Судья: Белькевич Г.Н. Дело № 33-1881/2011

КАССАЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Томск 21 июня 2011 года

Судебная коллегия по гражданским делам Томского областного суда в составе:

председательствующего Синяковой Т.П.,

судей Троценко В.А., Тищенко Т.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по иску Войнич Е. Г. к Муниципальному лечебно-профилактическому медицинскому учреждению «Родильный дом №4» о взыскании компенсации морального вреда

по кассационной жалобе Муниципального лечебно-профилактического медицинского учреждения «Родильный дом №4» на решение Томского районного суда Томской области от 19 апреля 2011 года.

Заслушав доклад председательствующего, объяснения представителей ответчика МЛПМУ «Роддом № 4» Шилова С.В., действующего на основании доверенности № 241 от 01.04.2011, Алтухова А.Ю., действующего на основании доверенности № 4 от 11.01.2011, поддержавших доводы жалобы, истца Войнич Е.Г., ее представителя Петрова В.И., действующего на основании доверенности № 677 от 21.06.2011, представителя третьего лица ЗАО «МАКС-М» Петрова В.И., действующего на основании доверенности № 29 (мед) от 31.12.2010, возражавших против удовлетворения жалобы, заключение прокурора Кофман Е.Г., полагавшую решение законным и обоснованным, а кассационную жалобу – не подлежащей удовлетворению, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Войнич Е.Г. обратилась в суд с иском к Муниципальному лечебно-профилактическому медицинскому учреждению «Родильный дом №4» (далее по тексту - МЛПМУ «Родильный дом №4») о взыскании компенсации морального вреда в размере /__/ рублей.

В обоснование иска указала, что с 15.07.2008 состояла на «Д» учете в женской консультации МЛПМУ «Родильный дом №4» по поводу беременности, при первом посещении степень риска по перинатальным признакам оценена как высокая. 24.12.2008 на сроке беременности 37-38 недель она поступила в стационар МЛПМУ «Роддом № 4» на дородовую госпитализацию в предродовое отделение для проведения плановой операции по кесареву сечению по медицинским показаниям. В период с 26.12.2008 по 29.12.2008 проводились обследования, в результате которых 05.01.2009 было назначено плановое кесарево сечение на 07.01.2009, которое затем было перенесено на 09.01.2009, однако после совместного осмотра дежурным гинекологом и старшим врачом операция снова была отсрочена.

В 23.00 час. 09.01.2009 у нее начались схваткообразные боли внизу живота.10.01.2009 в 01 час и 03 часа ее осматривал дежурный врач в связи с нарастанием родовой деятельности, шевеление плода ощущалось хорошо, однако его сердцебиение было менее ритмичное - 140 ударов. Считает, что данное обстоятельство должно было насторожить врачей к проведению срочного кесарева сечения, однако вместо этого вновь проводились исследования. В 03.45 час. было отмечено отсутствие сердцебиения плода и диагностирована его гибель.

Считает, что гибель плода наступила по вине ответчика вследствие неправильных действий его персонала, не выполнившего своевременно абдоминальное родовспоможение путем проведения кесарева сечения, при котором возможен был другой исход. Гибелью ребенка вследствие оказания ей некачественной медицинской помощи Роддомом №4 по ведению родовспоможения ей причинен моральный вред.

Представители ответчика Шилов С.В., Чернявская О.В., Алтухов А.Ю. исковые требования не признали, указав, что при оказании медицинской помощи Войнич Е.Г. в Роддоме соблюдались существующие стандарты оказания медицинской помощи в период беременности, родов, в послеродовой период, что истцом не представлено надлежащих доказательств, подтверждающих противоправность действий работников Роддома, виновность в причинении вреда, наличие причинно - следственной связи между действиями сотрудников Роддома и непосредственной причиной смерти. В назначенный день проведение операции было отложено в связи с имевшимися противопоказаниями. Объективно состояние истца было удовлетворительным, жалоб она не предъявляла. Со стороны Роддома была проявлена должная осмотрительность - состояние плода постоянно контролировалось, никаких данных об угрозе состояния плода и необходимости проведения экстренной операции не было. Смерть доношенного плода наступила интранатально от асфиксии в результате тугого обвития пуповины вокруг шеи, диагностировать данное осложнение не представляется возможным, а его возникновение не является результатом нарушения работниками Роддома каких-либо правил ведения родов и не находится в причинно-следственной связи с их действиями.

Решением суда исковые требования Войнич Е.Г. удовлетворены частично. С Муниципального лечебно-профилактического медицинского учреждения «Родильный дом №4» в пользу Войнич Е. Г. взысканы компенсация морального вреда в сумме /__/ рублей, государственная пошлина в доход местного бюджета 200 рублей.

В кассационной жалобе МЛПМУ «Родильный дом №4» просит решение суда отменить, дело направить на новое рассмотрение в тот же суд.

Считает, что решение суда является незаконным и необоснованным, судом нарушены нормы процессуального права, не правильно оценены фактические обстоятельства дела.

В обоснование жалобы приводит аналогичные доводы, что и в суде первой инстанции.

Полагает, что при оказании медицинской помощи Войнич Е.Г. в МЛПУ «Родильный дом №4» соблюдались все существующие стандарты (протоколы) оказания медицинской помощи в период беременности, родов, в послеродовый период. Вина сотрудников медицинского учреждения в произошедшем событии отсутствует, а смерть плода является несчастным случаем, не зависящим от действий медицинского персонала.

Выводы суда о необоснованности отмены операции 09.01.2009, а также о необоснованности действий в период с 01:00 по 03:00 часов не соответствуют материалам дела, поскольку при решении вопроса о назначении экспертизы стороной истца было заявлено, что они не имеют претензий по поводу снятия с операции 09.01.2009.

Полагает, что вывод суда о недопустимости применения трубки для выслушивания сердцебиения плода - противоречит Клиническим протокола, являющимся стандартами ведения беременных и рожениц. В результате проведения экспертиз не установлено, в какой части было допущено нарушение стандартов оказания медицинской помощи. Несмотря на то, что именно они являются объективными критериями качества медицинской помощи.

В возражениях на кассационную жалобу прокурор Томского района указал, что основания для отмены решения суда по доводам кассационной жалобы отсутствуют.

Проверив материалы дела, изучив и обсудив в соответствии со ст. 347 ч. 1 ГПК РФ кассационную жалобу и возражения на нее в пределах заявленных доводов, судебная коллегия оснований для отмены решения суда первой инстанции не находит.

Разрешая заявленные исковые требования и удовлетворяя их частично, суд первой инстанции пришел к правильным выводам о том, что работниками ответчика были приняты не все меры для недопущения неблагоприятного для истицы исхода беременности в виде потери ребенка и наличии в действиях медицинского персонала МЛПМУ «Родильный дом № 4» косвенной вины в гибели плода.

Данные выводы подтверждены совокупностью представленных и исследованных в ходе судебного заседания доказательств, которым дана оценка в полном соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ, и соответствуют положениям норм материального права, регулирующих спорные правоотношения.

Статьей 23 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1 предусмотрено, что каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В силу ст. 68 Основ в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в объеме и порядке, установленными законодательством Российской Федерации.

В соответствии ч.1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ч.1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса.

Статьей 151 ГК РФ компенсация морального вреда предусмотрена в случае, если нарушены личные неимущественные права либо совершены действия, посягающие на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом.

Пунктом 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье и т.п.). Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда, в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ).

В силу ч.1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Применительно к правилам, предусмотренным главой 59 настоящего кодекса, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Судом верно на основании представленных доказательств установлено, что Войнич Е.Г., находясь на 13-14 недели беременности, состояла на учете в МЛПМУ «Роддом № 4», где в отношении нее установлена высокая степень риска и принято решение о проведении родоразрешения путем операции кесарева сечения. 24.12.2008 Войнич Е.Г. была госпитализирована в Роддом №4. В общеклинических анализах на степень чистоты от этой же даты у Войнич Е.Г. был обнаружен /__/, однако уже 27.12.2008 была внесена запись в диагноз: «/__/». Срок операции, назначенный на 07.01.2009, был отложен на 09.01.2009 по причине /__/. В день назначенной операции 09.01.2009 в утреннее время, после осмотра истца врач принял решение об отложении операции с согласия Войнич Е.Г. ввиду опасности возникновения осложнений после проведения кесарева сечения, по мнению врача, имелась возможность для пролонгирования беременности Войнич Е.Г с учетом ее срока. На тот момент состояние матери и плода было удовлетворительным. В 01.00 час 10.01.2009 Войнич Е.Г. сообщила дежурному врачу о болях, которые беспокоили ее с 23.00 часов. В связи с чем дежурный врач принял решение о назначении истцу медикаментозного сна. В результате Войнич Е.Г. осталась без наблюдения на 2 часа. 10.01.2009 в период с 03.00 час. до 03.45 час., когда истец была направлена в родовое отделение, плод погиб, была проведена операция по извлечению мертвого плода. Причиной смерти плода указано однократное тугое обвитие шеи пуповиной.

В акте судебно-медицинского исследования по факту гибели плода Войнич Е.Г. от 01.06.2009 №/__/ сделаны выводы, что в данном случае обвитие пуповины вокруг шеи плода трудно считать единственной причиной внутриутробной гибели, так как смерть плода произошла не во втором периоде, что типично для острого нарушения плодово-плацентарного кровообращения при относительном укорочении пуповины, а в начале первого периода родов, когда нет поступательного движения плода и нет вызванного этим натяжения относительно короткой пуповины. В большей степени причина интранатальной гибели плода может быть объяснена прогрессированием на фоне родовой деятельности плацентарной недостаточности. Оценка состояния плода 09.01.2009 (в день отказа от первоначально запланированной операции) определена излишне оптимистичной - по обеим кардиотокограммам состояние плода является сомнительным. Отказ от выполнения операции кесарева сечения утром 09.01.2009 не имеет веских аргументов, так как риск гнойно-септического осложнения после операции был минимальным (в течение 2 недель пациентке проводилась санация родовых путей), а состояние плода - угрожающим по развитию гипоксии, что требовало быстрого родоразрешения. /__/ во время беременности не требует контроля излеченности. Инфекция считается излеченной, если у пациентки нет клинических проявлений. Лечение данного заболевания проводят во время беременности только с целью профилактики передачи возбудителя плоду при прохождении последнего по родовым путям. Своевременное родоразрешение позволило бы избежать развития непредсказуемого осложнения в родах (декомпенсированной плацентарной недостаточности) и сохранило бы жизнь ребенку. Причинно-следственная связь между действиями медицинского персонала Роддома №4 и внутриутробной гибелью плода Войнич Е.Г. является косвенной и заключается в необоснованном отказе от выполнения операции кесарева сечения утром 09.01.2009. Предотвратить неблагоприятный исход беременности после указанного времени при стандартном наблюдении за состоянием здоровья матери и плода не представлялось возможным (материал проверки № /__/, л.д.28-46).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи ЗАО «МАКС-М» от 15.06.2010, при появлении родовой деятельности 09.01.2009 необходимо было сразу ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении, при выполнении которого возможен был другой исход беременности (т.1 л.д.5-18).

Из акта судебно-медицинского исследования по факту причинения вреда здоровью Войнич Е.Г. от 17.07.2009 №/__/ следует, что причиной внутриутробной гибели плода Войнич Е.Г. явилось острое нарушение плодово-плацентарного кровотока вследствие быстрого, внезапного прогрессирования плацентарной недостаточности, в сочетании с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи плода. Несмотря на то, что работниками Роддома №4 были приняты не все меры медицинского характера для благоприятного исхода беременности, в действиях медицинского персонала не выявлено нарушений, которые явились бы непосредственной причиной гибели плода Войнич Е.Г. Причинно-следственная связь между действиями медицинского персонала Родильного дома №4 и внутриутробной гибелью плода Войнич Е.Г. является косвенной и заключается в необоснованном отказе от выполнения операции кесарева сечения утром 09.01.2009 (материал проверки №/__/, л.д. 46-61).

Из акта экспертизы качества медицинской помощи в Роддильном доме №4 г.Томска Войнич Е.Г., проведенной по определению суда, следует, что если бы операция кесарево сечение была проведена 09.01.2009 при переводе беременной в акушерское отделение или сразу после начала родовой деятельности, ребенок был бы жив, в данном случае смерть плода произошла по условно-предотвратимым причинам, возможной ошибкой было изменение даты оперативного вмешательства (т.2 л.д.49-66).

Таким образом, разные специалисты, проводившие исследование медицинской документации по данному факту, сошлись во мнениях, что перенос операции из-за /__/ был необоснован; что если бы кесарево сечение было проведено сразу после появления родовой деятельности, то исход беременности был другой.

Сопоставив данные заключения с показаниями свидетеля П., объяснениями допрошенных в зале суда специалистов Д., М., эксперта П. и медицинской документацией, суд первой инстанции сделал единственно правильный, вытекающий из фактического содержания указанных доказательств вывод о том, что с начала развития родовой деятельности у истицы с 01-00 часов 10 января 2009 г. ее перевод в 03-45 часа в родовое отделение (при заранее имевшихся прямых медицинских показаниях к абдоминальному родоразрешению) был необоснованно затянут по времени, и последствий в виде гибели плода можно было избежать в случаях проведения операции утром 09.01.2009, с 01-00 до 03-00 часов 10.01.2009, а также в ранее запланированное 07.01.2009, объективные причины отложения которой не указаны и не доказаны ответчиком.

Доводы представителей ответчика об отсутствии в действиях врачей нарушения стандартов оказания медицинской помощи, установленных в клинических акушерских протоколах, судебная коллегия с учетом приведенных выше доказательств, в том числе письменных экспертных заключений, находит несостоятельными.

Более того, из представленного в дело Протокола ведения кесарева сечения (т.1 л.д.212, оборотная сторона, ст. 214 протокола) усматривается, что допустимый стандарт для экстренного кесарева сечения в случае подозрения или подтверждения дистресса плода - 30 минут (родовспоможение должно произойти как можно быстрее).

Принимая во внимание, что изначально вариант родоразрешения истицы рассматривался врачами только посредством кесарева сечения и никак иначе с учетом объективных показателей ее здоровья, а по медицинской документации было установлено, что после начала родовой деятельности нормальное состояние плода также не могло не вызывать сомнения по характеру его пульса, что требовало не только непрерывного наблюдения, но и принятия быстрого решения о проведении оперативного вмешательства, судебная коллегия считает, что и требования стандартов в этом случае не были соблюдены.

Судебная коллегия находит не имеющим правового значения довод кассационной жалобы о том, что сторона истца не имела претензий по поводу снятия с операции 09.01.2009, поскольку, как следует из тех же Протоколов ( т.1, л.д.212, стр.протокола – 213), при принятии решения о кесаревом сечении информация для пациентки должна быть предоставлена в максимально доступной форме; необходимо получение информированного согласия.

Такое согласие, судя по обстоятельствам дела, имелось. Но в материалах дела отсутствуют доказательства информированного согласия истицы на перенос плановой операции кесарева сечения.

Более того, само по себе наличие такого согласия с предложениями специалистов, к каковым сама истица не относится, не снимало с медицинского персонала обязанности в случае возникновения любой незапланированной экстренной ситуации, в том числе и начала родовой деятельности, оказать ей своевременно весь объем необходимой медицинской помощи, чего в данном случае сделано не было.

Таким образом, оценивая кассационную жалобу, судебная коллегия находит выводы суда первой инстанции о бездействии врачей в части наблюдения за состоянием здоровья ребенка, необоснованном отложении операции, несвоевременном переводе пациентки в родовое отделение, приведших к потере времени, принятии медицинским персоналом ответчика не всех мер для недопущения потери плода, наличии в их бездействии косвенной вины в неблагоприятном исходе родоразрешения истицы, основанными на правильно установленных и доказанных обстоятельствах, имеющих значение для дела.

В кассационной жалобе не содержится доводов, опровергающих данные выводы суда, и оснований для этого не имеется.

Решение соответствует требованиям ст.ст. 195-198 ГПК РФ, материальный закон судом применен и истолкован верно, нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную его отмену, не установлено, а потому решение суда отмене или изменению не подлежит.

Руководствуясь ст.ст. 360, 361, 366 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Томского районного суда Томской области от 19 апреля 2011 года оставить без изменения, кассационную жалобу Муниципального лечебно-профилактического медицинского учреждения «Родильный дом №4» – без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: