Судья: Князев А.Г. Дело №33-1372/2011

от 13 мая 2011 года

Судебная коллегия по гражданским делам Томского областного суда в составе:

председательствующего Марисова А.М.,

судей Тищенко Т.А., Радикевич М.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании в г.Томске дело по иску Сергеевой Т. В. к МЛПУ «Медико-санитарная часть № 2» о возмещении морального вреда,

по кассационной жалобе истца Сергеевой Т. В. на решение Октябрьского районного суда г.Томска от 14 марта 2011 года.

Заслушав доклад председательствующего, истца Сергееву Т.В., ее представителя Ионину Е.А., представителей ответчика по доверенности от 22.04.2011 Шилова С.В. и Бекетову С.В., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Сергеева Т.В. обратилась в суд с иском к МЛПУ «Медико-санитарная часть № 2» (далее МЛПУ «МСЧ № 2»), в котором просила взыскать с ответчика компенсацию морального среда, причиненного смертью ее отца Ковалева B.C., в размере /__/ рублей, а также расходы на оплату услуг представителя в размере /__/ рублей.

В обоснование своих требований указала, что 24.06.2010 на лечение в терапевтическое отделение МЛПУ «МСЧ № 2» в плановом порядке поступил ее отец Ковалев B.C., /__/ года рождения, /__/ в 22.05 часов отец умер. Согласно патологическому исследованию, причиной смерти Ковалева С.В. явился /__/, кроме того, было установлено, что имел место /__/, 7 дней от времени вскрытия, которое проводилось 02.07.2010. Таким образом, практически сразу после поступления на лечение у больного наличествовал /__/. Несмотря на жалобы больного на боль в области /__/, а также на то, что ранее уже был перенесен /__/, лечащий врач никак не реагировала на жалобы, было произведено только назначение лекарственных средств, ЭКГ и УЗИ назначены не были. После ухудшения состояния Ковалева B.C., 30.06.2010 ему была проведена ЭКГ, которая не показала отрицательной динамики по сравнению с ЭКГ от 22.01.2009, а также, несмотря на наличие /__/, не установлено нарушений /__/. Постельный режим больному впервые был определен только 30.06.2010, несмотря на просьбы больного перевести его в реанимацию, лечащий врач ссылалась на отсутствие показаний к этому. Фактически за время плановой госпитализации, при наличии повторного /__/, лечащий врач К. должного диагноза не поставила, лечение производила не в соответствии с имеющимся заболеванием, диагноз был выставлен только посмертно. Назначенная тромболитическая терапия - гепарин, была отменена по неизвестным причинам, даже без уменьшения дозы, что недопустимо, был оставлен лишь препарат аспирин, что недостаточно. Ковалеву B.C. не была оказана должная медицинская помощь, что и явилось причиной смерти.

В судебном заседании истец Сергеева Т.В. и ее представитель Ионина Е.А. исковые требования поддержали по основаниям, изложенным в иске. Дополнительно пояснили, что у Ковалева B.C. заболевание /__/ имелось длительное время, было перенесено шесть /__/, в связи с чем каждый год проводилось стационарное лечение в различных медицинских учреждениях, принимал препараты, назначенные врачами. Указали, что Ковалеву B.C. не был выставлен диагноз - /__/, вследствие чего не было оказано медицинской помощи, соответствующей заболеванию. Больному был прописан перлинганит, в состав которого входит нитроглицерин, а в инструкции по применению которого указано, что он несовместим с нитроглицерином. Несмотря на это, врач назначила Ковалеву B.C. нитроглицерин параллельно с перлинганитом, вследствие чего у больного возникла передозировка нитроглицерина, которая врачами не была диагностирована, хотя наблюдался редкий пульс. Из заключения экспертизы следует, что после затяжного /__/ следовало исключить /__/, выполнив повторное исследование электрокардиограммы, эхокардиограммы, что было сделано, однако получены отрицательные результаты, а также тесты на маркеры повреждения /__/ (тропониновый тест, MB - фракцию КФК), что не было выполнено, в связи с чем ведение больного не в полной мере соответствовало стандарту оказания медицинской помощи больным с /__/. Кроме того, эксперты указали, что больному не проведены эхокардиограмма, коронарография, рентгенография легких и сердца, предусмотренные стандартами. Указание экспертов на то, что результаты тропонинового теста вероятнее всего были бы отрицательными непонятно, поскольку наличие повторного /__/ у Ковалева B.C. составляло более шести часов до констатации биологической смерти, в связи с чем результаты теста должны были быть положительными. Экспертами указано на целесообразность возобновления применения гепарина в комплексной и тромболитической терапии после ухудшения состояния больного, однако тромболитическая терапия не проводилась. Также указали, что в соответствии с заключением экспертизы, имели место упущения в лечении Ковалева B.C., отсутствие которых до некоторой степени увеличивало бы вероятность благоприятного исхода /__/. Больной не был переведен в палату интенсивной терапии, хотя при /__/ больного необходимо было подключить к кардиомонитору, также необходим был постоянный контроль медицинского персонала, что не было сделано. Ковалев B.C. находился в общей палате.

Представители ответчика МЛПУ «МСЧ № 2» Бекетова С.В., Шилов С.В. в судебном заседании исковые требования не признали. Пояснили, что Ковалеву С.В. оказана надлежащая медицинская помощь. У Ковалева B.C. имело место тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом развития и исхода, существовал ряд серьезных факторов, при которых летальный исход мог наступить независимо от оказания медицинской помощи, имели место факторы, препятствовавшие ранней диагностике острого повторного /__/, диагностика повторного /__/, на котором имеются /__/, достаточно затруднительна, к выводу об отсутствии /__/ при анализе кардиограмм пришли консилиумом. Медицинская помощь соответствовала медицинскому стандарту оказания помощи больным /__/, признаки /__/ отсутствовали. Стандарты лечения /__/ и /__/ совпадают, для лечения применяются одни и те же лекарства, причина заболеваний одна. Поскольку стандарт рассчитан на длительное время, дополнительные обследования проведены не были, в связи с кратковременностью ухудшения состояния больного до его смерти. Тропониновый тест выполняется при /__/, оснований подозревать /__/ или /__/ до 01.07.2010 не было и проведение теста не требовалось. Проведение теста сразу после усиления болей представлялось нецелесообразным, поскольку уровень сердечных тропонинов достигает диагностически значимых значений после шести и более часов, а максимальных значений к середине 2-х суток. Тактика лечащего врача по корректировке лечения - усиление медикаментозного лечения и планирование проведения тропонинового теста утром 02.07.2010 обоснована. В инструкции по применению препарата гепарина не указано, что его нельзя отменять резко, кроме того, исходя из специфики введения препарата, его резкой отмены не происходит, назначение препарата производилось правильно, причинно-следственная связь между отменой препарата и ухудшением состояния больного отсутствует. Применения перлинганита и нитроглицерина одновременно не имело места, передозировки не было. Таким образом, действия врача соответствовали существующим стандартам оказания медицинской помощи больным /__/. /__/ не был диагностирован из-за объективных трудностей в диагностике, поскольку /__/ не позволяли дистанционно выявить наличие нового /__/, так как изменяли электропроводимость сердечной ткани до невозможности диагностики. Осложнения /__/, имевшиеся у Ковалева B.C., перенесенные ранее шесть /__/, курение, нерегулярное лечение, психотравмирующие ситуации, /__/, /__/, возраст и др. являлись факторами, сопряженными с повышенной летальностью. Смерть могла наступить в любой момент, независимо от проводимого лечения. Считали, что действия медицинских работников правомерны и что прямая причинно-следственная связь между действиями врачей и наступившими неблагоприятными последствиями отсутствует. Кроме того, ссылались на отсутствие доказательств наличия родственных отношений между истцом ней и Ковалевым B.C.

Суд на основании ст.41 Конституции Российской Федерации, ст.ст. 1, 2, 66, 68 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993, ст.ст. 150, 151, 1064, 1068, п.1,3 ст.1099, 1101 ГК РФ, п. 2, 8 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», ст. 56, ч.1 ст.100 ГПК РФ иск Сергеевой Т.В. оставил без удовлетворения в полном объеме. Взыскал с Сергеевой Т.В. в пользу МЛПУ «МСЧ № 2» возмещение расходов на оплату услуг представителя в размере /__/ рублей.

В кассационной жалобе Сергеева Т.В. просит решение суда отменить и отправить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции в другом составе судей, ссылаясь на не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, неправильное применение судом норм материального права. Полагает неправильным отказ суда в удовлетворении ее (Сергеевой Т.В.) ходатайства о привлечении в качестве специалиста врача кардиолога из НИИ Кардиологии СО РАМН, поскольку у ее отца было /__/ заболевание. Считает, что на поставленные для разрешения экспертизы вопросы непосредственно могли ответить врачи /__/. Указывает на то, что ответы экспертов на вопросы изложены в виде вероятных выводов и что эксперты не ответили и на вопрос №9 о том, какие меры должны были быть предприняты врачом после приступа у Ковалева B.C. ночью 30 июня 2010 года, для того, что бы улучшить или хотя бы облегчить его состояние здоровья. Поэтому в силу ст. 89 ГПК РФ данное заключение не могло быть положено в основу выводов суда. Выражает несогласие с утверждением представителя ответчика зам. главного врача МЛПУ МСЧ №2 Бекетовой С.В. о том, что перечень препаратов применяемых при /__/ и при лечении /__/ один и лечение было бы аналогичным, поскольку в заключении экспертизы указано, что ведение больного не соответствовало стандарту оказания медицинском помощи больным с /__/. Ссылается на то, что член комиссии, которой было поручено проведение судебно-медицинской экспертизы Б. не смог разъяснить в судебном заседании, какие меры не были приняты медицинским персоналом МЛПУ МСЧ №2, если ведение больного Ковалева B.C. не в полной мере соответствовало медицинскому стандарту оказания помощи больному с /__/. Указывает, что судом было отказано в удовлетворении ходатайств о проведении дополнительной экспертизы, для того, что бы получить более конкретные и компетентные ответы на поставленные перед экспертами вопросы. Выражает несогласие с выводами суда об отсутствии причинно следственной связи между допущенными упущениями в оказании медицинской помощи больному Ковалеву B.C. и наступившими неблагоприятными последствиями, а также об отсутствии в действиях медицинских работников вины. Полагает, что судом были установлены допущенные нарушения как в диагностике, так и в лечении больного Ковалева B.C. в МСЧ №2. Не соглашается со взысканием с нее в пользу ответчика затрат за услуги представителя в сумме /__/ руб. и выводами суда об отсутствии доказательств родственных отношений с умершим.

В возражениях на кассационную жалобу представитель ответчика МЛПУ «МСЧ№2» Шилов С.В. просит решение суда оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Проверив материалы дела, изучив и обсудив кассационную жалобу в пределах изложенных в ней доводов в соответствии с ч.1 ст.347 ГПК РФ, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда исходя из следующего.

Согласно п.1,2 ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п.1 ст.68 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих основ, в случае причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В силу ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Из перечисленных норм материального права следует, что ответственность за причинение вреда, в том числе при оказании некачественной медицинской помощи наступает при наличии виновного противоправного поведения причинителя, находящегося в причинно-следственной связи с нанесенным вредом.

Судом первой инстанции установлено, что Ковалев В.С. поступил 24.06.2010 в плановом порядке на лечение в МЛПУ «МСЧ № 2» с диагнозом: /__/. Ковалеву В.С. было назначено лечение, соответствующее стандарту медицинской помощи больным /__/. /__/ состояние Ковалева В.С. резко ухудшилось и в 22 час. 05 мин. он умер.

По результатам патологического исследования, установлено, что основным заболеванием следует считать /__/, а непосредственной причинной смерти - /__/.

Истец Сергеева Т.В. связывает наступление смерти Ковалева В.С. с его неправильным лечением и несвоевременным выставлением ему диагноза: /__/.

Вместе с тем, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы ОГУЗ «БСМЗ Томской области» от 01.03.2011 /__/, медицинская помощь, оказанная Ковалеву В.С. при поступлении 24.06.2010 в МЛПУ МСЧ № 2, в целом соответствовала стандартам оказания медицинской помощи больным /__/ и была достаточной для выставления правильного и обоснованного диагноза. Признаки /__/ при госпитализации отсутствовали. Ковалев В.. поступал в плановом порядке и у него до утра /__/ клинические симптомы или признаки, позволяющие подозревать /__/ или нестабильную /__/, отсутствовали. Таким образом, выполнение тропонинового теста в период пребывания больного в стационаре до /__/ не требовалось. Тропониновый тест, также как и повторный биохимический анализ крови (аланин- аспартаминотрансфераз и др.) следовало бы выполнить при /__/ /__/ (/__/). Однако, с учетом того, что повышение уровня сердечных тропонинов I и Т до диагностики значимых значений происходит через 6 и более часов после появления симптомов /__/, результаты первого, а возможно, и повторного тестов с большей долей вероятности, могли быть отрицательные. Ддействия лечащего врача в целом соответствовали диагнозу /__/. В контексте описанного дежурным врачом /__/ /__/ после купирования последнего введением промедола, следовало исключить /__/, выполнив повторное исследование электрокардиограммы, эхокардиограммы (было сделано – результаты отрицательные), а также тесты на маркеры повреждения /__/ (тропониновый тест, МВ-фракцию КФК). Указанные тесты не выполнялись (претестовая вероятность ложно отрицательных результатов в данном клиническом случае также очень высока). Поскольку наличие /__/ диагностировано не было (диагноз был пересмотрен только к моменту диагностики клинической смерти и впервые вынесен в посмертном эпикризе) ведение больного не в полной мере соответствовало требованиям стандарта оказания медицинской помощи с /__/. Лечащий врач усилил антиангинальную терапию (вернулся к парентеральному введению нитроглицерина), но не рассмотрел вопрос о назначении препаратов, влияющих на коагуляционный гемостаз (препаратов препятствующих образованию тромбов в коронарных сосудах). Согласно данным медицинской карты стационарного больного реанимационная помощь Ковалеву В.С. ВС 21.30 до 22.05 час. /__/ была оказана в соответствии с положениями, принятыми в медицине, в полном объеме. Факторы риска, присутствовавшие у Ковалева В.С. (/__/) ассоциированы с повышенной летальностью. Смерть больного с перечисленными выше факторами риска может наступить (в том числе, внезапно) несмотря на медицинскую помощь, оказываемую в полном объеме в соответствии со стандартами. Ведение пациента Ковалева В.С. в МЛПУ МСЧ 2 осуществлялось в соответствии с клиническим диагнозом и в целом соответствовало существующим стандартам оказания медицинской помощи. Обозначенные выше упущения в диагностике (в том числе, /__/ не выполнены тесты на маркеры повреждения /__/) и терапии (к терапии антикоагулянтами при ухудшении течения основного заболевания не вернулись) в причинно-следственной связи с исходом заболевания не состоят.

Анализ заключения судебно-медицинского экспертизы, проведенной судебно-медицинскими экспертами ОГУЗ «БМСЭ Томской области» С., Б., В. К., с привлечением врача-терапевта профессора кафедры госпитальной терапии СИБГМУ, д.м.н. К., квалификация и компетенция которых не вызывает сомнений, опровергает доводы кассатора относительно наличия причинно-следственной связи между смертью Ковалева В.С. и действиями медицинского персонала МЛПУ МСЧ 2.

Данное заключение научно обоснованно, содержит подробное описание проведенного исследования, подробные выводы и ответы на поставленные судом вопросы, а потому правильно принято во внимание судом в качестве основного доказательства по настоящему делу. Оснований для проведения дополнительной экспертизы, предусмотренных ст. 87 ГПК РФ, с учетом достаточной ясности и полноты имеющегося судебно-медицинского заключения экспертизы не имелось. Необходимость привлечения к участию в проведении экспертизы врача кардиолога с учетом высокой квалификации экспертов, проводивших экспертизу, отсутствовала. Поэтому доводы кассатора о недостоверности данного заключения, вероятном характере выводов и ответов экспертов, необходимости привлечения к участию в экспертизе врача кардиолога подлежат отклонению как необоснованные. Несогласие кассатора с заключением экспертов само по себе не может служить основанием к отмене правильного судебного решения.

Доводы кассатора относительно необоснованного взыскания с него в пользу ответчика, выигравшего дело расходов на оплату услуг представителя подлежат отклонению, поскольку в силу ч. 1 ст. 100 ГПК РФ суд присуждает стороне, в пользу которой состоялось решение суда расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах. Размер взысканных судом в пользу ответчика расходов на представителя, исходя из сложности и времени рассмотрения дела, а также объема оказанных при этом представительских услуг отвечает требованиям разумности.

Доводы кассационной жалобы Сергеевой Т.В. о том, что имеющиеся доказательства подтверждают факт ее родственных отношений с Ковалевым В.С., могли быть приняты во внимание только при наличии правовых оснований для возложения на ответчика ответственности за причиненный вред, которые в данном случае отсутствуют.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, оснований для его отмены по доводам кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь ст.360, абз.2 ст.361, ст.366 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Октябрьского районного суда г.Томска от 14 марта 2011 года оставить без изменения, кассационную жалобу истца Сергеевой Т. В. – без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: