Судья Никитина Л.И. Дело № 22-570
КАССАЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
23 июня 2010 года гор. Псков
Судебная коллегия по уголовным делам Псковского областного суда в составе:
председательствующего Овчинина В.В.,
судей Комлюкова А.В., Лукина Ю.Н.,
при секретаре Тарнаруцкой А.А.,
рассмотрела в судебном заседании от 23 июня 2010 года уголовное дело по кассационному представлению государственного обвинителя Белик Г.В. и по кассационной жалобе потерпевшей ФИО17 на приговор Псковского городского суда от 12 мая 2010 года, которым
Мащенко Лидия Адамовна, ... года рождения,
уроженка ..., ..., ранее не судимая,
оправдана по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 302 УПК РФ в связи с отсутствием в деянии состава преступления. В отношении оправданной отменена мера пресечения в виде подписки о невыезде.
Постановлено признать за Мащенко Л.А. право на реабилитацию. По делу решена судьба вещественных доказательств.
Заслушав доклад судьи Комлюкова А.В., прокурора Козлову Т.Д., поддержавшую доводы кассационного представления и полагавшую приговор суда отменить, ввиду несоответствия выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам дела, потерпевшую ФИО17 поддержавшую доводы своей кассационной жалобы и просившую отменить приговор, оправданную Мащенко Л.А. и ее адвоката Назаренко В.Н., представителя гражданского ответчика Михайлову С.Л., просивших оправдательный приговор оставить без изменения, судебная коллегия
У С Т А Н О В И Л А:
Мащенко Л.А. оправдана по предъявленному ей органами предварительного следствия обвинению в причинении смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, а именно в том, что при лечении больного ФИО19 она не надлежаще отнеслась к исполнению своих профессиональных обязанностей, вследствие чего наступила смерть потерпевшего.
Судом установлено, что Мащенко были допущены дефекты оказания ФИО19 медицинской помощи, а именно: с учетом лабораторных, клинических, инструментальных исследований и в связи с диагностированием 21 января 2008 года при повторном ультразвуковом исследовании у больного ФИО19 наличия свободной жидкости в брюшной полости и перитонита, данное состояние больного она оценила неадекватно, продолжив проведение симптоматической терапии. Неадекватно были оценены Мащенко и результаты повторного ультразвукового исследования больного ФИО19 28 января 2008 года, когда у него был выявлен абсцесс, что требовало оперативного вмешательства.
Перечисленные дефекты оказания медицинской помощи больному, как указано в приговоре, были допущены Мащенко не вследствие преступной небрежности, а ввиду ее добросовестного заблуждения, то есть неверного представления относительно заболевания ФИО19, что было обусловлено внешними факторами: поздним обращением ФИО19 за медицинской помощью; атипичное течение болезни ФИО19, выразившееся в атипичном расположении одной из язв и отсутствия симптомов язвы 12-перстной кишки; не выявление в ходе исследований язв и свободного газа в брюшной полости; наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
В кассационном представлении государственный обвинитель Белик Г.В. просит отменить приговор суда, ссылаясь на то, что суд 1 инстанции дал одностороннюю, неправильную оценку представленным стороной обвинения доказательствам, в связи с чем необоснованно оправдал Мащенко в совершении инкриминируемого ей преступления, то есть выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела.
В представлении указано, что установленные судом 1 инстанции обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии в действиях Мащенко состава инкриминируемого ей преступления, по существу сводятся к выдержке из медицинской карты больного ФИО19 и пояснениями по данным записям самой Мащенко; при этом судом не приняты во внимание выводы повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 41/09 и остались без внимания показания врача ФИО26 о том, что 21-22.01.2008 года необходимо было ставить вопрос о сборе консилиума и операции, в связи с ухудшением состояния больного; доводы суда 1 инстанции о том, что 22-23 и 31.01.2008 года данные анализа крови ФИО19 были стабильны, противоречат показаниям врача ФИО26 о том, что результаты анализов свидетельствовали о том, что у больного прогрессировал воспалительный процесс; ряд установленных судом обстоятельств не имеет правильной медицинской оценки, в частности относительно результатов выполненной ФИО19 17 января 2008 года ирригоскопии; суд необоснованно, не имея заключения соответствующих специалистов, сделал неверный вывод о противопоказаниях к операции больного по состоянию его сердечно-сосудистой системы; судом сделан необоснованный вывод о достоверности показаний Мащенко и их соответствия другим доказательствам; показания Мащенко противоречат выводам двух судебно-медицинских комиссионных экспертиз, показаниям патологоанатома ФИО30., производившего вскрытие трупа ФИО19 показаниям свидетелей ФИО26, ФИО32., ФИО33., ФИО34. и других; показания Мащенко достоверны только относительно выбранной ею ошибочной тактики лечения ФИО19 и противоречивы сами по себе; согласно ее показаниям у больного не было шансов на благоприятный исход уже 15 января 2008 года, то есть тогда, когда ФИО19 впервые поступил на лечение к Мащенко; позиция Мащенко сводится к тому, что она свою ответственность за неправильное лечение больного пытается переложить на заведующего отделением, других врачей, принимая во внимание допущенные ранее иными специалистами ошибки в диагностировании болезни ФИО19, которые сами по себе не влияли на обязанность Мащенко по выявленному у ФИО19 осложнению – перитониту, провести больному операцию, которой не было альтернативы.
В кассационной жалобе потерпевшая ФИО17 – мать умершего ФИО19 просит отменить приговор суда, считая его незаконным и необоснованным.
В обоснование доводов указывает о том, что, по ее мнению, суд 1 инстанции необоснованно не принял во внимание заключение комиссионных судебно-медицинских экспертиз, подтвердивших неправильность действий врача Мащенко при осуществлении лечения ее сына. Достоверность выводов экспертиз обосновывает тем обстоятельством, что в течение 21 дня сыну не могли поставить правильный диагноз, которому изо дня в день становилось все хуже, а адекватных мер к его лечению врач Мащенко не принимала.
В возражениях оправданной Мащенко Л.А. и ее адвоката Назаренко В.Н. указывается о законности и обоснованности постановленного судебного решения.
Вопреки доводам кассационного представления, как указано в возражениях, судом 1 инстанции исследовалась экспертиза № 41/09 и ее выводам дана надлежащая оценка; клиническая картина заболевания ФИО19 ясно свидетельствовала о течении заболевания поджелудочной железы; по результатам ультразвукового исследования 21 января 2008 года установлен асцит, перитонит, что свидетельствует о свободной жидкости в брюшной полости и соответствует течению заболевания поджелудочной железы, острому панкреатиту, отечной его форме и подлежит консервативному лечению; у Мащенко не имелось оснований для сомнений в правильности установленного ею диагноза и лечения больного ФИО19 судом достоверно установлено, что при наличии объективных причин заблуждения в установлении диагноза больному ФИО19 врач допустила врачебную ошибку, не вследствие преступной небрежности, а вследствие добросовестного заблуждения, в связи с чем она не могла предвидеть от своего поведения смерти больного.
Обсудив доводы кассационного представления, кассационной жалобы и возражений, исследовав материалы дела, судебная коллегия находит приговор суда подлежащим отмене, ввиду несоответствия выводов суда, изложенных в приговоре фактическим обстоятельствам уголовного дела.
По мнению судебной коллегии, выводы суда о добросовестности заблуждений Мащенко относительно заболевания ФИО19 и методики проводимого ею лечения не подтверждаются доказательствами, исследованными в судебном заседании.
Вывод суда о том, что врачом Мащенко были допущены дефекты оказания медицинской помощи больному ФИО19, в силу объективных причин, которые, ввели ее в заблуждение, противоречат выводам повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизе № 41/09.
Согласно заключению которой, смерть больного наступила в результате язвы задней стенки начального отдела 12-перстной кишки с прободением, осложнившейся разлитым фибринозно-гнойным перитонитом с множественными абсцессами в брюшной полости и полиорганной недостаточностью.
При наличии патологии органов брюшной полости и неясности диагноза, Мащенко следовало назначить больному повторное обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости на предмет определения в ней свободного газа. Несмотря на то, что диагноз оставался неустановленным, повторной обзорной рентгенографии брюшной полости назначено не было.
21 января 2008 года у ФИО19 впервые при повторном ультразвуковом исследовании было диагностировано наличие свободной жидкости в брюшной полости и перитонит, о чем имелась запись в заключение протокола УЗИ. Имеющиеся у пациента объективные клинические, лабораторные и инструментальные признаки перитонита и тяжелой интоксикации не были оценены, адекватных лечебно-диагностических мероприятий не проводилось. При указанных симптомах Мащенко должна была по абсолютным показаниям назначить проведение операции – лапаротомии, ревизии органов брюшной полости.
Перитонит (воспаление брюшины) является абсолютным показанием для экстренного оперативного вмешательства – лапаротомии с ревизией органов брюшной полости. Альтернативы оперативному вмешательству при диагностированном перитоните не существует.
28 января 2008 года по результатам контрольного ультразвукового исследования у больного ФИО19 был выявлен абсцесс, что свидетельствовало о необходимости оперативного вмешательства, однако и это обстоятельство, Мащенко, было расценено неадекватно, и она продолжила консервативное лечение больного.
У Мащенко была возможность установить диагноз пациенту на основании оценки результатов выполненных обследований.
Основным дефектом оказания медицинской помощи ФИО19 является отсутствие адекватных состоянию пациента и клиническим проявлениям заболевания диагностических мероприятий, отсутствие адекватной оценки Мащенко имевших место всех диагностических мероприятий, проведенных ФИО19 что явилось причиной не распознания основного заболевания (хроническая язва задней стенки начального отдела 12-пертсной кишки с прободением) и его осложнений (перитонит, множественные абсцессы брюшной полости).
Имеющиеся у ФИО19 сопутствующие заболевания не повлияли на течение и исход основного заболевания.
При диагностике перитонита, который был впервые выявлен 21 января 2008 года, при проведении своевременного, технически правильного хирургического лечения с последующим назначением адекватной консервативной терапии, как в первые шесть часов после поступления ФИО19, так и в более поздние сроки, вплоть до 28 января 2008 года, у ФИО19 имелась высокая вероятность благоприятного исхода – сохранение жизни.(т. 3,л.д. 40-66).
Выводы экспертов о необходимости проведения операции, а на подготовительном этапе иных медицинских исследований, подтвердили свидетели ФИО52, ФИО26
Так свидетель ФИО52 – заместитель главврача Псковской областной больницы по хирургии, пояснил, что хотя болезнь ФИО19 и относится к разряду редких, тем не менее, она описана в медицинских учебниках, в том числе разработаны методики ее лечения. Косвенными признаками прободной язвы является наличие свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости. В то же время наличие свободной жидкости характерно и для острого панкреатита. При диагностировании острого панкреатита показано хирургическое вмешательство при развитии перитонита и гнойных осложнений в брюшной полости и брюшном пространстве. В истории болезни ФИО19 его состояние описано, как характерное для развития гнойно-септического процесса, а источник данного процесса мог быть любой, в том числе острый панкреатит и прободная язва. Синдром раздраженной кишки может быть проявлением перитонита. Диагноз – острый панкреатит не совсем подтверждался проведенными исследованиями. Показания к операции имелись, после выявления в ходе проведения УЗИ-исследований перитонита и абсцесса. Если бы была проведена операция, то прободная язва была бы выявлена. (т. 5,л.д. 14-22)
Свидетель ФИО26 – главный врач Псковской городской больницы пояснил, что с 21 января 2008 года необходимо было ставить вопрос об оперативном лечении, учитывая общее состояние пациента, результаты ультразвуковых исследований и данные лабораторных исследований. (т. 5.л.д. 47).
Из приговора следует, что суд согласился с выводами повторной судебно-медицинской экспертизы о ненадлежащем исполнении Мащенко своих профессиональных обязанностей, в том числе сослался на показания свидетелей ФИО52., ФИО26 о необходимости проведения ФИО19 операции.
В то же время суд признал правильной выбранную Мащенко методику лечения больного, в том числе тогда, когда ему требовалось хирургическое вмешательство, тем самым фактически отверг приведенные выше выводы экспертов и указанных свидетелей.
Суд не принял во внимание того обстоятельства, что объяснения Мащенко относительно объективности ее заблуждений в выбранной методике лечения больного, когда ему требовалось хирургическое вмешательство, не подтверждаются как изложенными выше, так и иными представленными стороной обвинения, доказательствами.
По существу, суд проигнорировал выводы экспертов, показания свидетелей ФИО52 и ФИО26, не подтвердивших обоснованность заблуждений Мащенко, в этой части.
При наличии указанных противоречий, суд не привел мотивы, по которым он счел возможным доверять показаниям Мащенко и не доверять выводам повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, не подтвердившей доводы Мащенко о добросовестности ее заблуждений, в том числе, касающихся того этапа оказания помощи больному, когда ему требовалась проведение лапаротомии (операции).
Ссылка в приговоре о том, что объяснения Мащенко о добросовестности ее заблуждений, подтверждаются «показаниями свидетелей ФИО26, ФИО52., иных свидетелей – врачей ... не могут быть приняты во внимание, поскольку суд не привел конкретного содержания этих показаний, в этой части, учитывая, что из показаний ФИО52 и ФИО26 в судебном заседании не следует, что они поддержали тактику лечения больного консервативными методами, когда имелись показания к хирургическому вмешательству.
Кроме этого, суд вошел в противоречие с собственными выводами о невиновности Мащенко, указывая в приговоре с одной стороны о том, что она нарушила свои профессиональные обязанности, в том числе не провела больному компьютерную томографию брюшной полости, диагностическую лапароскопию, лапортомию и одновременно указывая о том, что проведение данных мероприятий не являлось обязательным, а необходимость их проведения определяется непосредственно лечащим врачом.
Перечисляя внешние факторы, обусловившие, по мнению суда, введение Мащенко в заблуждение относительно выбранной ею методики лечения больного, которые сводятся по существу к выписке из истории болезни ФИО19, суд не привел мотивов, по которым он, обнаружив столь существенные различия в оценке одних и тех же обстоятельств, признал объективной позицию именно Мащенко и отверг выводы экспертов, из заключения которых следует, что указанные «внешние факторы» не могли и не должны были повлиять на правильность и адекватность действий врача, в том числе, на том этапе лечения больного, когда ему по абсолютным показаниям требовалось немедленное хирургическое вмешательство.
Кроме этого, судом не приведено никаких суждений относительно возможности надлежащего исполнения врачом Мащенко своих профессиональных обязанностей в ходе изменившейся клинической картины состояния больного, которое угрожало его жизни и здоровью, то есть 21 и 28 января 2008 года.
Таким образом, судебная коллегия приходит к выводу о том, что изложенные в приговоре выводы относительно отсутствия в действиях Мащенко состава инкриминируемого ей преступления не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела, поскольку судом не дано надлежащей оценки обстоятельствам, которые могли существенно повлиять на его выводы и на постановление законного, обоснованного и справедливого приговора.
При таких обстоятельствах постановленное судебное решение не может быть признано законным и обоснованным и поэтому подлежит отмене.
При новом рассмотрении дела суду надлежит учесть отмеченные недостатки, с соблюдением всех требований уголовно-процессуального закона, с учетом принципа осуществления судопроизводства на основе состязательности сторон, всесторонне, полно, объективно, исследовать представленные доказательства, дать им надлежащую оценку и принять по делу законное, обоснованное и справедливое решение.
Руководствуясь ст.ст. 377-378, п. 1 ч. 1 ст. 379,380, 388 УПК РФ, судебная коллегия
О П Р Е Д Е Л И Л А:
Приговор Псковского городского суда от 12 мая 2010 года в отношении Мащенко Лидии Адамовны, отменить. Дело направить на новое судебное разбирательство, в тот же суд, в ином составе.
Председательствующий
Судьи