Судья Карлов В.П. Дело №33-13383
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
21 декабря 2011 года судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда в составе:
Председательствующего: Желтышевой А.И.
Судей: Марушко Л.А., Пинчук С.В.
При секретаре: Мучкаевой Н.П.
Рассмотрела в открытом судебном заседании дело по кассационной жалобе ООО СК «Ренессанс Жизнь» на решение Автозаводского районного суда г.Тольятти Самарской области от 19 октября 2011 года, которым постановлено:
« Иск Михалева Александра Николаевича удовлетворить частично.
Взыскать с ООО «Страховая компания «Ренессанс Жизнь» в пользу Михалева А.Н. страховое возмещение в сумме 3 358 394 руб., страховое возмещение в сумме 3 358 394 рублей, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 50 000 рублей, расходы на оплату услуг представителя в сумме 3000 рублей, а всего 6 796 788 рублей.
Обязать Страховую компанию «Ренессанс Жизнь» освободить Михалева А.Н. от уплаты страховых взносов по программе «Гармония жизни» с 25.08.2011г. до 25.08.2012г.
В остальной части исковых требований Михалеву А.Н. отказать.
Взыскать с ООО «Страховая компания «Ренессанс Жизнь» в пользу местного бюджет государственную пошлину в размере 42 233 рубля 94 коп.»
Заслушав доклад судьи Самарского областного суда Марушко Л.А., объяснения представителя ответчика Енакий Марины Андреевны, поддержавшей доводы кассационной жалобы, возражения на кассационную жалобу представителей истца Вейнерт В.В. и Милевской Р.И., судебная коллегия
УСТАНОВИЛА
Михалев А.Н. обратился в суд с иском о взыскании страхового возмещения взыскании процентов за пользовании чужими денежными средствами.
В обоснование заявленных требований истец ссылался на то, что ДД.ММ.ГГГГ между сторонами был заключен договор личного страхования по программе «Гармония жизни», что подтверждается полисом страхования жизни № №, полисом договором) страхования жизни № №, заявлением на страхование жизни, а также полисными условиями к договору страхования жизни по программам страхования жизни «Г
Программа «Гармония жизни» включает в себя основную программу «Смешанное
Страхование жизни» (включающую риски «смерть застрахованного по любой причине» и
дожитие застрахованного до окончания срока действия договора страхования»), а также
дополнительные программы «Инвалидность застрахованного по любой причине», «Освобождение от уплаты страховых взносов», «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания».
Страховые суммы определены по рискам «Смерть застрахованного по любой причине и «дожитие застрахованного до окончания срока действия договора страхования» в размере 3358394 руб.; по риску «инвалидность застрахованного по любой причине» в размере 3358394 руб.; по риску «первичное диагностирование смертельно опасного.. .": заболевания» в размере 3 358 394 руб..
В декабре 2009 г. у истца впервые была выявлена стенокардия, в связи с чем, он около двух недель проходил лечение в стационаре.
С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в городской больнице №№ истцу поставлен диагноз : «Острое нарушение мозгового кровообращения» инсульт».
Указанное заболевание относится к смертельно опасным заболеваниям и является страховым случаем по страховому риску «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания » согласно Приложению № № к «Полисным условиям» к договору страхования.
ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с уведомлением о наступлении страхового случая по страховому риску «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания».
Ответчик неоднократно запрашивал дополнительные документы, в т.ч. и не относящиеся к диагнозу «инсульт» (например, заверенная копия справки МСЭ об установлении группы инвалидности и протокол освидетельствования МСЭ). После получения всех запрошенных документов, ответчик не признал случай страховым и отказал в выплате страхового возмещения.
Истец считает, что заключение специалистов, на которое ссылается ответчик, сделано на основании части документов, содержащих сведения, не соответствующие действительности, а предложенный ответчиком метод компьютерной томографии головного мозга ничем не обоснованным и не основополагающим.
В соответствии с п. 11.5 Полисных условий к договору страхования, при наступлении страхового случая «Инвалидность по любой причине» страховая выплата рассчитывается следующим образом: при установлении застрахованному 2-й группы инвалидности (с ограничением способности к трудовой деятельности 3 степени) - 100 % от страховой суммы по данному риску, указанной в договоре страхования. Страховая сумма по данному риску установлена в размере 3358 394 руб..
Согласно приложению № 3 к Полисным условиям к договору страхования жизни п.3.1., 3.2.2) ответчик обязан освободить истца от уплаты страховых взносов с даты оплаты очередного страхового взноса, следующей за датой присвоения страхователю инвалидности, до окончания срока, на который присвоена инвалидность. Дата следующей оплаты страховых взносов ДД.ММ.ГГГГ Истец обратился к ответчику с претензией относительно неисполнения договора страхования, которая получена ответчиком ДД.ММ.ГГГГ.
В соответствии с п. 12.8 Полисных условий к договору страхования жизни и здоровья, все решения по поводу признания случая страховым или отказа в его признании должны быть приняты в течение 10 дней с момента получения всех документов. Страховая выплата производится в течение 14 банковских дней в соответствии с п. 12.9. Полисных условий к договору страхования жизни и здоровья.
Ссылаясь на изложенные обстоятельства, истец просит взыскать с ООО «СК «Ренессанс Жизнь» в его пользу страховое возмещение :
по риску «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» ере 3358394 руб.,
риску «Инвалидность застрахованного по любой причине» 3358 394 руб.;
а также освободить истца от уплаты страховых взносов по программе « Гармония жизни» с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ
В ходе рассмотрения дела истец частично уточнил исковые требования и просил взыскать:
по риску «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» - 3 358 394 руб.,
по риску «Инвалидность застрахованного по любой причине» - 3358394 руб.,
освободить истца от уплаты страховых взносов по программе «Гармония жизни» с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ,
взыскать проценты за пользование чужими денежными средствами в расчете на ДД.ММ.ГГГГ в размере 409322 руб.,
возместить истцу судебные издержки в виде расходов на услуги представителя в размере 50000 руб.
Судом постановлено указанное выше решение.
В кассационной жалобе ответчик просит отменить решение.
Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения.
В соответствии с ч.1 ст. 929 ГК РФ обязанность страховщика осуществить страховую выплату возникает с наступлением страхового случая, т.е. события, предусмотрен договором страхования.
В соответствии со ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договори имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
В соответствии со ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступление в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
В соответствии со ст. 434 ГК РФ) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полил (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.
В соответствии со ст.3 ФЗ РФ «Об организации страхового дела в РФ» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и Правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.
В силу ст. 944 ГК РФ при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.
Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования/ страхового полиса/ или в его письменном запросе.
В силу п. 2 ст. 945 ГК РФ при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья.
В силу ст. 947 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.
Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между сторонами был заключен договор личного страхования жизни здоровья Михалева А.Н. по программе «Гармония жизни», что подтверждается полисом страхования жизни № №, полисом (договором) страхования жизни № №, заявлением, а также Полисными условиями к договору страхования жизни по программам страхования жизни «Г
Программа «Гармония жизни» согласно полису (договору) страхования жизни № №, включает в себя основную программу «Смешанное страхование жизни» (включающую риски «смерть застрахованного по любой причине» и «дожитие застрахованного до окончания срока действия договора страхования»), а также дополнительные программы «Инвалидность застрахованного по любой причине», «Освобождение от уплаты страховых взносов», «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания».
Страховые суммы согласно полису страхования жизни № № определены по рискам «Смерть застрахованного по любой причине» и «Дожитие застрахованного до окончания срока действия договора страхования» в размере 3358394 руб. ; по риску «Инвалидность застрахованного по любой причине» в размере 3 358 394 руб., по риску «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» в размере 3358394 руб.
Как следует из материалов дела ДД.ММ.ГГГГ истец обращался к ответчику с уведомлением о страховом случае по страховому риску «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» - ОНМК по ишемическому типу, умеренно выраженный правосторонний гемипарез, астеновегетативный синдром, возникший впервые в период действия договора страхования.
Дополнительная программа страхования «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» регулируется приложением №1 к «Полисным условиям» к договору страхования жизни.
Согласно п.2.2.3 Приложения №1 к «Полисным условиям» к договору страхования жизни к страховым случаям относится, в т.ч. инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы, сохраняющихся более 24 часов. Геморрагический - при кровоизлиянии в головной мозг или под его оболочки (апоплексический удар, апоплексия) и ишемический инсульт, обусловленный прекращением или значительным снижением кровоснабжения мозга вследствие спазма, тромбоза, эмболии.
Михалеву А.Н., согласно справке серии МСЭ - ДД.ММ.ГГГГ № № от ДД.ММ.ГГГГ установлена 2 группа инвалидности. Согласно индивидуальной программе реабилитации не установлена степень ограничения, но указано, что он может выполнять работы в специально-созданных условиях, что является способностью к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств.
Как видно из материалов дела письмом от ДД.ММ.ГГГГ № №. истцу отказано в признании его заболевания страховым случаем и в выплате страхового возмещения по следующим основаниям:
диагноз «ишемический инсульт» не подтвержден инструментальными методам; исследования, а именно компьютерной томографией;
в представленной истцом копии карты амбулаторного больного не отражено наличие стойких неврологических нарушений;
ответчику не была представлена запрашиваемая медицинская дополнительная информация;
согласно заключениям специалистов, к которым обращался ответчик за проведением анализа представленных медицинских документов, установлено, что «... отсутствие достоверных клинических признаков поражения нейронов головного мозга, отсутствие характерных для инсульта изменений на компьютерной томографии головного мозга ставит под сомнение диагноз острого нарушения мозгового кровообращения... Диагноз ОНМК по смешанному типу в левой гемисфере... сомнителен, а медицинские документы (медицинская карта стационарного больного № 5756706, заключение КТ головного мозга) также вызывают сомнение в объективности».
Указанные доводы ответчик приводил в качестве оснований для отказа в иске.
В подтверждение своих доводов ответчик представил заключение специалиста ООО Бюро независимой экспертизы «Версия» Дулова А.А., мнения специалиста-невролога Л.М. Антоненко ГОУ ВПО Первый Московский Медицинский Университет им И.М. Сеченова.
Истцом в подтверждение своих доводов о наличии у него заболевания «инсульт» представлены: медицинская карта стационарного больного № № с выпиской из истории болезни, медицинская карта № № с выписным эпикризом, протокол ультразвукового исследования от ДД.ММ.ГГГГ
Исследовав представленные документы, суд пришел к выводу о неправомерности отказа в признании заболевания истца страховым случаем и отказе в выплате страхового возмещения.
Согласно выписке из истории болезни, и медицинской карты № № истцу установлен диагноз: «ОНМК по ишемическому типу в левой гемисфере на фоне ГБ 3 и церебрального атеросклероза, умеренно выраженный правосторонний гемипарез. астено-вегетативный синдром». Допрошенный в судебном заседании специалист врач-невролог ФИО2 подтвердила данный диагноз.
Никем не оспаривается, что в соответствии с действующим законодательством и заключенным договором ответчик вправе запрашивать необходимые документы в подтверждение наступления страхового случая.
Вместе с тем, ссылку ответчика на то, что диагноз истца «ишемический инсульт» не подтвержден инструментальными методами исследования, а именно: компьютерной томографией, суд обоснованно не принял во внимание, поскольку в правилах страхования, которыми руководствуются стороны, отсутствуют положения об обязательном подтверждении данного диагноза компьютерной томографией или магнитно-резонансной томографией.
Кроме того, как следует из пояснений допрошенных в суде специалистов : ФИО3, врача-рентгенолога, работающего в т.ч, по КТ и МРТ головного мозга, ФИО4, в некоторых случаях, в зависимости от типа инсульта, характера и скорости производимого лечения, характеристик аппарата КТ и МРТ, при исследовании головного мозга могут не выявиться изменения, подтверждающие наличие инсульта.
Материалами дела достоверно не подтверждается то обстоятельство, что ответчик по какой-либо причине уклонился от приглашения на дополнительное обследование в г. Москву. Имеются сведения лишь об отказе в получении корреспонденции. Более того, в ходе рассмотрения дела установлено, что приглашение о проведении КТ и МРТ в г. Москве истцу направлялось в ДД.ММ.ГГГГ.е., уже после отказа в признании данного случая страховым, без учета состояния здоровья и возможности выехать для дополнительного обследования в другой регион. Вышеуказанное может свидетельствовать об уклонении ответчика от выплаты страхового возмещения.
Суд обоснованно признал неубедительными доводы ответчика о том, что в представленной истцом копии карты амбулаторного больного не отражено наличие стойких неврологических нарушений, поскольку они не подтверждены материалами дела. В обоснование отказа ответчик в тот момент не ссылался на конкретные нарушения со стороны истца и необходимость их подтверждения.
Суд правомерно посчитал неубедительными доводы ответчика о том, что запрашиваемая дополнительная медицинская информация ответчику не направлялась. Указанное опровергается сообщениями из соответствующих медицинских учреждений о направлении запрашиваемой документации.
Как следует из анализа заключенного сторонами договора с приложениями, выплата страхового возмещения не связана с исходом лечения, а в зависит от наступления страхового случая, в связи с чем, не вся запрашиваемая ответчиком информация по поводу лечения являлась обусловлено необходимой.
Не являются убедительными и ссылки ответчика на мнение специалиста-невролога ФИО1 ГОУ ВПО Первый Московский Медицинский Университет им И.М. Сеченова, а также заключение специалиста Бюро независимой экспертизы «Версия» (ООО), поскольку консультация проводилась заочно, без всех имеющихся документов и по сути по иному диагнозу, поскольку истцу никогда не выставлялся диагноз «ОНМК по смешанному типу в левой гемисфере на фоне ГБ 3 и церебрального атеросклероза, умеренно выраженный гемипарез, астеноневротический синдром».
Согласно выписке из истории болезни, у истца выявлены следующие нарушения: гипертрофия левого желудочка сердца, ангиоспазм сосудов, неустойчивость в позе Ромберга, парез (т.е. неполный паралич части тела), изменение силы мышц и т.д. Допрошенные в судебном заседании и давшие письменное заключение специалисты, сошлись во мнении, что данные факторы в своей совокупности подтверждают диагноз «инсульт головного мозга».
Следует согласиться с отказом суда об удовлетворении ходатайства о назначении экспертизы, поскольку достоверность изложенных в медицинских документах сведений ответчик не оспаривал, а лишь давал иную трактовку уже поставленному диагнозу.
Как следует из материалов дела истцу установлена инвалидность 2 группы соответствующим учреждением медико-социально экспертизы.
Ответчик не представил доказательств того, что наступивший страховой случай «Первичное диагностирование смертельно-опасного заболевания» подпадает под положения п.п.4.4. - 4.6. Правил страхования.
Судом установлено, что истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения по второму страховому случаю - получение инвалидности 2 группы и данный страховой случай подпадает под дополнительную программу «Инвалидность застрахованного по любой причине», вместе с заявлением о страховой выплате ответчику предоставлялись нотариально заверенные документы, предусмотренные п. 12.3.3 Правил страхования (приложение № 1 к договору страхования жизни), в частности правка МСЭ, акт направления на экспертизу, индивидуальная программа реабилитации, акт освидетельствования МСЭ.
В соответствии с п. 11.5 Полисных условий к договору страхования, при наступлении страхового случая «инвалидность по любой причине» страховая выплата рассчитывается следующим образом:
-при установлении застрахованному 2- й группы инвалидности (с ограничением способности к трудовой деятельности третьей степени) - 100 % от страховой суммы по данному риску, указанной в договоре страхования.
Не являются убедительными, для отказа в выплате страховых сумм, ссылки ответчика на отсутствие указания в справке об инвалидности степени ограничения трудоспособности истца.
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2010 N 1031н "О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления" (вместе с "Порядком составления форм справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"), (Зарегистрировано в Минюсте РФ ДД.ММ.ГГГГ N 19539), с ДД.ММ.ГГГГ в правке об инвалидности и выписке из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, не указывается степень ограничения трудоспособности.
Как видно из представленной в материалы дела трудовой книжки истца с ДД.ММ.ГГГГ он уволен в связи с признанием полностью непригодным к трудовой деятельности.
Согласно Приложению № 3 к «Полисным условиям» к договору страхования жизни (п.3.1., 3.2.2), ответчик обязан освободить истца от уплаты страховых взносов с даты оплаты очередного страхового взноса, следующей за датой присвоения страхователю инвалидности до окончания срока, на который присвоена инвалидность.
Как следует из материалов дела, дата оплаты страховых взносов, следующая за датой присвоения инвалидности, ДД.ММ.ГГГГ, что указано в страховом полисе.
В соответствии с п. 12.8 Полисных условий к договору страхования жизни и здоровье все решения по поводу признания случая страховым или отказа в его признании должны быть приняты в течение 10 дней с момента получения всех документов.
В соответствии с п. 12.9. Полисных условий к договору страхования жизни и здоровья страховая выплата производится в течение 14 банковских дней.
Следует согласиться с выводами суда о взыскании процентов за пользование чужими денежными в сумме 50 000 руб., поскольку судом установлено, что ответчик, несмотря на обращение истца с требованием о выплате страхового возмещения, от исполнения заключенного договора при наступлении страхового случая, уклоняется.
При наличии указанных обстоятельств суд пришел к обоснованному выводу об удовлетворении требований истца частично.
Доводы кассационной жалобы о том, что судом по необъективным причинам не приняты во внимание письменное заключение независимого эксперта и другие документы, представленные ответчиком, несостоятельны, поскольку в соответствии с требованием ГПК РФ суд дал оценку всем представленным документом и в зависимости от установленного, вынес решение.
Ссылки ответчика на нарушение судом норм процессуального права, не являются основанием для отмены по существу верного решения суда.
Другие доводы кассационной жалобы направлены на переоценку установленного судом.
На основании изложенного, руководствуясь ст.361 ГПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА
Решение Автозаводского районного суда г.Тольятти Самарской области от 19 октября 2011 года оставить без изменения, кассационную жалобу С К «Ренессанс Жизнь» без удовлетворения.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ
СУДЬИ