не ведется, что непосредственно влияет на качество медицинской помощи.
Также проведенной прокуратурой района проверкой установлены нарушения при оформлении документов врачебной комиссии учреждения.
Так, при проверке амбулаторной карты № 6300 установлено, что в врачебной комиссией № 67/3 от 10 апреля 2010 года нет подписей врачей, в журнале врачебной комиссии учреждения датировано не от 10 апреля 2010 года, а от 11 апреля 2010 года.
Кроме того, проверкой амбулаторной карты № 3217 установлено, что назначение 5 и более препаратов пациенту производится врачом единолично без врачебной комиссии, что является нарушением приказа Министерства здравоохранения социального развития РФ «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинских организаций» от 24 сентября 2008 года № 513н и подтверждает отсутствие должного контроля за соответствием качества оформления медицинской документации и предоставления медицинских услуг пациентом учреждения.
По п.«л» ст.5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» проверкой установлено, что при оформлении медицинской документации ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» допускаются нарушения «Правил оформления и ведения историй болезни в психиатрическом стационаре», «Правил оформления карт амбулаторного больного», нарушения Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», приказа Министерства здравоохранения СССР «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи» от 21 марта 1988 года № 225, приказа Минздрава СССР «Инструкция о порядке оформления и учета лечебных отпусков в психиатрических и психоневрологических стационарах» (Приложения № 1) от 2 февраля 1984 года № 125, приказа Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» от 13 ноября 2003 года № 545.
Так, статьей Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» установлено, что лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных ч.4 настоящей статьи.
Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных ч.2 настоящей статьи.
Вместе с тем, в ходе проверки установлено, что в 90 % амбулаторных карт ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» отсутствует согласие на лечение, в 80 % амбулаторных карт в рекомендациях по лечению не указываются конкретные лекарственные средства, дозировки и кратность приема при диагнозе эпилепсия не указаны наименования, разовые дозы и кратность препаратов.
Кроме того, на основании пп.6 ст.23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» данные психиатрического освидетельствования заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.
Однако при анализе 60 медицинских карт амбулаторных больных указанного учреждения здравоохранения выявлены дефекты ведения медицинской документации.
Так, в 50 % амбулаторных карт учреждения дневниковые записи в историях болезни носят поверхностный характер, не всегда отражают особенности клинической картины – в дневниковых записях при назначении лекарственных средств врачами допускаются записи «диагноз прежний» и «псих.статус прежний», то есть не описывается психический статус пациента на основании которого выставляется диагноз и назначается лечение), не содержат информации по поводу проводимой терапии, что противоречит «Правилам оформления и ведения медицинской документации в психиатрическом стационаре», согласно которым в дневниках отражаются: данные о психическом состоянии больного, динамика психопатологической симптоматики, поведение больного, его отношение к лечению, проводимому обследованию; реакции и взаимоотношения больного с персоналом, другими больными и посетителями; состояние сна, аппетита и др. физических отправлений; информация об изменениях в лечебных мероприятиях и в режиме (питания, надзора), обязательно, заноситься дата назначения и дата отмены всех назначений и т.д.
Например, при анализе МКБС № 164 в дневниковой записи врача 28 июня 2010 года указано, что пациентка переведена под усиленное наблюдение, но в дальнейшем до 5 августа 2010 года в дневниковых записях врача вместо усиленного наблюдения отмечается, что пациентка находится на строгом наблюдении.
Кроме того, в 10 % амбулаторных карт ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» психический статус не соответствует установленном диагнозу: амбулаторная карта № 7616 в психическом статусе мышление, интеллект, память, эмоционально-волевая сфера пациента описывается как «без нарушений», однако врачом установлен диагноз: «Легкая умственная отсталость».
Кроме того, в 40 % амбулаторных карт учреждения не оформляется лист уточненных диагнозов. В 30 % амбулаторных карт нет заключительных диагнозов. В 20 % амбулаторных карт отсутствует шифр заболеваний по МКБ-10. В 50 % амбулаторных карт в диагнозе указывается только нозология, без синдрома.
Кроме того, в 100 % амбулаторных карт ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» отсутствуют записи о проведенном, обязательном до госпитальном обследовании при направлении на плановую госпитализацию.
Проведенной проверкой также установлено, что пациентка У. выписана из стационара с заключительным диагнозом. Данное заболевание имеет хроническое течение, с тяжелыми стойкими болезненными проявлениями, в связи с чем ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у участкового психиатра, однако рекомендации о виде наблюдения в выписном эпикризе ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» не указаны.
В ходе проверки установлены также нарушения приказа Министерства здравоохранения СССР от 21 марта 1988 года № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи» от 21 марта 1988 года № 225 Приложения 1 «Положения о психиатрической больнице».
Так в 10 % МКСБ отсутствует обоснование клинического диагноза, в 40 % МКСБ в дневниковых записях не описываются изменения доз препаратов и назначение новых препаратов.
При проверке МКСБ № 164 установлено, что в период с 30 августа 2010 года по 31 августа 2010 года повышена доза азалептина, при этом повышение дозы не отмечено в дневниках, нет обоснования к повышению доз; с 28 августа 2010 года пациентке назначен галоперидол, что также не отмечено в дневниках.
Кроме того, при анализе МКСБ № 162 выявлено несоответствие назначений лекарственных средств, в листах назначений и дневниковых записях врача: фенозепама по срокам в листе назначений и дневниковых записях врача: 20 мая 2010 года и 1 июня 2010 года.
Также в 10 % МКСБ нет обоснований для повышения доз лекарственных препаратов, в 10 % МКСБ при назначении лекарственных средств не указывается процент раствора. В 10 % МКСБ в дневниковых записях врачами не описываются психические статусы пациентов при уходе в лечебный отпуск. При проверке учетных форм ф-45 «Журнал посещений ежедневных» и ф-039 «Дневник врача поликлиники» врача ФИО21 установлена разница в количестве посещений от 3 до 9, установлен повторный учет посещений одних и тех же пациентов в один день, что является грубым нарушением учета посещений, и как следствие нагрузки врача.
Вина ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» в совершении инкриминируемого ему административного правонарушения подтверждается: постановлением о возбуждении дела об административном правонарушении от 21 марта 2011 года; актом проверки № 85; копиями свидетельства о повышении квалификации; сертификатами.
При таких обстоятельствах следует полагать, что судья районного суда пришёл к обоснованному выводу о доказанности вины ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ.
Наказание судьей назначено исходя из характера совершенного административного правонарушения, имущественного и финансового положения ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» с учетом смягчающих и отягчающих административную ответственность обстоятельств.
Значимых доводов, дающих основания для сомнения в законности судебного постановления жалоба не содержит.
Поэтому не имеется оснований для отмены постановления, вынесенного судьёй.
На основании изложенного и руководствуясь ст. 30.7-30.9 Кодекса РФ об административных правонарушениях, судья
р е ш и л:
Постановление судьи Центрального районного суда г. Волгограда от 1 апреля 2011 года о привлечении ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» к административной ответственности по ч.3 ст.19.20 КоАП РФ и назначении наказания в виде штрафа в размере 100000 рублей оставить без изменения, а жалобу главного врача ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» Раевской Л.Г. - без удовлетворения.
Судья Волгоградского подпись
областного суда Сарбасов М.Н.
<данные изъяты>
<данные изъяты>
<данные изъяты>